О проведении профилактических медицинских осмотров на туберкулёз населения Томской области



ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ПО ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Приказ № 89/36 от 21.03.2008 г.

О проведении профилактических медицинских осмотров на туберкулёз населения Томской области

В последние годы в Томской области наметилась тенденция к стабилизации показателя заболеваемости туберкулезом. Тем не менее, в структуре впервые зарегистрированных больных сохраняется высокий удельный вес деструктивных форм туберкулеза легких (до 47%). Кроме того, ежегодно регистрируется более 11% больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. Сохраняются высокими показатели смертности. Результаты анализа эпидемической ситуации по данным мониторинга свидетельствуют о позднем выявлении, в первую очередь, больных туберкулезом органов дыхания. В настоящее время недостаточно используется активное привлечение населения, преимущественно неорганизованного (значительную часть которого составляют социально-дезадаптированные лица), к обследованию на туберкулез доступными методами.

Учитывая вышеизложенное, в целях улучшения эпидемиологической ситуации и повышения эффективности мероприятий по борьбе с туберкулезом в Томской области, руководствуясь Федеральным законом от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» (в редакции Федерального закона от 18.10.2007 №230-ФЗ), постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05. 2007 № 286 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год», постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.04.2003 № 62 «О введении в действие санитарно - эпидемиологических правил СП 3.1.1295 - 03», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации»,

ПРИКАЗЫВАЕМ:

1. Утвердить порядок обязательного медицинского обследования на туберкулез населения Томской области (приложение 1).

2. Утвердить алгоритм выявления туберкулеза и показания к обследованию на туберкулез (приложение 2).

3. Утвердить отчетные формы:

3.1. по проведению профилактических флюорографических осмотров населения Томской области (приложение 3);

3.2 по проведению микроскопических исследований мокроты по Цилю-Нильсену в лечебно - профилактических учреждениях Томской области (приложение 5).

4. Начальнику управления здравоохранения администрации г. Томска (Аксенов АЛ.), главным врачам областных государственных учреждений здравоохранения, главным врачам муниципальных учреждений здравоохранения Томской области организовать (проводить):

4.1 полицевой учет населения;

4.2. обследование на туберкулез согласно утвержденному порядку

обязательного медицинского обследования на туберкулез населения и алгоритмам раннего выявления туберкулеза в установленные сроки;

5. Начальнику управления здравоохранения администрации г. Томска (Аксенов А.Л.), главным врачам областных государственных учреждений здравоохранения, главным врачам муниципальных учреждений здравоохранения Томской области организовать предоставление (предоставлять) отчеты по утвержденным формам в установленные сроки:

5.1. в организационно-методический отдел областного государственного учреждения здравоохранения «Томский областной противотуберкулезный диспансер» (приложения 3,4,5).

5.2. в территориальные отделы Роспотребнадзора (приложение 3,4, 5)

6. Главному врачу областного государственного учреждения здравоохранения «Томский областной противотуберкулезный диспансер», внештатному специалисту - фтизиатру департамента здравоохранения Томской области Мишустину С. П. ежеквартально по утвержденным формам и в установленные сроки предоставлять:

6.1. в Управление Роспотребнадзора по Томской области сводный отчет по области в разрезе территорий (приложение 3).

Главному врачу областного государственного учреждения здравоохранения «Томский областной противотуберкулезный диспансер», внештатному специалисту - фтизиатру департамента здравоохранения Томской области Мишустину С. П. осуществлять контроль за своевременным выявлением туберкулеза среди населения Томской области

Опубликовать настоящий приказ в средствах массовой информации.

Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Приказ ДЗАТО и Центра Госсанэпиднадзора в Томской области от 15.03.2004 № 19/8 "О проведении профилактических медицинских осмотров на туберкулез населения Томской области", приложение 2 к приказу ДЗТО и Областного центра Госсанэпиднадзора от 18.04.2001 № 100/60 считать утратившими силу.

Контроль за исполнением приказа возложить заместителя начальника департамента по организационной работе (первого заместителя) С.А. Банина и заместителя руководителя Управления Роспотребнадзора в Томской области по эпидемиологическим вопросам Е.Н. Топовскую.

Начальник департамента

А.Т. Адамян

И.о. руководителя Управления

Роспотребнадзора по Томской области

В.Г. Пилипенко

Приложение 1

к приказу

ДЗТО и Роспотребнадзора

Томской области

от 21.03.2008 N 89/36

ПОРЯДОК ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ТУБЕРКУЛЕЗ НАСЕЛЕНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения проводить профилактические медицинские осмотры в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства, работы, службы, учебы.

