О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА ИМУЩЕСТВЕННЫХ И ЗЕМЕЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 07.09.2017 N 1900



ДЕПАРТАМЕНТ ИМУЩЕСТВЕННЫХ И ЗЕМЕЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 21 ноября 2018 г. N 2791

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА

ИМУЩЕСТВЕННЫХ И ЗЕМЕЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ОТ 07.09.2017 N 1900

В соответствии с положениями Федеральных законов от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", указом губернатора Воронежской области от 27.05.2011 N 214-у "Об утверждении Перечня государственных услуг исполнительных органов государственной власти Воронежской области", постановлениями правительства Воронежской области от 29.10.2010 N 916 "Об утверждении Порядка разработки и утверждения административных регламентов по предоставлению государственных услуг исполнительными органами государственной власти Воронежской области", от 08.05.2009 N 365 "Об утверждении Положения о департаменте имущественных и земельных отношений Воронежской области", в целях приведения в соответствие действующему законодательству приказываю:

1. Внести в Административный регламент департамента имущественных и земельных отношений Воронежской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование заготовки, хранения, переработки и реализации лома черных металлов, цветных металлов", утвержденный приказом департамента имущественных и земельных отношений Воронежской области от 07.09.2017 N 1900 "Об утверждении Административного регламента департамента имущественных и земельных отношений Воронежской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование заготовки, хранения, переработки и реализации лома черных металлов, цветных металлов" (в редакции приказов департамента имущественных и земельных отношений Воронежской области от 11.01.2018 N 12, от 19.04.2018 N 877) (далее - Административный регламент), следующие изменения:

1.1. В разделе 1:

1.1.1. Абзац шестой пункта 1.3.4 изложить в следующей редакции:

"- в информационной системе Воронежской области "Портал Воронежской области в сети "Интернет" - http://www.govvrn.ru;".

1.1.2. Абзац пятый пункта 1.3.8 изложить в следующей редакции:

"- путем размещения на портале Воронежской области в сети "Интернет": http://www.govvrn.ru;".

1.1.3. В абзаце втором пункта 1.3.9 и далее по тексту Административного регламента слова "портал государственных и муниципальных услуг Воронежской области" заменить в соответствующих падежах словами "портал Воронежской области в сети "Интернет".

1.2. В разделе 2:

1.2.1. Абзац шестой пункта 2.4.10 изложить в следующей редакции:

"Переоформление лицензии в случаях, предусмотренных пунктами 2.6.1.4.3, 2.6.1.4.5 настоящего Административного регламента, осуществляется департаментом после проведения в установленном статьей 19 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" порядке проверки соответствия заявителя лицензионным требованиям при выполнении работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не указанных в лицензии, и (или) при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, в срок, не превышающий тридцати рабочих дней со дня приема заявления о переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов.".

1.2.2. Пункт 2.4.10 после абзаца шестого дополнить новым абзацем следующего содержания:

"Переоформление лицензии в связи с изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, которые выполняются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом, осуществляется в сроки, установленные действующим законодательством.".

1.2.3. Абзац второй пункта 2.6.1.4.5 подраздела 2.6 изложить в следующей редакции:

"При намерении заявителя выполнять работы, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии также указываются сведения, подтверждающие соответствие заявителя лицензионным требованиям при выполнении данных работ, указанным в подпункте 2.6.1.4.3 настоящего Административного регламента.".

1.2.4. Пункт 2.6.1.9 подраздела 2.6 исключить.

1.2.5. Пункт 2.6.2.3 подраздела 2.6 изложить в следующей редакции:

"2.6.2.3. Департамент не вправе требовать от заявителя:

1) представления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги;

2) представления документов и информации, в том числе подтверждающих внесение заявителем платы за предоставление государственной услуги, которые находятся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении предусмотренных частью 1 статьи 1 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Воронежской области, муниципальными правовыми актами, за исключением документов, включенных в определенный частью 6 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" перечень документов. Заявитель вправе представить указанные документы и информацию в департамент по собственной инициативе;

3) осуществления действий, в том числе согласований, необходимых для получения государственной услуги и связанных с обращением в иные государственные органы, органы местного самоуправления, организации, за исключением получения услуг и получения документов и информации, предоставляемых в результате предоставления таких услуг, включенных в перечни, указанные в части 1 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг";

4) представления документов и информации, отсутствие и (или) недостоверность которых не указывались при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги, за исключением следующих случаев:

- изменение требований нормативных правовых актов, касающихся предоставления государственной услуги, после первоначальной подачи заявления о предоставлении государственной услуги;

- наличие ошибок в заявлении о предоставлении государственной услуги и документах, поданных заявителем после первоначального отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги и не включенных в представленный ранее комплект документов;

- истечение срока действия документов или изменение информации после первоначального отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги;

- выявление документально подтвержденного факта (признаков) ошибочного или противоправного действия (бездействия) должностного лица департамента, государственного служащего, работника многофункционального центра, работника организации, предусмотренной частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги, о чем в письменном виде за подписью руководителя департамента, руководителя многофункционального центра при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо руководителя организации, предусмотренной частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", уведомляется заявитель, а также приносятся извинения за доставленные неудобства.".

1.2.6. В абзаце первом пункта 2.13.2 слова "(при наличии большого количества торговых объектов, удаленности от областного центра)" исключить.

1.3. В разделе 3:

1.3.1. Подраздел "Порядок осуществления в электронной форме, в том числе с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", информационной системы Воронежской области "Портал государственных и муниципальных услуг Воронежской области", административных процедур" изложить в новой редакции:

"Порядок осуществления в электронной форме, в том числе

с использованием федеральной государственной информационной

системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг

(функций)", информационной системы Воронежской области

"Портал Воронежской области в сети "Интернет",

административных процедур

Предоставление государственной услуги в электронной форме осуществляется с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", информационной системы Воронежской области "Портал Воронежской области в сети "Интернет".

При предоставлении услуг в электронной форме посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", портала Воронежской области в сети "Интернет", а также официального сайта департамента заявителю обеспечивается:

- получение информации о порядке и сроках предоставления услуги;

- запись на прием в департамент, АУ "МФЦ" для подачи запроса о предоставлении услуги (далее - запрос);

- формирование запроса;

- прием и регистрация департаментом запроса и иных документов, необходимых для предоставления услуги;

- оплата государственной пошлины за предоставление услуги и уплата иных платежей, взимаемых в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- получение сведений о ходе выполнения запроса;

- осуществление оценки качества предоставления услуги;

- досудебное (внесудебное) обжалование решений и действий (бездействия) департамента, должностного лица департамента либо государственного служащего.

При организации записи на прием в департамент или многофункциональный центр заявителю обеспечивается возможность:

- ознакомления с расписанием работы департамента или многофункционального центра либо уполномоченного сотрудника департамента или многофункционального центра, а также с доступными для записи на прием датами и интервалами времени приема;

- записи в любые свободные для приема дату и время в пределах установленного в департаменте или многофункциональном центре графика приема заявителей.

При формировании запроса обеспечивается:

- возможность копирования и сохранения запроса и иных документов, необходимых для предоставления услуги;

- возможность заполнения несколькими заявителями одной электронной формы запроса при обращении за услугами, предполагающими направление совместного запроса несколькими заявителями;

- возможность печати на бумажном носителе копии электронной формы запроса;

- сохранение ранее введенных в электронную форму запроса значений в любой момент по желанию пользователя, в том числе при возникновении ошибок ввода и возврате для повторного ввода значений в электронную форму запроса;

- заполнение полей электронной формы запроса до начала ввода сведений заявителем с использованием сведений, размещенных в федеральной государственной информационной системе "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме" (далее - единая система идентификации и аутентификации), и сведений, опубликованных на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), портале Воронежской области в сети "Интернет" или официальном сайте департамента, в части, касающейся сведений, отсутствующих в единой системе идентификации и аутентификации;

- возможность вернуться на любой из этапов заполнения электронной формы запроса без потери ранее введенной информации;

- возможность доступа заявителя на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), портале Воронежской области в сети "Интернет" или официальном сайте департамента к ранее поданным им запросам в течение не менее одного года, а также частично сформированных запросов - в течение не менее 3 месяцев.".

1.3.2. Абзац первый пункта 3.2 после слов "лицензируемый вид деятельности" дополнить словами ", изменения в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, которые выполняются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом".

1.3.3. Пункт 3.2.17 изложить в следующей редакции:

"3.2.17. Переоформление лицензии в случаях, предусмотренных пунктами 2.6.1.4.3, 2.6.1.4.5 настоящего Административного регламента, осуществляется департаментом после проведения в установленном статьей 19 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" порядке проверки соответствия заявителя лицензионным требованиям при выполнении работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не указанных в лицензии, и (или) при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, в срок, не превышающий тридцати рабочих дней со дня приема заявления о переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов.".

1.4. В разделе 5:

1.4.1. Абзац пятый пункта 5.2 изложить в новой редакции:

"- требование у заявителя документов или информации либо осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Воронежской области для предоставления государственной услуги;".

1.4.2. Пункт 5.2 дополнить новым абзацем следующего содержания:

"- требование у заявителя при предоставлении государственной услуги документов или информации, отсутствие и (или) недостоверность которых не указывались при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". В указанном случае досудебное (внесудебное) обжалование заявителем решений и действий (бездействия) многофункционального центра, работника многофункционального центра возможно в случае, если на многофункциональный центр, решения и действия (бездействие) которого обжалуются, возложена функция по предоставлению соответствующих государственных услуг в полном объеме в порядке, определенном частью 1.3 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".".

1.4.3. Раздел 5 после пункта 5.8.2 дополнить новыми пунктами 5.8.2.1 и 5.8.2.2 следующего содержания:

"5.8.2.1. В случае признания жалобы подлежащей удовлетворению в ответе заявителю, указанном в пункте 5.8.2, дается информация о действиях, осуществляемых департаментом, многофункциональным центром либо организацией, предусмотренной частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", в целях незамедлительного устранения выявленных нарушений при оказании государственной услуги, а также приносятся извинения за доставленные неудобства и указывается информация о дальнейших действиях, которые необходимо совершить заявителю в целях получения государственной услуги.

5.8.2.2. В случае признания жалобы не подлежащей удовлетворению в ответе заявителю, указанном в пункте 5.8.2, даются аргументированные разъяснения о причинах принятого решения, а также информация о порядке обжалования принятого решения.".

