Основная информация
| Дата опубликования: | 21 августа 2008г. |
| Номер документа: | 12300 |
| Текущая редакция: | 2 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Принявший орган: | МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
В0802874
В200802874В201400115
ОПУБЛИКОВАНО:
РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 24.09.2008, N 200, СТР. 22
БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ, N 10, СТР. 100, 2008г.
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 16.09.2008 ПОД N 12300
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
21.08.2008 N 439н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ УВЕДОМЛЕНИЯ О ПОСТАНОВКЕ
НА УЧЕТ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ
РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ
ИЗДЕЛИЯМИ, НАПРАВЛЕНИЯ НА ИХ ПОЛУЧЕНИЕ ЛИБО
ИЗГОТОВЛЕНИЕ, СПЕЦИАЛЬНОГО ТАЛОНА И ИМЕННОГО
НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ БЕСПЛАТНОГО ПОЛУЧЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ
ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРОЕЗДА К МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ
ОРГАНИЗАЦИИ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕЙ ТЕХНИЧЕСКИМИ
СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ, ПРОТЕЗНО-
ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
<Изменение: приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 22.01.2014 N 25н >
В соответствии с пунктом 5 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. N 240; НГР:Р0800773 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 15, ст. 1550) приказываю:
Утвердить:
форму уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению N 1;
форму направления на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий согласно приложению N 2;
форму специального талона на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению N 3;
форму именного направления для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению N 4.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21.08.2008 N 439н
Форма
Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ТЕХНИЧЕСКИМИ
СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ,
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
N ________ от "__" _______ 20__ г.
<В ред. приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 22.01.2014 N 25н >
Уважаемый(ая) ______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Вы поставлены на учет в _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия)
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано уведомление):
индивидуальная программа реабилитации N ________________________ от "________" ____________ 20__ г.
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N _____________________ от "___________" ______________ 20____________ г.
Ваш регистрационный номер по постановке на учет _____________________________________________
от "__" _________ 20__ г.
Справки по телефону: ______________________________________________________________________
Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации __________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21.08.2008 N 439н
Форма
Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИБО ИЗГОТОВЛЕНИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗОВ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ
N ______ от "__" ______ 20__ г.
<В ред. приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 22.01.2014 N 25н >
Гр. _________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)
______________________________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана_______________________________
серия _______________ номер _________________ дата выдачи _______________________________________
выдан ________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________________________________________________________________________
Направляется в ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется инвалид,
ветеран (далее - Организация))
расположенной по адресу _______________________________________________________________________,
для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия)
Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана
N _________ от "__" ___________ 20__ г.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано направление):
индивидуальная программа реабилитации N __________________ от "_____" ___________________ 20____ г.
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N _______________________ от "_______" ______________ 20___ г.
Направление действительно <*> до "__" _____ 20__ г.
Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального
страхования Российской Федерации _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна уведомить об этом исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации для решения вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями.
--------------------------------
<*> Указывается в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией.
---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению N __ от "__" ____ 20__ г. <*>
выданному _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
Ф.И.О. инвалида, ветерана _________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
М.П. исполнительного органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации
Направление принято Организацией Направление сдано инвалидом, ветераном
(лицом, представляющим его интересы)
"__" ___________ 20__ г. "__" ____________ 20__ г.
______________________________________
(подпись инвалида, ветерана (лица,
представляющего его интересы))
________________________________
(должность ответственного лица ______________________________________
Организации, принявшей (расшифровка подписи)
направление) ______________________________________
________________________________ (реквизиты документа, на основании
(подпись) ______________________________________
________________________________ которого лицо представляет интересы
(расшифровка подписи) ______________________________________
инвалида, ветерана)
М.П. Организации
--------------------------------
<*> Подлежит возврату Организацией в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом (договором), заключенным исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией.
