ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ



КОМИТЕТ

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 21 апреля 2010 г. № 57

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Во исполнение пункта 2.2 Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области, утвержденных постановлением Правительства Ленинградской области от 11.12.2008 № 390 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области" приказываю:

1. Утвердить Порядок организации обязательного медицинского страхования неработающих граждан в Ленинградской области (приложение).

2. Считать утратившим силу приказ комитета по здравоохранению Ленинградской области от 10.11.2009 № 219 "Об утверждении Порядка организации обязательного медицинского страхования неработающих граждан Ленинградской области".

3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя председателя комитета по здравоохранению Рязанова П.Н.

Председатель комитета

по здравоохранению

Ленинградской области                                                                                      А.Ю.Окунев

ПРИЛОЖЕНИЕ

к приказу комитета

по здравоохранению

Ленинградской области

от 21.04.2010 № 57

ПОРЯДОК

ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

Настоящий Порядок разработан во исполнение пункта 2.2 Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области, утвержденных постановлением Правительства Ленинградской области от 11.12.2008 № 390 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области", и устанавливает:

- перечень категорий неработающих граждан и документов, необходимых для получения страхового медицинского полиса;

- порядок обращения неработающих граждан и порядок взаимодействия между комитетом по здравоохранению Ленинградской области (далее - Страхователь) и страховыми медицинскими организациями (далее - СМО, Страховщик) по вопросу выдачи страховых медицинских полисов в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Ленинградской области.

2. Перечень категорий неработающих граждан и документов, необходимых для получения страхового медицинского полиса:

№

п/п

Категории неработающих

       граждан       

     Документы, представляемые гражданами    

    СМО (Страховщику) для получения полиса   

1

          2          

                      3                      

1 

Неработающие граждане

Российской Федерации,

имеющие регистрацию по

месту жительства в   

Ленинградской области

   1.1. Для граждан старше 14 лет:           

   - паспорт гражданина РФ или иной  документ,

удостоверяющий личность гражданина РФ <1>;   

   -  карточка  регистрации  по  форме  №   9,

свидетельство   о   регистрации    по    месту

жительства по форме № 8 <2>;                 

   - документы, указывающие на  принадлежность

к  категориям  граждан,   имеющих   право   на

включение в списки застрахованных граждан <3>.

   1.2. Для граждан в возрасте до 14 лет  (при

отсутствии паспорта  действие  данного  пункта

распространяется на граждан РФ  до  достижения

ими 18 лет):                                 

   -  свидетельство  о  рождении,   содержащее

указание на гражданство РФ <1>;              

   -  карточка  регистрации  по  форме  №   9,

свидетельство   о   регистрации    по    месту

жительства по форме № 8 <2>

2 

Неработающие граждане

Российской Федерации,

зарегистрированные на

территории           

Ленинградской области

по месту             

пребывания, не имеющие

регистрации по месту 

жительства на        

территории Российской

Федерации            

   2.1. Для граждан старше 14 лет:           

   - паспорт  гражданина  РФ  (при  отсутствии

действующей отметки  о  регистрации  по  месту

жительства  на   территории   РФ)   или   иной

документ, удостоверяющий  личность  гражданина

РФ <1>;                                      

   -  свидетельство  о  регистрации  по  месту

пребывания по форме № 3;                     

   - документы, указывающие на  принадлежность

к  категориям  граждан,   имеющих   право   на

включение в списки застрахованных граждан <3>.

   2.2. Для граждан в возрасте до 14 лет  (при

отсутствии паспорта  действие  данного  пункта

распространяется на граждан РФ  до  достижения

ими 18 лет):                                 

   -  свидетельство  о  рождении,   содержащее

указание на гражданство РФ <1>;              

   -  свидетельство  о  регистрации  по  месту

пребывания по форме № 3, выданное ребенку  или

содержащее сведения о ребенке, выданное одному

из    родителей    (либо     его     законному

представителю)                               

3 

Неработающие         

иностранные граждане и

лица без гражданства,

постоянно проживающие

в Ленинградской      

области              

   3.1. Для лиц старше 18 лет:               

   - вид на жительство иностранного гражданина

или лица  без  гражданства  с  соответствующей

отметкой   о   регистрации   в   Ленинградской

области по месту жительства;                 

   - документы, указывающие на  принадлежность

к  категориям  граждан,   имеющих   право   на

включение в списки застрахованных граждан <3>.