1.5. Приложение N 2 к Административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению N 1 к настоящему приказу;

1.6. Приложение N 3 к Административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению N 2 к настоящему приказу;

1.7. Приложение N 4 к Административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению N 3 к настоящему приказу;

1.8. Приложение N 5 к Административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению N 4 к настоящему приказу;

1.9. Приложение N 6 к Административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению N 5 к настоящему приказу;

1.10. Приложение N 7 к Административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению N 6 к настоящему приказу;

1.11. Приложение N 8 к Административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению N 7 к настоящему приказу;

1.12. Приложение N 9 к Административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению N 8 к настоящему приказу;

1.13. Приложение N 10 к Административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению N 9 к настоящему приказу;

1.14. Приложение N 11 к Административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению N 10 к настоящему приказу;

1.15. Приложение N 12 к Административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению N 11 к настоящему приказу;

1.16. Приложение N 13 к Административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению N 12 к настоящему регламенту.

2. Отделу аналитической и административной работы (Ишутин) обеспечить размещение настоящего приказа на официальном сайте департамента имущественных и земельных отношений Воронежской области.

3. Отделу документационного обеспечения и кадровой работы (Пантелеева) обеспечить официальное размещение настоящего приказа в информационной системе "Портал Воронежской области в сети "Интернет".

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя департамента имущественных и земельных отношений Воронежской области Эсауленко О.А.

Руководитель департамента

С.В.ЮСУПОВ

Приложение N 1

к приказу

департамента имущественных

и земельных отношений

Воронежской области

от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 2

к Административному регламенту

департамента имущественных и земельных

отношений Воронежской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование заготовки, хранения,

переработки и реализации лома черных

металлов, цветных металлов"

                                  Департамент имущественных

                                  и земельных отношений Воронежской области

┌───────────────────────┬────────────────────┐

│Дата принятия заявления│                    │

├───────────────────────┼────────────────────┤

│Дата регистрации       │                    │

│заявления              │                    │

├───────────────────────┼────────────────────┤

│Регистрационный номер  │                    │

└───────────────────────┴────────────────────┘

     (заполняется лицензирующим органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

                           (для юридических лиц)

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐

│Организационно-правовая  │_______________________________________________│

│форма и полное           │                                               │

│наименование юридического│_______________________________________________│

│лица                     │                                               │

├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│Сокращенное наименование │                                               │

│(в случае если имеется)  │                                               │

├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│Фирменное наименование   │                                               │

└─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Государственный регистрационный номер записи о │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│создании юридического лица (ОГРН):             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о регистрации юридического лица                                 │

├───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрирующий орган   │                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Дата: "__" _________ г.│Серия и номер свидетельства (в случае если запись│

│                       │о создании юридического лица внесена в Единый    │

│                       │государственный реестр юридических лиц до        │

│                       │01.01.2017):                                     │

│                       │                                                 │

│                       │Лист записи Единого государственного реестра     │

│                       │юридических лиц (в случае если запись о создании │

│                       │юридического лица внесена в Единый               │

│                       │государственный реестр юридических лиц с         │

│                       │01.01.2017)                                      │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐

│Адрес места нахождения   │                                               │

│регистрирующего органа   │                                               │

└─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о постановке на учет в налоговом органе                         │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Налоговый орган      │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Дата: "__" ________  │                                                   │

├─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес места нахождения юридического лица                                 │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Индекс               │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица (проспект)     │                                                   │

├─────┬────────┬──────┴──────────┬────────────┬───────────────┬───────────┤

│Дом  │        │Корпус (строение)│            │Офис (квартира)│           │

└─────┴────────┴─────────────────┴────────────┴───────────────┴───────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Номер телефона         │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес электронной почты│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Лицензируемый вид      │Заготовка, хранение, переработка и реализация    │

│деятельности           │лома черных металлов, цветных металлов           │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│       Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности        │

├─┬─────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┤

│1│Область, район       │                                                 │

│ ├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │Город (село, поселок)│                                                 │

│ ├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │Улица, дом, корп.    │                                                 │

├─┴─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Виды работ             │                                                 │

│                       ├─────────────────────────────────────────────────┤

│                       │                                                 │

│                       ├─────────────────────────────────────────────────┤

│                       │                                                 │

├─┬─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│2│Область, район       │                                                 │

│ ├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │Город (село, поселок)│                                                 │

│ ├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │Улица, дом, корп.    │                                                 │

├─┴─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Виды работ             │                                                 │

│                       ├─────────────────────────────────────────────────┤

│                       │                                                 │

│                       ├─────────────────────────────────────────────────┤

│                       │                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│Реквизиты  документа,  подтверждающего│                                  │

│факт уплаты государственной пошлины за│                                  │

│предоставление  лицензии,  либо   иные│                                  │

│сведения, подтверждающие  факт  уплаты│                                  │

│указанной государственной пошлины     │                                  │

├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│Сведения о документах,  подтверждающих│Реквизиты документов (наименование│

│наличие у  заявителя  необходимых  для│органа (организации), выдавшего   │

│осуществления            лицензируемой│документ, дата, номер)            │

│деятельности и  принадлежащих  ему  на│                                  │

│праве собственности или ином  законном│                                  │

│основании земельных участков,  зданий,│                                  │

│строений,   сооружений   и   помещений│                                  │

│(единой  обособленной  части   зданий,│                                  │

│строений,  сооружений  и   помещений),│                                  │

│права на  которые  зарегистрированы  в│                                  │

│Едином государственном реестре        │                                  │

│недвижимости                          │                                  │

├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│Сведения о документах,  подтверждающих│Реквизиты документов (наименование│

│наличие у заявителя принадлежащих  ему│органа (организации), выдавшего   │

│на  праве   собственности   или   ином│документ, дата, номер)            │

│законном     основании     технических│                                  │

│средств,  оборудования  и  технической│                                  │

│документации,     используемых     для│                                  │

│осуществления            лицензируемой│                                  │

│деятельности                          │                                  │

├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│Сведения о документах,  подтверждающих│Реквизиты документов (наименование│

│квалификацию работников, заключивших с│органа (организации), выдавшего   │

│заявителем   трудовые    договоры    в│документ, дата, номер)            │

│соответствии  с  требованиями   Правил│                                  │

│обращения с ломом  черных  металлов  и│                                  │

│Правил  обращения  с   ломом   цветных│                                  │

│металлов                              │                                  │

├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│Сведения  о  назначении  ответственных│                                  │

│лиц   за   проведение    радиационного│                                  │

│контроля лома  и  отходов  и  контроля│                                  │

│лома и отходов на  взрывобезопасность,│                                  │

│утвержденных руководителем организации│                                  │

│-   заявителем   в   соответствии    с│                                  │

│требованиями Правил обращения с  ломом│                                  │

│черных металлов и Правил  обращения  с│                                  │

│ломом цветных металлов                │                                  │

├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│Информирование       по       вопросам│                                  │

│лицензирования (указать в случае, если│                                  │

│заявителю    необходимо     направлять│                                  │

│указанные   сведения   в   электронной│                                  │

│форме)                                │                                  │

└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

    Документы, представленные для получения лицензии, и сведения, указанные

в заявлении, достоверны.

    Результат государственной услуги прошу предоставить:

┌───┐                                  ┌───┐

│   │ на бумажном носителе             │   │ в электронной форме.

└───┘                                  └───┘

┌──┐

│  │ в филиале АУ "МФЦ" ______________________________

└──┘                    (указать наименование филиала)

┌──┐

│  │ в департаменте имущественных и земельных отношений Воронежской области

└──┘

┌──┐

│  │ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

└──┘

┌────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐

│Руководитель                                            │                │

│постоянно действующего исполнительного                  │                │

│органа юридического лица либо иное лицо, имеющее право  │                │

│действовать от имени этого юридического лица            │                │

├───────────────────────┬────────────────────────────────┤                │

│Должность              │                                │                │

├───────────────────────┼────────────────────────────────┤                │

│Фамилия                │                                │                │

├───────────────────────┼────────────────────────────────┤________________│

│Имя                    │                                │   (подпись)    │

├───────────────────────┼────────────────────────────────┤                │

│Отчество               │                                │                │

│(в случае если имеется)│                                │      М.П.      │

└───────────────────────┴────────────────────────────────┴────────────────┘

"

Приложение N 2

к приказу

департамента имущественных

и земельных отношений

Воронежской области

от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 3

к Административному регламенту

департамента имущественных и земельных

отношений Воронежской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование заготовки, хранения,

переработки и реализации лома черных

металлов, цветных металлов"

                                  Департамент имущественных

                                  и земельных отношений Воронежской области

┌───────────────────────┬────────────────────┐

│Дата принятия заявления│                    │

├───────────────────────┼────────────────────┤

│Дата регистрации       │                    │

│заявления              │                    │

├───────────────────────┼────────────────────┤

│Регистрационный номер  │                    │

└───────────────────────┴────────────────────┘

     (заполняется лицензирующим органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

                   (для индивидуальных предпринимателей)

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия                │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Имя                    │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Отчество               │                                                 │

│(в случае если имеется)│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального               │

│предпринимателя                                                          │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                         │

├───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┤

│Серия, номер           │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Когда и кем выдан      │                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Государственный регистрационный номер записи о │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│государственной регистрации индивидуального    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│предпринимателя (ОГРН):                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о регистрации индивидуального предпринимателя                   │

├───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрирующий орган   │                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Дата: "__" _________ г.│Серия и номер свидетельства (в случае если запись│

│                       │о регистрации физического лица в качестве        │

│                       │индивидуального предпринимателя внесена в Единый │

│                       │государственный реестр индивидуальных            │

│                       │предпринимателей до 01.01.2017):                 │

│                       │                                                 │

│                       │Лист записи Единого государственного реестра     │

│                       │индивидуальных предпринимателей (в случае если   │

│                       │запись о регистрации физического лица в качестве │

│                       │индивидуального предпринимателя внесена в Единый │

│                       │государственный реестр индивидуальных            │

│                       │предпринимателей с 01.01.2017)                   │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐

│Адрес места нахождения   │                                               │

│регистрирующего органа   │                                               │

└─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о постановке на учет в налоговом органе                         │