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21.08.2008 N 439н
Форма
+-------------------------------------------------------------------------+
|Фонд |
|социального |
|страхования |
|Российской |
|Федерации |
| |
| +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ |
| Специальный талон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ |
| серия номер |
| на право бесплатного получения проездных документов |
| для проезда на железнодорожном транспорте к месту |
| нахождения организации, обеспечивающей техническими |
| средствами реабилитации, протезами, |
| протезно-ортопедическими изделиями |
| |
|Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________|
|Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____|
|серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.|
|выдан ___________________________________________________________________|
| (наименование организации, выдавшей документ) |
|Полный маршрут следования _______________________________________________|
| (указывается начальный и конечный пункты |
| маршрута следования и необходимые пункты |
| пересадок) |
|Станция отправления _______________ ____________________________________|
| (наименование железной дороги) |
|Станция назначения ________________ ____________________________________|
| (наименование железной дороги) |
| СНИЛС ____________________________|
| (страховой номер индивидуального |
| лицевого счета инвалида, ветерана)|
| |
|Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________|
| |
|______________________ ________________________ |
|(должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П. |
|ответственного лица лица исполнительного (гербовая печать |
|исполнительного органа органа Фонда исполнительного органа|
|Фонда социального социального страхования Фонда социального |
|страхования Российской Российской Федерации) страхования |
|Федерации) Российской Федерации)|
+-------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+
|Фонд |
|социального |
|страхования |
|Российской |
|Федерации |
| Корешок |
| +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ |
| специального талона | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ |
| серия номер |
| на право бесплатного получения проездных документов |
| для проезда на железнодорожном транспорте к месту |
| нахождения организации, обеспечивающей техническими |
| средствами реабилитации, протезами, |
| протезно-ортопедическими изделиями |
| |
|Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________|
|Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____|
|серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.|
|выдан ___________________________________________________________________|
| (наименование организации, выдавшей документ) |
|Полный маршрут следования _______________________________________________|
| (указывается начальный и конечный пункты |
| маршрута следования и необходимые пункты |
| пересадок) |
|Станция отправления _______________ ____________________________________|
| (наименование железной дороги) |
|Станция назначения ________________ ____________________________________|
| (наименование железной дороги) |
| СНИЛС ____________________________|
| (страховой номер индивидуального |
| лицевого счета инвалида, ветерана)|
| |
|Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________|
| |
|______________________ ________________________ |
|(должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П. |
|ответственного лица лица исполнительного (гербовая печать |
|исполнительного органа органа Фонда исполнительного органа|
|Фонда социального социального страхования Фонда социального |
|страхования Российской Российской Федерации) страхования |
|Федерации) Российской Федерации)|
+-------------------------------------------------------------------------+
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21.08.2008 N 439н
Форма
+------------------------------------+------------------------------------+
| +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ | Корешок +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ |
| Именное | | | | | | | | | | | | именного | | | | | | | | | | | |
| направление +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ | направления +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ |
| серия номер | серия номер |
| | |
| для бесплатного получения проездных| для бесплатного получения проездных|
| документов на проезд автомобильным,| документов на проезд автомобильным,|
| воздушным и водным транспортом | воздушным и водным транспортом |
| к месту нахождения организации, | к месту нахождения организации, |
| обеспечивающей техническими | обеспечивающей техническими |
| средствами реабилитации, протезами,| средствами реабилитации, протезами,|
| протезно-ортопедическими изделиями | протезно-ортопедическими изделиями |
| | |
| +----------------------+ | +----------------------+ |
| |Вид транспорта | | |Вид транспорта | |
| |(ненужное зачеркнуть):| | |(ненужное зачеркнуть):| |
| +----------------------+ | +----------------------+ |
| |автомобильный | | |автомобильный | |
| +----------------------+ | +----------------------+ |
| |воздушный | | |воздушный | |
| +----------------------+ | +----------------------+ |
| |водный | | |водный | |
| +----------------------+ | +----------------------+ |
| | |
|Ф.И.О. инвалида, ветерана __________|Ф.И.О. инвалида, ветерана __________|
|____________________________________|____________________________________|
+------------------------------------+------------------------------------+
+------------------------------------+------------------------------------+
|СНИЛС ______________________________|СНИЛС ______________________________|
| (страховой номер | (страховой номер |
| индивидуального лицевого счета| индивидуального лицевого счета|
| инвалида, ветерана) | инвалида, ветерана) |
| | |
|Наименование документа,|Наименование документа,|
|подтверждающего личность инвалида,|подтверждающего личность инвалида,|
|ветерана ___________________________|ветерана ___________________________|