Руководители медицинских лечебно-профилактических учреждений обеспечивают:

- доступность медицинской помощи населению (проживающему на территории ответственности медицинского лечебно-профилактического учреждения) с симптомами заболевания туберкулезом независимо от наличия полиса обязательного медицинского страхования;

- обследование населения (проживающего на территории ответственности медицинского лечебно-профилактического учреждения) при активном медицинском профилактическом осмотре групп контингентов с повышенным риском заболевания туберкулезом и ряда профессий в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации;

- проведение флюорографических профилактических осмотров населения старше 15 лет из групп риска в объеме более 90% от подлежащих осмотру контингентов;

- ввод в компьютерную базу данных обязательного медицинского страхования лечебно-профилактических учреждений графы персонифицированного учета неприкрепленного населения;

- проведение анализа причин позднего выявления случаев туберкулеза.

1. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

1. Взрослое население подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления на туберкулез 1 раз в 2 года.

2. В групповом порядке по эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат 2 раза в год следующие группы населения:

2.1. военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

2.2. работники родильных домов (отделений);

2.3. лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;

2.4. лица, снятые с диспансерного учета в противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3-х лет после снятия с учета;

2.5. лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3-х лет с момента выявления заболевания;

2.6. ВИЧ-инфицированные;

2.7. пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

2.8. лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2-х лет после освобождения;

2.9. подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

3. По эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проходят 1 раз год:

3.1. лица:

- больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;

- больные сахарным диабетом;

- больные, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

3.2. лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом:

- без определенного места жительства;

- мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

- проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;

3.3. декретированные контингенты:

- работники лечебно-профилактических учреждений;

- работники детских санаториев, работники круглогодичных лагерей отдыха. Работники лечебно-профилактических учреждений для взрослых, санаториев, домов отдыха, пансионов, домов инвалидов и престарелых, патронажный персонал системы социальной защиты, непосредственно связанные с питанием и санитарно-гигиеническим обслуживанием пациентов;

- медицинские работники детских больниц (отделений), отделений патологии новорожденных, недоношенных;

- работники аптек, аптечных киосков, фармацевтических заводов, фабрик; работники, занятые изготовлением, расфасовкой и реализацией лекарственных средств;

- работники учреждений общественного питания. Работники пищеблоков медицинских, оздоровительных, образовательных учреждений;

- работники торговли предприятий всех форм собственности, всех организационно-правовых форм организации торговли, в том числе работники пищевых предприятий, баз, складов продовольственных товаров, кремово-кондитерских производств, осуществляющие реализацию продукции;

- работники кремово-кондитерских производств, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, транспортировки, хранения, в том числе работники по санитарной обработке, ремонту инвентаря, оборудования;

- работники предприятий пищевой промышленности, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, транспортировки, хранения, в том числе работники по санитарной обработке, ремонту инвентаря, оборудования;

- работники, имеющие контакт с мясом, мясными продуктами в процессе их производства, переработки, хранения;

- работники баз и складов продовольственных товаров, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, транспортировки, хранения, в том числе работники по санитарной обработке, ремонту инвентаря, оборудования. Работники детских молочных кухонь и раздаточных пунктов, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, транспортировки, хранения, в том числе работники по санитарной обработке, ремонту инвентаря, оборудования;

- работники общественного транспорта. Проводники пассажирских вагонов дальнего следования, бортпроводники;

- работники автотранспортных предприятий, водители междугородных перевозок, водители такси и лица, занимающиеся частным извозом;

- работники жилищно-коммунальных служб. Работники по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения (парикмахеры, мастера по маникюру, педикюру, косметологи, банщики, работники душевых, подсобный персонал; персонал прачечных, пунктов обмена белья, химчисток, подсобный персонал);

- тренеры, инструкторы по плаванию, работники бассейнов, лечебных ванн, отпускающие процедуры;

- работники водопроводных сооружений, имеющие непосредственное отношение к подготовке воды, и лица, обслуживающие водопроводные сети;

- работники детских дошкольных учреждений и учебно-воспитательных учреждений (работники детских яслей, детских садов, домов ребенка);

- работники общеобразовательных школ, лицеев, профтехучилищ, ТУ, средних специальных учебных заведений (преподавательский состав, не связанный с производством пищевых продуктов);

- работники школ-интернатов и интернатов при школах, лесных школ. Работники детских домов;

- студенты вузов, учащиеся техникумов, училищ, общеобразовательных школ перед началом и в период прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях, работники которых подлежат медицинским обследованиям;

- работники гостиниц и общежитий (горничные, уборщицы, заведующие этажами гостиниц и общежитий);

- животноводы: работники ферм и комплексов по производству молока и выращиванию молодняка крупного рогатого скота, свиноводческих хозяйств.