├───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┤

│Налоговый орган        │                                                 │

├───────────────────────┴──────┬──────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" _______________ г.│                                          │

└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Адрес места жительства индивидуального предпринимателя                   │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Индекс               │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица (проспект)     │                                                   │

├─────┬───────────┬───┴─────────────┬─────────────┬─────────┬─────────────┤

│Дом  │           │Корпус (строение)│             │Квартира │             │

└─────┴───────────┴─────────────────┴─────────────┴─────────┴─────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Номер телефона         │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес электронной почты│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Лицензируемый вид      │Заготовка, хранение, переработка и реализация    │

│деятельности           │лома черных металлов, цветных металлов           │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│      Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности         │

├─┬─────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┤

│1│Область, район       │                                                 │

│ ├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │Город (село, поселок)│                                                 │

│ ├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │Улица, дом, корп.    │                                                 │

├─┴─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Виды работ             │                                                 │

│                       ├─────────────────────────────────────────────────┤

│                       │                                                 │

│                       ├─────────────────────────────────────────────────┤

│                       │                                                 │

├─┬─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│2│Область, район       │                                                 │

│ ├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │Город (село, поселок)│                                                 │

│ ├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │Улица, дом, корп.    │                                                 │

├─┴─────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Виды работ             │                                                 │

│                       ├─────────────────────────────────────────────────┤

│                       │                                                 │

│                       ├─────────────────────────────────────────────────┤

│                       │                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│Реквизиты  документа,   подтверждающего│                                 │

│факт уплаты государственной пошлины  за│                                 │

│предоставление  лицензии,   либо   иные│                                 │

│сведения,  подтверждающие  факт  уплаты│                                 │

│указанной государственной пошлины      │                                 │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Сведения о  документах,  подтверждающих│Реквизиты документов             │

│наличие  у  заявителя  необходимых  для│(наименование органа             │

│осуществления             лицензируемой│(организации), выдавшего         │

│деятельности  и  принадлежащих  ему  на│документ, дата, номер)           │

│праве собственности или  ином  законном│                                 │

│основании земельных  участков,  зданий,│                                 │

│строений,   сооружений   и    помещений│                                 │

│(единой  обособленной   части   зданий,│                                 │

│строений,  сооружений   и   помещений),│                                 │

│права  на  которые  зарегистрированы  в│                                 │

│Едином государственном реестре         │                                 │

│недвижимости                           │                                 │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Сведения о  документах,  подтверждающих│Реквизиты документов             │

│наличие у заявителя  принадлежащих  ему│(наименование органа             │

│на   праве   собственности   или   ином│(организации), выдавшего         │

│законном основании технических средств,│документ, дата, номер)           │

│оборудования       и        технической│                                 │

│документации,     используемых      для│                                 │

│осуществления             лицензируемой│                                 │

│деятельности                           │                                 │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Сведения о  документах,  подтверждающих│Реквизиты документов             │

│квалификацию работников, заключивших  с│(наименование органа             │

│заявителем    трудовые    договоры    в│(организации), выдавшего         │

│соответствии  с   требованиями   Правил│документ, дата, номер)           │

│обращения с  ломом  черных  металлов  и│                                 │

│Правил  обращения   с   ломом   цветных│                                 │

│металлов                               │                                 │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Сведения о назначении ответственных лиц│Реквизиты документов             │

│за  проведение  радиационного  контроля│(наименование органа             │

│лома  и  отходов  и  контроля  лома   и│(организации), выдавшего         │

│отходов     на      взрывобезопасность,│документ, дата, номер)           │

│утвержденных руководителем  организации│                                 │

│-   заявителем   в    соответствии    с│                                 │

│требованиями Правил обращения  с  ломом│                                 │

│черных металлов и  Правил  обращения  с│                                 │

│ломом цветных металлов                 │                                 │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Информирование       по        вопросам│                                 │

│лицензирования (указать в случае,  если│                                 │

│заявителю     необходимо     направлять│                                 │

│указанные сведения в электронной форме)│                                 │

└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

    Документы, представленные для получения лицензии, и сведения, указанные

в заявлении, достоверны.

    Результат государственной услуги прошу предоставить:

┌───┐                                  ┌───┐

│   │ на бумажном носителе             │   │ в электронной форме.

└───┘                                  └───┘

┌──┐

│  │ в филиале АУ "МФЦ" ______________________________

└──┘                    (указать наименование филиала)

┌──┐

│  │ в департаменте имущественных и земельных отношений Воронежской области

└──┘

┌──┐

│  │ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

└──┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐

│Индивидуальный предприниматель                           │               │

├───────────────────────┬─────────────────────────────────┤               │

│Фамилия                │                                 │               │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────┤_______________│

│Имя                    │                                 │   (подпись)   │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────┤               │

│Отчество               │                                 │               │

│(в случае если имеется)│                                 │     М.П.      │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────┴───────────────┘

"

Приложение N 3

к приказу

департамента имущественных

и земельных отношений

Воронежской области

от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 4

к Административному регламенту

департамента имущественных и земельных

отношений Воронежской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование заготовки, хранения,

переработки и реализации лома черных

металлов, цветных металлов"

                                  Департамент имущественных

                                  и земельных отношений Воронежской области

┌───────────────────────┬────────────────────┐

│Дата принятия заявления│                    │

├───────────────────────┼────────────────────┤

│Дата регистрации       │                    │

│заявления              │                    │

├───────────────────────┼────────────────────┤

│Регистрационный номер  │                    │

└───────────────────────┴────────────────────┘

     (заполняется лицензирующим органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переоформлении лицензии

                           (для юридических лиц)

┌─────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐

│Сведения о заявителе │  Сведения о лицензиате  │    Новые сведения о     │

│                     │      (лицензиатах)      │   лицензиате или его    │

│                     │                         │     правопреемнике      │

├─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Организационно-      │                         │                         │

│правовая форма и     │                         │                         │

│полное наименование  │                         │                         │

│юридического лица    │                         │                         │

├─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Сокращенное          │                         │                         │

│наименование         │                         │                         │

│юридического лица (в │                         │                         │

│случае если имеется) │                         │                         │

├─────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Фирменное            │                         │                         │

│наименование         │                         │                         │

│юридического лица    │                         │                         │

├─────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│Государственный      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│регистрационный номер│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│записи о создании    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│юридического лица    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(ОГРН)               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌───────────────────┬────────────────────────────┬────────────────────────┐

│Сведения о         │Регистрирующий орган        │Регистрирующий орган    │

│регистрации        │                            │                        │

│юридического лица  │Дата "__" __________        │Дата "__" __________    │

│                   │Серия и номер свидетельства │                        │

│                   │____________________________│Лист записи Единого     │

│                   │(в случае если запись о     │государственного реестра│

│                   │создании юридического лица  │юридических лиц         │

│                   │внесена в Единый            │                        │

│                   │государственный реестр      │                        │

│                   │юридических лиц до          │                        │

│                   │01.01.2017):                │Адрес регистрирующего   │

│                   │                            │органа                  │

│                   │Лист записи Единого         │________________________│

│                   │государственного реестра    │                        │

│                   │юридических лиц (в случае   │                        │

│                   │если запись о создании      │                        │

│                   │юридического лица внесена в │                        │

│                   │Единый государственный      │                        │

│                   │реестр юридических лиц с    │                        │

│                   │01.01.2017)                 │                        │

│                   │Адрес регистрирующего органа│                        │

│                   │____________________________│                        │

└───────────────────┴────────────────────────────┴────────────────────────┘

┌─────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┬─┐

│Идентификационный│  │  │  │  │  │  │  │  │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │ │ │

│номер            │  │  │  │  │  │  │  │  │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │ │ │

│налогоплательщика│  │  │  │  │  │  │  │  │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │ │ │

├─────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┴─┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┴─┤

│Сведения о       │Регистрирующий орган       │Регистрирующий орган       │

│постановке       │___________________________│___________________________│

│юридического лица│___________________________│___________________________│

│на учет в        │Дата "____" _______________│Дата "____" _______________│

│налоговом органе │                           │                           │

│                 │___________________________│___________________________│

│                 │___________________________│___________________________│

│                 │Адрес регистрирующего      │Адрес регистрирующего      │

│                 │органа ____________________│органа ____________________│

│                 │___________________________│___________________________│

├─────────────────┼────────────┬──────────────┼────────────┬──────────────┤

│Адрес места      │Индекс      │              │Индекс      │              │

│нахождения       ├────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│юридического лица│Область,    │              │Область,    │              │

│                 │район       │              │район       │              │

│                 ├────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│                 │Город (село,│              │Город (село,│              │

│                 │поселок)    │              │поселок)    │              │

│                 ├────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│                 │Улица       │              │Улица       │              │

│                 │(проспект)  │              │(проспект)  │              │

│                 ├────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│                 │Дом         │              │Дом         │              │

│                 ├────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│                 │Корпус      │              │Корпус      │              │

│                 │(строение)  │              │(строение)  │              │

│                 ├────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┤

│                 │Офис        │              │Офис        │              │

│                 │(квартира)  │              │(квартира)  │              │

├─────────────────┼────────────┴──────────────┴────────────┴──────────────┤

│Номер телефона   │                                                       │

├─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес электронной│                                                       │

│почты            │                                                       │

├─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│Данные документа,│Регистрирующий орган __________________________________│

│подтверждающего  │Дата "__" _______________                              │

│факт внесения    │Лист записи Единого государственного реестра           │

│соответствующих  │юридических лиц                                        │

│изменений в      │                                                       │

│единый           │Адрес регистрирующего органа                           │

│государственный  │                                                       │

│реестр           │                                                       │

│юридических лиц  │                                                       │

├─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│Сведения о       │                                                       │

│распорядительном │                                                       │

│документе, на    │                                                       │

│основании        │                                                       │

│которого         │                                                       │

│произошло        │                                                       │

│изменение адреса │                                                       │

│места            │                                                       │

│осуществления    │                                                       │

│деятельности     │                                                       │

├─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│Данные           │Рег. N _______________________                         │

