Об утверждении Административного регламента



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКА ТАТАРСТАН

ПРИКАЗ

от 21.08.2012 № 1260

Об утверждении Административного регламента

В целях повышения эффективности деятельности Министерства здравоохранения Республики Татарстан по обеспечению реализации прав и законных интересов граждан и организаций приказываю:

1. Утвердить прилагаемый к настоящему приказу Административный регламент предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания высокотехнологичной, специализированной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета Республики Татарстан.

2. Ответственность за выполнение регламента, утвержденного настоящим приказом, возложить на начальника отдела организации высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

3. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан А.Ю. Вафина.

Министр                                                                      А.З. Фаррахов

Утверждено

Приказом Минздрава РТ

от 21.08.2012 № 1260

Административный регламент предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания высокотехнологичной, специализированной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета Республики Татарстан

1. Общие положения

1.1. Настоящий регламент устанавливает стандарт и порядок предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания высокотехнологичной (далее - ВМП), специализированной медицинской помощи (далее - СМП) за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения (далее - МУ) Российской Федерации за счет средств бюджета Республики Татарстан (далее - государственная услуга).

1.2. Получатели государственной услуги: граждане Российской Федерации, проживающие на территории Республики Татарстан, имеющие медицинские показания, к ВМП, СМП, подтвержденные специалистами в установленном порядке, законные представители и лица, действующие на основе их доверенности (далее - заявитель).

1.3. Государственная услуга предоставляется Министерством здравоохранения Республики Татарстан (далее - Министерство).

1.3.1. Место нахождения Министерства: 420111, г. Казань, ул. Островского, д. 11/6.

1.3.2. График работы Министерства: ежедневно, кроме субботы и воскресенья, понедельник-четверг с 9.00 до 18.00, пятница с 9.00 до 16.45, обед с 12.00 до 12.45.

Проход по пропуску и (или) документу, удостоверяющему личность.

1.3.3. Справочные телефоны отдела оказания высокотехнологичной медицинской помощи Министерства (далее - Отдел): 233-34-32, 233-34-33.

1.4. Подразделение Министерства, непосредственно предоставляющего государственную услугу по принципу "одного окна": Уполномоченная организация Государственное автономное учреждение Республики Татарстан "Диспетчерский центр Министерства здравоохранения Республики Татарстан" (далее - ДЦ МЗ РТ).

1.4.1. Место нахождения ДЦ МЗ РТ: г. Казань, ул. А. Кутуя, 88.

1.4.2. График работы: ежедневно, кроме субботы и воскресенья, понедельник-четверг с 9.00 до 18.00, пятница с 9.00 до 16.45, обед с 12.00 до 12.45.

График приема граждан: (ежедневно с 9.00-11.00 кроме субботы и воскресенья, вторник с 14.00-16.00).

1.4.3. Информирование о правилах предоставления государственной услуги и ходе исполнения, в том числе о графике приема граждан, осуществляет по телефонам ДЦ МЗ РТ: (843) 221-16-99; факс: (843) 221-16-90.

1.4.4. Проезд общественным транспортом до остановки "ЖБИ-3":

- автобусы N 89, 97.

Проход по пропуску и (или) документу, удостоверяющему личность.

1.5. Адрес официального сайта Министерства в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет"): http://www.minzdrav.tatar.ru.

1.5.1. Информация о государственной услуге может быть получена:

1) посредством информационных стендов о государственной услуге, содержащих визуальную и текстовую информацию о государственной услуге, расположенных в помещениях Министерства, для работы с заявителями;

2) посредством сети "Интернет":

на официальном сайте Министерства (http://www.minzdrav.tatar.ru);

на Портале государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан (http://uslugi.tatar.ru/);

на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) (http://www.gosuslugi.ru;

3) при устном обращении в Министерство или ДЦ МЗ РТ (лично или по телефону);

4) при письменном (в том числе в форме электронного документа) обращении в Министерство.

1.5.2. Информация по вопросам предоставления государственной услуги размещается специалистом Отдела на официальном сайте Министерства и на информационных стендах в помещениях Министерства для работы с заявителями.

1.6. Предоставление государственной услуги осуществляется в соответствии со следующими нормативными актами:

- Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - ФЗ N 323), ("Российская газета" N 263, от 23.11.2011);

- приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.10.2005 N 617 "О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний" (далее - приказ N 617), ("Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти" N 45, от 07.11.2005);

- приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2010 N 243н "Об организации оказания специализированной медицинской помощи"; (далее - приказ N 243н), ("Российская газета" N 110, от 24.05.2010);

- приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.12.2011 N 1689н "Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применение специализированной информационной системы" (далее - приказ N 1689н), ("Российская газета" N 35, от 17.02.2012);

- приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.12.2011 N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - приказ N 1690н), ("Российская газета" N 58, от 16.03.2011);

- приказ Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 N 212н "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения" (далее - приказ N 212н), ("Российская газета" N 106, 12.05.2012);

- приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинских организаций" (далее - приказ N 502), ("Российская газета" N 141, от 22.06.2012);

- приказ Минздрава РТ от 19.08.2009 N 1078 "О порядке компенсации расходов при направлении граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, на консультацию и лечение в учреждения здравоохранения за пределы Республики Татарстан" (далее - приказ РТ N 1078), (Сборник постановлений и распоряжений Кабинета Министров Республики Татарстан и нормативных актов республиканских органов исполнительной власти, 07.10.2009, N 37, ст. 1562);

1.7. В настоящем Регламенте используются следующие термины и сокращения:

Высокотехнологичная медицинская помощь - это медицинская помощь, выполняемая с использованием сложных и уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники, высококвалифицированными медицинскими кадрами. Перечень видов ВМП утверждается приказом Минздравсоцразвития России.