3.4. работники предприятий, подлежащие медицинским осмотрам в соответствии с Приказом МЗ РФ от 14.03.1996 N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии";

3.5. студенты первых курсов средних специальных и высших учебных заведений, а также студенты независимо от курса обучения, проживающие в общежитии.

4. В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат:

4.1. лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;

4.2. лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;

4.3. граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту.

- При обращении в лечебно-профилактическое учреждение пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом, им проводят полное клиническое обследование с обязательным проведением рентгенологического и бактериоскопического (микроскопия мазка мокроты и др. патологического материала) исследований.

- Лицам с часто рецидивирующими заболеваниями мочеполовой системы проводится бактериологическое обследование мочи и менструальной крови на туберкулезные микобактерии.

- Лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в Томский областной противотуберкулезный диспансер для завершения обследования.

- Лиц без определенного места жительства при подозрении на заболевание туберкулезом госпитализируют в противотуберкулезный стационар для завершения обследования и лечения.

2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПОДРОСТКОВ

1. В целях раннего выявления туберкулеза у подростков проводят:

- плановую ежегодную туберкулинодиагностику;

- флюорографию (ежегодную проверочную).

2. Пробу Манту проводят 1 раз в год всем подросткам в возрасте до 18 лет, независимо от результата предыдущих проб.

3. В день постановки туберкулиновых проб проводится медицинский осмотр подростков.

4. Подросткам, посещающим школы, школы-интернаты, колледжи, гимназии, лицеи, средние специальные и высшие учебные заведения, а также работающим в крупных организациях, туберкулинодиагностику проводят в медицинских кабинетах медицинские работники данной организации, имеющие справку-допуск, а при их отсутствии - медицинские работники поликлиники, на территории обслуживания которой располагается организация.

5. Подросткам, не работающим и не посещающим учебные заведения, а также работающим в небольших организациях, пробу Манту ставят в поликлинике по месту жительства.

6. В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к врачу-фтизиатру в противотуберкулезный диспансер (кабинет) по месту жительства подростков:

- с впервые положительной реакцией на туберкулин (инфильтрат 5 мм и более), не связанной с предшествующей иммунизацией против туберкулеза;

- с гиперергической реакцией на туберкулин (инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера);

- с нарастанием чувствительности к туберкулину (увеличение инфильтрата на 6 мм и более).

7. Подростков, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер (кабинет), не представивших руководителю организации в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение врача-фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не рекомендуется допускать к работе (учебе).

8. Флюорографическое обследование подростков осуществляют в поликлинике по месту расположения учебного заведения, организации или в поликлинике по месту жительства.

9. Флюорографическое обследование проводят:

- юношам (Приказ Министерства обороны РФ от 23.05.2001 N 240/168 "Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе"):

- в 15 лет,

- в 16 лет,

- в 17 лет;

- девушкам (Приказ МЗ и МП РФ от 14.03.1995 N 60 "Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов"):

- в 15 лет (пубертатный период),

- в 16 - 17 лет.

При отсутствии данных о флюорографии в указанных возрастах ее проводят во внеочередном порядке.

10. Подросткам, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, проводят профилактическое медицинское обследование с целью выявления туберкулеза 2 раза в год (чередуя туберкулинодиагностику и флюорографическое обследование).

11. Подросткам, состоящим на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях, а также ВИЧ-инфицированным проводят флюорографическое обследование 2 раза в год.

- В течение 3 дней с момента выявления патологии подростка направляют в противотуберкулезный диспансер (кабинет) по месту жительства для завершения обследования.

12. Подростков с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом (легочные заболевания затяжного течения, экссудативный плеврит, подострый и хронический лимфаденит, узловая эритема, хронические заболевания мочевыводящих путей и др.), направляют на консультацию к врачу-фтизиатру.

3. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

1. В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностику проводят с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.

2. Детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, пробу Манту ставят с 6-месячного возраста 2 раза в год до получения ребенком прививки БЦЖ-М вакциной.

3. Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы Манту 2 раза в год:

- больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 месяца);

- с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;

- не вакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.

В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и в других учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, туберкулиновую пробу Манту проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2-х лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику.

Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию при оформлении в детские и подростковые коллективы, туберкулиновую пробу Манту проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении.

Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула размером 15 мм и более), должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах (кабинетах).

4. Постановку пробы Манту осуществляют средние медицинские работники детских подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций, имеющие справку-допуск.

5. Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых коллективах в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановку проб Манту целесообразно проводить до любых профилактических прививок (дифтерии, кори и т.д.).

6. Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца. В день постановки туберкулиновых проб проводят медицинский осмотр детей.

7. В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к врачу-фтизиатру в противотуберкулезный диспансер (кабинет) по месту жительства детей:

- с впервые положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;

- со стойкой (4 года) сохраняющейся реакцией, с инфильтратом 12 мм и более;

- с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более или увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм более;

- с гиперергической реакцией на туберкулин (инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера).