│документов,      │Дата выдачи "__" _______________                       │

│подтверждающих   │Срок действия: "__" _______________                    │

│наличие          │Орган, выдавший лицензию __________________________    │

│действующих      │                                                       │

│лицензий у       │                                                       │

│каждого          │                                                       │

│участвующего в   │                                                       │

│слиянии          │                                                       │

│юридического лица│                                                       │

│на дату          │                                                       │

│регистрации      │                                                       │

│правопреемника   │                                                       │

│реорганизованных │                                                       │

│юридических лиц  │                                                       │

├─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│Реквизиты        │                                                       │

│документа,       │                                                       │

│подтверждающего  │                                                       │

│факт уплаты      │                                                       │

│государственной  │                                                       │

│пошлины          │                                                       │

└─────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Прошу переоформить лицензию                                              │

├──────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрационный номер │                                                  │

├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤

│Номер бланка          │                                                  │

├──────────────────────┴──────┬───────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" ______________ г.│выданную:                                  │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1│Переоформление лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в   │

│ │форме преобразования                                                   │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│2│Переоформление лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в   │

│ │форме слияния                                                          │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│3│Переоформление лицензии в связи с изменением наименования юридического │

│ │лица                                                                   │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│4│Переоформление лицензии в связи с изменением адреса места нахождения   │

│ │юридического лица                                                      │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐

│Лицензируемый вид│Заготовка,  хранение,  переработка  и  реализация  лома│

│деятельности     │черных металлов, цветных металлов                      │

├─────────────────┼───────────┬───────────────┬───────────┬───────────────┤

│Адреса мест      │Область,   │_______________│Область,   │_______________│

│осуществления    │район      │               │район      │               │

│лицензируемого   ├───────────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤

│вида деятельности│Город      │_______________│Город      │_______________│

│                 │(поселок,  │_______________│(поселок,  │_______________│

│                 │село)      │               │село)      │               │

│                 ├───────────┼───────────────┼───────────┼───────────────┤

│                 │Улица, дом,│_______________│Улица, дом,│_______________│

│                 │корпус     │               │корпус     │               │

├─────────────────┼───────────┴───────────────┴───────────┴───────────────┤

│Виды работ       │_______________________________________________________│

│                 │                                                       │

└─────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘

    Документы,  представленные  для  переоформления  лицензии,  и сведения,

указанные в заявлении, достоверны.

    Результат государственной услуги прошу предоставить:

┌───┐                                  ┌───┐

│   │ на бумажном носителе             │   │ в электронной форме.

└───┘                                  └───┘

┌──┐

│  │ в филиале АУ "МФЦ" ______________________________

└──┘                    (указать наименование филиала)

┌──┐

│  │ в департаменте имущественных и земельных отношений Воронежской области

└──┘

┌──┐

│  │ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

└──┘

┌────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐

│Руководитель                                            │                │

│постоянно действующего исполнительного                  │                │

│органа юридического лица либо иное лицо, имеющее право  │                │

│действовать от имени этого юридического лица            │                │

├───────────────────────┬────────────────────────────────┤                │

│Должность              │                                │                │

├───────────────────────┼────────────────────────────────┤                │

│Фамилия                │                                │                │

├───────────────────────┼────────────────────────────────┤________________│

│Имя                    │                                │   (подпись)    │

├───────────────────────┼────────────────────────────────┤                │

│Отчество               │                                │                │

│(в случае если имеется)│                                │      М.П.      │

└───────────────────────┴────────────────────────────────┴────────────────┘

"

Приложение N 4

к приказу

департамента имущественных

и земельных отношений

Воронежской области

от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 5

к Административному регламенту

департамента имущественных и земельных

отношений Воронежской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование заготовки, хранения,

переработки и реализации лома черных

металлов, цветных металлов"

                                  Департамент имущественных

                                  и земельных отношений Воронежской области

┌───────────────────────┬────────────────────┐

│Дата принятия заявления│                    │

├───────────────────────┼────────────────────┤

│Дата регистрации       │                    │

│заявления              │                    │

├───────────────────────┼────────────────────┤

│Регистрационный номер  │                    │

└───────────────────────┴────────────────────┘

     (заполняется лицензирующим органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переоформлении лицензии

                   (для индивидуальных предпринимателей)

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия                │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Имя                    │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Отчество               │                                                 │

│(в случае если имеется)│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального               │

│предпринимателя                                                          │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                         │

├───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┤

│Серия, номер           │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Когда и кем выдан      │                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Государственный регистрационный номер записи о │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│государственной регистрации индивидуального    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│предпринимателя (ОГРН):                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о регистрации индивидуального предпринимателя                   │

├───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрирующий орган   │                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Дата: "__" _________ г.│Серия и номер свидетельства (в случае если запись│

│                       │о регистрации физического лица в качестве        │

│                       │индивидуального предпринимателя внесена в Единый │

│                       │государственный реестр индивидуальных            │

│                       │предпринимателей до 01.01.2017):                 │

│                       │                                                 │

│                       │Лист записи Единого государственного реестра     │

│                       │индивидуальных предпринимателей (в случае если   │

│                       │запись о регистрации физического лица в качестве │

│                       │индивидуального предпринимателя внесена в Единый │

│                       │государственный реестр индивидуальных            │

│                       │предпринимателей с 01.01.2017)                   │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о постановке на учет в налоговом органе                         │

├───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┤

│Налоговый орган        │                                                 │

├───────────────────────┴──────┬──────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" _______________ г.│                                          │

└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Адрес места жительства индивидуального предпринимателя                   │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Индекс               │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица (проспект)     │                                                   │

├─────┬───────────┬───┴─────────────┬─────────────┬─────────┬─────────────┤

│Дом  │           │Корпус (строение)│             │Квартира │             │

└─────┴───────────┴─────────────────┴─────────────┴─────────┴─────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Номер телефона         │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес электронной почты│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Лицензируемый вид      │Заготовка, хранение, переработка и реализация    │

│деятельности           │лома черных металлов, цветных металлов           │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Данные документа,      │Регистрирующий орган                             │

│подтверждающего факт   │_________________________________________________│

│внесения               │Дата "__" _______________                        │

│соответствующих        │Лист записи Единого реестра индивидуальных       │

│изменений в единый     │предпринимателей                                 │

│государственный реестр │Адрес регистрирующего органа                     │

│индивидуальных         │_________________________________________________│

│предпринимателей       │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Реквизиты документа,   │                                                 │

│подтверждающего факт   │                                                 │

│уплаты государственной │                                                 │

│пошлины                │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Новые сведения о       │                                                 │

│лицензиате             │                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Прошу переоформить лицензию                                              │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрационный номер│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Номер бланка         │                                                   │

├─────────────────────┴───────┬───────────────────────────────────────────┤

│Дата:"___" _______________ г.│выданную:                                  │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1 │Переоформление лицензии в связи с изменением фамилии, имени и (в     │

│   │случае если имеется отчества) индивидуального предпринимателя        │

└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 2 │Переоформление лицензии в связи с изменением места жительства        │

│   │индивидуального предпринимателя                                      │

└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 3 │Переоформление лицензии в связи с изменением реквизитов документа,   │

│   │удостоверяющего его личность                                         │

└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Документы,  представленные  для  переоформления  лицензии,  и сведения,

указанные в заявлении, достоверны.

    Результат государственной услуги прошу предоставить:

┌───┐                                  ┌───┐

│   │ на бумажном носителе             │   │ в электронной форме.

└───┘                                  └───┘

┌──┐

│  │ в филиале АУ "МФЦ" ______________________________

└──┘                    (указать наименование филиала)

┌──┐

│  │ в департаменте имущественных и земельных отношений Воронежской области

└──┘

┌──┐

│  │ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

└──┘

┌────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐

│Индивидуальный предприниматель                          │                │

├───────────────────────┬────────────────────────────────┤                │

│Фамилия                │                                │                │

├───────────────────────┼────────────────────────────────┤________________│

│Имя                    │                                │   (подпись)    │

├───────────────────────┼────────────────────────────────┤                │

│Отчество               │                                │                │

│(в случае если имеется)│                                │      М.П.      │

└───────────────────────┴────────────────────────────────┴────────────────┘

"

Приложение N 5

к приказу

департамента имущественных

и земельных отношений

Воронежской области

от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 6

к Административному регламенту

департамента имущественных и земельных

отношений Воронежской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование заготовки, хранения,

переработки и реализации лома черных

металлов, цветных металлов"

                                  Департамент имущественных

                                  и земельных отношений Воронежской области

┌───────────────────────┬────────────────────┐

│Дата принятия заявления│                    │

├───────────────────────┼────────────────────┤

│Дата регистрации       │                    │

│заявления              │                    │

├───────────────────────┼────────────────────┤

│Регистрационный номер  │                    │

└───────────────────────┴────────────────────┘

     (заполняется лицензирующим органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переоформлении лицензии

                           (для юридических лиц)

┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐

│Организационно-правовая │________________________________________________│

│форма и полное          │                                                │

│наименование            │________________________________________________│

│юридического лица       │                                                │

├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│Сокращенное наименование│                                                │

│(в случае если имеется) │                                                │

├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│Фирменное наименование  │                                                │

└────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Государственный регистрационный номер записи о │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│создании юридического лица (ОГРН):             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о регистрации юридического лица                                 │

├────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрирующий орган│                                                    │

└────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐

│Дата: "__" ______ г.│Серия и номер свидетельства (в случае если запись о │

│                    │создании юридического лица внесена в Единый         │

│                    │государственный реестр юридических лиц до           │

│                    │01.01.2017):                                        │

│                    │                                                    │

│                    │Лист записи Единого государственного реестра        │

│                    │юридических лиц (в случае если запись о создании    │

│                    │юридического лица внесена в Единый государственный  │

│                    │реестр юридических лиц с 01.01.2017)                │

└────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

│Адрес места нахождения       │                                           │

│регистрирующего органа       │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о постановке на учет в налоговом органе                         │

├───────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤

│Налоговый орган│                                                         │

├───────────────┴─────────────┬───────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" ______________ г.│                                           │

│                             │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Адрес места нахождения юридического лица                                 │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Индекс               │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица (проспект)     │                                                   │

├────┬────────┬───────┴─────────┬────────────┬───────────────┬────────────┤

│Дом │        │Корпус (строение)│            │Офис (квартира)│            │

└────┴────────┴─────────────────┴────────────┴───────────────┴────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Номер телефона         │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес электронной почты│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐

│Лицензируемый вид│Заготовка, хранение, переработка и реализация лома     │

│деятельности     │черных металлов, цветных металлов                      │

└─────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Прошу переоформить лицензию                                              │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрационный номер│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Номер бланка         │                                                   │

├─────────────────────┴───────┬───────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" ______________ г.│выданную:                                  │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1│Переоформление лицензии в связи с изменением адресов мест осуществления│

│ │лицензируемого вида деятельности                                       │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, который не  │

│                            указан в лицензии                            │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица, дом, корп.    │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Виды работ           │___________________________________________________│

│                     │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│Сведения о документах,        │Реквизиты документов (наименование органа │

│подтверждающих наличие у      │(организации), выдавшего документ, дата,  │

│заявителя необходимых для     │номер)                                    │

│осуществления лицензируемой   │                                          │

│деятельности и принадлежащих  │                                          │

│ему на праве собственности или│                                          │

│ином законном основании       │                                          │

│земельных участков, зданий,   │                                          │

│строений, сооружений и        │                                          │

│помещений (единой обособленной│                                          │

│части зданий, строений,       │                                          │

│сооружений и помещений), права│                                          │

│на которые зарегистрированы в │                                          │

│Едином государственном реестре│                                          │

│недвижимости                  │                                          │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Сведения о документах,        │Реквизиты документов (наименование органа │

│подтверждающих наличие у      │(организации), выдавшего документ, дата,  │

│заявителя принадлежащих ему на│номер)                                    │

│праве собственности или ином  │                                          │

│законном основании технических│                                          │

│средств, оборудования и       │                                          │

│технической документации,     │                                          │

│используемых для осуществления│                                          │

│лицензируемой деятельности    │                                          │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Сведения о документах,        │Реквизиты документов (наименование органа │

│подтверждающих квалификацию   │(организации), выдавшего документ, дата,  │

│работников, заключивших с     │номер)                                    │

│заявителем трудовые договоры в│                                          │

│соответствии с требованиями   │                                          │

│Правил обращения с ломом      │                                          │

│черных металлов и Правил      │                                          │

│обращения с ломом цветных     │                                          │

│металлов                      │                                          │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Сведения о назначении         │Реквизиты документов (наименование органа │

│ответственных лиц за          │(организации), выдавшего документ, дата,  │

│проведение радиационного      │номер)                                    │

│контроля лома и отходов и     │                                          │

│контроля лома и отходов на    │                                          │

│взрывобезопасность,           │                                          │

│утвержденных руководителем    │                                          │

│организации - заявителем в    │                                          │

│соответствии с требованиями   │                                          │

│Правил обращения с ломом      │                                          │

│черных металлов и Правил      │                                          │

│обращения с ломом цветных     │                                          │

│металлов                      │                                          │

└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты документа,          │                                          │

│подтверждающего факт уплаты   │                                          │

│государственной пошлины       │                                          │

└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

┌─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│2│Переоформление лицензии в связи с изменением перечня выполняемых работ,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в      │

│ │лицензии                                                               │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Сведения о работах, которые заявитель намерен выполнять при осуществлении│

│      лицензируемого вида деятельности, но не указанные в лицензии       │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Виды работ           │___________________________________________________│

│                     │                                                   │

├─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤

│ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором  │

│   лицензиат намерен выполнять работы, составляющие лицензируемый вид    │

│                 деятельности, но не указанные в лицензии                │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица, дом, корп.    │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│Сведения о документах,        │Реквизиты документов (наименование органа │

│подтверждающих наличие у      │(организации), выдавшего документ, дата,  │

│заявителя необходимых для     │номер)                                    │

│осуществления лицензируемой   │                                          │

│деятельности и принадлежащих  │                                          │

│ему на праве собственности или│                                          │

│ином законном основании       │                                          │

│земельных участков, зданий,   │                                          │

│строений, сооружений и        │                                          │

│помещений (единой обособленной│                                          │

│части зданий, строений,       │                                          │

│сооружений и помещений), права│                                          │

│на которые зарегистрированы в │                                          │

│Едином государственном реестре│                                          │

│недвижимости                  │                                          │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Сведения о документах,        │Реквизиты документов (наименование органа │

│подтверждающих наличие у      │(организации), выдавшего документ, дата,  │

│заявителя принадлежащих ему на│номер)                                    │

│праве собственности или ином  │                                          │

│законном основании технических│                                          │

│средств, оборудования и       │                                          │

│технической документации,     │                                          │

│используемых для осуществления│                                          │

│лицензируемой деятельности    │                                          │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Сведения о документах,        │Реквизиты документов (наименование органа │

│подтверждающих квалификацию   │(организации), выдавшего документ, дата,  │

│работников, заключивших с     │номер)                                    │

│заявителем трудовые договоры в│                                          │

│соответствии с требованиями   │                                          │

│Правил обращения с ломом      │                                          │

│черных металлов и Правил      │                                          │

│обращения с ломом цветных     │                                          │

│металлов                      │                                          │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Сведения о назначении         │Реквизиты документов (наименование органа │

│ответственных лиц за          │(организации), выдавшего документ, дата,  │

│проведение радиационного      │номер)                                    │

│контроля лома и отходов       │                                          │

│и контроля лома и отходов на  │                                          │

│взрывобезопасность,           │                                          │

│утвержденных руководителем    │                                          │

│организации - заявителем в    │                                          │

│соответствии с требованиями   │                                          │

│Правил обращения с ломом      │                                          │

│черных металлов и Правил      │                                          │

│обращения с ломом цветных     │                                          │

│металлов                      │                                          │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Реквизиты документа,          │                                          │

│подтверждающего факт уплаты   │                                          │

│государственной пошлины       │                                          │

└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

┌─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│3│Переоформление лицензии в связи с прекращением деятельности по одному  │

│ │адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности,         │

│ │указанным в лицензии                                                   │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором  │

│                    заявитель прекращает деятельность                    │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица, дом, корп.    │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Виды работ           │___________________________________________________│

│                     │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│Дата фактического прекращения │                                          │

│деятельности по одному адресу │                                          │

│или нескольким адресам мест   │                                          │

│осуществления деятельности,   │                                          │

│указанным в лицензии          │                                          │

└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты документа,          │                                          │

│подтверждающего факт уплаты   │                                          │

│государственной пошлины       │                                          │

└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

┌─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│4│Переоформление лицензии в связи с прекращением деятельности по         │

│ │выполнению работ, составляющих лицензируемый вид деятельности и        │

│ │указанных в лицензии                                                   │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│Виды работ, которые  │                                                   │

│заявитель намерен    │___________________________________________________│

│прекратить           │                                                   │

├─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤

│       Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности        │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица, дом, корп.    │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты документа, │                                                   │

│подтверждающего факт │                                                   │

│уплаты               │                                                   │

│государственной      │                                                   │

│пошлины              │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│5│Переоформление лицензии в связи с изменением в соответствии с          │

│ │нормативным правовым актом Российской Федерации наименования           │

│ │лицензируемого вида деятельности, перечней работ, которые выполняются в│

│ │составе конкретных видов деятельности, если необходимость              │

│ │переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом     │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│Условия соблюдения   │                                                   │

│лицензионных         │                                                   │

│требований при       │                                                   │

│изменении в          │                                                   │

│соответствии с       │                                                   │

│нормативным правовым │                                                   │

│актом Российской     │                                                   │

│Федерации            │                                                   │

│наименования         │                                                   │

│лицензируемого вида  │                                                   │

│деятельности         │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Условия соблюдения   │                                                   │

│лицензионных         │                                                   │

│требований при       │                                                   │

│изменении в          │                                                   │

│соответствии с       │                                                   │

│нормативным правовым │                                                   │

│актом Российской     │                                                   │

│Федерации перечней   │                                                   │

│работ, которые       │                                                   │

│выполняются в составе│                                                   │

│конкретных видов     │                                                   │

│деятельности         │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты документа, │                                                   │

│подтверждающего факт │                                                   │

│уплаты               │                                                   │

│государственной      │                                                   │

│пошлины              │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

    Документы,  представленные  для  переоформления  лицензии,  и сведения,

указанные в заявлении, достоверны.

    Результат государственной услуги прошу предоставить:

┌───┐                                  ┌───┐

│   │на бумажном носителе              │   │в электронной форме.

└───┘                                  └───┘

┌──┐

│  │ в филиале АУ "МФЦ" ______________________________

└──┘                    (указать наименование филиала)

┌──┐

│  │ в департаменте имущественных и земельных отношений Воронежской области

└──┘

┌──┐

│  │ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

└──┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐

│Руководитель                                               │             │

│постоянно действующего исполнительного органа              │             │

│юридического лица либо иное лицо, имеющее право действовать│             │

│от имени этого юридического лица                           │             │

├───────────────────────┬───────────────────────────────────┤             │

│Должность              │                                   │             │

├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤             │

│Фамилия                │                                   │             │

├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤_____________│

│Имя                    │                                   │  (подпись)  │

├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤             │

│Отчество               │                                   │             │

│(в случае если имеется)│                                   │    М.П.     │

└───────────────────────┴───────────────────────────────────┴─────────────┘

"

Приложение N 6

к приказу

департамента имущественных

и земельных отношений

Воронежской области

от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 7

к Административному регламенту

департамента имущественных и земельных

отношений Воронежской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование заготовки, хранения,

переработки и реализации лома черных

металлов, цветных металлов"

                                  Департамент имущественных

                                  и земельных отношений Воронежской области

┌───────────────────────┬────────────────────┐

│Дата принятия заявления│                    │

├───────────────────────┼────────────────────┤

│Дата регистрации       │                    │

│заявления              │                    │

├───────────────────────┼────────────────────┤

│Регистрационный номер  │                    │

└───────────────────────┴────────────────────┘

     (заполняется лицензирующим органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переоформлении лицензии

                   (для индивидуальных предпринимателей)

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия                │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Имя                    │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Отчество               │                                                 │

│(в случае если имеется)│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального               │

│предпринимателя                                                          │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                         │

├─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┤

│Серия, номер     │                                                       │

├─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│Когда и кем выдан│                                                       │

└─────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Государственный регистрационный номер записи о │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│государственной регистрации индивидуального    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│предпринимателя (ОГРН):                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о регистрации индивидуального предпринимателя                   │

├────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрирующий орган│                                                    │

