ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ



В1007136

В201007136

ОПУБЛИКОВАНО:

РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 28.01.2011, N 17, СТР. 24

БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ, 15.02.2011, N 2, СТР. 152

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 31.12.2010 ПОД N 19491

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

23.12.2010 N 1168н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА

РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА

СТРАХОВАТЕЛЕЙ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

<Изменение: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.12.2011 N 1447н >

В соответствии со статьей 17 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422) приказываю:

1. Утвердить Порядок регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования согласно приложению.

2. Настоящий приказ вступает в силу со дня признания утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 39, ст. 3954; 2008, N 50, ст. 5958).

Министр

Т.А. Голикова

Приложение

к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

ПОРЯДОК

РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ

ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Настоящий Порядок устанавливает правила регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан, определенных частью 2 статьи 11 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - страхователь), территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд).

2. Регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования является обязанностью страхователя.

3. Регистрация в качестве страхователя (за исключением организаций, имеющих такие дислоцированные за пределами Российской Федерации обособленные подразделения, как объединения, соединения, воинские части и организации Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, военные суды, военные прокуратуры и военные следственные органы Следственного комитета Российской Федерации (далее - организации (органы) осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде (далее - заявление о регистрации), образец которого предусмотрен приложением N 1 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении полномочиями страхователя (далее - решение о наделении полномочиями) с представлением копий следующих документов:

решения о наделении полномочиями;

свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;

свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

документов, подтверждающих открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах или финансовых органах субъекта Российской Федерации.

<В ред. приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.12.2011 N 1447н >

3.1. Регистрация в качестве страхователей организаций (органов) осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о регистрации, образец которого предусмотрен приложением N 1 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд не позднее 30 рабочих дней со дня принятия решения о дислокации за пределы Российской Федерации обособленного подразделения организации (органа) с представлением копий следующих документов:

решения о дислокации обособленного подразделения организации (органа) за пределы Российской Федерации;

свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;

свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

документов, подтверждающих открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах, учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях.

<Введен приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.12.2011 N 1447н >

4. Снятие страхователя (за исключением организаций (органов) с регистрационного учета осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя в территориальном фонде (далее - заявление о снятии с регистрационного учета), образец которого предусмотрен приложением N 2 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о прекращении полномочий страхователя с представлением копии данного решения.

<В ред. приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.12.2011 N 1447н >

4.1. Снятие организаций (органов) с регистрационного учета в качестве страхователей осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о снятии с регистрационного учета, образец которого предусмотрен приложением N 2 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд в течение 10 рабочих дней со дня принятия решения о ликвидации (реорганизации, передислокации) последнего обособленного подразделения организации (органа) за пределами Российской Федерации с представлением копии данного решения.

<Введен приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.12.2011 N 1447н >

5. Документы и копии документов, предусмотренные пунктами 3, 3.1, 4 и 4.1 настоящего Порядка, представляются страхователем на бумажном или электронном носителе.

В случае предоставления документов и копий документов на электронном носителе юридическая сила заявления о регистрации и заявления о снятии с регистрационного учета подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления документов и копий документов на электронном носителе принимается территориальным фондом совместно со страхователем.

<В ред. приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.12.2011 N 1447н >

6. В целях учета сведений о страхователях в территориальных фондах:

а) на каждого страхователя в бумажном и электронном виде заводится регистрационное дело, включающее:

наименование страхователя;

место нахождения страхователя (юридический адрес/фактический адрес);

код основного вида деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (далее - ОКВЭД);

документы и копии документов, предусмотренные пунктами 3, 3.1, 4, 4.1 и 10 настоящего Порядка;

<В ред. приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.12.2011 N 1447н >

б) в электронном виде формируется журнал регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей в территориальном фонде (далее - журнал регистрации страхователей) согласно приложению N 3 к настоящему Порядку, содержащий сведения регистрационных дел страхователей.

7. Документы и копии документов на бумажном и электронном носителе, содержащиеся в регистрационных делах страхователей, в том числе снятых с регистрационного учета, хранятся в соответствии с правилами организации государственного архивного дела.

8. При регистрации страхователю и его регистрационному делу присваивается регистрационный номер, который соответствует идентификационному номеру налогоплательщика (далее - ИНН) страхователя.

9. Регистрационный номер указывается страхователем в расчете по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по форме, утверждаемой в соответствии с частью 11 статьи 24 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также в иных случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации.

