Основная информация
Дата опубликования: | 22 июля 2011г. |
Номер документа: | 21997 |
Текущая редакция: | 3 |
Статус нормативности: | Нормативный |
Принявший орган: | МИНИСТЕРСТВО ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РФ |
Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти |
Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
В1104307
В201104307В201701939
ОПУБЛИКОВАНО:
РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 19.10.2011, N 234, СТР. 23
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 07.10.2011 ПОД N 21997
МИНИСТЕРСТВО ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
22.07.2011 N 363
О ПЕРЕЧНЕ ИНЫХ СВЕДЕНИЙ, КОТОРЫЕ УКАЗЫВАЮТСЯ
В ЗАЯВЛЕНИИ О ВЫДАЧЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ
КАРТЫ, И О ТИПОВОЙ ФОРМЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ
УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
<Утратил силу: приказ Министерства экономического развития РФ от 25.05.2017 N 251 >
<Изменение: приказ Министерства экономического развития РФ от 15.01.2014 N 8 >
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2011, N 15, ст. 2038; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4587) и пунктами 5.2.2873 и 5.2.2879 Положения о Министерстве экономического развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 июня 2008 г. N 437 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 24, ст. 2867; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 18, ст. 2257; N 19, ст. 2344; N 25, ст. 3052; N 26, ст. 3190; N 38, ст. 4500; N 41, ст. 4777; N 46, ст. 5488; 2010, N 5, ст. 532; N 9, ст. 960; N 10, ст. 1085; N 19, ст. 2324; N 21, ст. 2602; N 26, ст. 3350; N 40, ст. 5068; N 41, ст. 5240; N 45, ст. 5860; N 52, ст. 7104; 2011, N 6, ст. 888; N 9, ст. 1251; N 12, ст. 1640; N 14, ст. 1935; N 15, ст. 2131; N 17, ст. 2411, ст. 2424; N 32, ст. 4834; N 36, ст. 5149, ст. 5151) приказываю:
1. Установить, что, помимо сведений, указанных в пункте 4 статьи 25 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", в заявлении о выдаче универсальной электронной карты указываются иные сведения согласно приложению N 1.
2. Утвердить типовую форму заявления о выдаче универсальной электронной карты согласно приложению N 2.
Министр
Э.С. Набиуллина
Приложение N 1
к Приказу
Минэкономразвития России
от 22 июля 2011 г. N 363
ПЕРЕЧЕНЬ
ИНЫХ СВЕДЕНИЙ, УКАЗЫВАЕМЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ О ВЫДАЧЕ
УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
1. Серия, номер документа, удостоверяющего личность заявителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа.
2. Адрес места жительства (регистрации) заявителя.
3. Адрес фактического пребывания заявителя.
4. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства).
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии).
6. Выбранный заявителем банк.
7. Код отделения выбранного заявителя банка.
8. Контактный и мобильный (при наличии) телефоны заявителя.
9. Адрес электронной почты заявителя (при наличии).
10. <Исключен: приказ Министерства экономического развития РФ от 15.01.2014 N 8 >
11. <Исключен: приказ Министерства экономического развития РФ от 15.01.2014 N 8 >
12. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков), указанное заявителем.
13. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг") (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника) и основание предоставления соответствующей льготы).
14. Сведения о законном представителе заявителя (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН, серия, номер документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, серия, номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, контактные данные законного представителя: адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии), подпись законного представителя (для физических лиц).
15. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное, определенное заявителем.
16. Фотография заявителя (за исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет).
<В ред. приказа Министерства экономического развития РФ от 15.01.2014 N 8 >
17. Согласие на обработку персональных данных заявителя.
18. <Исключен: приказ Министерства экономического развития РФ от 15.01.2014 N 8 >
19. Дата подачи заявления.
20. Подпись заявителя.
21. Согласие на получение информационных SMS-сообщений заявителем и/или на информирование по электронной почте.
22. Согласие на открытие индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС).
23. Подтверждение заявителем достоверности указанных сведений и последствия сообщения заведомо ложных сведений.
24. Подтверждение заявителем ознакомления с правилами использования универсальной электронной карты и обязательства их соблюдения.
25. Адрес места получения заявителем изготовленной универсальной электронной карты.
26. Сведения о лице, принявшем заявление (фамилия, имя, отчество (если имеется), должность, подпись лица, принявшего заявление).
27. Регистрационные данные заявления (дата приема заявления, код пункта приема заявления, серия заявления, номер заявления, штрих-код).
28. Сведения об отнесении заявителя к категории военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лицам.