└────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐

│Дата: "__" ______ г.│Серия и номер свидетельства (в случае если запись о │

│                    │регистрации физического лица в качестве             │

│                    │индивидуального предпринимателя внесена в Единый    │

│                    │государственный реестр индивидуальных               │

│                    │предпринимателей до 01.01.2017):                    │

│                    │                                                    │

│                    │Лист записи Единого государственного реестра        │

│                    │индивидуальных предпринимателей (в случае если      │

│                    │запись о регистрации физического лица в качестве    │

│                    │индивидуального предпринимателя внесена в Единый    │

│                    │государственный реестр индивидуальных               │

│                    │предпринимателей с 01.01.2017)                      │

└────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

│Адрес места нахождения       │                                           │

│регистрирующего органа       │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о постановке на учет в налоговом органе                         │

├───────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┤

│Налоговый орган    │                                                     │

├───────────────────┴─────────┬───────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" ______________ г.│                                           │

│                             │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Адрес места жительства индивидуального предпринимателя                   │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Индекс               │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица (проспект)     │                                                   │

├────┬──────────┬─────┴───────────┬─────────────┬───────────┬─────────────┤

│Дом │          │Корпус (строение)│             │Квартира   │             │

└────┴──────────┴─────────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Номер телефона         │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес электронной почты│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Прошу переоформить лицензию                                              │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрационный номер│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Номер бланка         │                                                   │

├─────────────────────┴───────┬───────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" ______________ г.│выданную:                                  │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐

│Лицензируемый вид │Заготовка, хранение, переработка и реализация лома    │

│деятельности      │черных металлов, цветных металлов                     │

└──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1│Переоформление лицензии в связи с изменением адресов мест осуществления│

│ │лицензируемого вида деятельности                                       │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│   Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, который   │

│                          не указан в лицензии                           │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица, дом, корп.    │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Виды работ           │___________________________________________________│

│                     │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

│Сведения о документах,       │Реквизиты документов (наименование органа  │

│подтверждающих наличие у     │(организации), выдавшего документ, дата,   │

│заявителя необходимых для    │номер)                                     │

│осуществления лицензируемой  │                                           │

│деятельности и принадлежащих │                                           │

│ему на праве собственности   │                                           │

│или ином законном основании  │                                           │

│земельных участков, зданий,  │                                           │

│строений, сооружений и       │                                           │

│помещений (единой            │                                           │

│обособленной части зданий,   │                                           │

│строений, сооружений и       │                                           │

│помещений), права на которые │                                           │

│зарегистрированы в Едином    │                                           │

│государственном реестре      │                                           │

│недвижимости                 │                                           │

├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│Сведения о документах,       │Реквизиты документов (наименование органа  │

│подтверждающих наличие у     │(организации), выдавшего документ, дата,   │

│заявителя принадлежащих ему  │номер)                                     │

│на праве собственности или   │                                           │

│ином законном основании      │                                           │

│технических средств,         │                                           │

│оборудования и технической   │                                           │

│документации, используемых   │                                           │

│для осуществления            │                                           │

│лицензируемой деятельности   │                                           │

├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│Сведения о документах,       │Реквизиты документов (наименование органа  │

│подтверждающих квалификацию  │(организации), выдавшего документ, дата,   │

│работников, заключивших с    │номер)                                     │

│заявителем трудовые договоры │                                           │

│в соответствии с требованиями│                                           │

│Правил обращения с ломом     │                                           │

│черных металлов и Правил     │                                           │

│обращения с ломом цветных    │                                           │

│металлов                     │                                           │

├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│Сведения о назначении        │Реквизиты документов (наименование органа  │

│ответственных лиц за         │(организации), выдавшего документ, дата,   │

│проведение радиационного     │номер)                                     │

│контроля лома и отходов и    │                                           │

│контроля лома и отходов на   │                                           │

│взрывобезопасность,          │                                           │

│утвержденных руководителем   │                                           │

│организации - заявителем в   │                                           │

│соответствии с требованиями  │                                           │

│Правил обращения с ломом     │                                           │

│черных металлов и Правил     │                                           │

│обращения с ломом цветных    │                                           │

│металлов                     │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты документа,         │                                           │

│подтверждающего факт уплаты  │                                           │

│государственной пошлины      │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│2│Переоформление лицензии в связи с изменением перечня выполняемых работ,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в      │

│ │лицензии                                                               │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Сведения о работах, которые заявитель намерен выполнять при осуществлении│

│     лицензируемого вида деятельности, но не указанных в лицензии        │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Виды работ           │___________________________________________________│

│                     │                                                   │

├─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤

│ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором  │

│   лицензиат намерен выполнять  работы, составляющие лицензируемый вид   │

│               деятельности, но не указанные в лицензии                  │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица, дом, корп.    │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

│Сведения о документах,       │Реквизиты документов (наименование органа  │

│подтверждающих наличие у     │(организации), выдавшего документ, дата,   │

│заявителя необходимых для    │номер)                                     │

│осуществления лицензируемой  │                                           │

│деятельности и принадлежащих │                                           │

│ему на праве собственности   │                                           │

│или ином законном основании  │                                           │

│земельных участков, зданий,  │                                           │

│строений, сооружений и       │                                           │

│помещений (единой            │                                           │

│обособленной части зданий,   │                                           │

│строений, сооружений и       │                                           │

│помещений), права на которые │                                           │

│зарегистрированы в Едином    │                                           │

│государственном реестре      │                                           │

│недвижимости                 │                                           │

├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│Сведения о документах,       │Реквизиты документов (наименование органа  │

│подтверждающих наличие у     │(организации), выдавшего документ, дата,   │

│заявителя принадлежащих ему  │номер)                                     │

│на праве собственности или   │                                           │

│ином законном основании      │                                           │

│технических средств,         │                                           │

│оборудования и технической   │                                           │

│документации, используемых   │                                           │

│для осуществления            │                                           │

│лицензируемой деятельности   │                                           │

├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│Сведения о документах,       │Реквизиты документов (наименование органа  │

│подтверждающих квалификацию  │(организации), выдавшего документ, дата,   │

│работников, заключивших с    │номер)                                     │

│заявителем трудовые договоры │                                           │

│в соответствии с требованиями│                                           │

│Правил обращения с ломом     │                                           │

│черных металлов и Правил     │                                           │

│обращения с ломом цветных    │                                           │

│металлов                     │                                           │

├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│Сведения о назначении        │Реквизиты документов (наименование органа  │

│ответственных лиц за         │(организации), выдавшего документ, дата,   │

│проведение радиационного     │номер)                                     │

│контроля лома и отходов и    │                                           │

│контроля лома и отходов на   │                                           │

│взрывобезопасность,          │                                           │

│утвержденных руководителем   │                                           │

│организации - заявителем в   │                                           │

│соответствии с требованиями  │                                           │

│Правил обращения с ломом     │                                           │

│черных металлов и Правил     │                                           │

│обращения с ломом цветных    │                                           │

│металлов                     │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты документа,         │                                           │

│подтверждающего факт уплаты  │                                           │

│государственной пошлины      │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│3│Переоформление лицензии в связи с прекращением деятельности по одному  │

│ │адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности,         │

│ │указанным в лицензии                                                   │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором  │

│                    заявитель прекращает деятельность                    │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица, дом, корп.    │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Виды работ           │___________________________________________________│

│                     │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│Дата фактического прекращения        │                                   │

│деятельности по одному адресу или    │                                   │

│нескольким адресам мест осуществления│                                   │

│деятельности, указанным в лицензии   │                                   │

└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│Реквизиты документа, подтверждающего │                                   │

│факт уплаты государственной пошлины  │                                   │

└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

┌─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│4│Переоформление лицензии в связи с прекращением деятельности по         │

│ │выполнению работ, составляющих лицензируемый вид деятельности и        │

│ │указанных в лицензии                                                   │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│Виды работ, которые  │                                                   │

│заявитель намерен    │___________________________________________________│

│прекратить           │                                                   │

├─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤

│       Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности        │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица, дом, корп.    │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты документа, │                                                   │

│подтверждающего факт │                                                   │

│уплаты               │                                                   │

│государственной      │                                                   │

│пошлины              │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│5│Переоформление   лицензии   в   связи  с  изменением  в  соответствии  │

│ │с нормативным    правовым      актом      Российской      Федерации    │

│ │наименования лицензируемого  вида деятельности, перечней работ, которые│

│ │выполняются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость│

│ │переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом     │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│Условия соблюдения   │                                                   │

│лицензионных         │                                                   │

│требований при       │                                                   │

│изменении в          │                                                   │

│соответствии с       │                                                   │

│нормативным правовым │                                                   │

│актом Российской     │                                                   │

│Федерации            │                                                   │

│наименования         │                                                   │

│лицензируемого вида  │                                                   │

│деятельности         │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Условия соблюдения   │                                                   │

│лицензионных         │                                                   │

│требований при       │                                                   │

│изменении в          │                                                   │

│соответствии с       │                                                   │

│нормативным правовым │                                                   │

│актом Российской     │                                                   │

│Федерации перечней   │                                                   │

│работ, которые       │                                                   │

│выполняются в составе│                                                   │

│конкретных видов     │                                                   │

│деятельности         │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты документа, │                                                   │

│подтверждающего факт │                                                   │

│уплаты               │                                                   │

│государственной      │                                                   │

│пошлины              │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

    Результат государственной услуги прошу предоставить:

┌───┐                                  ┌───┐

│   │на бумажном носителе              │   │в электронной форме.