|серия __________ номер _____________|серия __________ номер _____________|
|дата выдачи "__" ______________ года|дата выдачи "__" ______________ года|
|выдан ______________________________|выдан ______________________________|
| (наименование организации, | (наименование организации, |
| выдавшей документ) | выдавшей документ) |
|Наименование организации,|Наименование организации,|
|оказывающей услуги по проезду|оказывающей услуги по проезду|
|инвалидов, ветеранов _______________|инвалидов, ветеранов _______________|
|Пункт отправления __________________|Пункт отправления __________________|
|____________________________________|____________________________________|
|Пункт назначения ___________________|Пункт назначения ___________________|
|____________________________________|____________________________________|
| | |
|Срок действия именного направления:|Срок действия именного направления:|
|с "__" __________________ 20__ г. по|с "__" __________________ 20__ г. по|
|"__" ___________ 20__ г. |"__" ___________ 20__ г. |
|Дата выдачи именного направления|Дата выдачи именного направления|
|"__" __________ 20__ г. |"__" __________ 20__ г. |
| | |
|__________________ _________________|__________________ _________________|
|(должность, Ф.И.О. (подпись |(должность, Ф.И.О. (подпись |
|ответственного ответственного |ответственного ответственного |
|лица исполни- лица исполни- |лица исполни- лица исполни- |
|тельного органа тельного органа |тельного органа тельного органа |
|Фонда социального Фонда социального|Фонда социального Фонда социального|
|страхования страхования |страхования страхования |
|Российской Российской |Российской Российской |
|Федерации) Федерации) |Федерации) Федерации) |
| | |
| М.П. | М.П. |
+------------------------------------+------------------------------------+
[введено: 23.09.2008 оператор НЦПИ - Павозкова Е.А.]
[проверено: 24.09.2008 редактор НЦПИ - Аксенов С.А.]
[ТРТ: 26.03.2014 юрист НЦПИ – Пушкарева И.Н.]
В0802874
В200802874В201400115
ОПУБЛИКОВАНО:
РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 24.09.2008, N 200, СТР. 22
БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ, N 10, СТР. 100, 2008г.
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 16.09.2008 ПОД N 12300
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
21.08.2008 N 439н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ УВЕДОМЛЕНИЯ О ПОСТАНОВКЕ
НА УЧЕТ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ
РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ
ИЗДЕЛИЯМИ, НАПРАВЛЕНИЯ НА ИХ ПОЛУЧЕНИЕ ЛИБО
ИЗГОТОВЛЕНИЕ, СПЕЦИАЛЬНОГО ТАЛОНА И ИМЕННОГО
НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ БЕСПЛАТНОГО ПОЛУЧЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ
ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРОЕЗДА К МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ
ОРГАНИЗАЦИИ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕЙ ТЕХНИЧЕСКИМИ
СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ, ПРОТЕЗНО-
ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
<Изменение: приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 22.01.2014 N 25н >
В соответствии с пунктом 5 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. N 240; НГР:Р0800773 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 15, ст. 1550) приказываю:
Утвердить:
форму уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению N 1;
форму направления на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий согласно приложению N 2;
форму специального талона на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению N 3;
форму именного направления для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, согласно приложению N 4.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21.08.2008 N 439н
Форма
Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ТЕХНИЧЕСКИМИ
СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ,
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
N ________ от "__" _______ 20__ г.
<В ред. приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 22.01.2014 N 25н >
Уважаемый(ая) ______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Вы поставлены на учет в _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия)
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано уведомление):
индивидуальная программа реабилитации N ________________________ от "________" ____________ 20__ г.
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N _____________________ от "___________" ______________ 20____________ г.
Ваш регистрационный номер по постановке на учет _____________________________________________
от "__" _________ 20__ г.
Справки по телефону: ______________________________________________________________________
Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации __________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21.08.2008 N 439н
Форма
Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИБО ИЗГОТОВЛЕНИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗОВ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ
N ______ от "__" ______ 20__ г.
<В ред. приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 22.01.2014 N 25н >
Гр. _________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)
______________________________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана_______________________________
серия _______________ номер _________________ дата выдачи _______________________________________
выдан ________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________________________________________________________________________
Направляется в ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется инвалид,
ветеран (далее - Организация))
расположенной по адресу _______________________________________________________________________,
для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия)
Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана
N _________ от "__" ___________ 20__ г.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано направление):
индивидуальная программа реабилитации N __________________ от "_____" ___________________ 20____ г.