   3.2. Для лиц в возрасте до 18 лет:        

   - вид на жительство иностранного гражданина

или лица без гражданства, выданный ребенку или

одному из родителей, в который  вписан  данный

ребенок,   с   соответствующей   отметкой    о

регистрации в Ленинградской области  по  месту

жительства                                   

4 

Неработающее лицо,   

признанное беженцем, и

прибывшие с ним члены

его семьи, имеющие   

регистрацию          

в Ленинградской      

области по месту     

жительства либо по   

месту пребывания     

(в случае отсутствия 

регистрации по месту 

жительства на        

территории РФ)       

   4.1. Для лиц старше 18 лет:               

   - удостоверение беженца  с  соответствующей

отметкой   о   регистрации   в   Ленинградской

области;                                     

   - документы, указывающие на  принадлежность

к   категориям   граждан,   имеющих  право  на

включение в списки застрахованных граждан <3>.

   4.2. Для лиц в возрасте до 18 лет:        

   - удостоверение беженца, выданное одному из

родителей,    в    которое    вписан    данный

несовершеннолетний член семьи                

5 

Другие категории     

неработающих граждан 

   - паспорт гражданина РФ или иной  документ,

удостоверяющий личность гражданина РФ <1>;   

   - заявление на имя Страхователя о включении

в списки застрахованных граждан с  приложением

документов, подтверждающих статус неработающих

граждан <4>

   Примечания:                                                      

   <1> В соответствии с пунктом 45 Указа Президента РФ от  14.11.2002

№ 1325 "Об утверждении  Положения  о  порядке  рассмотрения  вопросов

гражданства Российской Федерации".                                  

   <2>  Форма  представляется   в  случае  отсутствия  в   документе,

удостоверяющем личность гражданина РФ, отметки о регистрации.       

   <3> Такими документами могут являться: трудовая книжка, пенсионное

удостоверение, студенческий билет, справка об  инвалидности,  справка

службы  занятости,  справка   из   женской   консультации   о   сроке

беременности, удостоверение опекуна,  удостоверение  многодетной  или

одинокой матери и др.                                               

В случае невозможности гражданина подтвердить документально отнесение

его  к   категории   неработающих  граждан  таким документом является

письменное заявление  по  форме  согласно  приложению 5 к  настоящему

Порядку  на  имя   Страхователя  с  указанием   причин  невозможности

представления документов, подтверждающих статус неработающего.      

   <4> Выдача страхового  медицинского  полиса  осуществляется  после

рассмотрения   заявления   Страхователем   и   в   случае    принятия

положительного решения                                              

3. Порядок обращения неработающих граждан и порядок взаимодействия между Страхователем и СМО по вопросу выдачи страховых медицинских полисов в системе ОМС Ленинградской области

3.1. Неработающие граждане либо их законные представители обращаются за получением страхового медицинского полиса в СМО, осуществляющую ОМС неработающих граждан в том муниципальном образовании, где гражданин зарегистрирован по месту жительства (пребывания).

СМО проверяет, включен ли гражданин Страхователем в списки застрахованных граждан в соответствии с договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан, а также документы в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

При соответствии представленных гражданином документов данным, содержащимся в списках застрахованных граждан, СМО выдает гражданину либо его законному представителю страховой медицинский полис.

3.2. Неработающие граждане, не включенные Страхователем в списки застрахованных граждан в соответствии с договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан, либо их законные представители обращаются в СМО, осуществляющую ОМС неработающих граждан в том муниципальном образовании, где гражданин зарегистрирован по месту жительства (пребывания), с письменным заявлением на имя Страхователя по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку и представляют документы в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

3.3. СМО при обращении неработающих граждан, указанных в пунктах 1-4 раздела 2 настоящего Порядка и не включенных страхователем в списки застрахованных граждан:

3.3.1. Принимает заявления от указанных категорий неработающих граждан и сверяет сведения, указанные в заявлениях, с документами, представленными гражданами в соответствии с требованиями настоящего Порядка.

3.3.2. Осуществляет проверку наличия у обратившегося гражданина действующего страхового медицинского полиса.

Если по имеющимся у СМО сведениям гражданин является застрахованным по договору ОМС работающих граждан и не представляет документы, подтверждающие статус неработающего, сотрудник СМО не выдает страховой медицинский полис и разъясняет гражданину его права и обязанности по договору ОМС работающих граждан, а также сообщает адрес и телефон СМО, выдавшей страховой медицинский полис по договору ОМС работающих граждан.

В случае если гражданин представляет документы, подтверждающие статус неработающего, СМО информирует гражданина о необходимости возврата полиса ОМС по договору страхования ОМС работающих граждан.

3.3.3. После осуществления проверки в соответствии с пунктом 3.3.2 выдает гражданину страховой медицинский полис по договору ОМС неработающих граждан.

