Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики по предоставлению государственной услуги "Организация приема и выписки граждан ...



МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

20 декабря 2007 № 202-П

Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики по предоставлению государственной услуги «Организация приема и выписки граждан пожилого возраста и инвалидов в государственных стационарных учреждениях социального обслуживания (домах-интернатах для престарелых и инвалидов, психоневрологических интернатах, детских домах-интернатах для умственно отсталых детей)»

(Утратил силу:

Приказом Министерства труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики от 23.03.2011 № 39-П, НГР: RU07000201100085)

В соответствии с Порядком разработки и утверждения административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг, утвержденным постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 21 сентября 2006 года № 265-ПП, приказываю:

1. Утвердить прилагаемый административный регламент Министерства труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики по предоставлению государственной услуги «Организация приема и выписки граждан пожилого возраста и инвалидов в государственных стационарных учреждениях социального обслуживания (домах-интернатах для престарелых и инвалидов, психоневрологических интернатах, детских домах-интернатах для умственно отсталых детей)» и обеспечить его исполнение.

2. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики Ф.К. Амшокову.

Министр

А. Тюбеев

Административный регламент

Министерства труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики по предоставлению государственной услуги «Организация приема и выписки граждан пожилого возраста и инвалидов в государственных стационарных учреждениях социального обслуживания (домах-интернатах для престарелых и инвалидов, психоневрологических интернатах, детских домах-интернатах для умственно отсталых детей)»

1. Общие положения

1. Организация приема и выписки граждан пожилого возраста и инвалидов в государственных стационарных учреждениях социального обслуживания (домах-интернатах для престарелых и инвалидов, психоневрологических интернатах, детских домах-интернатах для умственно отсталых детей).

2. Организация приема и выписки граждан пожилого возраста и инвалидов в государственных стационарных учреждениях социального обслуживания (далее - государственная услуга) регламентируется в соответствии со следующими нормативными правовыми документами:

Федеральный закон Российской Федерации от 2 августа 1995 года №122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов»;

Федеральный закон Российской Федерации от 10 декабря 1995 года №195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации»;

Закон Кабардино-Балкарской Республики от 17 декабря 1996 года №36-РЗ «О социальном обслуживании населения в Кабардино-Балкарской Республики»;

Закон Кабардино-Балкарской Республики от 21 июня 1997 года №20-РЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов в Кабардино-Балкарской Республики»;

Постановление Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 27 апреля 2006 года №113-ПП «О предоставлении бесплатного социального обслуживания и платных социальных услуг государственными учреждениями социального обслуживания»;

Постановление Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 27 апреля 2006 года №114-ПП «О плате за стационарное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов».

3. Организацию приема и выписки граждан пожилого возраста и инвалидов в государственных стационарных учреждениях социального обслуживания осуществляют специалисты отдела учреждений социального обслуживания Министерства труда и социального развития (далее - ОУСО МТиСР) Кабардино-Балкарской Республики и руководители подведомственных МТиСР Кабардино-Балкарской Республики стационарных учреждений социального обслуживания (далее - учреждения).

II. Порядок предоставления государственной услуги

2. 1. Порядок информирования о государственной услуге

2.1.1. Результатом обращения за предоставлением государственной услуги является выдача путевки о приеме в учреждение либо отказ в выдаче путевки о приеме в учреждение.

2.1.2. Информация о местонахождении и графике приема документов центрами социального обслуживания населения или службами социальной помощи на дому и срочной социальной помощи по месту жительства заявителя приведена в Приложении 1.

2.1.3. Для получения государственной услуги заявитель обращается в центр социального обслуживания населения или службу социальной помощи на дому и срочной социальной помощи по месту жительства с подлинниками необходимых документов (Приложение 2). Копии документов, заверенные соответствующим образом, могут направляться по почте.

2.1.4. Консультацию по процедуре предоставления государственной услуги заявитель (либо его представитель) может получить непосредственно на приеме у специалистов центра социального обслуживания населения, службы социальной помощи на дому и срочной социальной помощи или ОУСО МТиСР Кабардино-Балкарской Республики непосредственно на приеме или по телефону. Информация о механизме предоставления государственной услуги также размещена на сайте МТиСР Кабардино-Балкарской Республики.

При личном приеме граждан специалист, предложив присесть, с должным вниманием выслушав посетителя, в пределах своей компетенции оказывает необходимую помощь. При консультировании по телефону специалист в вежливой форме, компетентно и незамедлительно отвечает на все возникающие вопросы.

