ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ ГРАЖДАН, СТРАДАЮЩИХ ТЯЖЕЛЫМИ ОРГАНИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЧЕК, ПОЛУЧАЮЩИХ ЗАМЕСТИТЕЛЬНУЮ ПОЧЕЧНУЮ ТЕРАПИЮ МЕТОДОМ ПРОГРАММНОГО ГЕМОДИАЛИЗА И ЗАЯВЛЕН...



1

КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 23 января 2013 года №17

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ ГРАЖДАН, СТРАДАЮЩИХ ТЯЖЕЛЫМИ ОРГАНИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЧЕК, ПОЛУЧАЮЩИХ ЗАМЕСТИТЕЛЬНУЮ ПОЧЕЧНУЮ ТЕРАПИЮ МЕТОДОМ ПРОГРАММНОГО ГЕМОДИАЛИЗА И ЗАЯВЛЕНИЙ О ВОЗМЕЩЕНИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ИЛИ ПРИГОРОДНОМ АВТОМОБИЛЬНОМ ТРАНСПОРТЕ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ (КРОМЕ ТАКСИ) ОТ МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА ДО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБРАТНО

{Утратил силу: приказ комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 26.08.2013 №236}

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 29.10.2012 №595-пп «О возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно гражданам, проживающим на территории Еврейской автономной области, страдающим тяжелыми органическими поражениями почек, получающим заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить форму заявления о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно, при первичном обращении (приложение №1);

2. Утвердить форму заявления о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно, при повторном обращении (приложение №2);

3. Утвердить форму журнала регистрации заявлений о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно гражданам, страдающим тяжелыми органическими поражениями почек, получающим заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа (приложение №3).

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела социальных выплат и контроля комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области  Филиппову А.Н.

3. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.

Заместитель председателя

правительства области-

председатель комитета

С.В. Кривошеев

Приложение № 1

УТВЕРЖДЕНО

приказом комитета социальной

защиты населения правительства

Еврейской автономной области

от 23.01.2013 №17

Областное государственное казенное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Еврейской автономной области»

Заявление

о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно,

при первичном обращении

от _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер документа

Кем и когда выдан

Дата рождения

Место рождения

              Сведения о законном представителе гражданина:

от _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер документа

Кем и когда выдан

Дата рождения

Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

Прошу в соответствии с законом Еврейской автономной области от 18.07.2012 №122-ОЗ «Об отдельных вопросах охраны здоровья граждан на территории Еврейской автономной области» возместить стоимость проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно.

К заявлению прилагаю следующие документы:

№

п/п

Перечень документов

Кол-во экз.

1.

Документ, подтверждающий получение заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа

2.

Проездной документ (билет), подтверждающий факт совершения гражданином поездки на международном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до специализированного учреждения здравоохранения и обратно

3.

Документ, подтверждающий факт постоянного проживания гражданина на территории Еврейской автономной области

4.

Документ, подтверждающий нахождение гражданина в областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Областная больница»

4.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина (при подаче заявления законным представителем гражданина)

5.

Документ, удостоверяющий личность законного представителя гражданина (при подаче заявления законным представителем гражданина)

Прошу выплачивать установленную мне компенсацию через:

а) организацию федеральной почтовой связи___________________________

                                                                                  (№ почтового отделения)

б) отделение (филиал) кредитной организации__________________________

(наименование кредитной организации и № лицевого счета)

в) кассу Областное государственное казенное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Еврейской автономной области» наличными денежными средствами.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» я согласен(на) на обработку, хранение и передачу моих персональных данных в автоматизированном режиме организациями, осуществляющими персональные выплаты и (или) предоставление мер социальной поддержки.

«_____»________________20____ года                        __________________________

                                                                                                                       (подпись заявителя)

Документы принял «_____» _____________ 20___ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина(ки) _______________________________

принял и зарегистрировал за № ______ от «_____» ______________20 ____ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста __________________________

Приложение №2

УТВЕРЖДЕНО

приказом комитета социальной

защиты населения правительства

Еврейской автономной области

от 23.01.2013 №17

Областное государственное казенное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Еврейской автономной области»

Заявление

о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно, при повторном обращении

от _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

К заявлению прилагаю следующие документы:

№

п/п

Перечень документов

Кол-во

1.

Проездной документ (билет), подтверждающий факт совершения гражданином поездки на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до специализированного учреждения здравоохранения и обратно

2.

Документ, подтверждающий нахождение гражданина в областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Областная больница»

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» я согласен(на) на обработку, хранение и передачу моих персональных данных в автоматизированном режиме организациями, осуществляющими персональные выплаты и (или) предоставление мер социальной поддержки.

«_____»________________20____ года              __________________________

                                                                                                          (подпись заявителя)

Документы принял «_____» _____________ 20___ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина(ки) _______________________________

принял и зарегистрировал за № ______ от «_____» ______________20 ____ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста __________________________

1

Приложение №3

УТВЕРЖДЕНО

приказом комитета социальной

защиты населения правительства

Еврейской автономной области

от 23.01.2013 №17

Журнал регистрации заявлений граждан

о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно гражданам, страдающим тяжелыми органическими поражениями почек, получающим заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа

№ п/п

Дата

приема заявления

Фамилия, имя, отчество

Адрес регистрации (проживания)

Результат

обращения

Дата и номер принятия решения о возмещении стоимости проезда

Дата и номер принятия решения об отказе в возмещении стоимости проезда

1

2

3

4

5

6

7

1.

2.

3.