└───┘                                  └───┘

┌──┐

│  │ в филиале АУ "МФЦ" ______________________________

└──┘                    (указать наименование филиала)

┌──┐

│  │ в департаменте имущественных и земельных отношений Воронежской области

└──┘

┌──┐

│  │ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

└──┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┐

│Индивидуальный предприниматель                              │            │

├───────────────────────┬────────────────────────────────────┤            │

│Фамилия                │                                    │            │

├───────────────────────┼────────────────────────────────────┤____________│

│Имя                    │                                    │ (подпись)  │

├───────────────────────┼────────────────────────────────────┤            │

│Отчество               │                                    │            │

│(в случае если имеется)│                                    │    М.П.    │

└───────────────────────┴────────────────────────────────────┴────────────┘

"

Приложение N 7

к приказу

департамента имущественных

и земельных отношений

Воронежской области

от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 8

к Административному регламенту

департамента имущественных и земельных

отношений Воронежской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование заготовки, хранения,

переработки и реализации лома черных

металлов, цветных металлов"

Регистрационный N _______                         Департамент имущественных

от "__" __________ 201__ г.                       и земельных отношений

(заполняется лицензирующим                        Воронежской области

       органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о представлении дубликата лицензии

                           (для юридических лиц)

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐

│Организационно-правовая  │_______________________________________________│

│форма и полное           │                                               │

│наименование юридического│_______________________________________________│

│лица                     │                                               │

├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│Сокращенное наименование │                                               │

│(в случае если имеется)  │                                               │

├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│Фирменное наименование   │                                               │

└─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Государственный регистрационный номер о        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│создании юридического лица (ОГРН):             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о регистрации юридического лица                                 │

├────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрирующий орган│                                                    │

└────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐

│Дата: "__" ______ г.│Серия и номер свидетельства (в случае если запись о │

│                    │создании юридического лица внесена в Единый         │

│                    │государственный реестр юридических лиц до           │

│                    │01.01.2017):                                        │

│                    │                                                    │

│                    │Лист записи Единого государственного реестра        │

│                    │юридических лиц (в случае если запись о создании    │

│                    │юридического лица внесена в Единый государственный  │

│                    │реестр юридических лиц с 01.01.2017)                │

└────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┐

│Адрес места нахождения       │                                           │

│регистрирующего органа       │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о постановке на учет в налоговом органе                         │

├────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤

│Налоговый орган     │                                                    │

├────────────────────┴────────┬───────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" ______________ г.│                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Адрес места нахождения юридического лица                                 │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица (проспект)     │                                                   │

├────┬────────┬───────┴─────────┬────────────┬───────────────┬────────────┤

│Дом │        │Корпус (строение)│            │Офис (квартира)│            │

├────┴────────┴─────────────────┴────────────┴───────────────┴────────────┤

│                                                                         │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Номер телефона         │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес электронной почты│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты документа,   │                                                 │

│подтверждающего уплату │                                                 │

│государственной пошлины│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Прошу представить дубликат лицензии на заготовку, хранение, переработку  │

│и реализацию лома черных металлов, цветных металлов                      │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Данные об утраченной/испорченной лицензии                                │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрационный номер│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Номер бланка         │                                                   │

├─────────────────────┴───────┬───────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" ______________ г.│выданную:                                  │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Причина выдачи дубликата:                                                │

├────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤

│- утрата бланка лицензии│                                                │

├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│- порча бланка лицензии │                                                │

└────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

    Результат государственной услуги прошу предоставить:

┌───┐                                  ┌───┐

│   │на бумажном носителе              │   │в электронной форме.

└───┘                                  └───┘

┌──┐

│  │ в филиале АУ "МФЦ" ______________________________

└──┘                    (указать наименование филиала)

┌──┐

│  │ в департаменте имущественных и земельных отношений Воронежской области

└──┘

┌──┐

│  │ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

└──┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐

│Руководитель                                              │              │

│постоянно действующего исполнительного органа             │              │

│юридического лица либо иное лицо, имеющее право           │              │

│действовать от имени этого юридического лица              │              │

├───────────────────────┬──────────────────────────────────┤              │

│Должность              │                                  │              │

├───────────────────────┼──────────────────────────────────┤              │

│Фамилия                │                                  │              │

├───────────────────────┼──────────────────────────────────┤______________│

│Имя                    │                                  │  (подпись)   │

├───────────────────────┼──────────────────────────────────┤              │

│Отчество               │                                  │              │

│(в случае если имеется)│                                  │     М.П.     │

└───────────────────────┴──────────────────────────────────┴──────────────┘

"

Приложение N 8

к приказу

департамента имущественных

и земельных отношений

Воронежской области

от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 9

к Административному регламенту

департамента имущественных и земельных

отношений Воронежской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование заготовки, хранения,

переработки и реализации лома черных

металлов, цветных металлов"

Регистрационный N _______                         Департамент имущественных

от "__" __________ 201__ г.                       и земельных отношений

(заполняется лицензирующим                        Воронежской области

        органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении дубликата лицензии

                   (для индивидуальных предпринимателей)

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия                │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Имя                    │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Отчество               │                                                 │

│(в случае если имеется)│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального               │

│предпринимателя                                                          │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                         │

├─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┤

│Серия, номер     │                                                       │

├─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│Когда и кем выдан│                                                       │

└─────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Государственный регистрационный номер записи о │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│государственной регистрации индивидуального    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│предпринимателя (ОГРН):                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о регистрации для индивидуального предпринимателя               │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрирующий орган │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│Дата: "__" _______ г.│Серия и номер свидетельства (в случае если запись о│

│                     │регистрации физического лица в качестве            │

│                     │индивидуального предпринимателя внесена в Единый   │

│                     │государственный реестр индивидуальных              │

│                     │предпринимателей до 01.01.2017):                   │

│                     │                                                   │

│                     │Лист записи Единого государственного реестра       │

│                     │индивидуальных предпринимателей (в случае если     │

│                     │запись о регистрации физического лица в качестве   │

│                     │индивидуального предпринимателя внесена в Единый   │

│                     │государственный реестр индивидуальных              │

│                     │предпринимателей с 01.01.2017)                     │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

│Адрес места нахождения       │                                           │

│регистрирующего органа       │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о постановке на учет в налоговом органе                         │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Налоговый орган      │                                                   │

├─────────────────────┴───────┬───────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" ______________ г.│                                           │

│                             │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Адрес места жительства индивидуального предпринимателя                   │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Индекс               │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица (проспект)     │                                                   │

├────┬────────┬───────┴─────────┬─────────────┬────────────┬──────────────┤

│Дом │        │Корпус (строение)│             │Квартира    │              │

└────┴────────┴─────────────────┴─────────────┴────────────┴──────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Номер телефона         │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес электронной почты│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты документа,   │                                                 │

│подтверждающего уплату │                                                 │

│государственной пошлины│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Прошу представить дубликат лицензии на заготовку, хранение, переработку  │

│и реализацию лома черных металлов, цветных металлов                      │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Данные об утраченной/испорченной лицензии                                │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрационный номер│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Номер бланка         │                                                   │

├─────────────────────┴───────┬───────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" ______________ г.│выданную:                                  │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Причина выдачи дубликата:                                                │

├─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤

│- утрата бланка лицензии │                                               │

├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│- порча бланка лицензии  │                                               │

└─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘

    Результат государственной услуги прошу предоставить:

┌───┐                                  ┌───┐

│   │на бумажном носителе              │   │в электронной форме.

└───┘                                  └───┘

┌──┐

│  │ в филиале АУ "МФЦ" ______________________________

└──┘                    (указать наименование филиала)

┌──┐

│  │ в департаменте имущественных и земельных отношений Воронежской области

└──┘

┌──┐

│  │ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

└──┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐

│Индивидуальный предприниматель                             │             │

├───────────────────────┬───────────────────────────────────┤             │

│Фамилия                │                                   │             │

├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤_____________│

│Имя                    │                                   │  (подпись)  │

├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤             │

│Отчество               │                                   │             │

│(в случае если имеется)│                                   │    М.П.     │

└───────────────────────┴───────────────────────────────────┴─────────────┘

"

Приложение N 9

к приказу

департамента имущественных

и земельных отношений

Воронежской области

от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 10

к Административному регламенту

департамента имущественных и земельных

отношений Воронежской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование заготовки, хранения,

переработки и реализации лома черных

металлов, цветных металлов"

Регистрационный N _______                         Департамент имущественных

от "__" __________ 201__ г.                       и земельных отношений

(заполняется лицензирующим                        Воронежской области

       органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о представлении копии лицензии

                           (для юридических лиц)

┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐

│Организационно-правовая │________________________________________________│

│форма и полное          │                                                │

│наименование            │________________________________________________│

│юридического лица       │                                                │

├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│Сокращенное наименование│                                                │

│(в случае если имеется) │                                                │

├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│Фирменное наименование  │                                                │

└────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Государственный регистрационный номер записи о │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│создании юридического лица (ОГРН)              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о регистрации юридического лица                                 │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрирующий орган │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│Дата: "__" _______ г.│Серия и номер свидетельства (в случае если запись о│

│                     │создании юридического лица внесена в Единый        │

│                     │государственный реестр юридических лиц до          │

│                     │01.01.2017):                                       │

│                     │                                                   │

│                     │Лист записи Единого государственного реестра       │

│                     │юридических лиц (в случае если запись о создании   │

│                     │юридического лица внесена в Единый государственный │

│                     │реестр юридических лиц с 01.01.2017)               │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

│Адрес места нахождения       │                                           │

│регистрирующего органа       │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о постановке на учет в налоговом органе                         │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Налоговый орган      │                                                   │

├─────────────────────┴───────┬───────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" ______________ г.│                                           │

│                             │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Адрес места нахождения юридического лица                                 │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица (проспект)     │                                                   │

├────┬──────┬─────────┴───────┬─────────────┬───────────────┬─────────────┤

│Дом │      │Корпус (строение)│             │Офис (квартира)│             │

├────┴──────┴─────────────────┴─────────────┴───────────────┴─────────────┤

│                                                                         │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Номер телефона         │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес электронной почты│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Прошу представить копию(и) лицензии на заготовку, хранение, переработку  │

│и реализацию лома черных металлов, цветных металлов                      │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│в количестве         │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрационный номер│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Номер бланка         │                                                   │

├─────────────────────┴───────┬───────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" ______________ г.│выданную:                                  │

│                             │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

    Результат государственной услуги прошу предоставить:

┌───┐                                  ┌───┐

│   │на бумажном носителе              │   │в электронной форме.