Специализированная медицинская помощь - это медицинская помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.

Талон ВМП - учетная форма N 025/у, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 N 242.

ФМУ - федеральное медицинское учреждение;

Минздравсоцразвития РФ - Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

Талон СМП - учетная форма, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2010 N 243н.

Талон N 2 - учетная форма, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России N 617.

2. Стандарт предоставления государственной услуги

Наименование требования к стандарту предоставления государственной услуги

Содержание требований к стандарту

Нормативный акт, устанавливающий услугу или требование

2.1. Наименование государственной услуги

Направление граждан Российской Федерации, зарегистрированных на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания высокотехнологичной, специализированной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета Республики Татарстан

приказ N 1689н: п. 2;

приказ N 243н: п. 2, 5;

приказ N 617: п. 1, 5

2.2. Наименование органа исполнительной власти, непосредственно предоставляющего государственную услугу

Министерство здравоохранения Республики Татарстан (Министерство)

2.3. Описание результата предоставления государственной услуги

а) оформленный талон (в электронной форме и/или на бумажном носителе):

- на оказание ВМП, СМП, в том числе проведение консультаций и обследований за счет средств федерального бюджета (Приложения 1, 2);

- на консультацию, обследование и лечение за счет средств бюджета Республики Татарстан (Приложение 3);

б) уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги способом, указанном получателем государственной услуги в заявлении

приказ N 243Н;

приказ N 617;

приказ N 212н

2.4. Срок предоставления государственной услуги

Оформление талона - 2 дня

Согласование талона в ФМУ - 10 дней

2.5. Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с законодательными или иными нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги, а также услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственных услуг, подлежащих представлению заявителем

а) письменное заявление получателя государственной услуги, содержащее следующие сведения: фамилия, имя, отчество; данные о месте жительства; реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство; почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений; номер контактного телефона; электронный адрес;

б) копия документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги и/или законного представителя, доверенного лица (лист паспорта с указанием персональных данных и лист с указанием регистрации), детям до 14 лет - копию свидетельства о рождении;

в) копия полиса обязательного медицинского страхования получателя государственной услуги (полис ОМС) (при наличии);

г) копия свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) (при наличии);

д) заявление о согласии на обработку персональных данных (Приложение 4);

е) выписка из медицинской карты гражданина, выданная учреждением здравоохранения РТ, с указанием сведений о состоянии здоровья (основной и сопутствующие диагнозы, анамнез заболевания, результаты клинических, рентгенологических (лучевых), лабораторных и других исследований, соответствующих профилю заболевания), результаты проведенного лечения с обоснованием медицинских показаний для оказания ВМП, СМП;

ж) при первичном направлении учреждения здравоохранения РТ о наличии/отсутствии показаний для направления гражданина в ФМУ с целью оказания ВМП, СМП или направление на консультацию, обследование и лечение в ФМУ по профилю его заболевания (Приложение 5);

з) при повторном направлении: копия выписки из ФМУ (или протокола ФМУ) с заключением о необходимости повторной консультации, лечения и (или) госпитализации;

и) в случае обращения законного представителя или доверенного лица - копии документов, подтверждающих полномочия законного представителя получателя государственной услуги или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность

приказ N 1689н: п. 7-10,

приказ N 243н: п. 8-12, 21, 22

2.6. Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления и иных организаций и которые заявитель вправе представить

Предоставление документов, которые могут быть отнесены к данной категории, не требуется

2.7. Перечень органов государственной власти и их структурных подразделений, согласование которых в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами, требуется для предоставления государственной услуги и, которое осуществляется органом исполнительной власти, предоставляющим государственную услугу

Согласование государственной услуги не требуется

2.8. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги

1. Предоставления неполного пакета документов, предусмотренных в п. 2.5 Административного регламента.

2. Наличие неоговоренных исправлений в представленных документах

2.9. Исчерпывающий перечень оснований для приостановления или отказа в предоставлении государственной услуги

Основания для отказа:

1. Наличие в документах исправлений, не позволяющих однозначно истолковать их содержание;

2. Отказ ФМУ в приеме на консультацию, обследование и лечение в следующих случаях:

а) непрофильность ФМУ;

б) наличие противопоказаний к указанному в протоколе лечению;

в) отсутствие показаний к лечению в ФМУ, с указание коррекции тактики лечения;

3. Добровольный отказ получателя государственной услуги от направления в ФМУ для оказания медицинской помощи за пределами Республики Татарстан (Приложение 6).