8. Детей, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер (кабинет), родители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение врача-фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не рекомендуется допускать в детское учреждение.

9. Планирование, организацию, своевременный и полный учет проведенных проб Манту (проводимых с целью раннего выявления туберкулеза и иммунизации против туберкулеза) по данным индивидуального учета детского населения, а также взаимодействие с медицинскими противотуберкулезными организациями по вопросу своевременной явки и обследования детей, направленных на дообследование к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики, обеспечивают руководители медицинских организаций.

Приложение 2

к приказу

ДЗТО и Роспотребнадзора

Томской области

от 21.03.2008 N 89/36

АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ПОКАЗАНИЯ К ОБСЛЕДОВАНИЮ НА ТУБЕРКУЛЕЗ

1. АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

Выявление больных туберкулезом должно активно проводиться с использованием преимущественно клинического метода, а затем подтверждаться достоверными методами (бактериологическим, лучевым) и осуществляться:

- при проведении плановых и внеплановых подворных (поквартирных) обходов населения обслуживаемой территории;

- при посещении больных по вызову при амбулаторном лечении или наблюдении (в том числе и его окружение - в показанных случаях);

- при амбулаторном приеме (по поводу заболевания или профилактического осмотра);

- при оказании медицинской помощи на дому при неотложных состояниях;

- при оформлении различной медицинской документации по результатам профилактического осмотра или реабилитационных мероприятий (к примеру, оформление санаторно-курортного лечения и т.д.).

Для эффективного выполнения мероприятий по активному выявлению больных туберкулезом на обслуживаемой территории необходимо:

1.1. Планирование мероприятий с указанием методов, сроков их проведения.

1.2. Иметь список всего населения (посемейный журнал) обслуживаемой территории с информацией о принадлежности к определенной группе, кратности профилактических медицинских осмотров, дате последнего профилактического флюорографического обследования, причем на каждого жителя (на ФАПе, участковой больнице) с 15 лет возраста рекомендовано иметь дубликат Карты профилактических флюорографических обследований ф. 052/у. Отдельно должны быть выделены группы населения, которые по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания) подлежат профилактическим флюорографическим осмотрам 1 и 2 раза в год, т.е. обязательные контингенты и группы риска (Постановление Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации").

При наличии дубликата Медицинской карты амбулаторного больного ф. 025/у-87 результат профилактического медицинского осмотра заносится на страницу данных профилактических осмотров по результатам ежемесячной сверки с флюорографической картотекой территориального поликлинического ЛПУ (ЦРБ, медицинская ведомственная поликлиника) или при предоставлении справки установленного образца, выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного.

Медицинский работник обязан активно проводить санитарно-просветительную работу среди жителей обслуживаемой территории, активно привлекать лиц, не обследованных флюорографически 2 и более лет, контролировать соблюдение кратности обследования другими группами населения. При этом необходимо, исходя из положений Федерального закона от 18.06.2001 N 77-ФЗ, привлекать к организации и проведению осмотров территориальные органы власти и администрацию различных учреждений и предприятий, независимо от форм собственности.

2. АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРОВ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ

Выполнение диагностического клинического минимума обследования позволяет на этапе стационарного лечения выявлять ограниченные формы туберкулеза (прежде всего - легких). Необходимо обратить внимание на следующие особенности:

2.1. Правильно определить группу населения, к которой относится больной, и соответственно кратность профилактического флюорографического осмотра. Во внеочередном порядке (независимо от давности предыдущего обследования) флюорографическое (рентгенографическое) обследование органов грудной клетки показано больным:

- госпитализированным в ЛПУ с подозрением на заболевание туберкулезом;

- проживающим совместно с беременными женщинами и новорожденными;

- призываемым на срочную военную службу или поступающим на военную службу по контракту;

- у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые;

- не обследованным более 2-х лет.

2.2. Обязательно исследовать мокроту на МБТ трехкратно методом простой бактериоскопии при каждой госпитализации больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, а также исследовать патологический диагностический материал в целях выявления внелегочных форм туберкулеза.

2.3. Тактически грамотно проводить обследование и лечение больных, у которых возникает необходимость верифицировать диагноз туберкулеза:

- не использовать антибиотики, применяемые для лечения туберкулеза (рифампицин и его аналоги и т.д.);

- избегать полипрагмазии;

- выдерживать (если возможно) рекомендованные сроки лечения с обязательным полным лабораторным и рентгенологическим обследованием в динамике, в т.ч. повторной бактериоскопией диагностического материала на МБТ двукратно;

- своевременно, при необходимости неоднократно, консультировать больного у врача-фтизиатра;

- использовать доступные иммунологические методы: индивидуальную туберкулинодиагностику, ИФА крови на определение антител к МБТ.

