ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВОЙСКАХ НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ РОССИЙСКОЙ Ф...



В201901265

ОПУБЛИКОВАНО:

ОФИЦИАЛЬНЫЙ ИНТЕРНЕТ-ПОРТАЛ ПРАВОВОЙ ИНФОРМАЦИИ (www.pravo.gov.ru), 20.06.2019, N 0001201906200015,

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 19.06.2019 ПОД N 54972

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ВОЙСК НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

20.05.2019 N 166

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ

ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ

ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫХ

ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ,

СОЗДАННЫХ В ВОЙСКАХ НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с абзацем восьмым пункта 4 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" <1>, - приказываю:

1. Утвердить формы документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в войсках национальной гвардии Российской Федерации, согласно приложению.

2. Руководителям (начальникам) структурных подразделений центрального аппарата Росгвардии, командующим округами войск национальной гвардии Российской Федерации, начальникам территориальных органов Росгвардии, командирам (начальникам) соединений, воинских частей (военных образовательных организаций высшего образования и иных организаций) войск национальной гвардии Российской Федерации организовать изучение настоящего приказа и обеспечить его реализацию.

_____________________

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2015, N 21, ст. 3115.

Директор

Федеральной службы войск

национальной гвардии

Российской Федерации -

главнокомандующий войсками

национальной гвардии

Российской Федерации

генерал армии

В. Золотов

Приложение

к приказу

Федеральной службы войск

национальной гвардии

Российской Федерации

от 20.05.2019 N 166

ФОРМЫ

ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ

ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ

КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВОЙСКАХ НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Форма N 1

Угловой штамп воинской части

(подразделения (органа) или организации) войск

Начальнику (руководителю)

национальной гвардии Российской Федерации,

Главного управления кадров Росгвардии

(наименование медицинской организации)

НАПРАВЛЕНИЕ

на медицинское освидетельствование

1. Направляется на медицинское освидетельствование для определения

______________________________________________________________________________________

(цель медицинского освидетельствования, причина направления на медицинское

______________________________________________________________________________________

освидетельствование, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

______________________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения освидетельствуемого;

______________________________________________________________________________________

воинская должность (должность), на которую планируется назначение

______________________________________________________________________________________

освидетельствуемого, поступающего на военную службу (службу) по контракту

______________________________________________________________________________________

в войска национальной гвардии Российской Федерации, воинское (специальное)

______________________________________________________________________________________

звание, предусмотренное штатом по планируемой воинской должности (должности);

для освидетельствуемых, поступающих на военную службу по контракту на воинские

должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами и старшинами,

указать показатель предназначения)

2. Сведения об освидетельствуемом:

2.1. Воинское (специальное) звание __________________________________________________

(указать воинское (специальное) звание

______________________________________________________________________________________

военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации,

______________________________________________________________________________________

направляемого на освидетельствование; при освидетельствовании

______________________________________________________________________________________

члена семьи военнослужащего (сотрудника) указываются воинское (специальное) звание,

______________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) военнослужащего (сотрудника),

______________________________________________________________________________________

степень родства освидетельствуемого по отношению к военнослужащему

(сотруднику) (супруга, супруг, сын, дочь)

2.2. Занимаемая воинская должность (должность), специальность ________________________

______________________________________________________________________________________

2.3. Категория годности к военной службе, указанная в военном билете ___________________

______________________________________________________________________________________

2.4. Предыдущее медицинское освидетельствование проводилось _______________________

______________________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии, дата медицинского освидетельствования,

_____________________________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

2.5. Проходил военную службу в ___________________________________________________

(указать федеральный орган

_____________________________________________________________________________________

исполнительной власти (федеральный государственный орган)

с "__" ________________ _____ г. по "__" ________________ _____ г., основание(я) увольнения

(месяц прописью)                                          (месяц прописью)

____________________________________________________________________________________

2.6. Проходил службу в __________________________________________________________

(указать федеральный орган исполнительной власти)

с "__" ________________ _____ г. по "__" ________________ _____ г., основание(я) увольнения

(месяц прописью)                                          (месяц прописью)

_____________________________________________________________________________________

2.7. Поступил на военную службу (службу) в войска национальной гвардии Российской Федерации "__" ________________ ____ г.

(месяц прописью)

2.8. Контракт заключен до "__" _________________ ____ г.

(месяц прописью)

3. Необходимо явиться в военно-врачебную комиссию не позднее "__" ___________________ ____ г.

(месяц прописью)

4. Заключение военно-врачебной комиссии прошу направить ____________________________

______________________________________________________________________________________

(наименование и почтовый адрес воинской части (подразделения (органа)

______________________________________________________________________________________

или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации,

______________________________________________________________________________________

Главного управления кадров Росгвардии)

Командир (начальник)

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

М.П.

Форма N 2

Служебная характеристика <1>

_____________________________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество(последнее - при наличии),

_____________________________________________________________________________________,

число, месяц, год рождения военнослужащего (сотрудника) войск

национальной гвардии Российской Федерации)

проходит военную службу (службу) в _____________________________________________________

(наименование воинской части

_____________________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии

Российской Федерации)

с "__" ________________ ____ г. по настоящее время.

(месяц прописью)

Специальность __________________________________________________________________

В занимаемой воинской должности (должности) ______________________________________

(наименование

________________________________________________________ с "__" ________________ ____ г.

воинской должности (должности)                                                        (месяц прописью)

Сведения о военнослужащем (сотруднике) войск национальной гвардии Российской Федерации _____________________________________________________________________________________

(способность исполнять обязанности военной службы

____________________________________________________________________________________

(выполнять служебные обязанности) в занимаемой воинской должности (должности),

____________________________________________________________________________________

в воинской должности (должности), на которую предназначается)

Командир (руководитель, начальник)

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

"__" ______________________ 20__ г.

(месяц прописью)

М.П.

_____________________

<1> Пункт 56 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2018, N 18, ст. 2639).

Форма N 3

Медицинская характеристика

____________________________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

____________________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения военнослужащего (сотрудника)

войск национальной гвардии Российской Федерации)

находится на медицинском обеспечении в ________________________________________________

(наименование медицинского подразделения

_____________________________________________________________________________________

соединения (воинской части, организации) войск национальной гвардии

_____________________________________________________________________________________

Российской Федерации, медицинской организации)

с "__" __________________ ___ г., находится (находился) под диспансерным наблюдением по поводу

(месяц прописью)

_____________________________________________________________________________________

(указать на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

_____________________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных у военнослужащего (сотрудника) войск национальной

_____________________________________________________________________________________

гвардии Российской Федерации увечий (ранений, травм, контузий),

_____________________________________________________________________________________

заболеваний, даты начала и прекращения снятия с диспансерного наблюдения)

За период прохождения военной службы (службы) обращался за медицинской помощью по поводу _____________________________________________________________________________________

(указать на русском языке без аббревиатур и сокращений

_____________________________________________________________________________________

слов диагнозы всех установленных у военнослужащего (сотрудника) войск

_____________________________________________________________________________________

национальной гвардии Российской Федерации увечий (ранений, травм, контузий),

_____________________________________________________________________________________

заболеваний, даты обращения за медицинской помощью)

Количество дней нетрудоспособности за последние 2 года _____________________________

Сведения о результатах медицинских обследований, медицинских осмотров, диспансеризаций, диспансерного наблюдения _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Влияние исполнения обязанностей военной службы (выполнения служебных обязанностей) на состояние здоровья _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Предварительный диагноз _________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур

______________________________________________________________________________________

и сокращений слов диагнозы всех установленных у военнослужащего

______________________________________________________________________________________

(сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации увечий

______________________________________________________________________________________

(ранений, травм, контузий), заболеваний; при отсутствии увечий (ранений,

травм, контузий), заболеваний указать "здоров")

Врач

(воинское (специальное) звание)

(инициал имени, фамилия)

(подпись и личная печать врача)

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

М.П.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отрыва

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к медицинской характеристике

(подшивается в форму N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего

медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденную приказом

Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н <1>)

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения

____________________________________________________________________________________

военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации)

освидетельствован ___________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

Заключение военно-врачебной комиссии от "___" _________________ _____ г. N__________

(месяц прописью)

____________________________________________________________________________________

(указать на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы всех

____________________________________________________________________________________

установленных у военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии

____________________________________________________________________________________

Российской Федерации увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

и заключение военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

М.П.

_____________________

<1> Зарегистрирован Минюстом России 20 февраля 2015 года, регистрационный N 36160, с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Минюстом России 4 апреля 2018 года, регистрационный N 50614).