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N _______________________ от "_______" ______________ 20___ г.
Направление действительно <*> до "__" _____ 20__ г.
Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального
страхования Российской Федерации _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна уведомить об этом исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации для решения вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями.
--------------------------------
<*> Указывается в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией.
---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению N __ от "__" ____ 20__ г. <*>
выданному _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
Ф.И.О. инвалида, ветерана _________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
М.П. исполнительного органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации
Направление принято Организацией Направление сдано инвалидом, ветераном
(лицом, представляющим его интересы)
"__" ___________ 20__ г. "__" ____________ 20__ г.
______________________________________
(подпись инвалида, ветерана (лица,
представляющего его интересы))
________________________________
(должность ответственного лица ______________________________________
Организации, принявшей (расшифровка подписи)
направление) ______________________________________
________________________________ (реквизиты документа, на основании
(подпись) ______________________________________
________________________________ которого лицо представляет интересы
(расшифровка подписи) ______________________________________
инвалида, ветерана)
М.П. Организации
--------------------------------
<*> Подлежит возврату Организацией в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом (договором), заключенным исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации с Организацией.
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21.08.2008 N 439н
Форма
+-------------------------------------------------------------------------+
|Фонд |
|социального |
|страхования |
|Российской |
|Федерации |
| |
| +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ |
| Специальный талон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ |
| серия номер |
| на право бесплатного получения проездных документов |
| для проезда на железнодорожном транспорте к месту |
| нахождения организации, обеспечивающей техническими |
| средствами реабилитации, протезами, |
| протезно-ортопедическими изделиями |
| |
|Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________|
|Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____|
|серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.|
|выдан ___________________________________________________________________|
| (наименование организации, выдавшей документ) |
|Полный маршрут следования _______________________________________________|
| (указывается начальный и конечный пункты |
| маршрута следования и необходимые пункты |
| пересадок) |
|Станция отправления _______________ ____________________________________|
| (наименование железной дороги) |
|Станция назначения ________________ ____________________________________|
| (наименование железной дороги) |
| СНИЛС ____________________________|
| (страховой номер индивидуального |
| лицевого счета инвалида, ветерана)|
| |
|Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________|
| |
|______________________ ________________________ |
|(должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П. |
|ответственного лица лица исполнительного (гербовая печать |
|исполнительного органа органа Фонда исполнительного органа|
|Фонда социального социального страхования Фонда социального |
|страхования Российской Российской Федерации) страхования |
|Федерации) Российской Федерации)|
+-------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+
|Фонд |
|социального |
|страхования |
|Российской |
|Федерации |
| Корешок |
| +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ |
| специального талона | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ |
| серия номер |
| на право бесплатного получения проездных документов |
| для проезда на железнодорожном транспорте к месту |
| нахождения организации, обеспечивающей техническими |
| средствами реабилитации, протезами, |
| протезно-ортопедическими изделиями |
| |
|Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________|
|Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____|
|серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.|
|выдан ___________________________________________________________________|
| (наименование организации, выдавшей документ) |
|Полный маршрут следования _______________________________________________|
| (указывается начальный и конечный пункты |
| маршрута следования и необходимые пункты |
| пересадок) |
|Станция отправления _______________ ____________________________________|
| (наименование железной дороги) |
|Станция назначения ________________ ____________________________________|
| (наименование железной дороги) |
| СНИЛС ____________________________|
| (страховой номер индивидуального |
| лицевого счета инвалида, ветерана)|
| |
|Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________|
| |
|______________________ ________________________ |