2.4. В необходимых случаях направлять больного на консультацию (после обследования у врача-фтизиатра) (на местах) в противотуберкулезный диспансер со следующей медицинской документацией:

- направление на консультацию установленного образца с указанием анамнеза болезни; результатов обследования (в т.ч. в динамике): обязательный клинический диагностический минимум; описание результатов дополнительных методов обследования; проведенное лечение - названия препаратов, суточные дозы, длительность курса, эффективность лечения; заключения врачей узких специальностей; сведения о подаче ф. 058/у в территориальный ЦГСЭН (при обнаружении МБТ);

- полный рентгенологический материал - флюорограммы (в т.ч. предыдущих лет), рентгенограммы, томограммы (если имеются).

- результат пробы Манту с 2ТЕ, ИФА крови на антитела к МБТ (если имеются);

- результаты цитологического, гистологического исследования диагностического материала (если имеются).

2.5. Соблюдать сроки направления больных для лечения в противотуберкулезный диспансер - в течение 3-х дней с момента получения результатов обследования, подтверждающих туберкулез. Следует помнить, что практически всегда (за редким исключением) верифицировать этиологию патологических изменений позволяет обнаружение МБТ в диагностическом материале.

3. АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВНЕЛЕГОЧНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ СТАЦИОНАРАХ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ

3.1. Выявление туберкулеза костей и суставов

Группы риска: хронические (рецидивирующие) артриты, полиартриты, синовиты; деформирующий артроз; остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами; остеохондроз, спондилит, спондилез, деформации позвоночника; больные с болями и нарушениями функции позвоночника неуточненной этиологии, межреберные невралгии, миозиты и т.д.; больные с синдромами нарушений функции внутренних органов неясной этиологии - парезы кишечника, холецистопатии, панкреатопатии, нефропатии и др.

Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:

а) туберкулеза позвоночника: интоксикационный синдром; локальная болезненность в позвоночнике, вынужденная осанка, ригидность мышц спины; ограничение движений в позвоночнике, выстояние остистых отростков; иррадиирущая боль по ходу спинальных нервов, которая может имитировать заболевания внутренних органов; наличие или появление абсцессов (заглоточных, внутригрудных или забрюшинных).

Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного отдела позвоночника в 2-х проекциях, туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях и использование провокационных проб (Коха) с оценкой их параметров по принятой методике);

б) туберкулеза суставов: интоксикационный синдром; постепенно усиливающиеся боли в суставе, ограничение подвижности (как активных, так и пассивных движений); вынужденное положение конечности; возможная имитация острого начала заболевания при наличии бессимптомного костного очага, связанная с его прорывом в полость сустава; сглаженность контуров сустава, повышение локально температуры над ним без гиперемии кожи; болезненность при пальпации, ограничение подвижности вплоть до контрактуры; параартикулярные абсцессы, свищи.

Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного сустава в 2-х проекциях, пункция сустава с исследованием полученного материала на МБТ трехкратно, гистологическое, цитологическое исследования, туберкулинодиагностика.

3.2. Выявление туберкулеза мочеполовой системы

(почек, мочеточников, мочевого пузыря)

Группы риска: хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь; хронический цистит; приступы почечной колики, гематурия и артериальная гипертензия неясной этиологии; аномалии развития почек и мочевых путей; хронический орхоэпидидимит и эпидидимит, особенно свищевые формы; хронический простатит; атипичные формы пояснично-крестцового радикулита.

Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:

интоксикационный синдром; артериальная гипертензия; боли в поясничной области, почечная колика, увеличение размеров и болезненность при пальпации почки, по ходу мочеточников, мочевого пузыря; положительный симптом Пастернацкого; дизурические расстройства; кислая реакция мочи, умеренная протеинурия (не более 1 г/л), лейкоцитурия, макро- и микрогематурия.

Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, экскреторная урография и ее модификации, посев мочи на МБТ трехкратно (если проводился), результаты анализов мочи (по Нечипоренко, Зимницкому), биохимические анализы крови (мочевина, креатинин), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях применение провокационных проб (Коха) с оценкой результатов по принятой методике).

3.3. Выявление туберкулеза мужских половых органов (эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит, туберкулез предстательной железы, изолированный туберкулез семенных пузырьков)

Группы риска: хронические рецидивирующие эпидидимиты, орхоэпидидимиты (особенно - свищевые формы); хронический простатит; опухоли (без гистологической верификации); дизурические расстройства неясной этиологии.

Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:

первично хроническое течение эпидидимита с локализацией очага воспаления в хвостовом отделе придатка; при пальпации - плотный, бугристый придаток, спаянный с яичком, умеренно болезненный; наличие свища в области мошонки при эпидидимите или орхоэпидидимите практически в 100% является признаком туберкулезной этиологии процесса; при пальцевом исследовании простаты через прямую кишку - наличие в железе узлов, переходящих в виде плотных образований на семенные пузырьки, участков размягчения или западения в предстательной железе.

Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенограмма малого таза, исследование диагностического материала (эякулят, секрет предстательной железы, отделяемые из свищей) на МБТ трехкратно, ультразвуковое исследование органов мошонки, туберкулинодиагностика.

3.4. Выявление туберкулеза женских половых органов

Группы риска: все женщины, в первую очередь репродуктивного возраста, с туберкулезом любой локализации; девочки, инфицированные в раннем детстве и наблюдавшиеся фтизиатром по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции или гиперчувствительности к туберкулину при достижении ими периода менархе; первичное и вторичное бесплодие, не поддающееся медикаментозной терапии; больные, страдающие хроническими заболеваниями матки и придатков матки с частыми обострениями; женщины с половым инфантилизмом; женщины с нарушениями менструальной функции, не поддающиеся гормональной терапии; женщины с первым или привычными выкидышами неясного генеза; женщины, перенесшие внематочную беременность; женщины с подозрением на аденомиоз; больные с миомами матки больших размеров, малоподвижными, впервые выявленными при профилактическом осмотре, особенно молодого возраста; больные с опухолевидными образованиями в области придатков матки (особенно малоподвижными); беременные, имеющие в анамнезе туберкулез любой локализации; женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой сферы.

Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:

интоксикационный синдром; поздние менархе, опсоолигоменорея, альгодисменорея, первичная и вторичная аменорея; первичное и вторичное бесплодие.

Обязательный объем специальных методов исследования: ультразвуковое исследование малого таза и гениталий, бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого цервикального канала, обзорная рентгенограмма малого таза, гистеросальпингография (если проводилась), результаты гистологического исследования операционного или другого диагностического материала (если проводились), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях провокационные пробы (Коха) с оценкой результатов по принятой методике).

Направление на консультацию должно осуществляться во второй половине цикла, оптимально - за 1 неделю до прихода менархе.

3.5. Выявление туберкулеза периферических

лимфатических узлов

Группы риска:

хронические рецидивирующие воспалительные лимфадениты неясной этиологии - шейной, подмышечной, паховой и других локализаций, особенно с наличием свищей, язв над местом их локализации.

Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:

интоксикационный синдром; увеличение лимфатических узлов (чаще поражаются шейные (60%), подмышечные (20%), паховые (6%), несколько (2 и более) групп (11%); при пальпации определяются увеличенные в размерах лимфатические узлы, иногда умеренно болезненные, с течением времени появляется размягчение в центре; при обострении - образование свищей, локально повышается местная температура.

Обязательный объем специальных методов исследования: результаты цитологического, гистологического исследований материала, полученного при диагностической пункции, туберкулинодиагностика.

3.6. Выявление абдоминального туберкулеза

(туберкулез органов желудочно-кишечного тракта,

лимфатических узлов брыжейки, забрюшинного

пространства, брюшины)

Группы риска:

хронические холециститы, аппендицит, колиты, энтероколиты, болезнь Крона; хронические гинекологические заболевания; хронический мезаденит; частичная кишечная непроходимость; опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:

при острых формах абдоминального туберкулеза - клиника острого холецистита, панкреатита, аппендицита и т.д., острой кишечной непроходимости, перфорации полого органа, острого аднексита; при хронических формах - клиника соответствующих хронических заболеваний в сочетании с интоксикационным синдромом, желудочной и кишечной диспепсией и т.д.

Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенограмма и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия, фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия, гистологическое, цитологическое исследование операционного материала, туберкулинодиагностика.

Абдоминальный туберкулез выявляют, как правило, во время оперативного вмешательства (планового или экстренного - по поводу осложнений: перитонита, непроходимости, перфорации полого органа). Диагноз ставится макроскопически - при наличии характерных изменений в пораженном органе и подтверждается последующим гистологическим исследованием операционного материала.

3.7. Выявление туберкулеза глаз

Группы риска: хронические вялотекущие или рецидивирующие увеиты - передние, задние, периферические; кератоувеиты, склероувеиты и т.д.; хориоретиниты; ириты, иридоциклиты.

Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:

жалобы не носят специфического характера и соответствуют локализации воспалительных изменений; преобладает постепенное начало, длительное, торпидное течение; отсутствие эффекта от проводимой неспецифической терапии; для туберкулезного процесса характерны слабовыраженные субъективные ощущения с грубыми изменениями пораженных тканей глаза.