2.1.5. Прием документов производится на рабочем месте специалиста, оборудованном столом, стульями, ксероксом для снятия копий с документов, а также оснащенном бланками заявлений, пишущими средствами для их заполнения.

Образцы заполнения заявлений, перечень необходимых документов и информация о порядке предоставления государственной услуги вывешены на специально оборудованном стенде в текстовом виде и в виде схемы, наглядно отображающей алгоритм ее предоставления.

Максимальное ожидание в очереди при подаче документов составляет не более 5 минут. Продолжительность приема у специалиста составляет 5-15 минут.

2.1.6. На данном этапе решение о предоставлении государственной услуги или об отказе в ее предоставлении не принимается.

2. 2. Условия и сроки предоставления государственной услуги

2.2.1. В дома-интернаты для престарелых и инвалидов принимаются для постоянного или временного (сроком до 6 месяцев) проживания граждане пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) и инвалиды I и II группы старше 18 лет, нуждающиеся в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности вследствие ограничения способности к самообслуживанию и (или) передвижению.

В психоневрологические интернаты направляются инвалиды I и II группы старше 18 лет, страдающие хроническими психическими заболеваниями и нуждающиеся по состоянию здоровья в постороннем уходе, бытовом обслуживании и медицинской помощи, независимо от наличия родственников, обязанных по закону их содержать.

В детский дом-интернат принимаются умственно отсталые дети-инвалиды в возрасте от 4 до 18 лет, страдающие психическими хроническими заболеваниями, нуждающиеся по состоянию здоровья в уходе, бытовом обслуживании и медицинской помощи, независимо от наличия родственников, обязанных по закону содержать их.

2.2.2. Прием граждан в учреждения производится на основании путевки (Приложение 3), выдаваемой ОУСО МТиСР Кабардино-Балкарской Республики в соответствии с распоряжением министра труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики.

Обязательным условием выдачи путевки является наличие письменного заявления от лица, нуждающегося в стационарном социальном обслуживании, или его законного представителя (для несовершеннолетних или лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными) и полного пакета документов в соответствии с установленным перечнем и при отсутствии медицинских противопоказаний.

2.2.3. Днем обращения за предоставлением государственной услуги считается день поступления документов в центр социального обслуживания населения или службу социальной помощи на дому и срочной социальной помощи по месту жительства заявителя. При направлении заявления и полного пакета документов по почте днем обращения считается дата, указанная на почтовом штемпеле организации федеральной почтовой связи по месту отправления данного заявления.

2.2.4. Выдача путевки осуществляется в течение одного месяца со дня обращения гражданина (либо его представителя) в центр социального обслуживания населения или в службу социальной помощи на дому и срочной социальной помощи по месту жительства.

2.2.5. Заявителю может быть отказано в выдаче путевки по основаниям, предусмотренным действующим законодательством. В случае отказа специалист ОУСО МТиСР Кабардино-Балкарской Республики в трехдневный срок сообщает в центр социального обслуживания населения или службу социальной помощи на дому и срочной социальной помощи по месту жительства заявителя, который в свою очередь в трехдневный срок извещает о принятом решении с указанием причин отказа и порядка обжалования вынесенного решения, одновременно вернув документы, представленные заявителем.

2.2.6. Выписка граждан пожилого возраста и инвалидов из учреждений производится по их письменному заявлению на имя руководителя. Выписка граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, производится по письменному заявлению их родственников, которые обязуются обеспечить указанным лицам уход и необходимые условия проживания.

Выписка граждан пожилого возраста и инвалидов из стационарных учреждений социального обслуживания по инициативе администрации учреждения производится в случае:

установления III группы инвалидности при очередном переосвидетельствовании инвалида I или II группы;

их отказа от оплаты за стационарное обслуживание более двух месяцев при наличии трудоспособных совершеннолетних детей, которые в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации обязаны содержать своих нетрудоспособных, нуждающихся в помощи родителей и заботиться о них.

2.2.7. Предоставление государственной услуги осуществляется бесплатно.

III. Административные процедуры

3. 1. Последовательность действий при предоставлении государственной услуги

3.1.1. Юридическим основанием для рассмотрения обращения за государственной услугой является заявление гражданина (либо его законного представителя) в центр социального обслуживания населения или службу социальной помощи на дому и срочной социальной помощи по месту жительства заявителя.

