ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ОТБОРУ И НАПРАВЛЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ НА ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ С ПОМОЩЬЮ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СТАВРОПО...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Ставропольского края

ПРИКАЗ

20 ноября 2013 года № 01-05/1347

Об организации работы по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 года № 1074 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», постановлением Правительства Ставропольского края от 25 декабря 2012 года № 506-п «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», а также на основании информационно-методического письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2013 года № 15-4/10/2-1326 «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО», в целях организации работы по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Образовать комиссию по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее соответственно - комиссия, ЭКО) за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в Ставропольском крае и утвердить её в составе согласно приложению 1 к настоящему приказу.

2. Утвердить

2.1 Положение о комиссии согласно приложению 2 к настоящему приказу.

2.2 Критерии отбора пациентов для направления на лечение бесплодия с помощью процедуры ЭКО за счет средств ОМС в Ставропольском крае согласно приложению 3 к настоящему приказу.

2.3 Форму реестра пациентов, которым возможно проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС в Ставропольском крае, согласно приложению 4 к настоящему приказу.

2.4 Методические рекомендации по ведению реестра пациентов, которым возможно проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС в Ставропольском крае, согласно приложению 5 к настоящему приказу.

2.5 Форму выписки-направления на лечение бесплодия с помощью процедуры ЭКО за счет средств ОМС согласно приложению 6 к настоящему приказу.

2.6 Форму протокола заседания комиссии согласно приложению 7 к настоящему приказу.

2.7 Форму направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС в Ставропольском крае согласно приложению 8 к настоящему приказу.

2.8 Положение об организации оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в проведении лечение бесплодия с помощью процедуры ЭКО за счет средств ОМС в Ставропольском крае, согласно приложению 9 к настоящему приказу.

3. Ведущему специалисту отдела медицинских проблем материнства и детства министерства здравоохранения Ставропольского края Рустамовой П.М. организовать работу комиссии.

4. Главным врачам медицинских организаций Ставропольского края, имеющих в своем составе подразделения акушерско-гинекологического профиля, обеспечить организацию направления пациентов на лечение бесплодия с помощью процедуры ЭКО за счет средств ОМС в соответствии с настоящим приказом.

5. Считать утратившими силу приказы министерства здравоохранения Ставропольского края:

от 24 ноября 2008 г. № 01-05/427 «Об организации работы по направлению на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета Ставропольского края»;

от 17 июня 2010 г. № 01-05/415 «О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Ставропольского края от 24.11.2008 № 01-05/427 «Об организации работы по направлению на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета Ставропольского края»;

от 10 мая 2012 г. № 01-05/267 «О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Ставропольского края от 24.11.2008 № 01-05/427 «Об организации работы по направлению на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета Ставропольского края».

6. Приказ вступает в силу со дня его подписания и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 года.

7. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на временно исполняющую обязанности заместителя министра Козлову Н.А.

Министр

В.Н. Мажаров

Приложение 1 к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 20 ноября 2013 г. № 01-05/1347

СОСТАВ КОМИССИИ ПО ОТБОРУ И НАПРАВЛЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ НА ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ С ПОМОЩЬЮ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

    КОЗЛОВА               временно  исполняющая   обязанности   заместителя

Наталья Александровна     министра  здравоохранения  Ставропольского  края,

                          председатель комиссии

    НЕРЕДЬКО              начальник отдела медицинских проблем  материнства

Елена Генриховна          и    детства     министерства     здравоохранения

                          Ставропольского  края  (далее  -   министерство),

                          заместитель председателя комиссии

    РУСТАМОВА             ведущий  специалист  отдела  медицинских  проблем

Патимат Магометовна       материнства  и  детства  министерства,  секретарь

                          комиссии

                              Члены комиссии:

    БАКУЛИНА              заведующая отделением «Центр планирования семьи и

Елена Геннадьевна         репродукции»      автономной       некоммерческой

                          медицинской   организации    (далее    -    АНМО)

                          «Ставропольский        краевой        клинический

                          консультативно-диагностический     центр»     (по

                          согласованию)