3.4. СМО при обращении неработающих граждан, указанных в пункте 5 раздела 2 настоящего Порядка:

3.4.1. Принимает заявления на имя Страхователя по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку от указанных категорий граждан и сверяет сведения, указанные в заявлениях, с документами, представленными в соответствии с требованиями настоящего Порядка.

3.4.2. Осуществляет проверку наличия у обратившегося гражданина действующего страхового медицинского полиса.

3.4.3. При условии соответствия сведений, представленных заявителем в документах и заявлении, СМО в течение 2 дней передает заявление и копии всех документов Страхователю.

Страхователь в течение 5 дней после получения документов от СМО осуществляет проверку представленных документов, по результатам которой включает заявителя в списки застрахованных граждан либо дает мотивированный отказ с указанием причины отказа в осуществлении ОМС. О принятом решении Страхователь уведомляет СМО.

3.4.4. СМО в случае включения Страхователем заявителя в списки застрахованных граждан выдает заявителю страховой медицинский полис по договору ОМС неработающих граждан, а в случае отказа Страхователя во включении заявителя в списки застрахованных граждан СМО уведомляет гражданина об отказе в осуществлении ОМС со ссылкой на указанную Страхователем причину отказа.

3.5. СМО организует:

- выдачу и замену страховых медицинских полисов в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области, утвержденными постановлением Правительства Ленинградской области от 11 декабря 2008 года № 390, договором ОМС неработающих граждан;

- хранение заявлений, послуживших основанием для внесения гражданина в списки застрахованных граждан;

- регистрацию заявлений неработающих граждан о выдаче страховых медицинских полисов в отдельном журнале;

- передачу заявлений по запросу операторам персональных данных (Страхователь, Ленинградский областной фонд ОМС).

3.6. Неработающим гражданам Российской Федерации, имеющим регистрацию по месту жительства в Ленинградской области, страховые медицинские полисы выдаются СМО на срок действия договора ОМС неработающих граждан.

Остальным категориям неработающих граждан страховые медицинские полисы выдаются СМО на срок действия документа, устанавливающего срок регистрации по месту жительства (пребывания) в Ленинградской области, но не более чем на срок действия договора ОМС неработающих граждан.

3.7. При подаче заявления на выдачу страхового медицинского полиса гражданин осуществляет выбор лечебного учреждения в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области, о чем СМО обязана произвести соответствующую запись в страховом медицинском полисе застрахованного гражданина.

3.8. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный гражданин извещает об этом СМО путем подачи письменного заявления с указанием обстоятельств утраты. СМО обязана повторно обеспечить застрахованного гражданина страховым медицинским полисом, выдав дубликат полиса.

3.9. СМО ежемесячно до 10-го числа месяца, следующего за отчетным месяцем, представляет Страхователю в электронном виде сведения о неработающих гражданах, включенных в списки застрахованных граждан, и сведения о неработающих гражданах, подлежащих включению в списки застрахованных граждан, по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку. Информация передается по акту приема-передачи, составленному по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку.

3.10. Страхователь на основании представленной СМО формы согласно приложению 2 вносит изменения в списки застрахованных граждан.

3.11. СМО ежеквартально до 10-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом, представляет Страхователю сведения о численности неработающих граждан, застрахованных по ОМС, по форме согласно приложению 4 к настоящему Порядку.

Приложение 1

к Порядку организации ОМС

неработающих граждан

в Ленинградской области

                                                               Председателю

                                                комитета по здравоохранению

                               ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

       НА ВЫДАЧУ СТРАХОВОГО МЕДИЦИНСКОГО ПОЛИСА ОМС ПО ДОГОВОРУ ОМС

                           НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

Ленинградская область                            "__" ___________ 20__ года

    Настоящим заявлением подтверждаю, что являюсь неработающим гражданином,

не имею  действующего  страхового  медицинского  полиса  ОМС,  выданного  в

Ленинградской области либо в других регионах Российской Федерации.