Форма N 4

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

Акт

медицинского освидетельствования

I. Паспортная часть (заполняется освидетельствуемым)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _________________________________

____________________________________________________________________________________

2. Дата рождения "__" ___________________ ___ г.

(месяц прописью)

3. Образование _________________________________________________________________

4. Профессия ___________________________________________________________________

5. Проходил военную службу в ____________________________________________________

(указать федеральный орган исполнительной власти

_____________________________________________________________________________________

(федеральный государственный орган)

с __________ г. по __________ г., основание(я) увольнения __________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Проходил службу в ____________________________________________________________

(указать федеральный орган исполнительной власти)

с _____________ г. по _____________ г., основание(я) увольнения ____________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Воинское (специальное) звание __________________________________________________

(указать воинское (специальное) звание

_____________________________________________________________________________________

военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии

_____________________________________________________________________________________

Российской Федерации, направляемого на освидетельствование;

_____________________________________________________________________________________

при освидетельствовании члена семьи военнослужащего (сотрудника) указать

_____________________________________________________________________________________

воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество

_____________________________________________________________________________________

(последнее - при наличии) военнослужащего (сотрудника), степень родства

освидетельствуемого по отношению к военнослужащему (сотруднику)

(супруга, супруг, сын, дочь)

8. Проходит военную службу (службу) в ______________________________________________

(наименование воинской части

_____________________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии

_________________________________________________________ c "__" ______________ ______ г.

Российской Федерации)                                                        (месяц прописью)

занимаемая воинская должность (должность) ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

9. Находился на лечении __________________________________________________________

(наименование медицинской организации,

_____________________________________________________________________________________

период нахождения в ней)

10. Количество дней нетрудоспособности за последние 2 года __________________________

11. Признавался инвалидом ____________________________, группа инвалидности ________

(да/нет)

с "__" ________________ ______ г. по "__" ________________ ______ г., по какому увечью (ранению,

(месяц прописью)                                          (месяц прописью)

травме, контузии), заболеванию __________________________________________________________

(указать диагноз на русском языке

______________________________________________________________________________________

без аббревиатур и сокращений слов)

12. Ранее проходил медицинское освидетельствование _______________________________,

(да/нет)

_____________________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии, число, месяц, год прохождения

____________________________________________________________________________________

медицинского освидетельствования, заключение военно-врачебной комиссии)

13. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей военной службе (службе) в войсках национальной гвардии Российской Федерации _________________________________________________________

(годным/не годным)

14. Адрес места жительства, контактный телефон ____________________________________

____________________________________________________________________________________

15. Обязуюсь представить в военно-врачебную комиссию военный билет (для военнообязанных), удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации (служебное удостоверение сотрудника), паспорт гражданина Российской Федерации и имеющиеся у меня медицинские документы.

Правильность всех вышеизложенных сведений подтверждаю собственной подписью ______

_____________________________________________________ "__" _____________________ ____ г.

(подпись, инициал имени, фамилия)                                                        (месяц прописью)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен (согласна) ______________________

_____________________________________________________ "__" ____________________ ____ г.

(подпись, инициал имени, фамилия)                                                        (месяц прописью)

Правильность заполнения всех пунктов паспортной части проверил(а).

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

II. Медицинская часть (заполняется врачами-специалистами военно-врачебной комиссии)

16. Сведения военного билета ____________________________________________________

(дата выдачи, кем выдан,

_____________________________________________________________________________________

категория запаса)

17. Жалобы _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

18. Анамнез:

18.1. Перенесенные заболевания и где лечился ______________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

18.2. Наследственность ___________________________________________________________

(отягощена/не отягощена)

18.3. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) лекарственных препаратов и диагностических препаратов ____________________________________________________________,

(да/нет)

_____________________________________________________________________________________

(при непереносимости лекарственных препаратов, диагностических препаратов

_____________________________________________________________________________________

указать их наименование)

18.4. Случаи потери сознания, припадки, обмороки ____________________________________,

(да/нет)

______________________________________________________________________________________

(указать дату и причину (обстоятельства), при которых

______________________________________________________________________________________

случились потери сознания, припадки, обмороки)

18.5. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции ____________________________________

(указать дату и обстоятельства

______________________________________________________________________________________

их получения (проведения): на военной службе (службе), на работе, в быту)

18.6. Алкоголь, наркотические средства и психотропные вещества и их аналоги, курение (со слов) ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

18.7. Начало и течение основных заболеваний ________________________________________

(лицу, уволенному с военной

______________________________________________________________________________________

службы (службы) в федеральных органах исполнительной власти (федеральных

______________________________________________________________________________________

государственных органах), указать диагноз и заключение о категории годности

______________________________________________________________________________________

к военной службе (службе), статьи и графу расписания болезней, номер и дату

______________________________________________________________________________________

нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего

______________________________________________________________________________________

на момент увольнения с военной службы (службы), заключение военно-врачебной

______________________________________________________________________________________

комиссии о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с прохождением военной службы (службы)

19. Результаты медицинского обследования:

N п/п

Наименование диагностических исследований

Дата проведения

Результат

1

2

3

4

19.1.

Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях (со сроком давности проведения не более шести месяцев)

19.2.

Общий (клинический) анализ крови (со сроком давности проведения не более трех месяцев)

19.3.

Общий (клинический) анализ мочи (со сроком давности проведения не более трех месяцев)

19.4.

Электрокардиография (со сроком давности проведения не более трех месяцев)

в покое

с физической нагрузкой

19.5.

Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин)

19.6.

Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека

19.7.

Исследование крови на маркеры гепатита "B" и "C"

19.8.

Серологические реакции на сифилис

19.9.

Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования

19.10.

Антропометрические исследования

Рост, см

Масса тела, кг

19.11.

Окружность грудной клетки

В покое, см

Вдох, см

Выдох, см

19.12.

Динамометрия

Правая кисть

Левая кисть

Становая

20. Данные объективного исследования:

20.1. Врач-хирург

Общее физическое развитие ______________________________________________________

Кожа и видимые слизистые ________________________________________________________

Лимфатические узлы _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Костно-мышечная система ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Периферические сосуды ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Мочеполовая система _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка ______________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

______________________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

______________________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

______________________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров")

Заключение ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г.

(месяц прописью)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

(личная печать врача)

20.2. Врач-терапевт

Питание _________________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые _________________________________________________________

Лимфатические узлы ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Эндокринная система _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система:

сердце: границы __________________________________________________________________,

тоны ____________________________________________________________________________

Функциональная проба

В покое

(сидя)

После физической нагрузки

(15 приседаний)

Через 2 минуты после физической нагрузки

Пульс (частота в минуту, характер)

Артериальное давление

Органы дыхания __________________________________________________________________

(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

Органы пищеварения _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Печень __________________________________________________________________________

Селезенка _______________________________________________________________________

Почки ___________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

______________________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

______________________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

______________________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров")

Заключение _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

(личная печать врача)

20.3. Врач-невролог

Черепно-мозговые нервы __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Двигательная сфера ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Рефлексы _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Чувствительность _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Диагноз ________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

_____________________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

_____________________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

_____________________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров")

Заключение ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.

(месяц прописью)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

(личная печать врача)

20.4. Врач-психиатр

Восприятие _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Диагноз ________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

_____________________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

_____________________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

_____________________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров")

Заключение ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

"__" _________________ 20__ г.

(месяц прописью)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

(личная печать врача)

20.5. Врач-офтальмолог

Цветоощущение _____________________________________________________________________

Острота зрения без коррекции

Правый глаз

Левый глаз

Острота зрения с коррекцией

Рефракция скиаскопически

Бинокулярное зрение

Ближайшая точка ясного зрения

Слезные пути

Веки и конъюнктивы

Положение и подвижность глазных яблок

Зрачки и их реакция

Оптические среды

Глазное дно

Поля зрения ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Диагноз ________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

_____________________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

_____________________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

_____________________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров")

Заключение _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

"__" _________________ 20__ г.

(месяц прописью)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

(личная печать врача)

20.6. Врач-оториноларинголог

Речь __________________________________________________________________________

Носовое дыхание

Справа

Слева

Обоняние

Шепотная речь

Барофункция уха

Функция вестибулярного аппарата _________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Диагноз ________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

_____________________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

_____________________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

_____________________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров")

Заключение _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г.

(месяц прописью)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

(личная печать врача)

20.7. Врач-стоматолог

Прикус _________________________________________________________________________

Слизистая полости рта ____________________________________________________________

Зубы ___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Десны __________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

______________________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

______________________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

______________________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров")

Заключение _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

"__" _________________ 20__ г.

