ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Иркутской области

ПРИКАЗ

от 22 мая 2013 года № 83-мпр

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

В целях реализации приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 года № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской  области от 16 июля 2010 года № 174-пп,

П Р И К А З Ы В А Ю:

1. Утвердить форму направления в медицинские организации Иркутской области (прилагается).

2. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию.

Министр

Н.Г.Корнилов

Приложение к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

от 22.05.2013 г. № 83 -мпр

НАПРАВЛЕНИЕ № ______

в медицинские организации Иркутской области

от «_____» _______________20___ г.   

__________________________________________________________________

                                  (Фамилия, Имя, Отчество)

Дата  ______ Месяц ______ Год рождения  _________ Пол __м/ж__

Рабочий, домашний телефон ________________________________________

Регистрация по месту жительства_____________________________________

__________________________________________________________________

Страховой полис серия  ______________ № _______________

Страховая компания (наименование)___________________________________

Направляется в ___________________________________________________

                                            (наименование медицинской организации, в которую направляется пациент)

Дата приема_______________________     Время приёма _________________

Наименование медицинской организации по месту прикрепления

__________ ________________________________________________________

Наименование направившей медицинской организации __________________

__________________________________________________________________

Направлен(а) на

1) консультацию (вписать специалистов) ______________________________

__________________________________________________________________

2) исследование (указать вид исследования) ____________________________

__________________________________________________________________

3) госпитализацию

Цель консультации (и, или) исследования (нужное обвести):

                  01 - дообследование при неясном диагнозе;

                  02 - уточнение диагноза;

                  03 - для коррекции лечения;

                  04 - дообследование для госпитализации;

                  05 - и прочие цели (нужное вписать) __________________

Диагноз направившей медицинской организации (диагноз/ код диагноза в соответствии с МКБ10):                                                                    

Основной_________________________________________________________________________________________________________/__________________/

Сопутствующий ___________________________________________________ ______________________________________________/__________________/

Выписка из амбулаторной карты:  

(данные анамнеза, клиники, предварительного обследования и проведенного лечения)__________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о профилактических прививках (для детей до 18 лет)____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Справка об отсутствии инфекционных контактов (для детей до 18 лет), выданная не ранее 3 дней на дату поступления в ОГУЗ___________________

__________________________________________________________________

Врач______________________________________________________________

                          Фамилия, И.О.                                                                                     подпись

телефон____________________________      «_____» _____________20__ г.

Руководитель направившей

медицинской организации ___________________________________________

                                                         Фамилия, И.О.                                             подпись

Место печати

направившей

медицинской организации

Согласие пациента на передачу сведений электронной почтой для осуществления предварительной записи и передачи заключения:

________________________                            ______________             

Ф.И.О.              пациента                                                         подпись