Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения на территории Республики Карелия



Российская Федерация

Республика Карелия

Министерство здравоохранения и социального развития

ПРИКАЗ

г. Петрозаводск

от « 21 » марта 2008 года № 146

Об утверждении форм документов, используемых

при лицензировании медицинской деятельности

организаций муниципальной и частной систем

здравоохранения на территории Республики Карелия

{Утратил силу: Приказ от 03.11.2011 № 1724}

В соответствии со статьей 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1, пунктом 6-2 части 3 статьи 2 Закона Республики Карелия от 6 июня 2005 года № 876-ЗРК«О некоторых вопросах деятельности государственной системы здравоохранения Республики Карелия»

ПРИКАЗЫВАЮ:

Утвердить прилагаемые формы:

- заявления о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение № 1);

- перечня заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности (приложение № 2);

- описи документов (приложение № 3);

- заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 4);

- заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №5);

- уведомления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №6);

- уведомления о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение № 7);

- уведомления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение № 8);

- выписок из приказов (приложения №№ 9-12).

Министр В.Д.Бойнич

Приложение №1

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 21.03.2008 № 146

Регистрационный номер:______

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Заявление

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица;
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя

(в случае, если имеется)

Фирменное наименование

Место нахождения юридического лица;
место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)

юридического лица или индивидуального предпринимателя, адреса мест осуществлениядеятельности (с указанием почтовогоиндекса)

Государственный регистрационный номер
(для юридического лица)
Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер
налогоплательщика

Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей

Выдан _________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________

Наименование, код подразделения,
адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)

Кодподразделения _________
Адрес налоговой
инспекции _____________

Данные документа о постановке
юридического лица или индивидуального предпринимателя лицензии на учет в
налоговом органе

Выдан _________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________

Контактный телефон, факс

в лице __________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской

деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель __________________

ФИО, подпись

М.П.

"__" _______ 200_ г.

Приложение №2

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 21.03.2008 № 146

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности _____________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Наименование юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Примечание

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

_________________________________

ФИО, подпись

МП "__" _____________ 200 г.

Приложение №3

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 21.03.2008 № 146

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________________________

Наименование юридического лица/

_____________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя в лице представителя руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

___________________________________________________представил,

а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия принял "__" __________ 200_ г. за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

N
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно
представлено

Заявление о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность с указанием
заявляемых работ (услуг).

* Копии учредительных документов.

* Копия платежного поручения с
оригинальной отметкой банка о принятии
к исполнению платежа зарассмотрение заявления о предоставлении лицензии;

платежаза рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии в размерах и порядке, установленных законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

* Копия выданного в установленном
порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии юридического лица, индивидуального предпринимателя

санитарнымправилам осуществляемой медицинскойдеятельности.

* Копии документов об образовании
(послевузовском профессиональном
образовании, повышении квалификации) и
документов, подтверждающих стаж работы
руководителя юридического лица или его
заместителя;копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации) специалистов, состоящих в
штате соискателя лицензии или
привлекаемых им на законном основании
для осуществления работ (услуг);
копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы
индивидуального предпринимателя,
связанный с выполнением работ (услуг).

* Копии документов, подтверждающих
наличие у юридического лица, индивидуального предпринимателя на праве
собственности или ином законном
основании зданий, помещений,
необходимых для осуществления
медицинской деятельности.

* Копии документов, подтверждающих
наличие у юридического лица, индивидуального предпринимателя на праве
собственности или ином законном
основании оборудования и другого
материально-технического оснащения,
необходимых для осуществления
медицинской деятельности.

* Копии регистрационных удостоверений
и сертификатов соответствия на
используемую медицинскую технику.

* Копии документов об образовании и
квалификации работников, осуществляющих техническоеобслуживание медицинской техники, илидоговора с организацией, имеющей
лицензию на осуществление этого вида
деятельности.

Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование.

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,

предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял: Документы сдал:

Должность Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

сотрудника

Министерства

здравоохранения и

социального развития

Республики Карелия

Представитель юридического лица, индивидуального предпринимателя

(лицензиата) по доверенности

Фамилия N _________________

Имя от "__" __________________

Отчество

Подпись

М.П. М.П.

Лицензирующего органа Заявителя

Приложение №4

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 21.03.2008 № 146

Регистрационный номер: __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Заявление

о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

на осуществление медицинской деятельности

N ______________, выданной _________________________________

_____________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с __________________ по __________________________

в связи с (нужное подчеркнуть):

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования

- изменением наименования юридического лица

- изменением места нахождения юридического лица

- изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

- реорганизацией юридических лиц в форме слияния

- изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

№

|Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;ФИО, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально-обособленных объектов)

6.

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7.

Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан__________________

________________________

орган, выдавший документ

________________________

Дата выдачи_____________

Бланк: серия_____________

№______________________

Выдан__________________

________________________

орган, выдавший документ

________________________

Дата выдачи_____________

Бланк: серия_____________

№______________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения_______

________________________

Адрес налоговой инспекции______________

________________________

Код подразделения_______

________________________

Адрес налоговой инспекции______________

________________________

11.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан__________________

________________________

орган, выдавший документ

________________________

Дата выдачи_____________

Бланк: серия_____________

№______________________

Выдан__________________

________________________

орган, выдавший документ

________________________

Дата выдачи_____________

Бланк: серия_____________

№______________________

12.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан________________________________________

______________________________________________

орган, выдавший документ

______________________________________________

Дата выдачи_____________

Бланк: серия_____________№______________________

13.

Данные документа, являющиеся основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

14.

Контактный телефон/факс лицензиата

15.

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице ____________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании___________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

на медицинскую деятельность.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель __________________________________

(Ф.И.О., подпись)

МП "__" _______________ 200 г.

Приложение №5

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 21.03.2008 № 146

В Министерство здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

__________________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица

__________________________________________________________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

_____________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

________________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

<*> Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Приложение №6

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 21.03.2008 № 146

Штамп Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица, индивидуальному предпринимателю

_______________________________________

Почтовый адрес: ________________________

_______________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии N_______(N лицензии)_______________________________________(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) сроком действия с_______________(дата начала действия лицензии) по _____________(дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу: __________________________________________________________________________________________________________________________

[адрес места осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от______________________________ N________.

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Председатель Комиссии ________________

Приложение №7

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 21.03.2008 № 146

Штамп Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица, индивидуальному предпринимателю _________________________________

Почтовый адрес: __________________________

_________________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность N ____(N лицензии)_______________________________ (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) сроком действия с__________________(дата начала действия лицензии) по____________________(дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу:_____________________________________________________________________________________________________________(адрес места осуществления деятельности), на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия от____________________(дата приказа) N_____ (N приказа).

Отказано в части заявленных работ (услуг):_________________________________________________________________________________________(перечень работ (услуг)), приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от _________________________(дата приказа) N_____(N приказа) в связи с___________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия будет предоставлена в течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате государственной пошлины в порядке и размере, установленном законодательством российской Федерации о налогах и сборах, за предоставление лицензии.

Председатель Комиссии ______________________

Приложение №8

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 21.03.2008 № 146

Штамп Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица, индивидуальному предпринимателю

_________________________________________

Почтовый адрес: __________________________

_________________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает о переоформлении______________________________________________ (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность N_____(N лицензии) на объекте (объектах) по адресу (адресам):___________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от ___________________(дата приказа) N_____(N приказа)__________________________________________________________________________________________________________________ (адрес места осуществления деятельности).

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Председатель Комиссии _________________

Приложение №9

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 21.03.2008 № 146

Штамп Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица, индивидуальному предпринимателю

_________________________________________

Почтовый адрес: __________________________

_________________________________________

Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" _____________ 200__ г. № ____

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя: _____________________________________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;

_____________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от_________________________).

Выписка верна.

Председатель Комиссии ______________

Приложение №10

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 21.03.2008 № 146

Штамп Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица, индивидуальному предпринимателю

________________________________________

Почтовый адрес: _________________________

________________________________________

Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" _____________ 200__ г. №_____

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N____сроком действия с ____________ по _______________, предоставленную

_____________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

_____________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя: _____________________________________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;

_____________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________________________________________________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30.

Выписка верна.

Председатель Комиссии __________________

Приложение №11

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 21.03.2008 № 146

Штамп Министерство здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Инспекция федеральной налоговой службы по Республике Карелия

___________________________.

Почтовый адрес:

___________________________.

Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" ____________ 200__ г. № _____

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности N _____ сроком на 5 лет с ________________________по ________________________________

наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

_____________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя, место жительства

индивидуального предпринимателя: _____________________________________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;

_____________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида

деятельности: _____________________________________________________________

Выписка верна.

Председатель Комиссии ______________

Приложение №12

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

от 21.03.2008 № 146

Штамп Министерства здравоохранения

и социального развития Республики Карелия

Инспекция федеральной налоговой службы по Республике Карелия ___________________________.

Почтовый адрес:

___________________________.

Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" ____________ 200__ г. № _____

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N____ сроком действия с_______________________по__________________________, предоставленную _____________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на N ______, сроком действия с__________________ до окончания срока действия ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.

Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

_____________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя, место жительства

индивидуального предпринимателя: _____________________________________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;

_____________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида

деятельности: _____________________________________________________________

Выписка верна.

Председатель Комиссии __________________________