(месяц прописью)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

(личная печать врача)

20.8. Врач-дерматовенеролог

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Диагноз _______________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

____________________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

____________________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

____________________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров")

Заключение ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

"__" _________________ 20__ г.

(месяц прописью)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

(личная печать врача)

20.9. Врач-акушер-гинеколог (для лиц женского пола)

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

______________________________________________________________________________________

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

______________________________________________________________________________________

с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

______________________________________________________________________________________

при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров")

Заключение _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

"__" _________________ 20__ г.

(месяц прописью)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

(личная печать врача)

21. Данные о выдаче направления на дополнительные обследования для уточнения диагноза

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

22. Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N ________ от "__" __________________ ____ г.:

(месяц прописью)

22.1. О причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы):

_____________________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

_____________________________________________________________________________________

всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,

_____________________________________________________________________________________

контузий), заболеваний независимо от того, применяются ли по ним статьи

_____________________________________________________________________________________

расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии

_____________________________________________________________________________________

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров"; первым

_____________________________________________________________________________________

указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность

_____________________________________________________________________________________

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

_____________________________________________________________________________________

гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих увечий

_____________________________________________________________________________________

(ранений, травм, контузий), заболеваний; при вынесении по диагнозам

_____________________________________________________________________________________

нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),

_____________________________________________________________________________________

заболеваний с прохождением военной службы (службы) перед каждой

_____________________________________________________________________________________

формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),

_____________________________________________________________________________________

заболеваний указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке,

а после указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую

годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках

национальной гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной

причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний,

без указания соответствующих статей расписания болезней)

22.2. О категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) в военной должности (должности), по специальности, по иным причинам направления на медицинское освидетельствование:

на основании (применительно к категории освидетельствованного):

статьи _____ пункта _____ графы _____ расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 <1>), графы _____ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ___ приложения N 1 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112 <2>), графы _____ таблицы требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами (приложение к Порядку применения показателя предназначения для распределения граждан, поступающих на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами, утвержденному приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 113 <3>);

статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней сотрудников (глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112), графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ____ приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112)

_______________________________________________________________________________________

(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках

_______________________________________________________________________________________

национальной гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени

_______________________________________________________________________________________

ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе

_______________________________________________________________________________________

в войсках национальной гвардии Российской Федерации); заключение

военно-врачебной комиссии в связи с иными причинами направления

на медицинское освидетельствование)

22.3. В сопровождающем _________________________________________________________,

(нуждается/не нуждается)

_____________________________________________________________________________________

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

22.4. Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной

_____________________________________________________________________________________

комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения

_____________________________________________________________________________________

о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной комиссии, проводивших

медицинское освидетельствование):

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

М.П.

_____________________

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2019, N 12, ст. 1315.

<2> Зарегистрирован Минюстом России 3 мая 2018 года, регистрационный N 50954.

<3> Зарегистрирован Минюстом России 3 мая 2018 года, регистрационный N 50953.

Форма N 5

Место

для

фотокарточки

(печать

военно-врачебной

комиссии)

Карта

медицинского освидетельствования

I. Паспортные данные (заполняются освидетельствуемым)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________________________

_________________________________________________________________________________________

воинское звание (при наличии) _________________________________________________________

2. Дата рождения "__" __________________ ____ г.

(месяц прописью)

3. Адрес места жительства, контактный телефон ___________________________________________

_________________________________________________________________________________________

4. Проходит военную службу ___________________________________________________________

(указать наименование и адрес воинской части

_________________________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии

Российской Федерации)

5. Наименование военной образовательной организации высшего образования, в которую поступает освидетельствуемый _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

факультет _______________________________________________________________________________

II. Медицинская часть (заполняется врачами-специалистами военно-врачебной комиссии)

6. Полученные увечья (ранения, травмы, контузии), перенесенные заболевания, данные диспансерного наблюдения _________________________________________________________________

(указать число, месяц, год

_________________________________________________________________________________________

получения увечья (ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания,

_________________________________________________________________________________________

сведения об установлении (прекращении) диспансерного наблюдения)

7. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) лекарственных препаратов и диагностических препаратов ________________________________________________________________,

(да/нет)

_________________________________________________________________________________________

(при непереносимости лекарственных препаратов, диагностических препаратов

указать их наименования)

8. Результаты медицинского обследования и медицинского освидетельствования:

N п/п

Жалобы, анамнез, наименования диагностических исследований органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагнозы, заключения врачей-специалистов

При медицинском освидетельствовании

Предварительном

Окончательном

1

2

3

4

8.1.

Жалобы

8.2.

Анамнез

8.3.

Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях

8.4.

Рентгенография придаточных пазух носа

8.5.

Общий (клинический) анализ крови

8.6.

Общий (клинический) анализ мочи

8.7.

Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека

8.8.

Исследование крови на маркеры гепатита B и C

8.9.

Серологические реакции на сифилис

8.10.

Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин)

8.11.

Электрокардиография

в покое

с физической нагрузкой

8.12.

Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования

8.13.

Антропометрические данные

Рост, см

Масса тела, кг

Рост, см

Масса тела, кг

8.14.

Окружность грудной клетки, см

8.15.

Спирометрия

8.16.

Динамометрия

Ручная

Правая кисть

Левая кисть

Правая кисть

Левая кисть

Становая

8.17.

Врач-хирург

Общее физическое развитие

Кожа и видимые слизистые

Лимфатические узлы

Костно-мышечная система

Периферические сосуды

Мочеполовая система

Анус и прямая кишка

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача

8.18.

Врач-терапевт

Эндокринная система

Сердечно-сосудистая система

Функциональная проба:

В покое

После физи-

ческой нагрузки

Через 2 минуты после физиче-

ской нагрузки

В покое

После физиче-

ской нагрузки

Через 2 минуты после физиче-

ской нагрузки

пульс в минуту

артериальное давление

Органы дыхания

Органы пищеварения

Печень

Селезенка

Почки

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача

8.19.

Врач-невролог

Черепно-мозговые нервы

Двигательная сфера

Рефлексы

Чувствительность

Вегетативная нервная система

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача

8.20.

Врач-психиатр

Восприятие

Интеллектуально-мнестическая сфера

Эмоционально-волевая сфера

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача

8.21.

Врач-офтальмолог

Цветоощущение

Острота зрения без коррекции

Правый глаз

Левый глаз

Правый глаз

Левый глаз

Острота зрения с коррекцией

Рефракция скиаскопически

Бинокулярное зрение

Ближайшая точка ясного зрения

Слезные пути

Веки и конъюнктивы

Положение и подвижность глазных яблок

Зрачки и их реакция

Оптические среды

Глазное дно

Поля зрения

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача

8.22.

Врач-оториноларинголог

Речь

Носовое дыхание

Справа

Слева

Справа

Слева

Обоняние

Шепотная речь

Барофункция уха

Функция вестибулярного аппарата

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача

8.23.

Врач-стоматолог

Прикус

Слизистая полости рта

Зубы

Десны

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача

8.24.

Врач-дерматовенеролог

Данные осмотра

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача

8.25.

Врач-акушер-гинеколог (для лиц женского пола)

Данные осмотра

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача

8.26.

Другие врачи-специалисты (по количеству врачей-специалистов)

Данные осмотра

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")

Заключение

Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача-специалиста, личная печать врача

9. Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N _________ от "__" ________________ ____ г.

(месяц прописью)

_________________________________________________________________________________________

(наименование и почтовый адрес

_________________________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии)

при предварительном медицинском освидетельствовании:

_________________________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

_________________________________________________________________________________________

всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,

_________________________________________________________________________________________

контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных

_________________________________________________________________________________________

нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания

_________________________________________________________________________________________

болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий

_________________________________________________________________________________________

(ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров"; первым указать

_________________________________________________________________________________________

диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность освидетельствованного

к военной службе, затем сопутствующие увечья (ранения, травмы,

контузии), заболевания)

На основании (применительно к категории освидетельствованного):

статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565) и графы _____ таблицы требований к состоянию здоровья граждан, не проходящих военную службу, и военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации при определении их годности к обучению в военных образовательных организациях высшего образования войск национальной гвардии Российской Федерации (приложение к Порядку применения показателя предназначения для граждан, не проходящих военную службу, военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации, поступающих в военные образовательные организации высшего образования войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденному приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 113) __________________________ к поступлению

(годен/не годен)

в _______________________________________________________________________________________,

(наименование военной образовательной организации высшего образования,

_________________________________________________________________________________________

факультет) (указать категорию годности к военной службе в отношении

_________________________________________________________________________________________

граждан, признанных годными к поступлению в военную образовательную

_________________________________________________________________________________________

организацию высшего образования по конкретному профилю обучения)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

"__" ___________________ 20__ г.

(месяц прописью)

М.П.

10. Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N _____ от "__" _________________ ____ г.

(месяц прописью)

_________________________________________________________________________________________

(наименование и почтовый адрес

_________________________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии)

при окончательном медицинском освидетельствовании:

_________________________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

_________________________________________________________________________________________

всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,

_________________________________________________________________________________________

контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных

_________________________________________________________________________________________

нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания

_________________________________________________________________________________________

болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий

_________________________________________________________________________________________

диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность освидетельствованного

к военной службе, затем сопутствующие увечья (ранения, травмы,

контузии), заболевания)

На основании:

статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565) и графы _____ таблицы требований к состоянию здоровья граждан, не проходящих военную службу, и военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации при определении их годности к обучению в военных образовательных организациях высшего образования войск национальной гвардии Российской Федерации (приложение к Порядку применения показателя предназначения для граждан, не проходящих военную службу, военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации, поступающих в военные образовательные организации высшего образования войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденному приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 113) _______________________________________ к поступлению

(годен/не годен)

в _______________________________________________________________________________________,

(наименование военной образовательной организации высшего образования,

_________________________________________________________________________________________

факультет) (в отношении граждан, признанных годными к поступлению в военную

_________________________________________________________________________________________

образовательную организацию высшего образования по конкретному профилю

обучения, указать категорию годности к военной службе)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

"__" ______________________ 20__ г.

(месяц прописью)

М.П.

Форма N 6

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

НАПРАВЛЕНИЕ

на дополнительное обследование

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, в которую направляется

освидетельствуемый)

Гражданин (гражданка) ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения освидетельствуемого)

направляется на __________________________________________________________________________

(наименование и цель обследования)

Диагноз ____________________________________________________________________________

(на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)

Результаты дополнительных обследований необходимо представить в ________________________

_________________________________________________________________________________________

(наименование и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)

в срок до "__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

Врач военно-врачебной комиссии

(инициал имени, фамилия)

(подпись и личная печать врача)

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

М.П.

С направлением на дополнительное обследование для уточнения диагноза согласен (согласна). О необходимости повторной явки на военно-врачебную комиссию "_____" _______________________ 20__ г.

(месяц прописью)

для вынесения заключения извещен (извещена).

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) освидетельствуемого)

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

Форма N 7

Свидетельство о болезни N _______

"__" ______________________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ___________________________

(месяц прописью)                                                                                    (наименование

_________________________________________________________________________________________

и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)

по распоряжению __________________________________________________________________________

(указать должностное лицо,

________________________________________________________________________ освидетельствован:

дату и номер распорядительного акта)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________________________

_________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения "__" ___________________ ____ г.

(месяц прописью)

3. Воинское (специальное) звание _______________________________________________________

4. Занимаемая воинская должность (должность) ___________________________________________

________________________________________________________________________________________,

специальность в соответствии с занимаемой воинской должностью (должностью) ____________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

5. Проходил военную службу (службу) в _________________________________________________

(указать федеральный орган

_________________________________________________________________________________________

исполнительной власти (федеральный государственный орган)

с _________________ г. по ___________________ г.

6. Проходит военную службу (службу) в ___________________________________________________

(наименование воинской части

_________________________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск

_____________________________________________________________________ с _________________ г.

национальной гвардии Российской Федерации)

7. Направлен для прохождения военной службы по призыву в ______________________________ г.,

_________________________________________________________________________________________

(наименование призывной комиссии района, города, субъекта Российской Федерации)

8. Поступил на военную службу (службу) по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации в ________________ г.,

_________________________________________________________________________________________

(наименование воинской части (подразделения (органа) или организации)

_________________________________________________________________________________________

войск национальной гвардии Российской Федерации, осуществившей отбор

________________________________________________________________________________________,

на военную службу (службу) по контракту в войска национальной гвардии

Российской Федерации)

контракт заключен до "__" __________________________ _____ г.

(месяц прописью)

9. Рост _____ см. Масса тела _____ кг.

10. Жалобы _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

11. Анамнез _________________________________________________________________________

(указать число, месяц, год получения увечья (ранения,

_________________________________________________________________________________________

травмы, контузии), возникновения заболевания, обстоятельства,

_________________________________________________________________________________________

при которых оно получено (возникло), наличие или отсутствие

_________________________________________________________________________________________

документов об обстоятельствах получения увечья (ранения, травмы, контузии),

_________________________________________________________________________________________

заболевания, его течение, применявшиеся лечебные мероприятия

и их эффективность, влияние увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

на исполнение обязанностей военной службы (выполнение

служебных обязанностей)

12. Цель и причины медицинского освидетельствования _____________________________________

_________________________________________________________________________________________

13. Находился на обследовании, лечении _________________________________________________

(наименование медицинской

_________________________________________________________________________________________

организации, период нахождения в ней)

14. Данные объективного исследования __________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

15. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных и других исследований)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

16. Диагнозы и заключение военно-врачебной комиссии N ______ от "__" _________________ ____ г.:

(месяц прописью)

16.1. О причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы):

_________________________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

_________________________________________________________________________________________

всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,

_________________________________________________________________________________________

контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных

_________________________________________________________________________________________

нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания

_________________________________________________________________________________________

болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии

_________________________________________________________________________________________

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров"; первым

_________________________________________________________________________________________

указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность

_________________________________________________________________________________________

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

_________________________________________________________________________________________

гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих увечий

_________________________________________________________________________________________

(ранений, травм, контузий), заболеваний; при вынесении по диагнозам

_________________________________________________________________________________________

нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),

_________________________________________________________________________________________

заболеваний с прохождением военной службы (службы) перед каждой

_________________________________________________________________________________________

формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),

_________________________________________________________________________________________

заболеваний с прохождением военной службы (службы) указать диагнозы,

_________________________________________________________________________________________

отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать категорию

годности, в наибольшей степени ограничивающую годность

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной связью увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением

военной службы (службы), без указания соответствующих статей

расписания болезней)

16.2. О категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) в должности, по специальности, по иным причинам направления на медицинское освидетельствование:

на основании (применительно к категории освидетельствованного): статьи _____ пункта _____ графы _____ расписания болезней ___________________________________________________________

(указать нормативный

_________________________________________________________________________________________

правовой акт: приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

_________________________________________________________________________________________

утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации

________________________________________________________________________________________,

от 4 июля 2013 г. N 565/глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии

от 2 апреля 2018 г. N 112)

графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья (глава _____ приложения N ___ к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112)

_________________________________________________________________________________________

(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках национальной

_________________________________________________________________________________________

гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени ограничивающую годность

_________________________________________________________________________________________

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

_________________________________________________________________________________________

гвардии Российской Федерации), заключение военно-врачебной комиссии в связи

_________________________________________________________________________________________

с иными причинами направления на медицинское освидетельствование)

16.3. В сопровождающем ______________________________________________________________,

(нуждается/не нуждается)

_________________________________________________________________________________________

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта

и порядок проезда)

16.4. Примечание ____________________________________________________________________

(при необходимости вынесения заключения

_________________________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66

_________________________________________________________________________________________

Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

М.П.

Проверка федеральным государственным казенным учреждением здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) и причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации

Решение: ___________________________________________________________________________

(нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение

_________________________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование

_________________________________________________________________________________________

и повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование

военно-врачебной комиссии)

"___" __________________ _____ г.

N _______________________________________

(дата вынесенного решения)

(номер вынесенного решения)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание) председателя

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

военно-врачебной комиссии)

М.П.

Форма N 8

Угловой штамп

СПРАВКА N _____

военно-врачебной комиссии

военно-врачебной комиссии

от "__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

_________________________________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________________________

(последнее - при наличии), число, месяц, год рождения

_________________________________________________________________________________________

освидетельствованного, наименование воинской части (подразделения (органа)

_________________________________________________________________________________________

или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации,

в которой освидетельствованный проходит военную службу (службу)

освидетельствован военно-врачебной комиссией ________________________________________________

(наименование

__________________________________________________________ "__" _____________________ ____ г.

военно-врачебной комиссии)                                                        (месяц прописью)

Заключение военно-врачебной комиссии:

а) о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) в должности, по специальности, по иным причинам направления на медицинское освидетельствование:

на основании (применительно к категории освидетельствованного):

статьи _____ пункта _____ графы _____ расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565), графы _____ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ____ приложения N 1 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112), графы ______ Таблицы требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами (приложение к Порядку применения показателя предназначения для распределения граждан, поступающих на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами, утвержденному приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 113);

статьи _________ пункта _________ графы ____________ расписания болезней сотрудников (глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112), графы __________ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ____________ приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112)

_________________________________________________________________________________________

(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках

_________________________________________________________________________________________

национальной гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени

_________________________________________________________________________________________

ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе

_________________________________________________________________________________________

в войсках национальной гвардии Российской Федерации), заключение

_________________________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии в связи с иными причинами направления

на медицинское освидетельствование)

б) в сопровождающем ________________________, ________________________________________

(нуждается/не нуждается)                            (указать при необходимости

_________________________________________________________________________________________

количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

в) примечание _______________________________________________________________________

(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной

_________________________________________________________________________________________

комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения

_________________________________________________________________________________________

о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

М.П.