    Прошу выдать мне страховой медицинский полис ОМС, заключив в  отношении

меня договор ОМС неработающих граждан со страховой медицинской организацией

___________________________________________________________________________

                            (наименование СМО)

    Предоставляю о себе следующую информацию,  подтвержденную  документами,

которая может быть использована только для  организации  в  отношении  меня

обязательного  медицинского  страхования  в  целях  обеспечения   получения

медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств  ОМС  в

объеме и на условиях  Территориальной  программы  государственных  гарантий

оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области:

1. Фамилия, имя, отчество:

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения: ____________________________ Пол  _______________________

3. Документ, удостоверяющий личность: ____________ серия ______ № _________

выдан ___________________ дата выдачи ____________ код подразделения ______

4. Свидетельство о регистрации по форме № _____ от "__" __________ 20__года

5. Документ, подтверждающий статус неработающего гражданина _______________

6. Гражданство ____________________________________________________________

7. Адрес   регистрации  места   жительства   (пребывания - при   отсутствии

                                 (нужное подчеркнуть)

действующей отметки о регистрации по месту жительства на территории  РФ)  в

Ленинградской области: район ______________________________________________

населенный пункт ____________________ улица ______________ дом __ корпус __

квартира _____

8. Срок регистрации по месту жительства (пребывания) с ________ по ________

9. Адрес фактического проживания в Ленинградской области: район ___________

населенный пункт ____________________ улица ______________ дом __ корпус __

квартира _____

Контактный телефон _______________

    Данная информация может  быть  собрана,  систематизирована,  накоплена,

сохранена, уточнена (обновлена, изменена), использована, распространена  (в

том  числе  передана),  обезличена,  блокирована,  уничтожена   с   помощью

автоматизированной обработки в информационных системах персональных  данных

Ленинградского областного фонда обязательного медицинского  страхования  по

адресу:   Санкт-Петербург,   Крестовский   пр.,   18А,     комитета      по

здравоохранению  Ленинградской  области   по    адресу:    Санкт-Петербург,

Невский  пр.,  113,  страховых  медицинских   организаций   и   медицинских

организаций, входящих в систему ОМС Ленинградской области. Данное  согласие

является бессрочным и может быть  отозвано  в  любое  время,  если  это  не

противоречит целям обработки моих персональных данных.

    Обязуюсь в случае  трудоустройства  либо  изменения  постоянного  места

жительства  (регистрации по месту жительства) в  течение 3  дней сообщить и

вернуть страховой полис обязательного медицинского страхования в  страховую

компанию, выдавшую его.

    Я  уведомлен(а)  об  ответственности  за  предоставление  недостоверной

информации в соответствии с законодательством РФ.

Гражданин(ка) (или лицо, его представляющее <*>) /___________/____________/

                                                   (подпись)      Ф.И.О.

    --------------------------------

    <*> Один из родителей (для граждан  в  возрасте  до  14  лет),  опекун,

попечитель, уполномоченное лицо специализированного  учреждения  социальной

защиты, представитель по доверенности.

Сведения, указанные в  настоящем  заявлении,  подтверждены  представленными

гражданином документами.

Ответственный исполнитель СМО, принявший заявление:

/______________________/_________________/__________/_____________________/

      (должность)           (телефон)     (подпись)         Ф.И.О.

--------------------------------

<1> Данное заявление также является согласием на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.06.2007 № 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложение 2

к Порядку организации ОМС

неработающих граждан

в Ленинградской области

СВЕДЕНИЯ

О НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАНАХ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСКИ ЗАСТРАХОВАННЫХ

ГРАЖДАН, И СВЕДЕНИЯ О НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАНАХ, ПОДЛЕЖАЩИХ

ВКЛЮЧЕНИЮ В СПИСКИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН,

ПО СОСТОЯНИЮ НА 1 _________ 20__ ГОДА

Страховая медицинская организация ______________________

№

п/п

    Ф.И.О.    

застрахованного

Дата

рож-

дения

Пол

Серия

  и  

номер

полиса

ОМС 

    Срок   

  действия 

полиса ОМС

Документ,

удосто- 

веряющий

личность

Серия

и но-

мер 

доку-

мента

   Район  

регистрации

Адрес регист-

рации по    

месту житель-

ства или по 

месту пребыв-

ания (при   

отсутствии  

регистрации 

по месту    

жительства) 

Адрес

прожи-

вания

факти-

ческий

Соци-

альная

группа

начало

окон-

чание

1

       2      

  3 

4

  5  

  6  

  7 

    8   

  9 

    10    

     11     

  12 

  13 

1. Неработающие граждане, включенные в списки застрахованных граждан                                    

...

2. Неработающие граждане, подлежащие включению в списки застрахованных граждан                          

...

Всего неработающих граждан  Ленинградской  области,  застрахованных по ОМС,

________ человек.

Сведения составлены "__" ________ 20__ года

Ответственный

исполнитель СМО /______________/___________/___________/__________________/

                   (должность)   (телефон)   (подпись)       (Ф.И.О.)