    ЗАТОНА                главный    врач    государственного    бюджетного

Борис Федорович           учреждения здравоохранения  Ставропольского  края

                          (далее  -  ГБУЗ   СК)   «Ставропольский   краевой

                          клинический перинатальный центр»

    ЛЫСЕНКО               главный  специалист  отдела  медицинских  проблем

Анатолий Алексеевич       материнства и детства министерства

    НЕРЕДЬКО              заведующий       отделением       вспомогательных

Сергей Александрович      репродуктивных технологий ГБУЗ СК «Ставропольский

                          краевой клинический перинатальный центр»

    МОЖАРЕНКО             заведующая     отделением     экстракорпорального

Елена Александровна       оплодотворения  «Центра  планирования   семьи   и

                          репродукции»   АНМО    «Ставропольский    краевой

                          клинический консультативно-диагностический центр»

                          (по согласованию)

    ПОДИНА                главный    внештатный    специалист    Управления

Наталья Викторовна        здравоохранения Администрации  г.  Ставрополя  по

                          акушерско-гинекологической   помощи,   заведующая

                          гинекологическим    отделением     муниципального

                          бюджетного учреждения здравоохранения  «Городская

                          поликлиника № 1» (по согласованию)

Приложение 2 к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 20 ноября 2013 г. № 01-05/1347

ПОЛОЖЕНИЕ О КОМИССИИ ПО ОТБОРУ И НАПРАВЛЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ НА ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ С ПОМОЩЬЮ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

I. Общие положения

1. Настоящее Положение регламентирует деятельность комиссии по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае (далее соответственно - комиссия, ОМС).

2. Комиссия создается в целях организации работы по направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО). Комиссия осуществляет свою деятельность на базе министерства здравоохранения Ставропольского края.

3. В своей деятельности комиссия руководствуется Конституцией Российской Федерации, Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 года № 1074 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», информационно-методическим письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2013 года № 15-4/10/2-1326 «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО», иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации, Ставропольского края, а также настоящим приказом.

II. Порядок создания комиссии

4. В состав комиссии входят председатель, заместитель председателя, секретарь комиссии и члены комиссии.

5. Председатель комиссии осуществляет руководство деятельностью комиссии.

6. Состав комиссии утверждается приказом министерства здравоохранения Ставропольского края.

III. Полномочия комиссии

7. Комиссия вправе:

7.1. Рассматривать выписки из медицинской документации пациентов.

7.2. Определять показания, противопоказания и ограничения к проведению процедуры ЭКО в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

7.3. Принимать решение о направлении пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.

7.4. При выявлении критериев, исключающих проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС, рекомендовать направление пациентов на лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28 декабря 2011 года № 1689н «Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы».

8. Комиссия обязана:

8.1. В случае направления пациентов на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС предоставлять пациенту перечень медицинских организаций, выполняющих ЭКО и участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования.

8.2. При отсутствии беременности после проведения процедуры ЭКО рассматривать вопрос о повторном включении пациента в реестр при условии соблюдения очередности.

IV. Порядок работы комиссии

9. Заседания комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже двух раз в месяц. Заседание комиссии ведет председатель комиссии (в его отсутствие - заместитель председателя комиссии).

10. Заседание комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее половины членов комиссии от состава, утвержденного приказом министерства здравоохранения Ставропольского края.

11. Комиссия коллегиально принимает решение о направлении пациентов на лечение бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения или об отказе в выдаче такого направления, с учетом объема обследования, показаний и противопоказаний.

12. Секретарь комиссии ведет реестр пациентов, которым возможно проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС, по форме, утвержденной в приложении 5 к настоящему приказу, осуществляет вызовы пациентов на заседание комиссии, готовит материалы к заседанию комиссии, а также фиксирует в реестре отказы пациентов от проведения процедуры ЭКО.

13. Решение комиссии оформляется протоколом по форме, утвержденной в приложении 7 к настоящему приказу. Протоколы подписываются председателем комиссии или его заместителем, в случае когда он является председательствующим на заседании комиссии, и присутствующими на заседании членами комиссии. Протоколы заседаний комиссии хранятся в отделе медицинских проблем материнства и детства министерства здравоохранения Ставропольского края в течение 5 лет.