└───┘                                  └───┘

┌──┐

│  │ в филиале АУ "МФЦ" ______________________________

└──┘                    (указать наименование филиала)

┌──┐

│  │ в департаменте имущественных и земельных отношений Воронежской области

└──┘

┌──┐

│  │ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

└──┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐

│Руководитель                                             │               │

│постоянно действующего исполнительного                   │               │

│органа юридического лица либо иное лицо, имеющее право   │               │

│действовать от имени этого юридического лица             │               │

├───────────────────────┬─────────────────────────────────┤               │

│Должность              │                                 │               │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────┤               │

│Фамилия                │                                 │               │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────┤_______________│

│Имя                    │                                 │   (подпись)   │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────┤               │

│Отчество               │                                 │               │

│(в случае если имеется)│                                 │     М.П.      │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────┴───────────────┘

"

Приложение N 10

к приказу

департамента имущественных

и земельных отношений

Воронежской области

от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 11

к Административному регламенту

департамента имущественных и земельных

отношений Воронежской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование заготовки, хранения,

переработки и реализации лома черных

металлов, цветных металлов"

Регистрационный N _______                         Департамент имущественных

от "__" __________ 201__ г.                       и земельных отношений

(заполняется лицензирующим                        Воронежской области

       органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о представлении копии лицензии

                   (для индивидуальных предпринимателей)

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия                │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Имя                    │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Отчество               │                                                 │

│(в случае если имеется)│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Данные документа, удостоверяющего личность                               │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                         │

├─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┤

│Серия, номер     │                                                       │

├─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│Когда и кем выдан│                                                       │

└─────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Государственный регистрационный номер (ОГРН):  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о регистрации для индивидуального предпринимателя               │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрирующий орган │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Дата: "__" _______ г.│Серия и номер свидетельства (в случае если запись о│

│                     │регистрации физического лица в качестве            │

│                     │индивидуального предпринимателя внесена в Единый   │

│                     │государственный реестр индивидуальных              │

│                     │предпринимателей до 01.01.2017):                   │

│                     │                                                   │

│                     │Лист записи Единого государственного реестра       │

│                     │индивидуальных предпринимателей (в случае если     │

│                     │запись о регистрации физического лица в качестве   │

│                     │индивидуального предпринимателя внесена в Единый   │

│                     │государственный реестр индивидуальных              │

│                     │предпринимателей с 01.01.2017)                     │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│Адрес места нахождения      │                                            │

│регистрирующего органа      │                                            │

└────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о постановке на учет в налоговом органе                         │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Налоговый орган      │                                                   │

├─────────────────────┴──────┬────────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" _____________ г.│                                            │

│                            │                                            │

└────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Адрес места жительства                                                   │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Индекс               │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица (проспект)     │                                                   │

├────┬────────┬───────┴─────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┤

│Дом │        │Корпус (строение)│             │Квартира     │             │

└────┴────────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Номер телефона         │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес электронной почты│                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Факс                   │                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Прошу представить копию(и) лицензии на заготовку, хранение, переработку  │

│и реализацию лома черных металлов, цветных металлов                      │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│в количестве         │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрационный номер│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Номер бланка         │                                                   │

├─────────────────────┴──────┬────────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" _____________ г.│выданную:                                   │

│                            │                                            │

└────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

    Результат государственной услуги прошу предоставить:

┌───┐                                  ┌───┐

│   │на бумажном носителе              │   │в электронной форме.

└───┘                                  └───┘

┌──┐

│  │ в филиале АУ "МФЦ" ______________________________

└──┘                    (указать наименование филиала)

┌──┐

│  │ в департаменте имущественных и земельных отношений Воронежской области

└──┘

┌──┐

│  │ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

└──┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐

│Индивидуальный предприниматель                             │             │

├───────────────────────┬───────────────────────────────────┤             │

│Фамилия                │                                   │             │

├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤_____________│

│Имя                    │                                   │  (подпись)  │

├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤             │

│Отчество               │                                   │             │

│(в случае если имеется)│                                   │    М.П.     │

└───────────────────────┴───────────────────────────────────┴─────────────┘

"

Приложение N 11

к приказу

департамента имущественных

и земельных отношений

Воронежской области

от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 12

к Административному регламенту

департамента имущественных и земельных

отношений Воронежской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование заготовки, хранения,

переработки и реализации лома черных

металлов, цветных металлов"

Регистрационный N _______                         Департамент имущественных

от "__" __________ 201__ г.                       и земельных отношений

(заполняется лицензирующим                        Воронежской области

        органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о прекращении лицензируемого вида деятельности

                           (для юридических лиц)

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐

│Организационно-правовая  │_______________________________________________│

│форма и полное           │                                               │

│наименование юридического│_______________________________________________│

│лица                     │                                               │

├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│Сокращенное наименование │                                               │

│(в случае если имеется)  │                                               │

├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│Фирменное наименование   │                                               │

└─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Государственный регистрационный номер записи о │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│создании юридического лица (ОГРН):             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о регистрации юридического лица                                 │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрирующий орган │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│Дата: "__" _______ г.│Серия и номер свидетельства (в случае если запись о│

│                     │создании юридического лица внесена в Единый        │

│                     │государственный реестр юридических лиц до          │

│                     │01.01.2017):                                       │

│                     │                                                   │

│                     │Лист записи Единого государственного реестра       │

│                     │юридических лиц (в случае если запись о создании   │

│                     │юридического лица внесена в Единый государственный │

│                     │реестр юридических лиц с 01.01.2017)               │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

│Адрес места нахождения       │                                           │

│регистрирующего органа       │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о постановке на учет в налоговом органе                         │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Налоговый орган      │                                                   │

├─────────────────────┴───────┬───────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" ______________ г.│                                           │

│                             │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Адрес места нахождения юридического лица                                 │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Индекс               │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица (проспект)     │                                                   │

├────┬────────┬───────┴─────────┬────────────┬───────────────┬────────────┤

│Дом │        │Корпус (строение)│            │Офис (квартира)│            │

├────┴────────┴─────────────────┴────────────┴───────────────┴────────────┤

│                                                                         │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Номер телефона         │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес электронной почты│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по      │

│заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов,      │

│цветных металлов                                                         │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрационный номер│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Номер бланка         │                                                   │

├─────────────────────┴───────┬───────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" ______________ г.│выданную:                                  │

│                             │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│Дата фактического прекращения   │                                        │

│лицензируемого вида деятельности│                                        │

└────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

    Результат государственной услуги прошу предоставить:

┌───┐                                  ┌───┐

│   │на бумажном носителе              │   │в электронной форме.

└───┘                                  └───┘

┌──┐

│  │ в филиале АУ "МФЦ" ______________________________

└──┘                    (указать наименование филиала)

┌──┐

│  │ в департаменте имущественных и земельных отношений Воронежской области

└──┘

┌──┐

│  │ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

└──┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐

│Руководитель                                               │             │

│постоянно действующего исполнительного органа              │             │

│юридического лица либо иное лицо, имеющее право действовать│             │

│от имени этого юридического лица                           │             │

├───────────────────────┬───────────────────────────────────┤             │

│Должность              │                                   │             │

├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤             │

│Фамилия                │                                   │             │

├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤_____________│

│Имя                    │                                   │  (подпись)  │

├───────────────────────┼───────────────────────────────────┤             │

│Отчество               │                                   │             │

│(в случае если имеется)│                                   │    М.П.     │

└───────────────────────┴───────────────────────────────────┴─────────────┘

"

Приложение N 12

к приказу

департамента имущественных

и земельных отношений

Воронежской области

от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 13

к Административному регламенту

департамента имущественных и земельных

отношений Воронежской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование заготовки, хранения,

переработки и реализации лома черных

металлов, цветных металлов"

Регистрационный N _______                         Департамент имущественных

от "__" __________ 201__ г.                       и земельных отношений

(заполняется лицензирующим                        Воронежской области

        органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о прекращении лицензируемого вида деятельности

                   (для индивидуальных предпринимателей)

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия                │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Имя                    │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Отчество               │                                                 │

│(в случае если имеется)│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Данные документа, удостоверяющего личность                               │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                         │

├──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┤

│Серия, номер      │                                                      │

├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤

│Когда и кем выдан │                                                      │

└──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Государственный регистрационный номер записи о │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│государственной регистрации индивидуального    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│предпринимателя (ОГРН):                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о регистрации для индивидуального предпринимателя               │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрирующий орган │                                                   │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│Дата: "__" _______ г.│Серия и номер свидетельства (в случае если запись о│

│                     │регистрации физического лица в качестве            │

│                     │индивидуального предпринимателя внесена в Единый   │

│                     │государственный реестр индивидуальных              │

│                     │предпринимателей до 01.01.2017):                   │

│                     │                                                   │

│                     │Лист записи Единого государственного реестра       │

│                     │индивидуальных предпринимателей (в случае если     │

│                     │запись о регистрации физического лица в качестве   │

│                     │индивидуального предпринимателя внесена в Единый   │

│                     │государственный реестр индивидуальных              │

│                     │предпринимателей с 01.01.2017)                     │

└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

│Адрес места нахождения       │                                           │

│регистрирующего органа       │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Сведения о постановке на учет в налоговом органе                         │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Налоговый орган      │                                                   │

├─────────────────────┴───────┬───────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" ______________ г.│Серия и номер свидетельства:               │

│                             │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Адрес места жительства                                                   │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Индекс               │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Область, район       │                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Город (село, поселок)│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Улица (проспект)     │                                                   │

├────┬───────┬────────┴────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┤

│Дом │       │Корпус (строение)│             │Квартира     │              │

└────┴───────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Номер телефона         │                                                 │

├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес электронной почты│                                                 │

└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по      │

│заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов,      │

│цветных металлов                                                         │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрационный номер│                                                   │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤

│Номер бланка         │                                                   │

├─────────────────────┴───────┬───────────────────────────────────────────┤

│Дата: "___" ______________ г.│выданную:                                  │

│                             │                                           │

└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│Дата фактического прекращения   │                                        │

│лицензируемого вида деятельности│                                        │

└────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

    Результат государственной услуги прошу предоставить:

┌───┐                                  ┌───┐

│   │на бумажном носителе              │   │в электронной форме.

└───┘                                  └───┘

┌──┐

│  │ в филиале АУ "МФЦ" ______________________________

└──┘                    (указать наименование филиала)

┌──┐

│  │ в департаменте имущественных и земельных отношений Воронежской области

└──┘

┌──┐

│  │ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

└──┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐

│Индивидуальный предприниматель                            │              │

├───────────────────────┬──────────────────────────────────┤              │

│Фамилия                │                                  │              │

├───────────────────────┼──────────────────────────────────┤______________│

│Имя                    │                                  │  (подпись)   │

├───────────────────────┼──────────────────────────────────┤              │

│Отчество               │                                  │              │

│(в случае если имеется)│                                  │     М.П.     │

└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

"