Основания для приостановления:

1. Отсутствие квот в ФМУ для Республики Татарстан при направлении на ВМП/СМП;

2. Отсутствие денежных средств в бюджете Республики Татарстан

2.10. Порядок, размер и основания взимания государственной пошлины или иной платы, взимаемой за предоставление государственной услуги

Государственная услуга предоставляется на безвозмездной основе

2.11. Порядок, размер и основания взимания платы за предоставление услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, включая информацию о методике расчета размера такой платы

Предоставление необходимых и обязательных услуг не требуется

2.12. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса о предоставлении государственной услуги и при получении результата предоставления государственной услуги

Ожидание в очереди для подачи документов, указанных в пункте 2.5 - не более 40 минут.

При получении результата предоставления государственной услуги максимальный срок ожидания в очереди не должен превышать 40 минут.

Очередность для отдельных категорий получателей государственной услуги не установлена

2.13. Срок регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги

В течение одного дня с момента поступления заявления

2.14. Требования к помещениям, в которых предоставляется государственная услуга

Присутственное место оборудовано:

системой кондиционирования воздуха;

противопожарной системой и системой пожаротушения;

информационной стойкой, персональным компьютером, подключенным к Государственной интегрированной системе телекоммуникаций Республики Татарстан

2.15. Показатели доступности и качества государственной услуги

Показателями доступности и качества предоставления государственной услуги являются:

1) соблюдение сроков приема и рассмотрения документов;

2) соблюдение срока получения результата государственной услуги;

3) отсутствие прецедентов (обоснованных жалоб) на нарушение Административного регламента, совершенных государственными служащими (отношение числа прецедентов, жалоб к общему числу должностных лиц Министерства, участвующих в предоставлении услуги);

4) наглядность форм предоставления информации об административных процедурах;

5) удобство и доступность получения гражданами информации о порядке предоставления государственной услуги

2.16. Особенности предоставления государственной услуги в электронной форме

Консультирование заявителей о порядке получения государственной услуги осуществляется в электронной форме на официальном сайте Министерства http://minzdrav.tatarstan.ru на интернет-портале Минздравсоцразвития России http://talon.rosminzdrav.ru

3. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения

3.1. Описание последовательности действий при предоставлении государственной услуги.

3.1.1. Предоставление государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

консультирование заявителя;

прием и рассмотрение документов получателя государственной услуги;

оформление документов на ВМП, СМП или на консультацию, обследование и лечение в ФМУ;

извещение заявителя о результатах рассмотрения документов в ФМУ;

выдача документов заявителю;

перенаправление документов заявителя, получившего отказ, в другое ФМУ;

оформление талона на повторное лечение;

закрытие талона;

Извещение заявителя о наличии оснований для приостановления предоставления государственной услуги.

3.1.2. Блок-схема последовательности действий по предоставлению государственной услуги представлена в Приложении 7 к настоящему Административному регламенту.

3.2. Консультирование заявителя.

Заявитель вправе обратиться в отдел организации высокотехнологической медицинской помощи Министерства (далее - Отдел) или в ДЦ МЗ РТ в письменной форме, форме электронного сообщения через Интернет-приемную официального портала Правительства Республики Татарстан (http://minzdrav.tatar.ru), по телефону или в форме личного обращения к должностному лицу для получения консультаций о порядке получения государственной услуги.

Специалист Отдела или ДЦ МЗ РТ консультирует заявителя, в том числе по составу, форме представляемой документации и другим вопросам для получения государственной услуги.

Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в день обращения заявителя.

Результат процедур: консультации по составу, форме представляемой документации и другим вопросам получения разрешения.

3.3. Прием и рассмотрение документов получателя государственной услуги.

Сотрудник ДЦ МЗ РТ получает из учреждения здравоохранения РТ, указанного в перечне, утверждаемом ежегодно приказом Министерства, заявление и документы, указанные в п. 2.5 Административного регламента.

В случае отсутствия оснований для отказа, предусмотренных пунктом 2.8 Административного регламента, регистрирует заявление и приложенные документы. При наличии оснований, предусмотренных пунктом 2.8 Административного регламента, возвращает документы заявителю лично или по почте (в зависимости от способа поступления).

Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в день поступления документов.

Результат процедур: зарегистрированные или возвращенные заявителю документы.

3.4. Оформление талона на оказание ВМП, СМП или на консультацию, обследование и лечение в ФМУ.

Специалист ДЦ МЗ РТ:

проверяет комплектность документов;

вносит данные заявителя в "Информационно-аналитическую систему Минздравсоцразвития РФ Подсистема мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета";

направляет в электронной форме талон в ФМУ для получения согласия на госпитализацию.

Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в течение одного дня с момента поступления документов.

Результат процедур: направленный на согласование в ФМУ талон на ВМП, СМП или на консультацию, обследование и лечение.

ФМУ, рассмотрев поступивший талон в установленный приказом N 1689н десятидневный срок, принимает решение о возможности оказания помощи или об отказе, при наличии оснований, предусмотренных в пп. 2), п. 2.9 Административного регламента. Решение оформляется протоколом и в электронном виде в талоне.

3.5. Извещение заявителя о результатах рассмотрения документов в ФМУ.