|(должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П. |
|ответственного лица лица исполнительного (гербовая печать |
|исполнительного органа органа Фонда исполнительного органа|
|Фонда социального социального страхования Фонда социального |
|страхования Российской Российской Федерации) страхования |
|Федерации) Российской Федерации)|
+-------------------------------------------------------------------------+
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 21.08.2008 N 439н
Форма
+------------------------------------+------------------------------------+
| +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ | Корешок +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ |
| Именное | | | | | | | | | | | | именного | | | | | | | | | | | |
| направление +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ | направления +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ |
| серия номер | серия номер |
| | |
| для бесплатного получения проездных| для бесплатного получения проездных|
| документов на проезд автомобильным,| документов на проезд автомобильным,|
| воздушным и водным транспортом | воздушным и водным транспортом |
| к месту нахождения организации, | к месту нахождения организации, |
| обеспечивающей техническими | обеспечивающей техническими |
| средствами реабилитации, протезами,| средствами реабилитации, протезами,|
| протезно-ортопедическими изделиями | протезно-ортопедическими изделиями |
| | |
| +----------------------+ | +----------------------+ |
| |Вид транспорта | | |Вид транспорта | |
| |(ненужное зачеркнуть):| | |(ненужное зачеркнуть):| |
| +----------------------+ | +----------------------+ |
| |автомобильный | | |автомобильный | |
| +----------------------+ | +----------------------+ |
| |воздушный | | |воздушный | |
| +----------------------+ | +----------------------+ |
| |водный | | |водный | |
| +----------------------+ | +----------------------+ |
| | |
|Ф.И.О. инвалида, ветерана __________|Ф.И.О. инвалида, ветерана __________|
|____________________________________|____________________________________|
+------------------------------------+------------------------------------+
+------------------------------------+------------------------------------+
|СНИЛС ______________________________|СНИЛС ______________________________|
| (страховой номер | (страховой номер |
| индивидуального лицевого счета| индивидуального лицевого счета|
| инвалида, ветерана) | инвалида, ветерана) |
| | |
|Наименование документа,|Наименование документа,|
|подтверждающего личность инвалида,|подтверждающего личность инвалида,|
|ветерана ___________________________|ветерана ___________________________|
|серия __________ номер _____________|серия __________ номер _____________|
|дата выдачи "__" ______________ года|дата выдачи "__" ______________ года|
|выдан ______________________________|выдан ______________________________|
| (наименование организации, | (наименование организации, |
| выдавшей документ) | выдавшей документ) |
|Наименование организации,|Наименование организации,|
|оказывающей услуги по проезду|оказывающей услуги по проезду|
|инвалидов, ветеранов _______________|инвалидов, ветеранов _______________|
|Пункт отправления __________________|Пункт отправления __________________|
|____________________________________|____________________________________|
|Пункт назначения ___________________|Пункт назначения ___________________|
|____________________________________|____________________________________|
| | |
|Срок действия именного направления:|Срок действия именного направления:|
|с "__" __________________ 20__ г. по|с "__" __________________ 20__ г. по|
|"__" ___________ 20__ г. |"__" ___________ 20__ г. |
|Дата выдачи именного направления|Дата выдачи именного направления|
|"__" __________ 20__ г. |"__" __________ 20__ г. |
| | |
|__________________ _________________|__________________ _________________|
|(должность, Ф.И.О. (подпись |(должность, Ф.И.О. (подпись |
|ответственного ответственного |ответственного ответственного |
|лица исполни- лица исполни- |лица исполни- лица исполни- |
|тельного органа тельного органа |тельного органа тельного органа |
|Фонда социального Фонда социального|Фонда социального Фонда социального|
|страхования страхования |страхования страхования |
|Российской Российской |Российской Российской |
|Федерации) Федерации) |Федерации) Федерации) |
| | |
| М.П. | М.П. |
+------------------------------------+------------------------------------+
[введено: 23.09.2008 оператор НЦПИ - Павозкова Е.А.]
[проверено: 24.09.2008 редактор НЦПИ - Аксенов С.А.]
[ТРТ: 26.03.2014 юрист НЦПИ – Пушкарева И.Н.]
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА № 200 от 24.09.2008 Стр. 22, БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ № 10 от 21.08.2008 Стр. 100 |
| Рубрики правового классификатора: | 070.000.000 Социальное обеспечение и социальное страхование, 070.080.000 Социальное обслуживание (см. также 200.160.030), 070.080.040 Реабилитация (социальная, медицинская и др.), 140.000.000 Здравоохранение. Физическая культура и спорт. Туризм, 140.010.000 Здравоохранение (см. также 200.160.040), 140.010.060 Обеспечение населения медикаментами, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