Проверка федеральным государственным казенным учреждением здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации)

Решение: ___________________________________________________________________________

(нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение

_________________________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование

_________________________________________________________________________________________

и повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование

военно-врачебной комиссии)

"___" __________________ _____ г.

N _______________________________________

(дата вынесенного решения)

(номер вынесенного решения)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание) председателя

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

военно-врачебной комиссии)

М.П.

Форма N 9

Угловой штамп

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии

военно-врачебной комиссии о состоянии

здоровья члена семьи военнослужащего

(сотрудника) войск национальной гвардии

Российской Федерации

от "__" _______________________ 20__ г. N ___

(месяц прописью)

_________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год

_________________________________________________________________________________________

рождения члена семьи военнослужащего (сотрудника) войск национальной

_________________________________________________________________________________________

гвардии Российской Федерации, степень родства по отношению

_________________________________________________________________________________________

к военнослужащему (сотруднику) войск национальной гвардии

_________________________________________________________________________________________

Российской Федерации (жена, муж, сын, дочь), воинское (специальное) звание,

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) военнослужащего

(сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации)

освидетельствован военно-врачебной комиссией ________________________________________________

(наименование

_____________________________________________________________ "__" __________________ ____ г.

военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)

На основании _______________________________________________________________________

(указать пункт, номер приложения, реквизиты нормативного

_________________________________________________________________________________________

правового акта, устанавливающего требования к состоянию здоровья)

проживание в _____________________________________________________________________________

(наименование местности в соответствии с направлением

_________________________________________________________ противопоказано/не противопоказано

на медицинское освидетельствование)

(ненужное зачеркнуть).

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

М.П.

Форма N 10

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

ПРОТОКОЛ N ______

заседания военно-врачебной комиссии по определению степени

тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)

"__" ______________________ 20__ г.

(месяц прописью)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________________________

_________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения "__" ____________________ ____ г.

(месяц прописью)

3. Воинское (специальное) звание _______________________________________________________

(для лиц, уволенных с военной службы

_________________________________________________________________________________________

(службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних

_________________________________________________________________________________________

войсках), воинское (специальное) звание указывается на момент увольнения

_________________________________________________________________________________________

с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

_________________________________________________________________________________________

Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения

заключения военно-врачебной комиссией)

4. Воинская должность (должность) _____________________________________________________

(для лиц, уволенных с военной службы

_________________________________________________________________________________________

(службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних

_________________________________________________________________________________________

войсках), воинское (специальное) звание указывается на момент увольнения

_________________________________________________________________________________________

с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

_________________________________________________________________________________________

Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения

заключения военно-врачебной комиссией)

5. Проходит военную службу (службу) в _________________________________________________

(наименование воинской части

_________________________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск

________________________________________________________ с "__" _____________________ ____ г.

национальной гвардии Российской Федерации)                                          (месяц прописью)

6. Проходил военную службу (службу) в _________________________________________________

(наименование воинской части

_________________________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии

_________________________________________________________________________________________

Российской Федерации (подразделения Главного командования внутренних войск

_________________________________________________________________________________________

МВД России, регионального командования, военно-учебной организации,

_________________________________________________________________________________________

соединения, воинской части или иной организации внутренних войск МВД России)

с "__" _____________________ ____ г. по "__" ______________________ ____ г., основание(я) увольнения

(месяц прописью)                                          (месяц прописью)

_________________________________________________________________________________________

7. Основания проведения медицинского освидетельствования

_________________________________________________________________________________________

(указать реквизиты документа (обращения),

_________________________________________________________________________________________

от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)

8. Рассмотрены документы ____________________________________________________________

(перечислить документы

_________________________________________________________________________________________

с указанием их реквизитов)

9. Установлено ______________________________________________________________________

(указать дату получения увечья (ранения, травмы, контузии),

_________________________________________________________________________________________

обращения за медицинской помощью, периоды пребывания на лечении

_________________________________________________________________________________________

в медицинских организациях, результаты проведенных исследований,

_________________________________________________________________________________________

установленный диагноз, иную информацию, имеющую значение для вынесения

экспертного заключения)

10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование заключения военно-врачебной комиссии _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Врач-специалист

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

"за" - ______ человек, "против" - _______ человек (_______________________________________________

(указать фамилию, имя,

__________________________________________________________________________________________)

отчество (последнее - при наличии) члена военно-врачебной комиссии, голосовавшего "против")

Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших "против" _____________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

12. Заключение военно-врачебной комиссии N ________________ от "__" ________________ 20__ г.:

(месяц прописью)

В соответствии с перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации" <1> (далее - Перечень), увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть) ___________________________________________________

(воинское (специальное) звание,

_________________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в родительном падеже,

_________________________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения освидетельствованного, диагноз на русском языке

без аббревиатур и сокращений слов)

легкая, тяжелая, в Перечень не входит (ненужное зачеркнуть).

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной комиссии, проводивших

медицинское освидетельствование):

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

13. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________ от "__" _____________________ 20__ г.

(наименование военно-врачебной комиссии)                                          (месяц прописью)

N ____ на ______ листах ____________________________________________________________________

(указать оригиналы и копии

_________________________________________________________________________________________

рассмотренных документов)

14. Заключение военно-врачебной комиссии _______________________________________________

(наименование военно-врачебной

_______________________________ от "__" ___________________________________ 20__ г. N ________

комиссии)                                                        (месяц прописью)

отправлено _______________________________________________________________________________

(наименование и почтовый адрес получателя,

_________________________________________________________________________________________

дата отправки и номер исходящего документа)

Документы подшиты в дело N ___________ (том ____, стр. ____) за 20__ г.

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

_____________________

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 32, ст. 3900; 2017, N 31, ст. 4925.

Форма N 11

Угловой штамп

СПРАВКА

военно-врачебной комиссии

военно-врачебной комиссии о тяжести

увечья (ранения, травмы, контузии)

от "__" ________________ 20__ г. N ___

(месяц прописью)

Увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________________________

(последнее - при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения

_________________________________________________________________________________________

военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии

Российской Федерации, диагноз на русском языке без аббревиатур

и сокращений слов)

в перечень увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации", не входит.

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) от "__" ______________________20__ г. N ___

(месяц прописью)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

М.П.

Форма N 12

Угловой штамп воинской части

(подразделения (органа) или организации)

войск национальной гвардии Российской

СПРАВКА

Федерации, Главного управления кадров

Росгвардии

_________________________________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________________________

(последнее - при наличии), число, месяц, год рождения военнослужащего

(сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации)

проходит военную службу (службу) в войсках национальной гвардии Российской Федерации с "__" __________________________ ____ г.

(месяц прописью)

В его личном деле значатся следующие периоды участия в контртеррористических операциях, выполнения им задач в условиях чрезвычайного положения или при вооруженных конфликтах (при условии льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии из расчета 1 день службы за 3 дня), периоды прохождения им военной службы в государстве, где велись боевые действия (при условии льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии из расчета 1 день службы за 3 дня), периоды пребывания его на разведывательной и контрразведывательной работе за границей, выполнения работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (далее - служебные командировки):

Периоды нахождения в служебной командировке (число и год арабскими цифрами, месяц прописью)

Место нахождения в служебной командировке

Реквизиты приказа о нахождении в служебной командировке

1

2

3

Справка выдана для предъявления в ____________________________________________________

(наименование и почтовый адрес

__________________________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии)

Командир (начальник)

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

М.П.

Форма N 13

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

ПРОТОКОЛ N _____

заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) причинной

связи увечья (травмы, ранения, контузии), заболевания, в том числе

приведшего к смерти, с прохождением военной службы (службы)

"__" ____________________ 20__ г.

(месяц прописью)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________________________

__________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения "__" ___________________ ____ г.

(месяц прописью)

3. Воинское (специальное) звание _______________________________________________________

(воинское (специальное) звание лиц,

_________________________________________________________________________________________

уволенных с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

_________________________________________________________________________________________

Российской Федерации (внутренних войсках), указывается

_________________________________________________________________________________________

на момент их увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной

гвардии Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения

заключения военно-врачебной комиссией)

4. Воинская должность (должность) ______________________________________________________

(воинская должность (должность) лиц,

_________________________________________________________________________________________

уволенных с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

_________________________________________________________________________________________

Российской Федерации (внутренних войсках), указывается на момент

_________________________________________________________________________________________

их увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

_________________________________________________________________________________________

Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения

заключения военно-врачебной комиссией)

5. Проходит военную службу (службу) в _________________________________________________

(наименование воинской части

_________________________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск

__________________________________________________________ с "__" ________________ ____ г.

национальной гвардии Российской Федерации)                                          (месяц прописью)

6. Проходил военную службу (службу) в ________________________________________________

(наименование воинской части

_________________________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии

_________________________________________________________________________________________

Российской Федерации (подразделения Главного командования внутренних войск

_________________________________________________________________________________________

МВД России, регионального командования, военно-учебной организации,

соединения, воинской части или иной организации внутренних войск

МВД России)

с "____" __________________________ ____ г. по "____" __________________________________ ____ г.,

(месяц прописью)                                                        (месяц прописью)

основание(я) увольнения ___________________________________________________________________

7. Основания проведения медицинского освидетельствования

_________________________________________________________________________________________

(указать реквизиты документа (обращения),

_________________________________________________________________________________________

от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)

8. Рассмотрены документы ____________________________________________________________

(указать наименование документов,

_________________________________________________________________________________________

их реквизиты)

9. Установлено: _____________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения освидетельствованного, воинское (специальное)

_________________________________________________________________________________________

звание на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией)

проходит (проходил) военную службу (службу) в _______________________________________________

(указать федеральный орган

_________________________________________________________________________________________

исполнительной власти (федеральный государственный орган), периоды

________________________________________________________________________________________,

прохождения военной службы (службы), основания увольнения)

в том числе участие в событиях, предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 (далее - Положение о военно-врачебной экспертизе), ___________________________________________________

(указать периоды участия в событиях,

_________________________________________________________________________________________

предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе)

что подтверждается ________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего получение увечья

_________________________________________________________________________________________

(ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания, время

_________________________________________________________________________________________

и обстоятельства их получения (возникновения), нахождение на лечении

_________________________________________________________________________________________

в медицинских организациях, выявленные патологические изменения,

_________________________________________________________________________________________

установленный диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании

_________________________________________________________________________________________

с указанием наименования военно-врачебной комиссии, даты и номера

заключения военно-врачебной комиссии; иная информация, имеющая значение

для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение врача-специалиста и обоснование заключения военно-врачебной комиссии _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Врач-специалист

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

"за" - ____ человек, "против" - ____ человек (____________________________________________________

(указать фамилию, имя,

________________________________________________________________________________________)

отчество (последнее - при наличии) члена военно-врачебной комиссии,

голосовавшего "против")

Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших "против"

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

12. Заключение военно-врачебной комиссии N ___________________________________________

от "__" _________________ 20__ г.:

(месяц прописью)

Увечье, ранение, травма, контузия, заболевание (ненужное зачеркнуть) ________________________

_________________________________________________________________________________________

(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество

_________________________________________________________________________________________

(последнее - при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения

_________________________________________________________________________________________

освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)

а) по которому(ой) он (она) заключением военно-врачебной комиссии

_________________________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

от "_____" ___________________________________ _______ г. на основании (в соответствии с категорией

(месяц прописью)

освидетельствованного) статьи ____ пункта ____ графы ____ расписания болезней _________________

________________________________________________________________________________________,

(указать нормативный правовой акт)

графы ________________ таблицы дополнительных требований к состоянию здоровья ______________

_____________________________________ признан (а) _________________________________________

(указать нормативный правовой акт)                                                        (заключение военно-врачебной

_________________________________________________________________________________________

комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках

_________________________________________________________________________________________

национальной гвардии Российской Федерации) указывается, если по увечью

_________________________________________________________________________________________

(ранению, травме, контузии), заболеванию гражданин был освидетельствован

_________________________________________________________________________________________

в период прохождения военной службы (службы) в войсках национальной

гвардии Российской Федерации (внутренних войсках)

б) приведшее(ая) к смерти "__" ____________________________ ____ г.;

(дата смерти)

в) формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы)

_________________________________________________________________________________________

(указать в формулировке, предусмотренной нормативным правовым актом

_________________________________________________________________________________________

Российской Федерации, действующим на момент вынесения заключения

_________________________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссией; при вынесении по указанным в настоящем

_________________________________________________________________________________________

пункте диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений,

_________________________________________________________________________________________

травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы)

_________________________________________________________________________________________

перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм,

_________________________________________________________________________________________

контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) указать

_________________________________________________________________________________________

диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать

_________________________________________________________________________________________

категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность

_________________________________________________________________________________________

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной

связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением

военной службы (службы), без указания соответствующих статей

расписания болезней)

основание _______________________________________________________________________________,

документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

_________________________________________________________________________________________

(указывается при вынесении военно-врачебной

_________________________________________________________________________________________

комиссией заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),

_________________________________________________________________________________________

заболевания с прохождением военной службы (службы) в формулировке "военная травма")

Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии

_________________________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы) от "__" ________________ 20__ г. N _______ отменить.

(месяц прописью)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной комиссии, проводивших

медицинское освидетельствование):

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

13. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии

_____________________________________________________________ от "__" __________________ 20__ г.

(наименование военно-врачебной комиссии)                                                        (месяц прописью)

N ____ на ______ листах ____________________________________________________________________

(указать оригиналы и копии

_________________________________________________________________________________________

рассмотренных документов)

14. Заключение военно-врачебной комиссии _______________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

от "__" ________________ 20__ г. N ___ отправлено _____________________________________________

(месяц прописью)                                                                      (наименование и почтовый

_________________________________________________________________________________________

адрес получателя, дата отправки и номер исходящего документа)

Документы подшиты в дело N ____ (том ____, стр. ____) за 20__ г.

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

Форма N 14

Угловой штамп

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии

военно-врачебной комиссии о причинной

связи увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания, в том числе приведшего

к смерти, с прохождением военной службы

(службы)

N ______ от "__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

Увечье, ранение, травма, контузия, заболевание (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________________________

(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество (последнее -

_________________________________________________________________________________________

при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения

_________________________________________________________________________________________

освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур

и сокращений слов)

а) по которому(ой) он (она) заключением военно-врачебной комиссии

_________________________________________________________________________ N ______________

(наименование военно-врачебной комиссии)

от "__" ________________ ____ г. на основании статьи ___________________ пункта __________________

(месяц прописью)

графы ______ расписания болезней __________________________________________________________,

(указать нормативный правовой акт)

графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья ________________________________________

(указать нормативный

_____________________________ признана (а) _________________________________________________

правовой акт)                                                                      (заключение военно-врачебной

_________________________________________________________________________________________

комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках

_________________________________________________________________________________________

национальной гвардии Российской Федерации) указывается, если по увечью

_________________________________________________________________________________________

(ранению, травме, контузии), заболеванию гражданин был освидетельствован

_________________________________________________________________________________________

в период прохождения военной службы (службы) в войсках национальной

гвардии Российской Федерации (внутренних войсках)

б) приведшее(ая) к смерти "__" ________________ ____ г.;

(дата смерти)

в) формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы)

_________________________________________________________________________________________

(указать в формулировке, предусмотренной нормативным правовым актом

_________________________________________________________________________________________

Российской Федерации, действующим на момент вынесения заключения

_________________________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссией; при вынесении по указанным в настоящем

_________________________________________________________________________________________

пункте диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений,

_________________________________________________________________________________________

травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы)

_________________________________________________________________________________________

перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм,

_________________________________________________________________________________________

контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) указать

_________________________________________________________________________________________

диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать

_________________________________________________________________________________________

категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность

_________________________________________________________________________________________

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной

связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением

военной службы (службы), без указания соответствующих статей

расписания болезней)

основание _______________________________________________________________________________,

документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________________________________________________________________________

(указывается при вынесении военно-врачебной

_________________________________________________________________________________________

комиссией заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),

_________________________________________________________________________________________

заболевания с прохождением военной службы (службы) в формулировке

"военная травма")

Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии

_________________________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы) от "__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

N _______ отменить.

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) причинной связи увечья (травмы, ранения, контузии), заболевания, в том числе приведшее к смерти, с прохождением военной службы (службы) от "__" __________________ 20__ г. N ______

(месяц прописью)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

М.П.

Проверка федеральным государственным казенным учреждением здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы во внутренних войсках, военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации

Решение: ___________________________________________________________________________

(нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение

_________________________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование

_________________________________________________________________________________________

и повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование

военно-врачебной комиссии)

"___" _________________ _____ г.

N _______________________________________

(дата вынесенного решения)

(номер вынесенного решения)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

М.П.

Форма N 15

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

ПРОТОКОЛ N ____

заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) категории

годности к военной службе (службе) на момент увольнения

с военной службы (службы)

"__" _______________________ 20__ г.

(месяц прописью)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________________________

_________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения "__" _______________________ ____ г.

(месяц прописью)

3. Воинское (специальное) звание _______________________________________________________

(указать на момент увольнения с военной

_________________________________________________________________________________________

службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации

(внутренних войсках)

4. Воинская должность (должность) ____________________________________________________

(указать на момент увольнения с военной

_________________________________________________________________________________________

службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации

(внутренних войсках)

5. Проходил военную службу (службу) в _________________________________________________

(наименование воинской части

_________________________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии

_________________________________________________________________________________________

Российской Федерации (подразделения Главного командования внутренних войск

_________________________________________________________________________________________

МВД России, регионального командования, военно-учебной организации,

_________________________________________________________________________________________

соединения, воинской части или иной организации внутренних войск МВД России)

с "__" _____________________ ____ г. по "__" _____________________ ____ г.,

(месяц прописью)                                          (месяц прописью)

основание(я) увольнения ___________________________________________________________________

6. Основания проведения медицинского освидетельствования

_________________________________________________________________________________________

(указать реквизиты документа (обращения),

_________________________________________________________________________________________

от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)

7. Рассмотрены документы _____________________________________________________________

(указать наименование документов,

_________________________________________________________________________________________

их реквизиты)

8. Установлено: ______________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения освидетельствованного, воинское (специальное)

звание на момент увольнения)

проходил военную службу (службу) в __________________________________________________________

(указать федеральный орган

_________________________________________________________________________________________

исполнительной власти (федеральный государственный орган), периоды

________________________________________________________________________________________,

прохождения военной службы (службы), основания увольнения)

в том числе участвовал в событиях, предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 (далее - Положение о военно-врачебной экспертизе), ___________________________________________________

(указать периоды участия в событиях,

________________________________________________________________________________________,

предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе)

что подтверждается ________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего получение увечья

_________________________________________________________________________________________

(ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания, время

_________________________________________________________________________________________

и обстоятельства их получения (возникновения), нахождение на лечении

_________________________________________________________________________________________

в медицинских организациях, выявленные патологические изменения,

_________________________________________________________________________________________

установленный диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании

_________________________________________________________________________________________

с указанием наименования военно-врачебной комиссии, даты и номера

заключения военно-врачебной комиссии; иная информация, имеющая значение

для вынесения экспертного заключения)

9. Мнение врача-специалиста и обоснование заключения военно-врачебной комиссии _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Врач-специалист

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

10. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

"за" - ____ человек, "против" - ____ человек (_______________________________________________

(указать фамилию, имя,

__________________________________________________________________________________________)

отчество (последнее - при наличии) члена военно-врачебной комиссии, голосовавшего "против")

Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших "против" __________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

11. Заключение военно-врачебной комиссии N ________________ от "__" ______________ 20__ г.:

(месяц прописью)

_________________________________________________________________________________________

(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество

_________________________________________________________________________________________

(последнее - при наличии), число, месяц, год

рождения освидетельствованного)

по диагнозам _____________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений

_________________________________________________________________________________________

слов диагнозы всех установленных у освидетельствованного на момент

_________________________________________________________________________________________

увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

_________________________________________________________________________________________

Российской Федерации (внутренних войсках) увечий (ранений, травм,

_________________________________________________________________________________________

контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных

_________________________________________________________________________________________

нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания

_________________________________________________________________________________________

болезней; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий

_________________________________________________________________________________________

годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках

_________________________________________________________________________________________

национальной гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих

_________________________________________________________________________________________

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний и заключение о причинной

_________________________________________________________________________________________

связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной

_________________________________________________________________________________________

службы (службы); при вынесении по диагнозам нескольких формулировок

_________________________________________________________________________________________

причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

_________________________________________________________________________________________

с прохождением военной службы (службы) перед каждой формулировкой

_________________________________________________________________________________________

причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с прохождением военной службы (службы) указать диагнозы, отнесенные

к этой формулировке, а после формулировки указать категорию годности,

в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской

Федерации) без указания соответствующих статей расписания болезней)

на основании _____________________________________________________________________________

(перечислить применяемые пункты, статьи, графы расписания

_________________________________________________________________________________________

болезней, действовавших на момент увольнения освидетельствуемого с военной

_________________________________________________________________________________________

службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации

_________________________________________________________________________________________

(внутренних войсках), с указанием нормативного правового акта

_________________________________________________________________________________________

по военно-врачебной экспертизе, которым они были утверждены,

_________________________________________________________________________________________

и соответствующие им формулировки заключения о категории годности

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии

Российской Федерации)

на момент увольнения с военной службы (службы) _____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(указать: в войсках национальной гвардии Российской Федерации/во внутренних войсках)

"__" ______________________________ ____ г.

(дата увольнения с военной службы (службы)

Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии ________________________________

_________________________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

от "__" ________________ 20__ г. N ___ отменить.

(месяц прописью)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной комиссии, проводивших

медицинское освидетельствование):

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

12. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии ___________________________

_____________________________________________________________ от "__" ________________ 20__ г.

(наименование военно-врачебной комиссии)                                          (месяц прописью)

N ____ на ______ листах ____________________________________________________________________

(указать оригиналы и копии

_________________________________________________________________________________________

рассмотренных документов)

13. Заключение военно-врачебной комиссии _______________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

от "__" ________________ 20__ г. N ___ отправлено _____________________________________________

(месяц прописью)                                                                      (наименование и почтовый

_________________________________________________________________________________________

адрес получателя, дата отправки и номер исходящего документа)

Документы подшиты в дело N ____ (том ____, стр. ____) за 20__ г.

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

Форма N 16

Угловой штамп

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии

военно-врачебной комиссии о категории

годности к военной службе (службе) на момент

увольнения с военной службы(службы)

от "____" _________________ 20__ г. N ___

(месяц прописью)

_________________________________________________________________________________________

(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество

_________________________________________________________________________________________

(последнее - при наличии), число, месяц, год

рождения освидетельствованного)

по диагнозам _____________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений

_________________________________________________________________________________________

слов диагнозы всех установленных у освидетельствованного на момент

_________________________________________________________________________________________

увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

_________________________________________________________________________________________

Российской Федерации (внутренних войсках) увечий (ранений, травм,

_________________________________________________________________________________________

контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных

_________________________________________________________________________________________

нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания

_________________________________________________________________________________________

болезней; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий

_________________________________________________________________________________________

годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках

_________________________________________________________________________________________

национальной гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих

_________________________________________________________________________________________

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний и заключение о причинной

_________________________________________________________________________________________

связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной

_________________________________________________________________________________________

службы (службы); при вынесении по диагнозам нескольких формулировок

_________________________________________________________________________________________

причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

_________________________________________________________________________________________

с прохождением военной службы (службы) перед каждой формулировкой

_________________________________________________________________________________________

причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с прохождением военной службы (службы) указать диагнозы, отнесенные

к этой формулировке, а после формулировки указать категорию годности,

в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской

Федерации), без указания соответствующих статей расписания болезней)

На основании _______________________________________________________________________

(перечислить применяемые пункты, статьи, графы расписания

_________________________________________________________________________________________

болезней, действовавших на момент увольнения освидетельствуемого с военной

_________________________________________________________________________________________

службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации

_________________________________________________________________________________________

(внутренних войсках), с указанием нормативного правового акта

_________________________________________________________________________________________

по военно-врачебной экспертизе, которым они были утверждены,

_________________________________________________________________________________________

и соответствующие им формулировки заключения о категории годности

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии

Российской Федерации)

на момент увольнения с военной службы (службы) _____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(указать: в войсках национальной гвардии Российской Федерации/

во внутренних войсках)

"___" _____________________________ ____ г.