3.5.1. Специалист ДЦ М3 РТ по получению протокола из ФМУ, в случае принятия решения о госпитализации, извещает заявителя о необходимости получить талон с датой госпитализации и Талон N 2 по телефону или письмом. В случае отказа ФМУ в госпитализации, извещает заявителя о причинах отказа (способом, указанным в заявлении).

Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в течение одного дня с момента поступления протокола из ФМУ.

Результат процедур: извещение заявителя.

3.6. Выдача документов заявителю.

Специалист ДЦ МЗ РТ, по прибытию заявителя, под роспись выдает ему на бумажном носителе талон с датой госпитализации, протокол с результатом рассмотрения документов в ФМУ, Талон N 2 или протокол ФМУ об отказе в госпитализации.

Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в день прибытия заявителя.

Результат процедур: выданные документы заявителю.

3.7. Перенаправление документов заявителя, получившего отказ, в другое ФМУ.

Перенаправление документов заявителя, получившего отказ в госпитализации, в другое ФМУ осуществляется в соответствии с пп. 3.4-3.6 Административного регламента с письменного обращения заявителя и по решению специалистов учреждения здравоохранения РТ.

Результат процедур: перенаправленные документы заявителя, получившего отказ, в другое ФМУ.

3.8. Оформление талона на повторное лечение.

Оформление талона на повторное лечение осуществляется в ДЦ МЗ РТ при предъявлении протокола (выписки) из ФМУ с указанием необходимости в повторной госпитализации и ориентировочной датой госпитализации.

Электронный талон оформляется согласно пп. 3.4-3.6 Административного регламента.

Результат процедур: оформленный талон на повторное лечение.

3.9. Закрытие талона.

Закрытие талона специалистом ДЦ МЗ РТ осуществляется в день получения письменного отказа заявителя от госпитализации в ФМУ (Приложение 6) либо получения сведений о смерти получателя государственной услуги.

Закрытие талона осуществляется в день получения письменного отказа либо сведений о смерти получателя государственной услуги.

Результат процедуры: закрытие талона.

3.10. При наличии оснований для приостановления, указанных в п. 2.9 Административного регламента, предоставление государственной услуги приостанавливается до момента выделения дополнительных квот ФМУ для Республики Татарстан при направлении на ВМП, СМП или выделения дополнительных денежных средств из бюджета Республики Татарстан при направлении на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации.

Результат процедуры: приостановление предоставления государственной услуги.

4. Порядок и формы контроля за предоставлением государственной услуги

4.1. Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги включает в себя проведение проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращения заявителей, содержащих жалобы на решения, действия (бездействие) должностных лиц Министерства.

4.2. Перечень должностных лиц, осуществляющих текущий контроль за соблюдением и исполнением ответственными должностными лицами положений Административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, периодичность осуществления текущего контроля устанавливается приказом Министерства.

4.3. Плановые проверки полноты и качества предоставления государственной услуги осуществляются на основании годовых планов работы Министерства. Внеплановые поверки проводятся при поступлении в Министерство обращений заявителей, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации на решения и действия (бездействие) Министерства и ДЦ МЗ РТ по предоставлению государственной услуги.

4.4. Формами контроля за полнотой и качеством предоставления государственной услуги являются:

проведение проверок;

при выявлении нарушений выдача предписаний должностным лицам об устранении выявленных нарушений;

в случае выявления нарушений прав заявителей привлечение должностных лиц к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.5. Контроль за исполнением Административного регламента со стороны граждан, их объединений и организаций осуществляется путем направления обращений в Министерство, а также путем обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе исполнения Административного регламента, в вышестоящие органы государственной власти.

4.6. Проверки по жалобам граждан и организаций на действия (бездействие) и решения Министерства, а также их должностных лиц проводятся по поручению Министра (заместителя Министра).

5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц

5.1. Заявители имеют право на обжалование действий или бездействия Министерства, должностного лица ДЦ МЗ РТ, Министерства либо государственного служащего.

5.2. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в Министерство.

Жалобы на решения, принятые министром, подаются в Кабинет Министров Республики Татарстан.

5.3. Жалоба может быть направлена по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", официального сайта Министерства, единого портала государственных и муниципальных услуг либо регионального портала государственных и муниципальных услуг, а также может быть принята при личном приеме заявителя.

5.4. Заявитель может обратиться с жалобой в том числе в следующих случаях:

1) нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги;

2) нарушение срока предоставления государственной услуги;

3) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан для предоставления государственной услуги;

4) отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан, для предоставления государственной услуги, у заявителя;

5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан;

6) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан;

7) отказ Министерства, должностного лица Министерства, ДЦ МЗ РТ в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.

5.5. Жалоба должна содержать:

1) наименование Министерства, его должностного лица либо государственного служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) Министерства, его должностного лица либо государственного служащего;

4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) Министерства, его должностного лица либо государственного служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

5.6. Жалоба, поступившая в Министерство подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Министерства, его должностного лица, в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

5.7. По результатам рассмотрения жалобы Министерство принимает одно из следующих решений:

1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных Министерством опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан, а также в иных формах;

2) отказывает в удовлетворении жалобы.