<Введен приказом Министерства экономического развития РФ от 15.01.2014 N 8 >
Приложение N 2
к Приказу Минэкономразвития России
от 22 июля 2011 г. N 363
(Типовая форма)
Заявление о выдаче универсальной электронной карты
<В ред. приказа Министерства экономического развития РФ от 15.01.2014 N 8 >
┌────────────┐
В уполномоченную организацию субъекта │ │
Российской Федерации ______________________________________ │ │
(наименование субъекта │ место для │
Российской Федерации) │ фотографии │
___________________________________________________________ │ <*> │
│ │
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________ │ │
___________________________________________________________ │ │
└────────────┘
2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
3. Пол ________________________________________________________________
4. Место рождения _____________________________________________________
(страна, республика/край/область, район,
населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) _______________________________
(индекс, страна, республика/
___________________________________________________________________________
край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания ______________________________________
(индекс, страна, республика/край/
___________________________________________________________________________
область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие
гражданства) ______________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
серия ____ N ________ выдан "__" __________________года ___________________
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии) _____________________________________________________________
10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной
уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________________________
11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших
договор с ФУО) ____________________________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ________________
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ___________________
14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но
не более 10 знаков) _______________________________________________________
15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы,
предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской
Федерации <**> ____________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина
(категория льготника))
___________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
16. Сведения о законном представителе заявителя ______________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,
номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства
(регистрации), телефон (при наличии))
___________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц))
17. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты
(далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных)
сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае
подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или
муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие
физического повреждения/иное ______________________________________________
(указать причину)
18. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один из следующих вариантов и подтверждается подписью):
являюсь ____________________________________________________/
(подпись заявителя либо его законного представителя)
не являюсь ___________________________________________________
(подпись заявителя либо его законного представителя)
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179).
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона ______________ и/или на информирование по электронной почте согласен(а)/не согласен(на) ___________________________________
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС) _____________________________________
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2648).
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а)
и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу
направить по следующему адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных
электронных карт)
личная подпись
┌────────────────┐
Дата заполнения __________________ │ │
└────────────────┘
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________
Код пункта приема заявления ___________________ М.П.
Серия заявления _______________________________
Номер заявления _______________________________
Штрих-код
┌──────────────────────────┐ __________________________
│ │ подпись лица, принявшего
│ │ заявление
└──────────────────────────┘
___________________
<*> - За исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет.
<Сноска дана в ред. приказа Министерства экономического развития РФ от 15.01.2014 N 8 >
<**> - За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".
[введено: 14.10.2011 оператор НЦПИ - Дементьева Е.В.]
[проверено: 18.10.2011 редактор НЦПИ - Булыгина А.В.]
[ТРТ: 07.04.2014 юрист НЦПИ – Пушкарева И.Н.]
[ТРТ: 28.06.2017 юрист НЦПИ - Скворцова М.В.]
В1104307
В201104307В201701939
ОПУБЛИКОВАНО:
РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 19.10.2011, N 234, СТР. 23
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 07.10.2011 ПОД N 21997
МИНИСТЕРСТВО ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
22.07.2011 N 363
О ПЕРЕЧНЕ ИНЫХ СВЕДЕНИЙ, КОТОРЫЕ УКАЗЫВАЮТСЯ
В ЗАЯВЛЕНИИ О ВЫДАЧЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ
КАРТЫ, И О ТИПОВОЙ ФОРМЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ
УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
<Утратил силу: приказ Министерства экономического развития РФ от 25.05.2017 N 251 >
<Изменение: приказ Министерства экономического развития РФ от 15.01.2014 N 8 >
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2011, N 15, ст. 2038; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4587) и пунктами 5.2.2873 и 5.2.2879 Положения о Министерстве экономического развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 июня 2008 г. N 437 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 24, ст. 2867; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 18, ст. 2257; N 19, ст. 2344; N 25, ст. 3052; N 26, ст. 3190; N 38, ст. 4500; N 41, ст. 4777; N 46, ст. 5488; 2010, N 5, ст. 532; N 9, ст. 960; N 10, ст. 1085; N 19, ст. 2324; N 21, ст. 2602; N 26, ст. 3350; N 40, ст. 5068; N 41, ст. 5240; N 45, ст. 5860; N 52, ст. 7104; 2011, N 6, ст. 888; N 9, ст. 1251; N 12, ст. 1640; N 14, ст. 1935; N 15, ст. 2131; N 17, ст. 2411, ст. 2424; N 32, ст. 4834; N 36, ст. 5149, ст. 5151) приказываю:
1. Установить, что, помимо сведений, указанных в пункте 4 статьи 25 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", в заявлении о выдаче универсальной электронной карты указываются иные сведения согласно приложению N 1.
2. Утвердить типовую форму заявления о выдаче универсальной электронной карты согласно приложению N 2.
Министр
Э.С. Набиуллина
Приложение N 1
к Приказу
Минэкономразвития России
от 22 июля 2011 г. N 363
ПЕРЕЧЕНЬ
ИНЫХ СВЕДЕНИЙ, УКАЗЫВАЕМЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ О ВЫДАЧЕ
УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
1. Серия, номер документа, удостоверяющего личность заявителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа.
2. Адрес места жительства (регистрации) заявителя.
3. Адрес фактического пребывания заявителя.
4. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства).
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии).
6. Выбранный заявителем банк.
7. Код отделения выбранного заявителя банка.
