ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КОМИ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ПРИКАЗ

от 22 декабря 2014 г. N 12/503

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КОМИ

(в редакции от 02.12.2015 № 12/537, от 23.08.2016 N 8/389)

             

Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. N 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", постановления Правительства Республики Коми от 25 декабря 2014 г. N 545 "Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 февраля 2015 г. N 15-0/10/2-1073 "О направлении информационно-методического письма "О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2015 году" и в целях повышения доступности медицинской помощи жителям Республики Коми при лечении бесплодия приказываю:

(преамбула в ред. Приказа Минздрава РК от 02.12.2015 N 12/537)

1. Создать при Министерстве здравоохранения Республики Коми Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения.

2. Утвердить:

1) состав Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения согласно приложению N 1;

2) положение о Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения согласно приложению N 2;

3) форму протокола заседания комиссии Министерства здравоохранения Республики Коми по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения согласно приложению N 3;

4) порядок направления жителей Республики Коми для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения согласно приложению N 4;

5) лист маршрутизации при обследовании и лечении пациентов, страдающих бесплодием, согласно приложению N 5;

6) форму выписки из амбулаторной карты согласно приложению N 6;

7) форму направления для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования согласно приложению N 7;

8) форму сведений о медицинской организации, оказавшей процедуру экстракорпорального оплодотворения по направлению для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования, согласно приложению N 8.

3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от 23 июля 2013 г. N 7/335 "Об организации медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий на территории Республики Коми".

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра Е.Г.Котову.

(п. 4 в ред. Приказа Минздрава РК от 23.08.2016 N 8/389)

Министр

Н.АРНАУТОВА

             

Утвержден

Приказом

Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 22 декабря 2014 г. N 12/503

(приложение N 1)

СОСТАВ

КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава РК от 23.08.2016 N 8/389)

1. Лебедева О.Н. - главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр", главный внештатный акушер-гинеколог Министерства здравоохранения Республики Коми, председатель.

2. Бакланов В.В. - заместитель начальника Управления организации медицинской помощи - начальник отдела организации медицинской помощи матерям, детям и санаторно-курортного лечения Министерства здравоохранения Республики Коми, сопредседателя.

3. Капустина Е.В. - врач акушер-гинеколог государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр", секретарь.

4. Козлова Е.И. - врач акушер-гинеколог государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр".

5. Прокошев Д.Г. - заместитель главного врача по организационно-методической работе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр".

6. Соболева И.Т. - врач акушер-гинеколог государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр".

Утверждено

Приказом

Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 22 декабря 2014 г. N 12/503

(приложение N 2)

ПОЛОЖЕНИЕ

О КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава РК от 02.12.2015 N 12/537)

1. Общие положения

1.1. Созданная при Министерстве здравоохранения Республики Коми Комиссия по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - Комиссия, ЭКО) является коллегиальным совещательным органом, образованным в целях отбора больных для лечения в медицинских организациях с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) в объеме экстракорпорального оплодотворения и переносе эмбриона в полость матки, в том числе, интрацитоплазматическое введение сперматозоида.

2. Функции Комиссии

2.1. Основными функциями Комиссии являются:

1) отбор пациентов в медицинские организации для оказания им специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при лечении бесплодия с применением ЭКО;

2) подготовка предложений по вопросам улучшения организации и качества оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях Республики Коми.

3. Права Комиссии

3.1. Комиссия имеет право:

1) рассматривать на своих заседаниях медицинские документы пациентов, нуждающихся в ЭКО;

2) выносить решения о необходимости направления пациентов в медицинские организации для оказания им специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при лечении бесплодия;

3) направлять пациентов на лечение в медицинские организации для оказания им специализированной медицинской помощи;

4) запрашивать у главных врачей медицинских организаций Республики Коми информацию, необходимую для решения вопросов в пределах компетенции Комиссии.

4. Организация деятельности Комиссии

4.1. Комиссию возглавляют главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр" (далее - "КРПЦ") - председатель Комиссии и начальник отдела направления граждан на получение высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Коми - сопредседатель Комиссии.