5.8. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в пункте 5.7 Административного регламента, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

Приложение 1

к Административному регламенту

учетная форма 025у-ВМП (утв. приказом N 212н)

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

П. Паспортная часть талона

П.1

                  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Наименование ОУЗ* │                                                                 │

                  └─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

П.2

                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОКПО ОУЗ          │ │ │ │ │ │ │ │ │

                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

П.3

                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОКАТО ОУЗ         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

П.4

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Почтовый индекс ОУЗ   │ │ │ │ │ │ │

                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

П.5

                       ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐

Почтовый адрес ОУЗ     │                                                           │

                       └───────────────────────────────────────────────────────────┘

П.6

                                  ┌────────────────────────────────────────────────┐

Адрес электронной почты ОУЗ       │                                                │

                                  └────────────────────────────────────────────────┘

П.7

                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата оформления талона     │ │ │/│ │ │/│ │ │

                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

П.8

                             ┌─┐

Обращение пациента за ВМП**  │ │ 1 - первичное, 2 - повторное

                             └─┘

П.9

Источник финансирования   ┌─┐ 1 - федеральный бюджет,

оказания ВМП              │ │ 2 - субсидия из федерального бюджета + средства

                          └─┘ бюджета субъекта  Российской Федерации

П.10

                          ┌─┐

Направление на ВМП        │ │ 1 - ОУЗ, 2 - Минздравсоцразвития России

                          └─┘

П.11.1

        ┌────────────────────────┐             ┌─────────────────────────────────┐

Фамилия │                        │  П.11.2 Имя │                                 │

        └────────────────────────┘             └─────────────────────────────────┘

П.11.3

                          ┌──────────────────────────────┐

Отчество (при наличии)    │                              │

                          └──────────────────────────────┘

П. 12

                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

СНИЛС (при наличии)  │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │

                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

П.13.1

                                   ┌─────────────────────────────────────────────┐

Наименование страховой медицинской │                                             │

организации                        └─────────────────────────────────────────────┘

П.13.2

                                   ┌─────────────────────────────────────────────┐

Номер полиса ОМС                   │                                             │

                                   └─────────────────────────────────────────────┘

П.14.1

                                     ┌───────────────────────────────────────────┐

Документ, удостоверяющий личность:   │                                           │

                                     └───────────────────────────────────────────┘

П.14.2

                ┌───────────────┐                         ┌──────────────────────┐

Серия документа │               │  П.14.3 Номер документа │                      │

                └───────────────┘                         └──────────────────────┘

П.14.4

                           ┌─────────────────────────────────────────────────────┐

Кем и когда выдан документ │                                                     │

                           └─────────────────────────────────────────────────────┘

П.15

Адрес места жительства пациента:

республика, край, область,   ┌───────────────────────────────────────────────────┐

город федерального значения  │                                                   │

город, село                  ├──────────────────────────────────┬────────────────┘

                             │                                  │

                             └──────────────────────────────────┘

                             ┌───────────────────────────────────────────────────┐

улица                        │                                                   │

                             └───────────────────────────────────────────────────┘

                                 ┌──────┐        ┌──────┐            ┌───────────┐

                             дом │      │ корпус │      │   квартира │           │

                                 └──────┘        └──────┘            └───────────┘

П.16

                             ┌───────────────────────────────────────────────────┐

Контактный телефон           │                                                   │

                             └───────────────────────────────────────────────────┘

П.17

                                                                 ┌───────────────┐

Согласен(а) на использование персональных данных для организации │               │

ВМП (да/нет)                                                     └───────────────┘

______________________________

* Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

** Высокотехнологичная медицинская помощь.

С. Справочные сведения о пациенте

С.1

    ┌─┐                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен.   С.2 Дата рождения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │

    └─┘                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

С.3

                  ┌─┐                                              ┌───────┐

Житель город/село │ │ 1 - город, 2 - село     С.4 Категория льготы │       │

                  └─┘                                              └───────┘

С.5

Социальная группа  ┌─┐1 - дошкольник,

                   │ │2 - школьник,

                   └─┘3 - студент (аспирант),

                      4 - работающий,

                      5 - неработающий,

                      6 - пенсионер

0 - не имеет льгот, 1 - инвалиды

войны, 2 - участники ВОВ, 3 - ветераны

боевых действий, 4 - военнослужащие,

награжденные орденами или медалями

СССР, 5 - лица, награжденные знаком

"Житель блокадного Ленинграда",

6. лица, работавшие в период ВОВ на

режимных объектах,

7 - члены семей погибших (умерших)

инвалидов войны, участников ВОВ,

ветеранов боевых действий,

8 - инвалиды, 9 - дети-инвалиды

                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

               Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1 ЭТАП - ОУЗ

1.1

Код принятого решения  ┌─┐ 1 - направить документы в медицинскую организацию,

                       │ │ оказывающую ВМП, отказать в ВМП:

                       └─┘ 2 - по причине отсутствия медицинских показаний,

                           3 - другие причины

1.2

                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата принятия решения   │ │ │/│ │ │/│ │ │

                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1.3

                        ┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код диагноза по МКБ-10  │ │ │ │.│ │

                        └─┴─┴─┴─┴─┘

1.4

                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код вида ВМП            │ │ │.│ │ │.│ │ │ │