3.1.2. Факт и дата приема заявления со всеми необходимыми документами от заявителя подтверждается регистрацией в журнале входящей корреспонденции центра социального обслуживания населения или службы социальной помощи на дому и срочной социальной помощи. Полный пакет документов с сопроводительным письмом направляется на имя министра труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики.

3.1.3. Получив документы с резолюцией министра труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики специалист ОУСО МТиСР Кабардино-Балкарской Республики проверяет наличие права заявителя на предоставление государственной услуги и необходимых документов. В случае необходимости специалист ОУСО МТиСР Кабардино-Балкарской Республики через центр социального обслуживания населения или службу социальной помощи на дому и срочной социальной помощи запрашивает дополнительную информацию, необходимую для принятия решения о выдаче путевки.

3.1.4. В случае принятия решения о выдаче путевки комплект представленных заявителем документов брошюруется в виде личного дела, которое передается на хранение в учреждение.

3.1.5. Путевка, подписанная заместителем министра труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики и руководителем департамента социального обслуживания населения в течение 3 дней со дня поступления документов и передается в центр социального обслуживания населения или службу социальной помощи на дому и срочной социальной помощи по месту жительства заявителя.

3.1.6. Руководитель учреждения в течение 3 дней после предъявления путевки заявителем (либо его законным представителем) уведомляет ОУСО МТиСР Кабардино-Балкарской Республики о приеме гражданина на социальное обслуживание, заполнив отрывной бланк путевки, который хранится в ОУСО МТиСР Кабардино-Балкарской Республики.

3.1.7. Факт выдачи путевки оформляется соответствующей записью в журнале выдачи путевок.

3. 2. Порядок обжалования действий (бездействия) и решений, вынесенных (принятых) в ходе исполнения государственной функции

Жалоба на действия (бездействия), решения, принятые в ходе исполнения государственной функции, либо нарушения должностным лицом положений административного регламента может быть подана в письменной форме на имя министра труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики.

Решение, как центра социального обслуживания населения или службы социальной помощи на дому и срочной социальной помощи, так и МТиСР Кабардино-Балкарской Республики может быть обжаловано в судебном порядке.

Приложение 1

Информация

о месте нахождении и графике приема документов у граждан учреждениями социального обслуживания Министерства труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики

№

Название учреждения

ФИО

руководителя

Телефон

Адрес

Койко-мест

График приема

ГУ «Республиканский геронтологический реабилитационный центр» МТиСР КБР

Хаджимуков

Руслан Меджидович

т. 42-66-02

т. 42-29-28

т. 8-928-700-09-73

г. Нальчик,

ул. Пачева, 10

50

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Специальный дом для одиноких престарелых» МТиСР КБР

Герондокова

Эмма Хусеновна

т. 91-31-62

т. 8-928-076-47-01

вахта - 91-67-24

г. Нальчик,

ул. Фурманова, 6

54

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Нальчикский дом-интернат для престарелых и инвалидов» МТиСР КБР

Абазова

Сусана Заудиновна

т. 73-10-18

т. 8-903-492-20-70

г. Нальчик,

ул. Калмыкова, 242

205

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Нальчикский детский дом-интернат для умственно отсталых детей» МТиСР КБР

Гонова

Раиса Жумальдиновна

т. 73-09-52 (факс)

г. Нальчик,

ул. Калмыкова, 244

125

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Прохладненский детский дом-интернат» МТиСР КБР

Середко Оксана Николаевна

т. 8-86631-4-22-17

г. Прохладный,

ул. Головко, 413

105

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Республиканский психоневрологический интернат» МТиСР КБР

Юсупов

Хасан Магомедович

т. 8-928-715-49-89

т.47-72-01

т. 8-86630-4-18-75

с. Яникой,

ул. Ленина,1

325

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Центр социального обслуживания населения в Чегемском районе» МТиСР КБР

Мамбетов

Нарт Мухамедович

т. 8-86630-4-19-57

т. 8-928-716-11-83

г. Чегем,

ул. Набережная, 54

12

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Центр социального обслуживания населения в Майском районе» МТиСР КБР

Бондаренко

Валентина

Владимировна

т. 8-86633-72-9-71

т.8-909-492-52-17

г. Майский,

ул. Советская, 67

20

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Центр социального обслуживания населения в Терском районе» МТиСР КБР