Обязательный объем специальных методов исследования: офтальмологический осмотр, исследование зрительных функций (острота и поле зрения), внутриглазное давление и туберкулинодиагностика.

3.8. Выявление туберкулеза кожи

Группы риска: инфекционные и паразитарные болезни кожи: туберкулоидная форма кожного лейшманиоза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз; хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические вульгарные, конглобатные и розовые угри; инфекционно-аллергические васкулиты кожи с папулонекротическими или нодозными высыпаниями; хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковые формы саркоидоза кожи, другие коллагенозы; инфильтративные поражения рта и носоглотки; мигрирующие одонтогенные гранулемы лица; флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста.

Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:

длительно текущие кожные заболевания при отсутствии эффекта от неспецифической терапии; первичное поражение кожи сопровождается регионарным лимфаденитом; при осмотре - локализованные или диссеминированные образования на различных участках, чаще коже лица, открытых частях тела типа мелких, желеподобных узелков в коже, без перифокального воспаления, иногда сливающиеся в инфильтраты или бляшки; при прогрессировании образуются безболезненные язвы.

Обязательный объем специальных методов исследования: диагностическая биопсия кожи или края язвы с последующим гистологическим исследованием и туберкулинодиагностика.

3.9. Выявление туберкулезного менингита

Группы риска: серозный вирусный менингит; гнойный бактериальный менингит; опухоль мозга.

Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:

на 1-й неделе заболевания - постепенное развитие менингеального синдрома при этом субъективное общее состояние не соответствует тяжести процесса; на 2-й неделе - присоединяется базальная неврологическая симптоматика; на 3-й неделе - параличи, супор сменяется стопором, затем комой: к началу 4-й недели возможно наступление летального исхода.

Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография черепа в 2-х проекциях, исследование глазного дна; пункция с исследованием ликвора.

Наиболее информативна компьютерная томография, а при спинальных формах - магнитно-резонансная томография.

4. АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ СОЦИАЛЬНО ДЕЗАДАПТИРОВАННЫХ ЛИЦ (СДЛ)

Социально дезадаптированные лица являются основной группой риска, где необходимо целенаправленно проводить противоэпидемические мероприятия, в первую очередь активное своевременное выявление больных. Однако, в отличие от других групп, эту группу риска сложно формировать и еще сложнее выявлять больных туберкулезом. В целом же к группе риска СДЛ относятся:

3.1. Лица, находящиеся под следствием и пребывающие в местах лишения свободы (СИЗО, ИВС).

3.2. Осужденные к лишению или ограничению свободы и находящиеся в различных учреждениях системы УФСИН России.

3.3. Беженцы и мигранты из различных субъектов Российской Федерации, а также стран дальнего и ближнего зарубежья.

3.4. Лица без определенного места жительства (БОМЖ), беспризорные дети и подростки.

3.5. Длительно безработные и лица со средним доходом ниже прожиточного минимума.

3.6. Лица, освободившиеся из мест лишения свободы не более 2-х лет тому назад.

3.7. Одинокие граждане, лица, проживающие отдельно от семьи, в том числе находящиеся в учреждениях социальной защиты.

3.8. Потребители наркотических средств, больные хроническим алкоголизмом.

Выявление СДЛ с последующим формированием группы должно осуществляться, в том числе с учетом:

- при плановых (подворных) обходах с целью активного выявления больных, а также при наблюдении в медицинских учреждениях указанных групп лиц при их обращении за медицинской помощью.

На основании полученных данных медицинским работникам первичного звена здравоохранения целесообразно составлять территориальные списки СДЛ.

Частично СДЛ, страдающие сопутствующими заболеваниями с высоким риском реактивации, а также наблюдаемые врачами-фтизиатрами как клинически излеченные или в IV группе диспансерного учета, входят в традиционные группы риска и должны интенсивно наблюдаться в медицинских учреждениях общелечебной сети и в противотуберкулезных учреждениях. Остальные СДЛ, выявляемые по месту жительства, должны быть учтены территориальным медицинским работником (списочный состав, отметка результатов во флюорографических картотеках) и приоритетно планироваться и привлекаться к профилактическим осмотрам, а также к дообследованию при обращении за медицинской помощью.

Приоритетным является активное выявление (профилактический осмотр) реактивации у СДЛ, которые относятся одновременно к нескольким дифференцированным группам риска, страдающих сопутствующими заболеваниями (медико-социальная группа риска), а также СДЛ, в анамнезе которых в прошлом отмечалось спонтанное или клиническое излечение от различных форм туберкулеза, с наличием остаточных туберкулезных изменений в легких (ОТИ) и в других органах.

При невозможности проведения после клинического обследования лучевой диагностики необходимо продолжить дообследование с использованием других методов: детям и подросткам - проведение туберкулиновых проб, взрослым - анализ мокроты по Цилю-Нильсену.

5. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИ ОБРАЩЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЖАЛОБАМИ

Симптомы:

1. Респираторные:

- продолжительный кашель (более двух недель) с выделением мокроты;

- кровохарканье, легочное кровотечение;

- боли в грудной клетке, связанные с дыханием;

- одышка.

2. Интоксикационные (более двух недель):

- повышение температуры тела;

- потеря массы тела;

- повышенная потливость, особенно в ночные и утренние часы;

- слабость, повышенная утомляемость.

Данные анамнеза:

- перенесенный туберкулез;

- наличие контакта с больным туберкулезом;

- социальная дезадаптация больного (БОМЖ, мигрант, пребывание в местах лишения свободы, алкоголизм, наркомания);

- отсутствие эффекта от неспецифической терапии.

Приложение 3

к приказу

ДЗТО и Роспотребнадзора

Томской области

от 21.03.2008 N 89/36

ОТЧЕТ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИХ

ОСМОТРОВ НАСЕЛЕНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Наименование лечебного учреждения ________________________________

Отчет предоставлен за период ______________ ______ г. с нарастающим итогом

Примечание. Строка "Профилактические обследования" составляет сумму из строк 1), 2), 3), 4), 5), 6), 7), 8), 9). Отчет предоставляется в территориальные отделы Роспотребнадзора, в организационно-методический отдел ОГУЗ "ТОПТД" (ул. Кузнецова, 26, 3-й этаж, 22 каб.) ежемесячно до 15 числа следующего месяца муниципальными образованиями здравоохранения г. Томска и муниципальными образованиями здравоохранения районов области. Сводный отчет по области ОГУЗ "ТОПТД" ежеквартально предоставляет в Управление Роспотребнадзора по Томской области в эпидемиологический отдел (пр. Фрунзе, 103а) до 30 числа следующего месяца.

Ф.И.О. работника, составившего отчет _______________

Подпись главного врача ЛПУ

Приложение 4

к приказу

ДЗТО и Роспотребнадзора

Томской области

от 21.03.2008 N 89/36

ОТЧЕТ

ЛПУ _________________ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ

ЗА 3, 6, 9, 12 МЕСЯЦЕВ

Воз-
раст

Количест-
во детей

Сделано
р. Манту
однократ-
но

%
охвата

Сомнительные

Отриц.

Положительная р. Манту

всего

туб.
инфицир.
ранее

поствакц.
аллергия

всего

туб.
инфицир.
ранее

всего

не подлежат
обследованию

подлежало
обследо-
ванию

обследо-
вано у
фтизи-
атра

%
обслед-х

из них

поствакц.
аллергия

контроль
в "0"
группе

VIА

VIБ

VIВ

туб.
инфицир.
ранее

поствакц.
аллергия

вираж
туб-
проб

гипе-
рергич.
р.
Манту

нараста-
ние на 6
мм и
более

0 - 1

1 - 2

2 - 3

3 - 4

4 - 5

5 - 6

6 - 7

7 - 8

8 - 9

9 -
10

10 -
11

11 -
12

12 -
13

13 -
14

14 -
15

Всего
дети

15 -
16

16 -
17

17 -
18

Всего
подр.

Примечание: годовой отчет подается до 28 декабря текущего года в Управление Роспотребнадзора по Томской области в эпидемиологический отдел (пр. Фрунзе, 103а), в организационно-методический отдел ОГУЗ "ТОПТД" (ул. Кузнецова, 26, 3-й этаж, 22 каб.).

Подпись, Ф.И.О. работника, составившего отчет ________________

Подпись главного врача ЛПУ ___________________________

Приложение 5

к приказу

ДЗТО и Роспотребнадзора

Томской области

от 21.03.2008 N 89/36

ОТЧЕТ ПО ПРОВЕДЕНИЮ МИКРОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

МОКРОТЫ ПО ЦИЛЮ-НИЛЬСЕНУ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЯХ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Наименование лечебного учреждения ___________________________________

Отчет предоставлен за период ___________________ ______ г.

Количество исследований

Число обследованных лиц

диагностические

диагностические

всего

из них КУМ + <*>

всего

из них КУМ +

Абс.

%

Абс.

%

Из них новых
случаев

--------------------------------

<*> - Впервые выявленные больные с МБТ(+) и рецидивы.

NN
пп

Ф.И.О.

Число, месяц

Год рождения

1

2

3

4

5

Ф.И.О. работника, составившего отчет ________________

Подпись главного врача ЛПУ _____________

Отчет предоставляется в организационно-методический отдел ОГУЗ "ТОПТД" (ул. Кузнецова, 26, 3-й этаж, 22 каб.) до 15 числа следующего месяца.