ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВ...



В201900101В202000842

ОПУБЛИКОВАНО:

ОФИЦИАЛЬНЫЙ ИНТЕРНЕТ-ПОРТАЛ ПРАВОВОЙ ИНФОРМАЦИИ (www.pravo.gov.ru), 15.02.2019, N 0001201902150039,

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 14.02.2019 ПОД N 53779

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

22.01.2019 N 18н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ НА ПОСТАВКУ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ

ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ,

ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ

НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ

ИМ ТКАНЕЙ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИМ

СИНДРОМОМ, ЮНОШЕСКИМ АРТРИТОМ С СИСТЕМНЫМ НАЧАЛОМ,

МУКОПОЛИСАХАРИДОЗОМ I, II И VI ТИПОВ, ЛИЦ

ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ

<Утратил силу: приказ Министерства здравоохранения РФ от 23.04.2020 N 371н >

В соответствии с пунктом 5 Правил организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2018 г. N 1416 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 49, ст. 7620) приказываю:

1. Утвердить форму заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (далее - заявка), согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 августа 2016 г. N 574н "О форме заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный N 43362).

Министр

В.И. Скворцова

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 22 января 2019 г. N 18н

Форма

Заявка

на поставку лекарственных препаратов, предназначенных

для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом,

гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными

новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных

им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим

синдромом, юношеским артритом с системным началом,

мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц

после трансплантации органов и (или) тканей

Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, больных _________________________________________________________________________________________

(заболевание, состояние)

___________________________________________________________________ на период с ___________

(наименование субъекта Российской Федерации)                                                        (месяц)

по ___________ 20__ года

(месяц)

N п/п

Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка

Единица измерения

Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей)

по состоянию на "__" ______ 20__ г.

Планируемый остаток лекарственного препарата

на 1 января следующего календарного года

Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года

Итоговая потребность в лекарственном препарате

на 1 января следующего календарного года без учета планируемого остатка лекарственного препарата

1

2

3

4

5

6

7

Руководитель органа государственной власти

субъекта Российской Федерации

в сфере охраны здоровья

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "__" ____________ 20__ г.