                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1.5

                        ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

Наименование МО***      │                                                         │

                        └─────────────────────────────────────────────────────────┘

1.6

                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата направления документов в МО      │ │ │/│ │ │/│ │ │

                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1.7

                         ┌────────────────────────────────────────────────────────┐

ФИО должностного лица    │                                                        │

                         └────────────────────────────────────────────────────────┘

1.8

                         ┌────────────────────────────────────────────────────────┐

Наименование должности   │                                                        │

                         └────────────────────────────────────────────────────────┘

1.9

Номер служебного телефона должностного лица ┌─────────────────────────────────────┐

и адрес электронной почты                   │                                     │

                                            └─────────────────────────────────────┘

1.10

                                   ┌──────────────────────────┐

Подпись должностного лица          │                          │

                                   └──────────────────────────┘

                                                                  М.П.

Комментарии:

______________________________

*** Медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную медицинскую помощь.

                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

               Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2 ЭТАП - МО

2.1

                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата получения документов от ОУЗ  │ │ │/│ │ │/│ │ │

                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2.2

Код принятого решения   ┌─┐ 1 - наличие медицинских показаний для госпитализации

                        │ │ для оказания ВМП,

                        └─┘ 2 - отсутствие медицинских показаний для оказания ВМП,

                            3 - направление на дообследование,

                            4 - наличие медицинских показаний для оказания

                            специализированной медицинской помощи

2.3

                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата принятия решения   │ │ │/│ │ │/│ │ │

                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2.4

                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код вида ВМП            │ │ │.│ │ │.│ │ │ │

                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2.5

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │

                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2.6

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата отсроченной госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │

                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2.7

                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате │ │ │/│ │ │/│ │ │

госпитализации в МО                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2.8

                    ┌─┐

Способ уведомления  │ │ 1 - почтой, 2 - телефонограммой, 3 - по электронной почте

                    └─┘

2.9

                        ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐

ФИО должностного лица   │                                                          │

                        └──────────────────────────────────────────────────────────┘

2.10

                        ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐

Наименование должности  │                                                          │

                        └──────────────────────────────────────────────────────────┘

2.11

Номер служебного телефона должностного лица  ┌─────────────────────────────────────┐

и адрес электронной почты                    │                                     │

                                             └─────────────────────────────────────┘

2.12

                          ┌──────────────────────────┐

Подпись должностного лица │                          │      М.П.

                          └──────────────────────────┘

Комментарии:

                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

               Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

3 ЭТАП - ОУЗ

3.1

Талоны на проезд предоставляются

┌─────────┐

│         │    1 - да, 2 - нет

└─────────┘

3.2

Дата выдачи талонов на проезд

для отдельных категорий граждан

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │/│ │ │/│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

3.3

Нуждается в сопровождении

┌─┐

│ │  1 - да, 2 - нет

└─┘

3.4

ФИО сопровождающего лица

┌───────────────────────────────────────────────┐

│                                               │

└───────────────────────────────────────────────┘

3.5

Дата обращения пациента в МО

(согласовано с МО)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │/│ │ │/│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

3.6

ФИО должностного лица

┌───────────────────────────────────────────────┐

│                                               │

└───────────────────────────────────────────────┘

3.7

Наименование должности

┌───────────────────────────────────────────────┐

│                                               │

└───────────────────────────────────────────────┘

3.8

Подпись должностного лица

┌────────────────────────────────────┐

│                                    │ М.П.

└────────────────────────────────────┘

Комментарии:

                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

               Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4 ЭТАП - МО

4.1

                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата обращения пациента в МО  │ │ │/│ │ │/│ │ │

                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4.2

Код принятого решения       ┌─┐ 1 - госпитализировать,

                            │ │ 2 - не госпитализировать,

                            └─┘ 3 - отсрочить госпитализацию, причину указать

                                в комментариях

4.3

                              ┌────────────────────────────────────────────────────┐

ФИО должностного лица         │                                                    │

                              └────────────────────────────────────────────────────┘

4.4

                              ┌────────────────────────────────────────────────────┐

Наименование должности        │                                                    │

                              └────────────────────────────────────────────────────┘

                                                                               М.П.

4.5

                              ┌──────────────────────────────────────────────┐

Подпись должностного лица     │                                              │

                              └──────────────────────────────────────────────┘

Комментарии:

                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

               Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

5 ЭТАП - МО

5.1

Дата выписки пациента из МО

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │/│ │ │/│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

5.2

Результат обращения за ВМП

┌─┐

│ │  1. ВМП оказана:

└─┘

      ВМП не оказана по причине:

      2 - добровольного отказа пациента от ВМП,

      3 - рекомендован перевод в другую МО,

      4 - другие причины

5.3

Код диагноза при выписке

(по МКБ-10)

┌─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │.│ │              (основной)

└─┴─┴─┴─┴─┘

5.4

Код вида оказанной ВМП

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │.│ │ │.│ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

5.5

Дата проведения оперативного

вмешательства

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │/│ │ │/│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

5.6

Комментарии

┌─────────────────────────────────┐

│                                 │

└─────────────────────────────────┘

5.7

Результат госпитализации

      ┌─┐ 1 - выздоровление, 2 - улучшение,

      │ │ 3 - без перемен, 4 - ухудшение,

      └─┘ 5 - летальный исход

5.8

Рекомендовано

      ┌─┐ 1 - медицинская реабилитация,

      │ │ 2 - повторная госпитализация

      └─┘

5.9

ФИО должностного лица

┌───────────────────────────────────────────────────┐

│                                                   │

└───────────────────────────────────────────────────┘

5.10

Наименование должности

┌───────────────────────────────────────────────────┐

│                                                   │

└───────────────────────────────────────────────────┘

5.11

Подпись должностного лица

┌────────────────────────────┐

│                            │   М.П.