Приложение 3 к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 20 ноября 2013 г. № 01-05/1347

КРИТЕРИИ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ С ПОМОЩЬЮ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

1. Женщины, являющиеся гражданками Российской Федерации, постоянно или временно зарегистрированные на территории Ставропольского края, а также иностранные граждане, имеющие полис обязательного медицинского страхования.

2. Наличие у пациентки изолированного трубно-перитонеального фактора бесплодия.

3. Индекс массы тела 18 - 28.

4. Отсутствие вредных привычек (наркомания, алкоголизм).

5. Отсутствие тяжелых соматических заболеваний, препятствующих вынашиванию беременности и воспитанию ребенка.

6. Отсутствие психических заболеваний, препятствующих вынашиванию беременности и рождению ребенка.

Приложение 4 к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 20 ноября 2013 г. № 01-05/1347

Форма

РЕЕСТР

пациентов, которым возможно проведение лечения бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае

№

Адрес регистрации

Фамилия

Имя

Отчество

Шифр пациента

Дата рождения

Возраст на момент включения в реестр

Диагноз

Телефон

Дата внесения в реестр

Дата заседания комиссии

Дата предыдущих попыток ЭКО

Результат

Наименование медицинской организации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Примечание: пункты 1 - 10 - заполняются акушером-гинекологом медицинской организации, пункты 11 - 15 - заполняются секретарем комиссии.

Приложение 5 к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 20 ноября 2013 г. № 01-05/1347

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ РЕЕСТРА ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫМ ВОЗМОЖНО ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ С ПОМОЩЬЮ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

1. Настоящие методические рекомендации определяют порядок работы с реестром пациентов, которым возможно проведение лечения бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае (далее соответственно - реестр, ОМС).

2. Предварительное обследование мужчины и женщины (супружеской пары) выполняется в медицинских организациях Ставропольского края.

Перечень обследований.

Для женщины:

общий гинекологический осмотр;

ультразвуковое исследование органов малого таза;

определение группы крови и резус-фактора;

клинический анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимия крови (общий белок, печеночные пробы, C-реактивный белок, мочевина, глюкоза);

исследование системы гемостаза;

липидограмма;

анализ крови на сифилис;

определение антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ), к антигену вирусного гепатита B и C;

анализ крови на гормоны: фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), эстрадиол, антимюллеров гормон (АМГ), тестостерон, кортизол, тиреотропный (ТТГ), пролактин, Т4 общий, 17-гидроскипрогестерон (17 ОПН) (2 - 3 день менструального цикла);

анализы крови на прогестерон, 18 - 23 день менструального цикла;

опухолевый маркер CA-125;

анализ крови на наличие антифосфолипидных антител;

инсулин натощак и через 2 часа после еды;

флюорография;

электрокардиография (ЭКГ);

гистеросальпингография (при отсутствии лапароскопического исследования, селективной метросальпингографии);

гистероскопия и биопсия эндометрия на 8 - 12 день менструального цикла (по показаниям);

ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (на 5 - 7 день цикла);

УЗИ щитовидной железы;

женщинам до 35 лет выполняется УЗИ молочных желез (на 5 - 9 день менструального цикла). При выявлении признаков патологии молочных желез, а также женщинам в возрасте старше 35 лет проводится маммография с последующей консультацией маммолога для заключения об отсутствии противопоказаний к проведению процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО);

микроскопическое исследование мазков на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;

расширенная кольпоскопия;

цитологическое исследование мазков шейки матки;

исследование на инфекции, передающиеся половым путем, методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР): хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз, вирус простого герпеса 1, 2 типа, цитомегаловирус (при отсутствии лаборатории, проводящей ПЦР-диагностику, рекомендован бак. посев);

обследование на внутриутробную инфекцию: антитела IgG и IgM к вирусу простого герпеса тип 1 и 2, цитомегаловирусу, краснухе, токсоплазме;

заключение терапевта, эндокринолога о состоянии здоровья и возможности проведения ЭКО и вынашивания беременности;

заключение из наркологического, психоневрологического диспансера по месту жительства об отсутствии противопоказаний к лечению бесплодия методом ЭКО и вынашиванию беременности;

женщинам, имеющим в анамнезе 2 и более случаев неудачных беременностей (самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность и т.д.), случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней плода, а также пациенткам старше 35 лет назначается консультация врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование).

Для мужчины:

спермограмма;

MAR-тест (по показаниям);

консультация уролога-андролога;

определение группы крови и резус-фактора;

анализ крови на сифилис;

определение антител класса M, G к ВИЧ, к антигену вирусного гепатита B и C, вирусу простого герпеса 1, 2 типа;

обследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз, вирус простого герпеса 1, 2 типа, цитомегаловирус методом ПЦР.

При выраженном снижении фертильности рекомендуется генетическое обследование (кариотип, мутации в CFTR-гене, мутации AZF-фактора) - проводится после консультации генетика (по показаниям).

4. После проведения предварительного обследования врачом акушером-гинекологом медицинской организации Ставропольского края готовится выписка-направление согласно приложению 6 к настоящему приказу, заверенная членами врачебной комиссии медицинской организации Ставропольского края, подготовившей выписку, для передачи секретарю комиссии по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств ОМС (далее - комиссия) для внесения в реестр.

5. При наличии (выявлении) доброкачественных образований матки, требующих оперативного лечения, гидросальпинксов, опухолей и опухолевидных образований яичников необходимо предварительное хирургическое лечение, после чего рассматривается вопрос о включении пациентки в реестр.

6. При наличии врожденных пороков развития или приобретенных деформациях полости матки, при онкологических заболеваниях, в том числе в анамнезе, окончательное решение о включении пациентки в реестр и возможности проведения лечения методом вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств ОМС принимает комиссия (с участием необходимых профильных специалистов).

7. Врачом акушером-гинекологом медицинской организации, проводившей ЭКО, ежеквартально (до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом) на бумажном и электронном носителях направляются секретарю комиссии сведения о пациентках, прошедших процедуру ЭКО, для внесения в реестр по установленной форме ведения реестра (согласно приложению 4 к настоящему приказу).

8. При наступлении беременности в результате лечения бесплодия методом ЭКО ведение беременной осуществляется в женской консультации по месту жительства с обязательным контролем и консультативной помощью врача акушера-гинеколога медицинской организации Ставропольского края, проводившей процедуру ЭКО.

9. В случае возникновения осложнений (синдром гиперстимуляции яичников II - III степени) пациентки госпитализируются в гинекологическое отделение государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр», муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Ставрополя», государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольская краевая клиническая больница».

10. Сведения об исходах беременности (наступившей в результате ЭКО) ежеквартально врачами женских консультаций предоставляются секретарю комиссии.

Приложение 6 к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 20 ноября 2013 г. № 01-05/1347

Форма

ВЫПИСКА-НАПРАВЛЕНИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ С ПОМОЩЬЮ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ПАЦИЕНТКИ №

Женская консультация №

Город __________________

Адрес медицинской организации:

Телефон:

E-mail:

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место жительства:

Телефон:

E-mail:

Место работы:

Пациентка (Ф.И.О.) ________________ направляется для (выбрать нужное):

1. Проведения программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

2. Консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств ОМС.

Жалобы: на отсутствие беременности в течение (указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения пациентки по бесплодию в данной ж/к).

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузии:

Наследственный анамнез:

Lues, туберкулез, гепатиты (отрицает).

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания во время половой жизни:

Менструальная функция:

Половая функция:

Контрацепция (да, нет) и методы контрацепции:

Брак (какой по счету, с какого возраста в настоящем браке):

Репродуктивная функция: Б-, А-, Р-, В-.

Год

Беременность

Особенности течения, исход беременности

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Год

Операция, показания

Объем операции

Гистеросальпингография (дата обследования, результат):

Попытки ЭКО и ПЭ: дата проведения, название медицинской организации и результат (указать, проводилось с техникой ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку - или без нее).