Приложение 3

к Порядку организации ОМС

неработающих граждан

в Ленинградской области

                                    АКТ

            ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ СВЕДЕНИЙ О НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАНАХ,

                ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСКИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН,

              И СВЕДЕНИЙ О НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАНАХ, ПОДЛЕЖАЩИХ

                ВКЛЮЧЕНИЮ В СПИСКИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН,

                    ПО СОСТОЯНИЮ НА 01 ________ 20__ Г.

Ленинградская область                              "__" ___________ 20__ г.

   По  настоящему   Акту   приема-передачи   комитет   по   здравоохранению

Ленинградской   области  в  лице  Председателя   комитета    Окунева   А.Ю.

принимает, а страховая медицинская организация  __________________________,

в лице _______________________ передает сведения о неработающих  гражданах,

включенных в Списки  застрахованных  граждан,  и  сведения  о  неработающих

гражданах, подлежащих включению в Списки застрахованных граждан.

   Сведения передаются по настоящему Акту в электронном виде  на  магнитном

носителе.

            Описание файлов           

Количество

архивных

  файлов 

Количество

записей в

  файлах 

Контрольная

сумма файла

   (Mb)   

1. Сведения о неработающих            

гражданах, включенных в Списки        

застрахованных граждан, и сведения о  

неработающих гражданах, подлежащих    

включению в Списки застрахованных     

граждан                               

Передал:

ответственный исполнитель СМО

"__" ______________ 20__ г.      __________________  /_____________________/

                                      (подпись)              (Ф.И.О.)

Принял:

ответственный исполнитель

комитета по здравоохранению

"__" ______________ 20__ г.      __________________  /_____________________/

                                      (подпись)              (Ф.И.О.)

Приложение 4

к Порядку организации ОМС

неработающих граждан

в Ленинградской области

СВЕДЕНИЯ

О ЧИСЛЕННОСТИ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН,

ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,

ПО СОСТОЯНИЮ НА 01 ___________ 20__ ГОДА

Страховая медицинская организация ______________________

Район

     Численность    

  Дети  

Под-

рост-

ки  

Учащи-

еся  

и сту-

денты

днев-

ной  

формы

обуче-

ния  

Пенси-

онеры

и ин-

валиды

Роди-

тели 

или  

опеку-

ны с 

детьми

до 3-х

лет  

Оди-

нокие

мате-

ри с

деть-

ми  

до 14

лет 

Роди-

тели 

или  

опеку-

ны в 

связи

с ухо-

дом за

инва-

лидами

Безра-

ботные,

зареги-

стриро-

ванные

в уста-

новлен-

ном   

порядке

Незаре-

гистри-

рованные

безра- 

ботные 

Жены  

воен- 

нослу-

жащих,

прожи-

вающих

на за-

крытых

терри-

ториях

и воен-

ных   

частях

Домо-

хо- 

зяйки

Ито-

го 

Все-

го 

в  

том

чис-

ле:

до 5

лет

  1 

          2         

3 

4 

  5 

  6  

  7  

  8  

  9 

  10 

  11  

   12  

  13  

14 

15

1.  

... 

Согласно спискам    

к договору          

По выданным полисам 

По базе данных      

застрахованных      

              из них:

   зарегистрированные

  по месту пребывания

2.  

... 

...                 

Всего

Согласно спискам    

к договору          

По выданным полисам 

По базе данных      

застрахованных      

              из них:

   зарегистрированные

  по месту пребывания

Руководитель                        Председатель комитета

СМО         _________ ____________  по здравоохранению   _________ ______________

            (подпись)   (Ф.И.О.)                         (подпись)    (Ф.И.О.)

Сведения составлены "__" ____________ 20__ г.

Ответственный

исполнитель СМО /________________/____________/___________/_______________/

                   (должность)     (телефон)    (подпись)     (Ф.И.О.)

Приложение 5

к Порядку организации ОМС

неработающих граждан

в Ленинградской области

                                                               Председателю

                                                комитета по здравоохранению

                                       от гр. _____________________________

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                       место жительства (пребывания) ______

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    По факту отсутствия  документов,  подтверждающих  статус  неработающего

гражданина согласно п. 5 заявления на выдачу страхового медицинского полиса

ОМС по договору ОМС неработающих  граждан  от  "__" ____________  20__  г.,

поясняю следующее:

___________________________________________________________________________

         (указать причины невозможности представления документов)

___________________________________________________________________________

Последнее место работы (учебы) ____________________________________________

                                    (наименование организации, учебного

                                              заведения, адрес)

___________________________________________________________________________

Дата увольнения с последнего места работы (окончания учебного заведения)

/__/________________ 20__ г.              /____________/________________/

                                             (подпись)      (Ф.И.О.)