└────────────────────────────┘

Комментарии:

                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

               Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ

6.1

                          ┌───┐                       ┌───────────────────────┐

Завершение лечения по ВМП │   │         6.2. Отказано │                       │

                          └───┘                       └───────────────────────┘

6.3

Рекомендована медицинская реабилитация после

оказания ВМП                               ┌─┐  1. МО,

                                           │ │  2. санаторно-курортная организация

                                           └─┘

6.4

                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата принятия решения о медицинской реабилитации │ │ │/│ │ │/│ │ │

                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

6.5

                                            ┌─┐

Проведена медицинская реабилитация          │ │  1 - да, 2 - нет

                                            └─┘

6.6

                          ┌───────────────────────────────────────────────────────┐

ФИО должностного лица     │                                                       │

                          └───────────────────────────────────────────────────────┘

6.7

                          ┌───────────────────────────────────────────────────────┐

Наименование должности    │                                                       │

                          └───────────────────────────────────────────────────────┘

6.8

                           ┌───────────────────────────────────────┐

Подпись должностного лица  │                                       │  М.П.

                           └───────────────────────────────────────┘

Комментарии:

                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

               Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Д. Документы

1.

┌─────────────────────────────────┐

│                                 │

└─────────────────────────────────┘

┌─────────────────┐

│                 │

└─────────────────┘

2.

┌─────────────────────────────────┐

│                                 │

└─────────────────────────────────┘

┌─────────────────┐

│                 │

└─────────────────┘

3.

┌─────────────────────────────────┐

│                                 │

└─────────────────────────────────┘

┌─────────────────┐

│                 │

└─────────────────┘

Приложение 2

к Административному регламенту

(утв. приказом N 243н)

Образец Талона на оказание специализированной медицинской помощи

________________________________________________________________________

(Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения, структурного подразделения ФМБА России,

Минздравсоцразвития России)

ЗАЯВКА N ______________

(заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской

Федерации в сфере здравоохранения, ФМБА России, структурным

подразделением Минздравсоцразвития России)

в медицинское учреждение ___________________________________________

                                                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

СНИЛС _________________        Дата         │ │  │ │ │ │ │ │ │

                                                                           │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

             ┌─┬─┬─┐               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1. Код       │ │ │ │2. Номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

   категории │ │ │ │   страхового  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

   льготы    └─┴─┴─┘   полиса ОМС  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────

3. Ф.И.О.       │

─────────────────┴───────┬───────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────────┐

4. Пол: 1 - муж.; 2 -   │5. Дата рождения       │ │ │ │ │ │ │ │                 │

жен.                    │                       │ │ │ │ │ │ │ │                 │

─────────────────────────┴───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────┘

6. Документ, удостоверяющий личность            │

(название, | серия и номер):                    │

─────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────

7. Адрес регистрации по месту                   │

жительства:                                     │

─────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────

8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, 1.2

- неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;

                                        ┌──┐

5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код │  │7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ

────────────────────────────────────────┴──┴────────────────────────────────────────

9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые  в

жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства;

8 - снята

10. Заключение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в

сфере здравоохранения, ФМБА России, структурного подразделения

Минздравсоцразвития России

(диагноз)                             Код по МКБ-10

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации ФГУ

12. Характер заболевания: 1 - острое ___________ 2 - хроническое ______________

                            Решение N _____________

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                            заполняется Комиссией ФГУ

13. Дата рассмотрения______ номер протокола Комиссии ФГУ _______

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

14. Решение комиссии ФГУ

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

1 - показана госпитализация           2 - не показана госпитализация

15. Дата госпитализации в ФГУ

Приложение 3

к Административному регламенту

(утв. приказом N 617)

Образец Талона N 2

                      на получение специальных талонов (именных направлений)

                   на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи

   (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

             в медицинское учреждение _________________________________________________

                                                          ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

СНИЛС _______________________________                Дата │  │  │  │  │  │  │  │  │

                                                          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                        ┌──┬──┬──┐

1. Код категории льготы │  │  │  │

                        └──┴──┴──┘

                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. Номер страхового полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────

3. Ф.И.О.                     │

──────────────────────────────┴──────────────┬──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────────

4. Пол:  1 - муж.; 2 - жен.;                 │5.Дата рождения   │  │  │  │  │  │  │  │  │

─────────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴───────────

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):    │

─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┴────────────────────────────────

7. Адрес регистрации по месту жительства:    │

─────────────────────────────────────────────┴──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