Данные обследования:

1. Исследование на инфекции:

   Инфекция  

    Дата анализа   

    Дата анализа   

  Дата анализа 

  Иммуноферментный 

    анализ (ИФА)   

Реакция пассивной 

  гемагглютинации  

       (РПГА)      

    Реакция    

   Вассермана  

ВИЧ          

сифилис      

гепатит B    

гепатит C    

2. Группа крови резус-фактор (дата анализа):

3. Клинический анализ крови (дата анализа):

           Показатель           

      Значение     

  Норма, единицы 

    измерения    

гемоглобин                      

эритроциты                      

цветной показатель              

гематокрит                      

ретикулоциты                    

тромбоциты                      

СОЭ                             

лейкоциты                       

базофилы                        

эозинофилы                      

миелоциты                       

метамиелоциты                   

палочкоядерные                  

сегментоядерные                 

лимфоциты                       

моноциты                        

4. Общий анализ мочи (дата анализа):

5. Биохимический анализ крови (дата анализа):

           Показатель           

      Значение     

  Норма, единицы 

    измерения    

глюкоза                         

общий белок                     

общий билирубин                 

креатинин                       

холестерин                      

мочевина                        

ACT                             

АЛТ                             

ГГТ                             

ЛДГ                             

6. Коагулограмма (дата анализа):

           Показатель           

      Значение     

  Норма, единицы 

    измерения    

МНО                             

протромбиновый индекс           

АПТВ (чувствительное к ВА)      

АПТВ (каолин)                   

фибриноген                      

тромбиновое время               

Антитромбин III                 

7. Гормональное обследование (дата анализа):

             Гормоны            

     Показатели    

  Норма, единицы 

    измерения    

ФСГ                             

ЛГ                              

Е2                              

пролактин                       

кортизол                        

тестостерон                     

СТГ                             

Т3                              

Т4                              

ТТГ                             

AMГ                             

прогестерон (21-й день м.ц)     

8. ПЦР анализ на заболевания, передающиеся половым путем (дата анализа):

                Инфекция                

           Результат          

Ureaplasma urealyticum                  

(не) обнаружена               

Chlamydia trachomatis                   

(не) обнаружена               

Mycoplasma ge№italium                   

(не) обнаружена               

ВПЧ 16 и 18 типа                        

(не) обнаружена               

ВПГ 1 и 2 типа                          

(не) обнаружена               

ЦМВИ                                    

(не) обнаружена               

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА (дата анализа):

            Инфекции            

       IgM      

    IgG, единицы    

      измерения     

ЦМВИ                            

ВПГ 1 и 2 типа                  

краснуха                        

токсоплазмоз                    

10. Мазок на флору (дата анализа):

       U       

       C      

лейкоциты                              

плоский эпителий                       

гонококки Нейссера                     

трихомонады                            

флора                                  

12. Мазок на онкоцитологию (дата исследования):

13. Мазки на туберкулез (дата исследования):

14. Кольпоскопия (дата исследования):

15. УЗИ органов малого таза на 5 - 7 день менструального цикла с подробным описанием (дата исследования):

16. УЗИ молочных желез (дата исследования):

17. УЗИ щитовидной железы (дата исследования):

18. ФПГ (дата исследования):

19. ЭКГ (дата исследования):

20. Консультация терапевта (дата):

21. Консультация эндокринолога (дата):

22. Консультация врача-генетика (для пациенток старше 35 лет):

Муж (партнер женщины): Ф.И.О., возраст, брак (какой по счету):

1. Исследование на инфекции:

     Инфекция     

   Дата анализа  

    Дата анализа   

Дата анализа

Иммуноферментный

   анализ (ИФА)  

Реакция пассивной 

  гемагглютинации  

       (РПГА)      

   Реакция  

Вассермана 

ВИЧ               

сифилис           

гепатит B         

гепатит C         

2. ПЦР анализ на заболевания, передающиеся половым путем (дата анализа):

                 Инфекция                

          результат          

Ureaplasma urealyticum                   

(не) обнаружена              

Chlamydia trachomatis                    

(не) обнаружена              

Mycoplasma ge№italium                    

(не) обнаружена              

ВПЧ 16 и 18 типа                         

(не) обнаружена              

ВПГ 1 и 2 типа                           

(не) обнаружена              

ЦМВИ                                     

(не) обнаружена              

3. Спермограмма (дата исследования):