4.2. Комиссия располагается на базе "КРПЦ" по адресу: г. Сыктывкар ул. Пушкина, д. 114/4.

4.3. Заседание Комиссии при решении вопроса о направлении пациента для лечения бесплодия с применением ЭКО считается правомочным, если на нем присутствует председатель (сопредседатель) и не менее двух членов Комиссии.

4.4. Решения Комиссии принимаются путем открытого голосования двумя третями от числа членов Комиссии, присутствующих на заседании, и оформляются протоколом, который подписывается председателем или сопредседателем и присутствующими членами Комиссии.

4.5. Основанием для рассмотрения на Комиссии вопроса о направлении пациента для лечения бесплодия с применением ЭКО является решение врачебной комиссии медицинской организации, в которой проходит лечение и наблюдение пациент (далее - Врачебная комиссия), о направлении медицинской документации пациента в Комиссию.

4.6. Комиссия принимает одно из следующих решений:

1) определено наличие медицинских показаний для направления пациента на лечение с применением процедуры ЭКО в "КРПЦ" для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС);

2) определено наличие медицинских показаний для направления пациента на лечение с применением процедуры ЭКО в "КРПЦ" для оказания специализированной медицинской помощи за счет средств ОМС;

3) определено наличие медицинских показаний для направления пациента на лечение с применением процедуры ЭКО на базе прочих медицинских организаций для оказания специализированной медицинской помощи за счет средств ОМС;

4) определено наличие медицинских показаний для направления пациента на лечение с применением процедуры ЭКО на базе прочих медицинских организаций для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств ОМС;

5) определено наличие медицинских показаний для направления пациента на лечение с применением процедуры ЭКО на базе прочих медицинских организаций для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных средств;

6) определено наличие медицинских показаний для направления пациента на лечение с применением процедуры ЭКО в "КРПЦ" для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных средств;

7) определено наличие медицинских показаний для направления пациента на лечение в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования;

8) определено отсутствие медицинских показаний для направления пациента на лечение с применением процедуры ЭКО.

4.7. Основание для направления пациента на дообследование в медицинскую организацию:

1) отсутствие в представленной выписке из медицинской документации пациента результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других исследований, необходимых для принятия решения о наличии (отсутствии) показаний для проведения ЭКО в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. N 107н "О Порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".

4.8. Основание для отказа в направлении пациента на лечение с применением процедуры ЭКО:

1) наличие противопоказаний к проведению ЭКО;

2) отсутствие показаний к проведению ЭКО;

3) отказ в предоставлении результатов дообследования.

4.9. Рассмотрение пакета документов и принятие решения осуществляется Комиссией в срок, не превышающий 10 рабочих дней со дня поступления в Комиссию пакета документов.

4.10. Решение Комиссии оформляется в виде протокола в течение 3 календарных дней со дня его принятия.

4.11. Протокол заседания Комиссии оформляется в трех экземплярах.

Один экземпляр протокола остается на хранении в Комиссии, второй экземпляр направляется в медицинскую организацию, направившую документы пациента в Комиссию, третий экземпляр направляется пациенту.

4.12. Копия протокола заседания Комиссии и пакет документов в течение 3 рабочих дней со дня принятия Комиссий решения направляются в отдел направления граждан на получение высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Коми для направления пациента в федеральные медицинские организации, медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, для оказания ему высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи и иных видов специализированной медицинской помощи, за исключением направления пациентов, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи, за счет ОМС.

(в ред. Приказа Минздрава РК от 02.12.2015 N 12/537)

4.13. При определении Комиссией наличия медицинских показаний для направления пациента на лечение с применением процедуры ЭКО для оказания специализированной медицинской помощи, за счет средств ОМС, пациенту выдается направление согласно приложению N 7 к настоящему приказу.