                                              8. Код территории:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │

──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

9. Ф.И.О.сопровождающего      │

──────────────────────────────┴──────────────┬──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────────

10. Пол:  1 - муж.; 2 - жен.;                │ 11.Дата рождения │  │  │  │  │  │  │  │  │

─────────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴───────────

12. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):   │

───────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────

13. Адрес регистрации по месту жительства:

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

14. Маршрут следования:

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения                                    Печать

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Приложение 4

к Административному регламенту

(утв. приказом N 212н)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

Я,_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие_____________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем  заявлении,

с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения_________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол___________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________

(наименование, номер и

_________________________________________________________________________

серия, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту жительства_____________________________________________

(почтовый адрес по месту жительства)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания_________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания,

контактный телефон)

_________________________________________________________________________

6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),

наименование страховой медицинской организации, осуществляющей

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя_________________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________

_________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются  в том

случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина

Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных

по телефонам, указанным в настоящим заявлении согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки)_____________________________

зарегистрированы__________________________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

___________________________   ___________________   _____________________

  (Ф.И.О. специалиста)                    (дата приема заявления) (подпись специалиста)

-----------------------------------------------------------(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки)________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

__________________________  ______________________ ______________________

  (Ф.И.О. специалиста)                     (дата приема заявления)    (подпись специалиста)

Приложение 5

к Административному регламенту

Форма протокола Учреждения здравоохранения РТ

Протокол N _______

комиссии наименование Учреждения здравоохранения РТ

по отбору и направлению граждан на лечение и обследование за счет

средств федерального и республиканского бюджетов

Больной (больному) _______________________________, дата рождения

__________, адрес проживания: _____________________________________,

показано ______наименование вида ВМП (СМП)_____ количество необходимых

квот - __.

КОД МКБ10: ________________

Код ВМП (СМП): ________________

Дата предполагаемой госпитализации: ДД.ММ.ГГГГ

Дата выдачи заключения: ДД.ММ.ГГГГ

Председатель комиссии:

_______________ Должность _________ Подпись Расшифровка подписи

Члены комиссии:

1._____________ Должность _________ Подпись Расшифровка подписи

2._____________ Должность _________ Подпись Расшифровка подписи

Приложение 6

к Административному регламенту

Добровольное информированное согласие гражданина (родителей, законного

представителя) на отказ в получении медицинской помощи в медицинских

учреждениях за пределами республики

Я, ______________________________ (Ф.И.О. полностью), ____________

(дата рождения), паспорт гражданина Российской Федерации, серия _______,

N ____________, выдан _____________________________________________,

действуя в интересах ___________________________________ (Ф.И.О.

полностью), ____________ (дата рождения), паспорт гражданина Российской

Федерации, серия _______, N ______, выдан __________________________,

добровольно отказываюсь от направления в федеральное учреждение

здравоохранения для оказания медицинской помощи, предоставляю полностью

имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии /моего/ здоровья

(здоровья моего подопечного) и не соглашаюсь на проведение лечения в

федеральном учреждении здравоохранения.

Далее подтверждаю следующее:

Я в доступной и понятной мне форме информирован/а/ врачом о

результатах обследования, получил(а) сведения о результатах

диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и

прогнозе, обоснование необходимости лечения и методах лечения.

Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные

последствия моего отказа (отказа представляемого) от предполагаемого

медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского

вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего

здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному

исходу.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами

настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и

добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 20

Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья

граждан в Российской Федерации", отказываюсь от проведения медицинского

вмешательства (лечения) в федеральном учреждении здравоохранения.

"___"_________ 20__ г. ________________________(_________________).

Ф.И.О. гражданина, законного представителя подпись

Расписался (расписалась) в моем присутствии:

Врач __________________________________________(_________________).

                    Должность, Ф.И.О.                                                          подпись

От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ

от направления в федеральное учреждение здравоохранения для оказания

медицинской помощи отказался (отказалась).

Консилиум врачей в составе:

1. Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

2. Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

3. Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

"___"___________ 20__ г.

Приложение 7

к Административному регламенту

Блок-схема последовательности действий

Приложение

(справочное)

к Административному регламенту

Реквизиты должностных лиц, ответственных за предоставление государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории РТ, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания высокотехнологичной, специализированной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета Республики Татарстан

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

Должность, Ф.И.О.

Телефон

Электронный адрес

Министр

Фаррахов Айрат Закиевич

231-79-98

Ayrat.Farrahov@tatar.ru

Первый заместитель министра

Вафин Адель Юнусович

231-79-81

Adel.Vafin@tatar.ru

Директор ДЦ МЗ РТ

Туишев Ростислав Иванович

221-16-92

Rostislav.Tuishev@tatar.ru

Аппарат Кабинета Министров Республики Татарстан

Должность, Ф.И.О.

Телефон

Электронный адрес

Начальник отдела по вопросам здравоохранения, спорта и формирования здорового образа жизни

Кондратьев Андрей Станиславович

264-77-84

Andrey.Kondratev@tatar.ru

Управление федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Республике Татарстан

Руководитель Управления федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Республике Татарстан

Сафиуллин Рустем Сафиуллович

292-54-37

info@reg16.roszdravnadzor.ru