8. Контактный и мобильный (при наличии) телефоны заявителя.
9. Адрес электронной почты заявителя (при наличии).
10. <Исключен: приказ Министерства экономического развития РФ от 15.01.2014 N 8 >
11. <Исключен: приказ Министерства экономического развития РФ от 15.01.2014 N 8 >
12. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков), указанное заявителем.
13. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг") (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника) и основание предоставления соответствующей льготы).
14. Сведения о законном представителе заявителя (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН, серия, номер документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, серия, номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, контактные данные законного представителя: адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии), подпись законного представителя (для физических лиц).
15. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное, определенное заявителем.
16. Фотография заявителя (за исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет).
<В ред. приказа Министерства экономического развития РФ от 15.01.2014 N 8 >
17. Согласие на обработку персональных данных заявителя.
18. <Исключен: приказ Министерства экономического развития РФ от 15.01.2014 N 8 >
19. Дата подачи заявления.
20. Подпись заявителя.
21. Согласие на получение информационных SMS-сообщений заявителем и/или на информирование по электронной почте.
22. Согласие на открытие индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС).
23. Подтверждение заявителем достоверности указанных сведений и последствия сообщения заведомо ложных сведений.
24. Подтверждение заявителем ознакомления с правилами использования универсальной электронной карты и обязательства их соблюдения.
25. Адрес места получения заявителем изготовленной универсальной электронной карты.
26. Сведения о лице, принявшем заявление (фамилия, имя, отчество (если имеется), должность, подпись лица, принявшего заявление).
27. Регистрационные данные заявления (дата приема заявления, код пункта приема заявления, серия заявления, номер заявления, штрих-код).
28. Сведения об отнесении заявителя к категории военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лицам.
<Введен приказом Министерства экономического развития РФ от 15.01.2014 N 8 >
Приложение N 2
к Приказу Минэкономразвития России
от 22 июля 2011 г. N 363
(Типовая форма)
Заявление о выдаче универсальной электронной карты
<В ред. приказа Министерства экономического развития РФ от 15.01.2014 N 8 >
┌────────────┐
В уполномоченную организацию субъекта │ │
Российской Федерации ______________________________________ │ │
(наименование субъекта │ место для │
Российской Федерации) │ фотографии │
___________________________________________________________ │ <*> │
│ │
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________ │ │
___________________________________________________________ │ │
└────────────┘
2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
3. Пол ________________________________________________________________
4. Место рождения _____________________________________________________
(страна, республика/край/область, район,
населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) _______________________________
(индекс, страна, республика/
___________________________________________________________________________
край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания ______________________________________
(индекс, страна, республика/край/
___________________________________________________________________________
область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие
гражданства) ______________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
серия ____ N ________ выдан "__" __________________года ___________________
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии) _____________________________________________________________
10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной
уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________________________
11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших
договор с ФУО) ____________________________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ________________
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ___________________
14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но
не более 10 знаков) _______________________________________________________
15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы,
предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской
Федерации <**> ____________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина
(категория льготника))
___________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
16. Сведения о законном представителе заявителя ______________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,
номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства
(регистрации), телефон (при наличии))
___________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц))
17. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты
(далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных)
сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае
подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или
муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие
физического повреждения/иное ______________________________________________
(указать причину)
18. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один из следующих вариантов и подтверждается подписью):
являюсь ____________________________________________________/
(подпись заявителя либо его законного представителя)
не являюсь ___________________________________________________
(подпись заявителя либо его законного представителя)
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179).
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона ______________ и/или на информирование по электронной почте согласен(а)/не согласен(на) ___________________________________
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС) _____________________________________
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2648).
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а)
и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу
направить по следующему адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных
электронных карт)
личная подпись
┌────────────────┐
Дата заполнения __________________ │ │
└────────────────┘
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________
Код пункта приема заявления ___________________ М.П.
Серия заявления _______________________________
Номер заявления _______________________________
Штрих-код
┌──────────────────────────┐ __________________________
│ │ подпись лица, принявшего
│ │ заявление
└──────────────────────────┘
___________________
<*> - За исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет.
<Сноска дана в ред. приказа Министерства экономического развития РФ от 15.01.2014 N 8 >
<**> - За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".
[введено: 14.10.2011 оператор НЦПИ - Дементьева Е.В.]
[проверено: 18.10.2011 редактор НЦПИ - Булыгина А.В.]
[ТРТ: 07.04.2014 юрист НЦПИ – Пушкарева И.Н.]
[ТРТ: 28.06.2017 юрист НЦПИ - Скворцова М.В.]
Дополнительные сведения
Государственные публикаторы: | РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА № 234 от 19.10.2011 Стр. 23 |
Рубрики правового классификатора: | 120.030.010 Общие положения, 120.030.020 Документирование информации. Делопроизводство, 120.030.060 Информация о гражданах (персональные данные), 120.040.020 Информационные системы, технологии и средства их обеспечения |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу: