Об утверждении Временного порядка возмещения Фондом социального страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Пенсионному фонду Республики Крым ра...



МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ

РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

ПЕНСИОННЫЙ ФОНД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

П Р И К А З

от  22.07.2014                                  г. Симферополь                    № 130/ 70

Об утверждении Временного порядка

возмещения Фондом социального страхования

Республики Крым от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний

Пенсионному фонду Республики Крым расходов,

связанных с выплатой пенсий по инвалидности вследствие

несчастного случая на производстве или

профессионального заболевания и пенсий в

связи с потерей кормильца умершего вследствие

несчастного случая на производстве или

профессионального заболевания

В соответствии с Федеральным конституционным законом Российской Федерации "О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов Республики Крым и города федерального значения Севастополя" от 21 марта 2014 года №6-ФКЗ,  руководствуясь Постановлением Государственного Совета Республики Крым  «О вопросах Фонда социального страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 11апреля 2014 года № 2019-6/14,  п р и к а з ы в а ю :

1.Утвердить Временный порядок возмещения Фондом социального страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Пенсионному фонду Республики Крым расходов, связанных с выплатой пенсий по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсий в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (прилагается).

2.Пенсионному фонду Республики Крым и Фонду социального страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний:

2.1. провести согласование и сверку суммы расходов, связанных с выплатой пенсий по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсий в связи с потерей кормильца, умершего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, взысканных с отделений исполнительной дирекции Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Украины в Автономной Республике Крым в пользу управлений Пенсионного Фонда Украины в Автономной Республике Крым по судебным решениям, вступившим в силу  по состоянию на 17 марта 2014 года;

2.2.провести согласование и сверку суммы расходов, связанных с выплатой пенсий по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсий в связи с потерей кормильца, умершего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, понесенных с 01 марта 2014 года до введения в действие указанного Временного порядка возмещения Фондом социального страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Пенсионному фонду Республики Крым расходов, связанных с выплатой пенсий по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсий в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания;

2.3.провести соответствующие расчеты по возмещению расходов указанных в п.п.2.1., п.п.2.2. п.2.даного постановления.

3. Фонду социального страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний утвердить изменения в бюджет Фонда с учётом требований данного Временного порядка.

Первый заместитель министра,

Председатель ликвидационной

комиссии                                                                                                            И.В. Кручек

Начальник Пенсионного фонда

Республики Крым                                                                                    М.В. Щербина

Приложение

к совместному приказу

№ 139/70 от 22.07.2014

ВРЕМЕННЫЙ ПОРЯДОК

возмещения Фондом социального страхования Республики Крым от

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Пенсионному фонду Республики Крым расходов, связанных с выплатой

пенсий по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве

или профессионального заболевания и пенсий в связи с потерей

кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или

профессионального заболевания

1.Настоящий Временный порядок разработан в соответствии с статьей 11 Федерального конституционного закона Российской Федерации "О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов Республики Крым и города федерального значения Севастополя" от 21 марта 2014 года №6-ФКЗ, Постановлением Государственного совета Республики Крым  от 17 марта 2014 года «О независимости Крыма», Законом Украины "Об общеобязательном государственном социальном страховании от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, повлекших утрату трудоспособности" и Законом Украины " О пенсионном обеспечении ".

2.Временный порядок определяет механизм возмещения Фондом социального страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее - Фонд социального страхования Республики Крым) Пенсионному фонду Республики Крым расходов, связанных с выплатой пенсий по инвалидности в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсий в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, которые назначены лицам, застрахованным согласно Закону Украины "Об общеобязательном государственном социальном страховании от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, повлекших утрату трудоспособности" (кроме лиц, указанных в пункте 2 статьи 8 этого Закона), в том числе добровольно застрахованы, и пострадавшим лицам, право которых на получение возмещения вреда ранее было установлено в соответствии с законодательством СССР или законодательством Украины о возмещении вреда, причиненного работникам вследствие травмирования на производстве или профессионального заболевания, связанных с исполнением ими трудовых обязанностей.

3.Возмещению подлежат пенсии, назначенные в соответствии с пунктами " а ", "в", "г " статьи 26 , статей 37, 38, и пенсии, выплаченные в соответствии со статьями 91 , 92 Закона Украины " О пенсионном обеспечении" в случае наступления страховых случаев, определенных Перечнем обстоятельств, при которых наступает страховой случай государственного социального страхования граждан от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, утвержденным в установленном порядке.

4.Возмещению подлежат суммы, выплаченные в соответствии с Законом Украины "О пенсионном обеспечении" и Законом Украины  "Об общеобязательном государственном социальном страховании от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, повлекшего утрату трудоспособности " и другими нормативно-правовыми актами, а именно:

сумма основного размера пенсии по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсии в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания;

ежемесячная целевая денежная помощь на проживание, если такая предоставлялась пенсионеру, который получал вышеуказанную пенсию;

помощь на погребение семье умершего либо лицу, осуществившему погребение лица, получавшего вышеуказанную пенсию;

сумма расходов Пенсионного фонда Республики Крым  по выплате и доставке вышеуказанных пенсий.

Размер пособия на погребение в части, подлежащей возмещению Фондом социального страхования Республики Крым, определяется органами Пенсионного фонда Республики Крым в городах, районах, городе и районе, и районах города Симферополя (далее - органы Пенсионного фонда Республики Крым), исходя из основного размера вышеуказанной пенсии умершего пенсионера и ежемесячной целевой денежной помощи на проживание, если такая предоставлялась пенсионеру, который получал вышеуказанную пенсию.

Сумму расходов по выплате и доставке пенсий определяют органы Пенсионного фонда Республики Крым на основании предельных тарифов на основные услуги связи, утвержденных в установленном порядке.

5.Органы Пенсионного фонда Республики Крым, ежемесячно, до 10 числа месяца, следующего за отчетным, составляют список лиц, которым выплачены пенсии по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсии в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (приложение 1), список умерших и лиц, снятых с учета по другим причинам, которые получали пенсии по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсии в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (приложение 2), на основании которых проводят сверку с подразделениями Фонда социального страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний расходов по личными делами пострадавших, составляют акт ежемесячной сверки расходов по личными делами пострадавших, которым выплачены пенсии по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсии в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (приложение 3), определяющий общую сумму расходов, подлежащую возмещению, и до 15 числа месяца, следующего за отчетным, подают его соответственно Пенсионному фонду и Фонду социального страхования Республики Крым.

Акт ежемесячной сверки расходов по личными делами пострадавших, которым выплачены пенсии по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсии в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания подписывается сторонами по месту нахождения пенсионного дела, независимо от наличия личного дела пострадавшего в подразделениях (рабочих органах) Фонда.

6. Пенсионный фонд Республики Крым и Фонд социального страхования Республики Крым на основании Акта ежемесячной сверки расходов по личным делам пострадавших, которым выплачены пенсии по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсии в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (приложение 3), до 20 числа месяца, следующего за отчетным, обобщают и согласовывают справку о возмещении Фондом социального страхования Республики Крым Пенсионному фонду Республики Крым расходов, связанных с выплатой пенсий по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсий в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (приложение 4).

7. Фонд социального страхования Республики Крым на основании справки о возмещении Фондом социального страхования Республики Крым Пенсионному фонду Республики Крым расходов, связанных с выплатой пенсий по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсий в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (приложение 4), до 25 числа месяца, следующего за отчетным, перечисляет соответствующие средства Пенсионному фонду Республики Крым.

8.Пенсионный фонд Республики Крым и Фонд социального страхования Республики Крым  до 30 числа месяца, следующего за отчетным, составляют в двух экземплярах акт о проведенном возмещении Фондом социального страхования Республики Крым Пенсионному фонду Республики Крым  расходов, связанных с выплатой пенсий по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсий в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (приложение 5).

9.Органы Пенсионного фонда Республики Крым  обязаны выдавать подразделениям (рабочим органам) Фонда социального страхования Республики Крым справку о сумме помощи на погребение, выплаченной семье умершего пенсионера, получавшего пенсию по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсию в связи с потерей кормильца, или лицу, осуществившему погребение, в части, подлежащей возмещению Фондом социального страхования Республики Крым (приложение 6) до 10 числа месяца, следующего за отчетным.

10.Органы Пенсионного фонда Республики Крым обязаны предоставлять семье умершего пенсионера или лицу, осуществившему погребение умершего пенсионера, получавшего пенсию по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсию в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, по их требованию справку о сумме помощи на погребение, выплаченной Пенсионным фондом Республики Крым в части, подлежащей возмещению Фондом социального страхования Республики Крым (приложение 7).

11.В случае необходимости органы Пенсионного фонда Республики Крым обязаны на бесплатной основе предоставлять подразделениям (рабочим органам) Фонда социального страхования Республики Крым дополнительную информацию о назначении и размере пенсий, ежемесячной целевой денежной помощи на проживание, помощи на погребение и расходов на выплату и доставку пенсий.

Приложение 1 к пункту 5 Временного порядка

Органы Пенсионного фонда Республики Крым в районах,

городах и районах в городах и  подразделения (рабочие

органы) Фонда социального страхования Республики

Крым - до 10 числа месяца, следующего за отчетным

согласовывают и составляют совместно.

Подразделение (рабочий орган) Фонда социального страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний  в ___________________ (районе, городе)

………………Пенсионного фонда Республики Крым в ______________ (районе, городе,  районе в городе)

СПИСОК

лиц, которым выплачены пенсии по инвалидности

вследствие несчастного случая на производстве или

профессионального заболевания и пенсии в связи

с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного

случая на производстве или профессионального заболевания,

в __________ месяце 201_ года

№

п/п

№

личного счета

Идентификационный номер

Фамилия,

имя,

отчество

Место жительства

Группа инвалидности

Общая сумма расходов, подлежащих возмещению

Всего

в том числе:

основной размер пенсии

ежемесячная целевая денежная помощь

Помощь на погребение в части, подлежащей возмещению в соответствии с п. 4 Порядка

Расходы на выплату и доставку пенсий

1

2

3

4

5

6

7=8=9=10=11

8

9

10

11

Начальник …………….

Пенсионного фонда Республики Крым

в _____________ (районе, городе,

районе в городе)               ____________________         ___________________________

                                                                           (подпись)                                                                               (ФИО)

«____»_____________201_ г.

М.П.

Приложение 2 к пункту 5 Временного порядка

Органы Пенсионного фонда Республики Крым в районах,

городах и районах в городах и  подразделения (рабочие

органы) Фонда социального страхования Республики

Крым - до 10 числа месяца, следующего за отчетным

согласовывают и составляют совместно.

Подразделение (рабочий орган) Фонда социального страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний  в ___________________ (районе, городе) Республики Крым

…………………Пенсионного фонда Республики Крым в ______________ (районе, городе, в районе в городе) Республики Крым

СПИСОК

умерших лиц и лиц, снятых с учета

по другим причинам, которые получали пенсии

по инвалидности вследствие несчастного случая

на производстве или профессионального заболевания

и пенсии в связи с потерей кормильца,

умершего вследствие несчастного случая на

производстве или профессионального заболевания,

в ____________ месяца 201_ г.

№п/п

Фамилия, имя, отчество

Место жительства

Дата смерти

Дата выбытия по другим причинам

1

2

3

4

5

Начальник ……………..

Пенсионного фонда Республики Крым

в _____________(районе, городе

в районе в городе)      __________________ _________________________

                                                     (подпись)                                                                         (ФИО)

«____»_____________201_ г.

М.П.

Приложение 3 к пункту 5 Временного порядка

Предоставляется …………………………Пенсионного фонда

Республики Крым в районах, городах и

районах в городах - Пенсионному фонду

Республики Крым до 15 числа месяца,

следующего за отчетным;

подразделениями (рабочими органами) Фонда

социального страхования  Республики Крым

в районах и городах - Фонду социального

страхование Республики Крым от несчастных

случаев на производстве и профессиональных

заболеваний Украины- до 15 числа месяца,

следующего за отчетным

АКТ

ежемесячной сверки расходов по личными делами

пострадавших, которым выплачены пенсии по инвалидности

вследствие несчастного случая на производстве или

профессионального заболевания и пенсии в связи с

потерей кормильца, умершего вследствие несчастного

случая на производстве или профессионального заболевания,

за            месяц 201_ г.

…………………Пенсионного фонда Республики Крым в ___________________ районе, городе, районе в городе ______________ Республики Крым в лице:______________________________________________

                                                                            ( должность , фамилия , имя , отчество)

_____________________________, подготовило списки лиц, которым выплачены пенсии по инвалидности, вследствие  несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсии в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания,

в __________ месяце 201_ года в количестве____________ человек.

Сумма выплаченный пенсий (основной размер)

Сумма выплаченной ежемесячной целевой денежной помощи на проживание

Сумма расходов по выплате и доставке пенсий

Сумма помощи на погребение, выплаченной семье умершего либо лицу, осуществившему погребение лица, получавшего пенсию по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, в части, подлежащей возмещению в соответствии с п. 4 Порядка

Общая сумма расходов, подлежащих возмещению

Подразделение (рабочий орган) Фонда социального страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в ______________________ районе (городе) Республики Крым в лице: _____________________________________________________________

                                 ( должность , фамилия , имя , отчество)

проверило и приняло к зачету список лиц, которым выплачено пенсии по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсии в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, в ______________ месяце 201_ года в количестве __________ человек.

Сумма выплаченный пенсий (основной размер)

Сумма выплаченной ежемесячной целевой денежной помощи на проживание

Сумма расходов по выплате и доставке пенсий

Сумма помощи на погребение, выплаченной семье умершего либо лицу, осуществившему погребение лица, получавшего пенсию по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, в части, подлежащей возмещению в соответствии с п. 4 Порядка

Общая сумма расходов, подлежащих возмещению

Начальник ………………..

Пенсионного фонда Республики Крым

в _____________(районе, городе

в районе в городе)

______________ __________________

                 (подпись)                                                 (Ф.И.О.) «____»____________201_ г.

М.П.

Начальник подразделения (рабочего

органа ) Фонда социального

страхования Республики Крым в

районе, городе Республики Крым

_____________ __________________

           (подпись)                                      (Ф.И.О.)

«____»____________201_ г.

М.П.

Приложение 4 к пункту 6 Временного порядка

Предоставляется Пенсионным фондом Республики

Крым Фонду социального страхования Республики

Крым для согласования и обобщения до 20 числа месяца,

следующего за отчетным

СПРАВКА

о возмещении Фондом социального страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Пенсионному фонду Республики Крым расходов, связанных с выплатой пенсий по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсий в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания

за ____________ месяц 201__ г.

Количество лиц

Общая сумма расходов, подлежащих возмещению,

2=3+4+5+6

в том числе:

основной размер пенсии

ежемесячная целевая денежная помощь на проживание

помощь на погребение в части, которая подлежит возмещению в соответствии с пунктом 4 Порядка

Расходы на выплату и доставку пенсий

Начальник

Пенсионного фонда Республики Крым

______________ __________________

                 (подпись)                                          (Ф.И.О.) «____»____________201_ г.

М.П.

Директор Фонда социального

страхования Республики Крым от

несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний

_____________ __________________

      (подпись)                                        (Ф.И.О.)

«____»____________201_ г.

М.П.

Приложение 5 к пункту 8

Временного порядка

АКТ

о проведенном возмещения Фондом социального страхования

Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Украины Пенсионному фонду Украины расходов ,связанных с выплатой пенсий по инвалидности вследствие

несчастного случая на производстве или профессионального

заболевания и пенсий в связи с потерей кормильца ,

умершего вследствие несчастного случая на производстве

или профессионального заболевания ,

за ____________ месяц 201_ г.

Пенсионный фонд Республики Крым в лице ______________________________ и Фонд социального страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в лице директора __________________________________________________ свидетельствуют о том, что за ____________ месяц 201_ г. Пенсионному фонду Республики Крым осуществлено возмещение расходов, связанных с выплатой пенсий по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсий в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания в таких объемах:

Задолженность по возмещению расходов на начало отчетного месяца

Общая сумма расходов, подлежащих возмещению Пенсионному фонду Республики Крым, всего

Возмещено Фондом социального страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Пенсионному фонду Украины, всего

Задолженность по возмещению расходов на ____________ месяц 201__г.

Начальник

Пенсионного фонда Республики Крым

______________ __________________

                 (подпись)                                                  (Ф.И.О.) «____»____________201_ г.

М.П.

Директор Фонда социального

страхования Республики Крым от

несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний

_____________ __________________

      (подпись)                                        (Ф.И.О.)

«____»____________201_ г.

М.П.

Приложение 6 к пункту 9 Временного порядка

Предоставляется …………………Пенсионного фонда Республики Крым в районах, городах и районах в городах – подразделениям (рабочим органам) Фонда социального страхования Республики Крым - до 10 числа месяца, следующего за отчетным.

Подразделение (рабочий орган) Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в __________________ (районе , городе) Республики Крым

…………………Пенсионного фонда Республики Крым в ______________ (районе, городе,  районе в городе) Республики Крым

СПРАВКА

о сумме помощи на погребение, выплаченной семье умершего, который получал пенсию по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания и пенсию в связи потерей кормильца, или лицу, осуществившему захоронение , в части, подлежащей возмещению Фондом социального страхования Республики Крым  от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в _______ месяце 201_ г.

№п/п

№ личного счета умершего пенсионера

Идентификационный номер умершего пенсионера

Фамилия, имя, отчество умершего пенсионера

Место жительства умершего пенсионера

Сумма пенсии, которую получал пенсионер за счет средств Фонда социального страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве

в том числе:

Сумма выплаченной помощи на погребение в части, подлежащей возмещению в соответствии с пунктом 4 порядка

Фамилия, имя, отчество, место проживания лица, которое получило помощь на погребение, № и серия паспорта, кем и когда выдан, идентификационный номер

Основной размер пенсии

Ежемесячная целевая денежная помощь на проживание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Начальник ………………Пенсионного фонда Республики Крым

в _____________(районе, городе

в районе в городе)

______________ __________________

                 (подпись)                                         (Ф.И.О.) «____»____________201_ г. М.п.

Приложение 7 к пункту 10

Временного порядка

………Пенсионного фонда Республики Крым

в _________________________

(районе ,городе в районе в городе)

N ___ " ___ " __________ 201_ г.

СПРАВКА

о сумме помощи на погребение , выплаченной Пенсионным фондом Республики Крым в части, подлежащей возмещению Фондом социального страхование Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Выдана семье умершего в лице _______________________________________

                                                                                            (фамилия , имя , отчество , номер и серия паспорта , кем выдан )

или лицу , осуществившему погребение _______________________________

                                                                                         (фамилия, имя , отчество , номер и серия паспорта , кем выдан )

для предъявления подразделению (рабочему органу) Фонда социального

страхования Республики Крым от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в ____________(районе, городе).

Сумма выплаченной помощи  на погребение пенсионера____________

_________________________________________________________________ ,

                                                      (фамилия , имя , отчество , N лицевого счета )

получавшего пенсию по инвалидности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания или пенсию в связи с потерей кормильца, умершего вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, в части, подлежащей возмещению Фондом социального страхования Республики Крым от несчастных случаев  на производстве и профессиональных заболеваний, составляет___________  . ( __________________ ) .

Начальник ……………………

Пенсионного фонда Республики Крым

в _____________(районе, городе

районе в городе)               ____________________ ___________________________

                                                                                           (подпись)                                                                     (ФИО)

«____»_____________201_ г.

М.П.