┌─────────────────────┬─┬────────────┬──────────────────────┬─┬───────────┐

│      Параметры      │ │ Норма ВОЗ  │      Параметры       │ │ Норма ВОЗ │

├─────────────────────┼─┼────────────┼──────────────────────┼─┼───────────┤

│Воздержание          │ │3 - 7 дней  │кол-во сперматозоидов │ │> 20 млн/мл│

│                     │ │            │в 1 мл                │ │           │

├─────────────────────┼─┼────────────┼──────────────────────┼─┼───────────┤

│Время разжижения     │ │< 60 мин.   │кол-во сперматозоид в │ │> 40 млн/мл│

│                     │ │            │эякуляте              │ │           │

├─────────────────────┼─┼────────────┼──────────────────────┼─┼───────────┤

│Объем эякулята       │ │2 - 4 мл    │подвижных             │ │> 50%      │

├─────────────────────┼─┼────────────┼──────────────────────┼─┼───────────┤

│Вязкость             │ │№           │из них: быстрых       │ │> 25%      │

│                     │ │            │рогресссивных «а»     │ │           │

├─────────────────────┼─┼────────────┼──────────────────────┼─┼───────────┤

│Цвет                 │ │серо-молоч. │средних «в»           │ │           │

├─────────────────────┼─┼────────────┼──────────────────────┼─┼───────────┤

│PH                   │ │7,2 - 7,8   │медленных «с»         │ │           │

├─────────────────────┼─┼────────────┼──────────────────────┼─┼───────────┤

│Агглютинация         │ │нет         │неподвижных           │ │< 50%      │

├─────────────────────┼─┼────────────┼──────────────────────┼─┼───────────┤

│Лейкоциты            │ │< 1 млн/мл  │средняя прогрессивная │ │           │

│                     │ │            │скорость сперматозоид.│ │           │

│                     │ │            │»а»                   │ │           │

├─────────────────────┴─┴────────────┴──────────────────────┴─┴───────────┤

│Спермацитограмма:                                                        │

├───────────────────────────────────────┬────┬────────────────────────────┤

│Сперматозоиды с нормальной морфологией │ 13 │Сперматозоиды с             │

│(Норма В03 > 30%)                      │    │патологической морфологией  │

├───────────────────────────────────────┼────┼────┬─────────────────┬─────┤

│                                       │    │    │головки          │ 42  │

├───────────────────────────────────────┼────┼────┼─────────────────┼─────┤

│сперматиды                             │    │    │                 │     │

├───────────────────────────────────────┼────┼────┼─────────────────┼─────┤

│                                       │    │    │шейки            │  1  │

├───────────────────────────────────────┼────┼────┼─────────────────┼─────┤

│Особенности:                           │    │    │хвоста           │  2  │

├───────────────────────────────────────┼────┼────┼─────────────────┼─────┤

│                                       │    │    │смешанного типа  │ 42  │

└───────────────────────────────────────┴────┴────┴─────────────────┴─────┘

Заключение (анализ спермограммы):

4. Консультация уролога-андролога (заключение):

Диагноз:

Лечащий врач: (Ф.И.О., подпись) ________________

Заведующий отделением: (Ф.И.О., подпись) ________________

Заведующий женской консультацией: (Ф.И.О., подпись) _______________

Главный специалист МЗ СК: Лысенко А.А. (подпись) ________________

Печать лечебного учреждения

Дата «___»____________20__ г.

Приложение 7 к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 20 ноября 2013 г. № 01-05/1347

Форма

                              ПРОТОКОЛ №

           заседания комиссии по отбору и направлению пациентов

       на лечение бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального

         оплодотворения за счет средств обязательного медицинского

                     страхования в Ставропольском крае

г. Ставрополь                                    «___»_____________200__ г.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: ____________________________________________________

Заместитель председателя: _________________________________________________

Секретарь комиссии: _______________________________________________________

Члены комиссии: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Комиссия рассмотрела представленную медицинскую документацию:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Комиссия отметила:

___________________________________________________________________________

Заключение комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (Направление на ЭКО, рекомендовано дополнительное обследование,

           рекомендовано лечение, отказано в направлении на ЭКО)

    Председатель комиссии _________________________________________________

    Заместитель председателя ______________________________________________

    Секретарь комиссии ____________________________________________________

    Члены комиссии ________________________________________________________

                   ________________________________________________________

Приложение 8 к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 20 ноября 2013 г. № 01-05/1347

Форма

                                НАПРАВЛЕНИЕ

        для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения

          за счет средств обязательного медицинского страхования

                           в Ставропольском крае

№ _____ от «____»____________20___ г.