Тумова

Зинаида Хаутиевна

т. 8-86632-44-3-02

8-86632-43-5-04

г. Терек,

ул. Пушкина, 144

19

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Центр социального обслуживания населения в Зольском районе» МТиСР КБР

Маршенкулова

Лариса Мухамедовна

т. 8-86637-4-28-10

т. 8-909-487-02-23

п. Залукокоаже,

ул. Кавказская, 10

20

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Центр социального обслуживания населения в Эльбрусском районе» МТиСР КБР

Толгуров Магомед Магомедович

т. 8-86638-4-52-46

т. 8-928-936-77-32

г. Тырныауз,

ул. Энеева, 18

30

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Центр социального обслуживания населения в Черекском районе» МТиСР КБР

Ульбашева

Наталья Алиевна

т. 8-86636-4-20-54

т. 8-928-712-79-91

п. Кашхатау,

ул. Мечиева, 104

25

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Центр социального обслуживания населения в г.Баксане» МТиСР КБР

Кунашева Асият Каральбиевна

т. 8-86634-2-16-44

т.8-86634- 2-14-54

г. Баксан,

ул. Шукова, 1«а»

28

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Центр социального обслуживания населения в Урванском районе» МТиСР КБР

Карацукова

Марина Валерьевна

т. 8-86635-4-06-42

г. Нарткала,

ул. Кахунская, 16

15

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Дом пожилого человека в

г.Прохладном» МТиСР КБР

Шабетникова

Галина Яковлевна

т. 8-86631-7-70-70

т. 8-909-487-92-44

т.8-86631-7-79-20

г. Прохладный,

ул. Шевченко, 2

30

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Дом пожилого человека в

Прохладненском районе» МТиСР КБР

Слюнько

Наталья Ивановна

т. 8-86631-98-3-47

ст. Солдатская,

ул. Семененко, 37

30

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Дом пожилого человека в

Майском районе» МТиСР КБР

Карпова

Наталья Эдуардовна

т. 8-86633-7-13-54

г. Майский,

ул. Вокзальная, 5

30

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Служба социальной помощи на дому и срочной социальной помощи в Баксанском районе» МТиСР КБР

Этуев

Мухамед Хасанович

т. 8-86634-4-13-71

т. 8-928-704-36-95

т.8-86634-4 -13-97

г. Баксан,

ул. Революционная,

25

-

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Служба социальной помощи на дому и срочной социальной помощи в Лескенском районе» МТиСР КБР

Бекалдиева

Марьяна Беляловна

т. 8-86635-95-7-41

с. Анзорей,

ул. Хамгокова, 22

-

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Служба социальной помощи на дому и срочной социальной помощи в Прохладненском районе» МТиСР КБР

Осипова

Людмила Владимировна

т. 8-86631-44-8-38

г. Прохладный,

ул. Ст.Разина, 15

-

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Служба социальной помощи на дому и срочной социальной помощи в г.Прохладном» МТиСР КБР

Кандаурова

Наталья Петровна

т. 8-86631-4-27-47

г. Прохладный,

ул. Ленина, 110

-

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Служба социальной помощи на дому и срочной социальной помощи в г.Нальчике №1» МТиСР КБР

Шибзухова

Альбина Мугарифовна

т. 74-06-80

г. Нальчик,

ул. Кирова, 13

-

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Служба социальной помощи на дому и срочной социальной помощи в г.Нальчике №2» МТиСР КБР

Левченко

Владилина Васильевна

т.42-59-73

т.42-51-98

г. Нальчик,

ул. Шогенцукова, 5

-

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

ГУ «Служба социальной помощи на дому и срочной социальной помощи в г.Нальчике №3» МТиСР КБР

Шихалиева

Асият Абиевна

т. 96-63-82

г.Нальчик,

ул.Фурманова, 6

-

10.00 - 12.00 ч.

15.00 - 17.00 ч.

Приложение 2

Перечень

документов, необходимых для направления в дома-интернаты для престарелых и инвалидов, психоневрологические интернаты и детские дома-интернаты для умственно отсталых детей

1. Перечень документов, необходимых для направления в дома-интернаты для престарелых и инвалидов:

Личное заявление (заявление родственников);

Путевка МТиСР КБР;

Медицинская карта, заверенная лечебным учреждением;

Пенсионное удостоверение и др. документы, дающие право на льготы;

Паспорт с листком убытия;

Справка о доходах;

Акт обследования материально-бытовых условий;

Медицинский страховой полис;

Страховое свидетельство;

Справка БМСЭ;

ИНН;

Сопроводительное письмо на имя министра труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики;

Анализы:

мазок на дифтерию;

кал на диз.группу;

кал на яйцеглист;

холерный вибрион;

справка об отсутствии педикулеза;

справка на ВИЧ;

вен.заболевания;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

справка об отсутствии инфекционных заболеваний и СЭС.

2. Перечень документов, необходимых для направления в психоневрологические интернаты:

Личное заявление (заявление родственников);

Путевка МТ и СР КБР;

Медицинская карта, заверенная лечебным учреждением;

Пенсионное удостоверение и др. документы, дающие право на льготы;

Паспорт с листком убытия;

Справка о доходах;

Медицинский страховой полис;

Страховое свидетельство;

Справка БМСЭ (для инвалидов);

ИНН;

Заключение Республиканского психоневрологического диспансера;

Анализы:

мазок на дифтерию;

кал на диз.группу;

кал на яйцеглист;

холерный вибрион;

справка об отсутствии педикулеза;

СПИД;

вен.заболевания;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

справка об отсутствии инфекционных заболеваний и СЭС.

3. Перечень документов, необходимых для направления в детские дома-интернаты для умственно отсталых детей:

Для детей от 4 до 18 лет:

Заявление родителей или законных представителей, опекунов на имя министра труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики;

Путевка МТиСР КБР;

Свидетельство о рождении ребенка;

Выписка из истории болезни развития ребенка с данными о профилактических прививках;

Пенсионное удостоверение и др. документы, дающие право на льготы;

Медицинский страховой полис;

Справка СЭС об отсутствии инфекционных заболеваний в доме;

Справка БМСЭ (психо-неврологический диспансер);

Справка медико-педагогической комиссии;

Фотографии 3 х 4 - 2 шт.;

Анализы:

анализ мазка из носа и горла на BZ;

мазок на дифтерию;

кал на диз.группу;

кал на яйцеглист;

справка об отсутствии педикулеза;

анализ крови на СПИД;

анализ крови на RW;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

справка об отсутствии инфекционных заболеваний и СЭС.

Для инвалидов от 18 до 40 лет:

Личное письменное заявление (законного представителя);

Путевка МТиСР КБР;

Медицинская карта, заверенная лечебным учреждением;

Пенсионное удостоверение;

Страховое пенсионное удостоверение;

Медицинский страховой полис;

Паспорт;

Справка БМСЭ;

Акт обследования материально-бытовых условий;

Заключение Республиканского психоневрологического диспансера;

Анализы:

анализ мазка из носа и горла на BZ;

мазок на дифтерию;

кал на диз.группу;

кал на яйцеглист;

справка об отсутствии педикулеза;

анализ крови на СПИД;

анализ крови на RW;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

справка об отсутствии инфекционных заболеваний и СЭС.

Приложение 3

Путевка

министерства труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики для направления граждан в дома-интернаты для престарелых и инвалидов, психоневрологические интернаты и детские дома-интернаты для умственно отсталых детей

Действительно ______ дней со дня выдачи

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ КБР

ПУТЕВКА №_____

В дом-интернат ______________________

_____________________________

Адрес: ______________________________

______________________________

Фамилия, имя, отчество ________

_____________________________

______________________________

2.Год рождения _______3. Инвалидность

4. Характер заболевания ________

______________________________

_______________________________

5. Откуда прибыл(а) в дом-интернат

_____________________________

6.Адрес близких родственников_________________

_____________________________

_____________________________

7. Дата выдачи путевки ________

Действительно ______ дней со дня выдачи

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ КБР

ПУТЕВКА №_____

В дом-интернат ______________________

________________________

Адрес: ______________________________

______________________________

Фамилия, имя, отчество _________

______________________________

______________________________

2.Год рождения _______3. Инвалидность

4. Характер заболевания ______________

___________________________________

_______________________________

5. Откуда прибыл(а) в дом-интернат

______________________________

6.Адрес близких родственников_________________

______________________________

7. Дата выдачи путевки_________

Заместитель министра труда и социального развития КБР

М.П.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

В дом-интернат ______________________

__________________________

Прибыл (а) «____» _______200__г.

по путевке № ________________

____________________________

Фамилия, имя, отчество _______

____________________________

____________________________

Год рождения ________________

5. Откуда прибыл(а) в дом-интернат

___________________________

___________________________

Директор

дома-интерната _______________________