(в ред. Приказа Минздрава РК от 02.12.2015 N 12/537)

4.14. Комиссия обеспечивает ведение учетной документации по оказанию гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по формам, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации, информирование территориального фонда обязательного медицинского страхования о выданных направлениях.

Утверждена

Приказом

Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 22 декабря 2014 г. N 12/503

(приложение N 3)

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава РК от 23.08.2016 N 8/389)

ФОРМА ПРОТОКОЛА

ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ

ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

    Протокол заседания комиссии от "__" ___________ N _______

    Действующей на основании:

    1.   Приказа   Министерства  здравоохранения  Республики  Коми  N 7/284

от  08.07.2015  г. "Об организации работы по отбору пациентов в медицинские

организации для получения высокотехнологичной медицинской помощи".

    2.  Постановления Правительства РФ от 19.12.2015 г. N 1382 "О Программе

государственных  гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

на 2016 год".

    3.   Приказа   Министерства   здравоохранения  и  социального  развития

Российской  Федерации от 2 декабря 2014 г. N 796н "Об утверждении Положения

об     организации     оказания    специализированной,    в    том    числе

высокотехнологичной, медицинской помощи".

    4. Рассмотрена медицинская документация пациента(тки):

    ФИО: __________________________________________________________________

    Дата рождения: ________________________________________________________

    Адрес места жительства: _______________________________________________

    Диагноз: ______________________________________________________________

    Вид   медицинской   помощи   специализированный:  является/не  является

высокотехнологичным (ненужное вычеркнуть).

    Оказывается/не  оказывается  на  территории  Республики  Коми (ненужное

вычеркнуть).

    Диагноз: ______________________________________________________________

    Код диагноза по МКБ-10: _______________________________________________

    Код вида ВМП __________________________________________________________

    Решение:    По    результатам    рассмотрения    Комиссией   определено

наличие/отсутствие   медицинских   показаний  для  направления  пациента  в

медицинскую организацию (ненужное вычеркнуть).

    Наименование медицинской организации __________________________________

    5. Состав комиссии:

    Председатель комиссии

    (главный внештатный специалист

    Министерства здравоохранения Республики Коми)

    /сопредседатель (Должность, Ф.И.О.)            ______________________

    Члены комиссии:                                ______________________

    (Должность, Ф.И.О.)                            ______________________

                                                   ______________________

Утвержден

Приказом

Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 22 декабря 2014 г. N 12/503

(приложение N 4)

ПОРЯДОК

НАПРАВЛЕНИЯ ЖИТЕЛЕЙ РЕСПУБЛИКИ КОМИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ

ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава РК от 02.12.2015 N 12/537)

1. Обследование, первичный отбор, подготовка к циклу экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) проводятся в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи по месту жительства (обращения) гражданина.

2. В случае отсутствия у медицинской организации, осуществляющей оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи, возможности проведения необходимых диагностических (лабораторных) исследований в целях определения показаний с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) медицинская организация заключает договор с иной медицинской организацией, имеющей возможность проведения таких диагностических (лабораторных) исследований.

3. Углубленное обследование проводится в рамках оказания специализированной медицинской помощи, направление пациентов для обследования осуществляется в соответствии с листом маршрутизации по обследованию бесплодных супружеских пар.

4. Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3 - 6 месяцев.

5. По результатам проведенного обследования лечащий врач акушер-гинеколог по месту жительства (обращения) пациента составляет выписку из амбулаторной карты, в которой подробно отображается анамнез, результаты обследования. Выписка из амбулаторной карты составляется по форме согласно приложению N 6 к настоящему приказу.

(в ред. Приказа Минздрава РК от 02.12.2015 N 12/537)

Врач информирует пациента о возможности выбора медицинской организации для проведения ЭКО.

6. Выписка из амбулаторной карты рассматривается врачебной комиссией медицинской организации по месту жительства (обращения) пациента.

В случае комиссионного решения о необходимости лечения пациента с применением ВРТ готовится пакет документов, включающий в себя:

1) ходатайство за подписью руководителя медицинской организации о лечении пациента с применением ВРТ;

2) решение врачебной комиссии медицинской организации о необходимости лечения пациента с применением ВРТ;

3) выписка из амбулаторной карты пациента;

4) заявление пациента на имя министра (заместителя министра) здравоохранения Республики Коми о направлении на лечение с применением ВРТ;

5) согласие пациента на обработку персональных данных;

6) ксерокопия паспорта пациента (разворот страниц с информацией о фамилии, имени, отчестве, регистрации по месту жительства);

7) ксерокопия страхового номера индивидуального лицевого счета пациента;

8) ксерокопия полиса обязательного медицинского страхования пациента.

7. Пакет документов, указанных в пункте 6 настоящего порядка, направляется медицинской организацией для рассмотрения в Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - Комиссия).

8. По результатам рассмотрения Комиссией документов в медицинскую организацию и пациенту направляется протокол ее решения.

В случае принятия решения о нуждаемости пациента в лечении с применением процедуры ЭКО на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр" (далее - "КРПЦ") пациент включается Комиссией в лист ожидания.

9. Обезличенная информация в целях ознакомления об очередности в лечении с применением процедуры ЭКО на базе "КРПЦ" размещается на его официальном интернет-сайте: www.perinatal-komi.ru (по номеру протокола Комиссии) или www.rosminzdrav.ru (по номеру талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи).

Утвержден

Приказом

Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 22 декабря 2014 г. N 12/503

(приложение N 5)

ЛИСТ

МАРШРУТИЗАЦИИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ,

СТРАДАЮЩИХ БЕСПЛОДИЕМ

Территория

Обследование в соответствии с приказом МЗ РФ N 107Н от 30.08.2012 + УЗИ почек

HS + биопсия

МСГ сонография

OLS

HRS

ЭКО

Усть-Цилемский район

по месту жительства <*>

ГБУЗ РК "КРПЦ"

ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ

Корткеросский район

по месту жительства <*>

Усть-Куломский район

по месту жительства <*>

Прилузский район

по месту жительства <*>

Прилузская ЦРБ

ГБУЗ РК "КРПЦ"

ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ

Койгородский район

по месту жительства <*>

Койгородская ЦРБ

Ижемский район

по месту жительства <*>

ГБУЗ РК "УМРД"

ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ

Княжпогостский район

по месту жительства <*>

ГБУЗ РК "УМРД"

ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ

Троицко-Печорский район

по месту жительства <*>

Сосногорский район

по месту жительства <*>

Вуктыльский район

по месту жительства <*>

Ухта

по месту жительства <*>

ГБУЗ РК "Городская поликлиника" г. Ухта

ГБУЗ РК "УМРД"

ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ

Удорский район

по месту жительства <*>

ГБУЗ РК "КРБ"

ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ

Сысольский район

по месту жительства <*>

Сыктывдинский район

по месту жительства <*>

Усть-Вымский район

по месту жительства <*>

Воркута

по месту жительства <*>

ГБУЗ РК "Воркутинский родильный дом"

ГБУЗ РК "Воркутинский родильный дом"

ГБУЗ РК "КРБ"

ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ

Инта

по месту жительства <*>

ГБУЗ РК "Интинская ЦГБ"

Усинск

по месту жительства <*>

ГБУЗ РК "Усинская ЦРБ"

ГБУЗ РК "КРБ"

ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ

Печора

по месту жительства <*>

ГБУЗ РК "Печорская ЦРБ"

ГБУЗ РК "КРБ"

ГБУЗ РК "КРПЦ"/центральные НИИ РФ

Сыктывкар

по месту жительства <*>

ГБУЗ РК "Центральная поликлиника г. Сыктывкар"

ГБУЗ РК "КБЭР"

ГБУЗ РК "КРПЦ" центральные НИИ РФ

--------------------------------

<*> __________________________ (указать содержание сноски).