___________________________________________________________________________

            (Ф.И.О пациента, направляемого для проведения ЭКО)

_________________   __________________   ____________________

(шифр пациента)      (дата рождения)     (возраст пациента)

___________________________________________________________________________

         (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

____________________________________       ________________________________

             (полис ОМС)                                (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

                  (адрес регистрации / места жительства)

___________________________________________________________________________

                         (код диагноза по МКБ-10)

___________________________________________________________________________

          (наименование медицинской организации, проводящей ЭКО)

______________Министерство здравоохранения Ставропольского края____________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

          в сфере здравоохранения, выдавшего направление на ЭКО)

___________________________________________________________________________

                   (адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

______________________________________          ___________________________

        (Ф.И.О. должностного лица)        М.П.         (должность)

Приложение 9 к приказу

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 20 ноября 2013 г. № 01-05/1347

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ, НУЖДАЮЩИМСЯ В ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ С ПОМОЩЬЮ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

1. Лечение бесплодия с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае (далее соответственно - ЭКО, ОМС) проводится пациентам на основании заключения комиссии по отбору и направлению пациентов на лечение бесплодия с помощью процедуры ЭКО за счет средств ОМС (далее - комиссия) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

2. Программа лечения бесплодия с помощью ЭКО за счет средств ОМС для супружеской пары предусматривает проведение одной процедуры ЭКО и перенос эмбриона(ов) в полость матки. Количество возможных попыток ЭКО за счет средств ОМС для каждой пациентки в течение одного года определяется наличием медицинских показаний и противопоказаний для проведения процедуры ЭКО.

3. После принятия комиссией решения о возможности лечения бесплодия с помощью ЭКО и ПЭ врачом акушером-гинекологом отделения ЭКО начинается стимуляция суперовуляции. Для данного этапа процедуры ЭКО могут применяться только препараты, зарегистрированные в установленном порядке на территории Российской Федерации. Выбор схемы индукции суперовуляции, внесение изменений в протокол индукции, подбор и коррекция доз препаратов осуществляются лечащим врачом с учетом индивидуальных особенностей пациентки.

4. Ультразвуковой мониторинг фолликулогенеза и эндометрия осуществляется в отделении, где проводится процедура ЭКО. Пункция фолликулов проводится в условиях дневного стационара отделения ЭКО по общепринятой методике.

5. Перенос эмбрионов осуществляется по стандартной методике. Рекомендуется перенос не более 2 эмбрионов (решение о переносе 3 эмбрионов принимается пациенткой посредством дачи информированного добровольного согласия после предоставления полной информации лечащим врачом о высоком риске невынашивания беременности, низкой выживаемости и высоком риске инвалидизации среди недоношенных детей).

6. Средняя продолжительность пребывания пациентки в условиях дневного стационара составляет до 14 дней.

7. Лист нетрудоспособности открывается пациентке с момента вступления ее в лечебный цикл ЭКО и до его завершения. При выписке из дневного стационара (после переноса эмбриона) лист нетрудоспособности продлевается в женской консультации по месту жительства (до исследования крови на гормон ХГЧ).

8. При наступлении беременности наблюдение и консультирование пациенток осуществляется в женской консультации по месту жительства, а также в поликлинике государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр» и Центре планирования семьи и репродукции автономной некоммерческой медицинской организации «Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр» (до 12 недель беременности - совместно со специалистами, проводившими процедуру ЭКО).

9. При отсутствии беременности после проведения процедуры ЭКО пациенты могут повторно включаться секретарем комиссии в реестр при условии соблюдения очередности.

10. Сведения о проведенных попытках ЭКО и результатах лечения врачами отделения ЭКО передаются секретарю комиссии и в установленном порядке вносятся в реестр.