(дата увольнения с военной службы (службы)

Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии

_________________________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

от "__" ________________ 20__ г. N ___ отменить.

(месяц прописью)

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) категории годности к военной службе (службе) на момент увольнения с военной службы (службы) от "__" _____________________ 20__ г. N ___

(месяц прописью)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

М.П.

Проверка федеральным государственным казенным учреждением здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) и причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы во внутренних войсках, военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации

Решение: ___________________________________________________________________________

(нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение

_________________________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование

_________________________________________________________________________________________

и повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование

военно-врачебной комиссии)

"___" ______________ _____ г.

N _______________________________________

(дата вынесенного решения)

(номер вынесенного решения)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание) председателя

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

военно-врачебной комиссии)

М.П.

Форма N 17

КНИГА

учета заседаний военно-врачебной комиссии

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

Начата "__" __________ 20__ г.

Окончена "__" __________ 20__ г.

(левая сторона разворота книги)

Номер и дата заседания военно-врачебной комиссии

Номер заключения военно-врачебной комиссии

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения, воинское (специальное) звание освидетельствованного, место прохождения военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации, занимаемая им воинская должность (должность), когда поступил на военную службу (службу) в войска национальной гвардии Российской Федерации (внутренние войска), наименование призывной комиссии района, города, субъекта Российской Федерации, воинской части (подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации, иного органа, осуществившего отбор на военную службу (службу), сроки прохождения военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках), кем направлен на медицинское освидетельствование и цель медицинского освидетельствования

1

2

3

1

1.

2.

3.

2

4.

5.

6.

(правая сторона разворота книги)

Жалобы, краткий анамнез, данные медицинского обследования

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов), заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы)

Заключение военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), по другим вопросам

Проверка обоснованности заключения военно-врачебной комиссии ФГКУЗ "ЦВВЭ войск национальной гвардии"

4

5

6

7

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной комиссии, проводивших

медицинское освидетельствование):

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

"__" ______________________ 20__ г.

(месяц прописью)

М.П.

Форма N 18

Угловой штамп

Заключение

военно-врачебной комиссии

военно-врачебной комиссии

от "__" ________________ 20__ г. N ___

(месяц прописью)

_________________________________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________________________

(последнее - при наличии), число, месяц, год рождения

_________________________________________________________________________________________

освидетельствованного, наименование воинской части (подразделения (органа)

_________________________________________________________________________________________

или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации,

в которой освидетельствованный проходит военную службу (службу)

освидетельствован военно-врачебной комиссией ________________________________________________

(наименование

_______________________________________________________________ "__" ________________ ____ г.

военно-врачебной комиссии)                                                                      (месяц прописью)

Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N ____________ от "__" _______________ ____ г.

(месяц прописью)

о причинной связи увечий, (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы):

_________________________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

_________________________________________________________________________________________

всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,

_________________________________________________________________________________________

контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных

_________________________________________________________________________________________

нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания

_________________________________________________________________________________________

болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий

_________________________________________________________________________________________

(ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров"; первым указать

_________________________________________________________________________________________

диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность освидетельствованного

_________________________________________________________________________________________

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской

_________________________________________________________________________________________

Федерации), затем диагнозы сопутствующих увечий (ранений, травм, контузий),

_________________________________________________________________________________________

заболеваний; при вынесении по диагнозам нескольких формулировок причинной

_________________________________________________________________________________________

связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной

_________________________________________________________________________________________

службы (службы) перед каждой формулировкой указать диагнозы, отнесенные

_________________________________________________________________________________________

к этой формулировке, а после формулировки указать категорию годности,

_________________________________________________________________________________________

в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации)

по диагнозам с данной причинной связью увечий (ранений, травм, контузий),

заболеваний с прохождением военной службы (службы) без указания

соответствующих статей расписания болезней)

Заключение военно-врачебной комиссии N ____________________ от "__" ________________ ____ г.

(месяц прописью)

о категории годности освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) в должности, по специальности, по иным причинам направления на медицинское освидетельствование:

на основании (применительно к категории освидетельствованного):

статьи _____ пункта _____ графы _____ расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565), графы _____ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ___ приложения N 1 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112), графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами (приложение к Порядку применения показателя предназначения для распределения граждан, поступающих на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами, утвержденному приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 113);

статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней сотрудников (глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112), графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ____ приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112) _______________________

_________________________________________________________________________________________

(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках национальной

_________________________________________________________________________________________

гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени ограничивающую годность

_________________________________________________________________________________________

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

_________________________________________________________________________________________

гвардии Российской Федерации); заключение военно-врачебной комиссии в связи

_________________________________________________________________________________________

с иными причинами направления на медицинское освидетельствование)

В сопровождающем __________________________________________________________________,

(нуждается/не нуждается)

_________________________________________________________________________________________

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта

и порядок проезда)

Примечание ________________________________________________________________________

(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной

_________________________________________________________________________________________

комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения

_________________________________________________________________________________________

о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

М.П.

Форма N 19

Угловой штамп воинской части

Начальникам (руководителям)

(подразделения (органа) или организации)

войск национальной гвардии Российской Федерации,

(наименования медицинских

Главного управления кадров Росгвардии,

военно-врачебной комиссии

организаций)

ЗАПРОС

на гражданина, поступающего на военную службу (службу)

по контракту

В связи с поступлением на военную службу (службу) по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации _____________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц,

________________________________________________________________________________________,

год рождения гражданина, поступающего на военную службу (службу) по контракту)

проживающего (проживавшего) по адресу ______________________________________________________

(указать в соответствии с отметкой

________________________________________________________________________________________,

о регистрации по месту жительства, сделанной в паспорте гражданина Российской Федерации)

прошу в соответствии с пунктом 10 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565, сообщить сведения о состоянии здоровья указанного гражданина, в том числе о нахождении его на диспансерном наблюдении по поводу психических расстройств, наркомании, алкоголизма, токсикомании, злоупотребления наркотическими средствами, психотропными веществами и их аналогами, инфицирования вирусом иммунодефицита человека, о нахождении его на диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний с указанием диагноза на русском языке без аббревиатур и сокращений слов и дат начала и прекращения диспансерного наблюдения за последние 5 лет.

Сведения прошу (нужное заполнить):

а) выдать на руки _____________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество

________________________________________________________________________________________;

(последнее - при наличии) гражданина, поступающего на военную службу (службу) по контракту)

б) направить ________________________________________________________________________

(наименование и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)

Начальник кадрового органа (строевой службы) (председатель военно-врачебной комиссии)

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

М.П.

Оборотная сторона

Наименование медицинской организации

Сведения об установлении и прекращении диспансерного наблюдения

Психоневрологический диспансер

(без обследования врача-специалиста)

М.П.

Наркологический диспансер

(без обследования врача-специалиста)

М.П.

Противотуберкулезный диспансер

М.П.

Кожно-венерологический диспансер

М.П.

Форма N 20

Угловой штамп воинской части

Начальникам (руководителю)

(подразделения (органа) или организации)

войск национальной гвардии Российской Федерации,

(наименования медицинских

Главного управления кадров Росгвардии,

военно-врачебной комиссии

организаций)

ЗАПРОС

на гражданина, поступающего на военную службу (службу)

по контракту

В связи с поступлением на военную службу (службу) по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации _____________________________________________________________________

(указать фамилию, имя,

_________________________________________________________________________________________

отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения гражданина,

_________________________________________________________________________________________,

поступающего на военную службу (службу) по контракту)

проживающего (проживавшего) по адресу _____________________________________________________

(указать в соответствии с отметкой

_________________________________________________________________________________________,

о регистрации по месту жительства, сделанной в паспорте гражданина Российской Федерации)

прошу в соответствии с пунктом 10 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565, выдать на руки _____________________

_________________________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________________________

гражданина, поступающего на военную службу (службу) по контракту)

и (или) направить __________________________________________________________________________

(наименование и почтовый адрес воинской части

_________________________________________________________________________________________

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии

_________________________________________________________________________________________

Российской Федерации, Главного управления кадров Росгвардии,

военно-врачебной комиссии)

медицинские документы и иные сведения ______________________________________________________

(указать наименования медицинских

_________________________________________________________________________________________

документов и иных сведений, необходимых для проведения освидетельствования

_________________________________________________________________________________________

гражданина, поступающего на военную службу (службу) по контракту)

Начальник кадрового органа (строевой службы) (председатель военно-врачебной комиссии)

(воинское (специальное) звание)

(подпись)

(инициал имени, фамилия)

М.П.