Утверждена

Приказом

Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 22 декабря 2014 г. N 12/503

(приложение N 6)

                               ФОРМА ВЫПИСКИ

                           ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

    Адрес медицинской организации _________________________________________

    Телефон медицинской организации _______________________________________

    E-mail медицинской организации ________________________________________

    Ф.И.О. пациента _______________________________________________________

    Дата рождения пациента ________________________________________________

    Место жительства (место регистрации) пациента _________________________

    Телефон пациента _____________________________________________________.

    Жалобы: _______________________________________________________________

            (указать общую продолжительность бесплодия, а не только время

             наблюдения по бесплодию в данной женской консультации).

    Аллергологический анамнез: ____________________________________________

    Гемотрансфузии: _______________________________________________________

    Наследственный   анамнез   (включая   все   перенесенные   инфекционные

заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т.д.) ____________________

    Перенесенные болезни: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам,

включая все перенесенные инфекционные заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез,

      гепатиты и т.д. состоит ли на диспансерном учете у специалистов

   терапевтического или хирургического профиля, включая гинекологические

          заболевания до начала половой жизни и при половой жизни

(перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их

                              возникновения).

    Менструальная функция: ________________________________________________

    Семейный анамнез: _____________________________________________________

    Контрацепция: _________________________________________________________

    Гинекологические заболевания и перенесенные операции: _________________

___________________________________________________________________________

(перечислить в хронологической последовательности, при описании операций

    указать только диагноз и объем операции без описания хода операции)

Год

Показания к операции

Объем операции

    Репродуктивная  функция:  А-,  Р-,  В-  (перечислить  в хронологической

последовательности)

Год

Беременность

Особенности течения

    Данные обследования

Инфекция

Дата анализа

Результат

ВИЧ

Сифилис

Гепатит B

Гепатит C

    Группа крови, резус-фактор - (результат, дата анализа)

    Клинический анализ крови - (дата анализа)

Показатель

Значение

Норма, единицы измерения

Гемоглобин

Эритроциты

Цветной показатель

Гематокрит

Ретикулоциты

Тромбоциты

СОЭ

Лейкоциты

- базофилы

- эозинофилы

- миелоциты

- метамиелоциты

- палочкоядерные

- сегментоядерные

- лимфоциты

- моноциты

    Общий анализ мочи - (результат, дата анализа)

    Биохимический анализ крови - (дата анализа).

Показатель

Значение

Норма, единицы измерения

Глюкоза

Общий белок

Общий билирубин

Креатинин

АСТ

АЛТ

    Коагулограмма - (дата анализа).

Показатель

Значение

Норма, единицы измерения

Фибриноген

Протромбиновое время

АЧТВ

Тромбиновое время

Антитромбин III

    Гормональное   обследование:   (дата   анализа   -   3-й   -  5-й  день

менструального цикла)

Гормоны

Показатели

Норма, единицы измерения

ФСГ

ЛГ

Пролактин

Кортизол

Тестостерон

Т4

ТТГ

АМГ

ДГЭА-С <*>

17-ОНР <*>

    --------------------------------

    <*> При наличии медицинских показаний.

    ПЦР анализ на ЗППП (дата анализа)

Инфекция

Результат

Ureaplasma urealyticum

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma genitalium

ВПЧ 16 и 18 типа

    Исследование сыворотки крови - (дата анализа)

Инфекции

IgM

IgG, единицы измерения

ЦМВИ

ВПГ 1 и 2 типа

Краснуха

Токсоплазмоз

ВПЧ 16 и 18 типа

    Мазок на флору - (дата анализа).

U

C

Лейкоциты

Пл. эпителий

Гонококки нейс.

Трихомонады

Флора

    Биопсия эндометрия: (дата, заключение)

    Гистеросальпингография, гистеросальпингоскопия,

    ЭХО-гистеросальпингоскопия: (дата, заключение)

    Цитологическое исследование мазков шейки матки: (дата, заключение)

    Кольпоскопия:

    УЗИ органов малого таза: (на 5 - 7 дни цикла: - дата исследования)

    Дать описание: матка - размер, положение, эхоструктура,

    Эндометрий  -  размер,  эхоструктура.  Яичники  -  размеры,  количество

фолликулов).

    УЗИ органов брюшной полости: (заключение)

    ЭКГ: (Дата исследования. Описание. Заключение).

    ФЛГ: (Дата исследования. Заключение).

    Консультация    терапевта:   дата   осмотра,   заключение.   Отсутствие

противопоказаний для ЭКО и вынашивания беременности.

    УЗИ молочных желез: - дата исследования (дать описание)

    Маммография: при возрасте женщины старше 35 лет.

    Муж. Ф.И.О., возраст, наличие детей от предыдущего/настоящего брака

Инфекция

Дата анализа

Результат

ВИЧ

Сифилис

Гепатит В

Гепатит С

    Мазок на флору - (дата анализа)

U

Лейкоциты

Пл. эпителий

Гонококки нейс.

Трихомонады

Флора

    ПЦР анализ на ЗППП (дата анализа)

Инфекция

Результат

Ureaplasma urealyticum

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma genitalium

    Исследование сыворотки крови - (дата анализа)

Инфекции

IgM

IgG, единицы измерения

ЦМВИ

ВПГ 1 и 2 типа

Спермограмма Дата анализа

Параметры

Норма ВОЗ

Параметры

Норма ВОЗ

Воздержание

3 - 7 дней

Кол-во сперматозоидов в 1 мл

>= 20

Время разжижения

< 60 мин

Кол-во сперматозоидов в эякуляте

>= 40 млн/мл

Объем эякулята

2 - 4 мл

Подвижных

>= 50%

Вязкость

N

Них:

быстрых прогрессивных "а"

>= 25%

Цвет

серо-молочный

средних "в"

РН

7,2 - 7,8

медленных "с"

< 50%

Лейкоциты

< 1 млн/мл

Средняя прогрессивная скорость сперматозоидов "а"

Спермоцитограмма (+ Морфология сперматозоидов строгая по Крюгеру)

Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ > 30%)

Сперматозоиды с патологической морфологией

Морфология по Крюгеру

1. головки

Сперматиды

2. шейки

Особенности:

3. хвоста

MAR-тест

4. смешанного типа

    Заключение: (нуждается в экстракорпоральном оплодотворении)

    Консультация андролога при снижении показаний спермограммы

    Диагноз:

    Код МКБ Х:

    Лечащий врач __________________________________________________________

    Зав. женской консультацией ____________________________________________

    Печать медицинской организации

    Дата "__" ____________ 201_ г.

Утверждена

Приказом

Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 22 декабря 2014 г. N 12/503

(приложение N 7)

                             ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ

        ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

          ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

         N _____________________ от "__" ______________ 20__ года

    Ф.И.О. пациента, направляемого на ЭКО

___________________________________________________________________________

    Шифр пациента _________________ дата рождения _________________ возраст

пациента _______ лет

    Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

    Полис ОМС _____________________________________________________________

    СНИЛС

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    Адрес регистрации/места жительства ____________________________________

    Код диагноза по МКБ ___________________________________________________

    Наименование медицинской организации для проведения ЭКО

___________________________________________________________________________

    Наименование     медицинской    организации,    выдавшей    направление

(наименование, адрес, факс, электронная почта)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Ф.И.О. должностного лица ____________________ должность

            МП

Утверждена

Приказом

Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 22 декабря 2014 г. N 12/503

(приложение N 8)

                              ФОРМА СВЕДЕНИЙ

              О МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗАВШЕЙ ПРОЦЕДУРУ

             ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ПО НАПРАВЛЕНИЮ

        ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

          ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

    N ___________                              от "__" ____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

    _________________   _______________________   ___________________

     (шифр пациента)        (дата рождения)       (возраст пациента)

    ______________________________   ______________________________________

        (период проведения ЭКО)        (результат проведенного лечения)

    _______________________________   ______   ____________________________

      (руководитель медицинской         М.П.             (Ф.И.О.)

             организации)

    _______________________________   ______   ____________________________

       (ФИО должностного лица)          М.П.           (должность)