10. Территориальный фонд в течение 5 рабочих дней со дня внесения сведений в журнал регистрации страхователей вручает (направляет почтовым отправлением заказным письмом с уведомлением о вручении) страхователю свидетельство о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде согласно приложению N 4 к настоящему Порядку.

11. Перерегистрация страхователей, зарегистрированных до вступления в силу настоящего Порядка, не требуется. Данным страхователям территориальными фондами присваиваются регистрационные номера, которые соответствуют их ИНН. Формирование регистрационных дел таких страхователей, внесение сведений в журнал регистрации страхователей, а также выдача нового свидетельства о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде в соответствии с пунктом 10 настоящего Порядка осуществляется на основании сведений о страхователях, имеющихся в территориальном фонде.

12. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляется территориальным фондом бесплатно.

13. Территориальный фонд по заявлению страхователя предоставляет информацию, связанную с порядком регистрации и снятия с регистрационного учета.

14. В случае изменения сведений, содержащихся в документах и копиях документов, предусмотренных пунктами 3 и 3.1 настоящего Порядка (за исключением сведений о численности неработающих граждан), страхователь уведомляет территориальный фонд в письменном виде с приложением копий документов, подтверждающих данные изменения, об изменении сведений, указанных при регистрации этого страхователя в территориальном фонде (далее - письменное уведомление), в течение 10 рабочих дней со дня изменения данных сведений.

Территориальный фонд в течение 5 рабочих дней со дня получения письменного уведомления вносит изменения в регистрационное дело страхователя и журнал регистрации страхователей.

<В ред. приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.12.2011 N 1447н >

15. В целях регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей территориальные фонды вправе осуществлять взаимодействие с территориальными органами Федерального казначейства, Федеральной налоговой службы, Пенсионного фонда Российской Федерации, органами записи актов гражданского состояния, органами государственной службы занятости населения и иными организациями в установленном порядке, в том числе путем направления запросов о предоставлении информации.

Приложение N 1

к Порядку регистрации и снятия

с регистрационного учета

страхователей для неработающих

граждан в территориальных фондах

обязательного медицинского

страхования, утвержденному

приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

Образец

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ

ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

<В новой ред. приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.12.2011 N 1447н >

    I. Сведения о заявителе

Заявитель _________________________________________________________________

             (полное наименование страхователя для неработающих граждан)

___________________________________________________________________________

     (сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан)

___________________________________________________________________________

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                     КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     Код основного вида ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        деятельности по │ │ │ │ │ │ │

     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  ОКВЭД └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Место нахождения страхователя  для неработающих граждан (юридический адрес/

фактический адрес)

___________________________________________________________________________

        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Лицевой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

счет N  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Численность  │ │ │ │ │ │ │ │

неработающих └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

граждан

___________________________________________________________________________

   (наименование Федерального казначейства, его территориального органа,

___________________________________________________________________________

учреждения Центрального банка Российской Федерации, кредитной организации

или финансового органа субъекта Российской Федерации, в котором открыт счет

      бюджета субъекта Российской Федерации или счет по учету средств

                           федерального бюджета)

        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    II. Сведения об обособленных подразделениях организаций (органов)

        (заполняется при наличии обособленного подразделения)

1) Наименование обособленного подразделения _______________________________

___________________________________________________________________________

     (полное наименование в соответствии с учредительными документами)

___________________________________________________________________________

  (сокращенное наименование в соответствии с учредительными документами)

Место нахождения обособленного подразделения ______________________________

___________________________________________________________________________

                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Численность неработающих            │ │ │ │ │ │ │ │

граждан обособленного подразделения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(при   наличии   более   1-го   обособленного   подразделения   добавляются

аналогичные графы для заполнения сведений отдельно по каждому обособленному

подразделению)

Руководитель      __________ ____________________________ _________________

                   (подпись)   (фамилия, имя, отчество)       (телефон)

Главный бухгалтер __________ ____________________________ _________________

                   (подпись)   (фамилия, имя, отчество)       (телефон)

Копии документов на ____ листах прилагаются.

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

    III. Сведения  о  регистрации в качестве  страхователя для неработающих

         граждан

Дата регистрации                     Регистрационный номер

                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

"__" ____________ 20__ г.            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

___________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)

Свидетельство  о  регистрации  в  качестве  страхователя  для  неработающих

граждан выдано (направлено) "__" ____________ 20__ г.".

Приложение N 2

к Порядку регистрации и снятия

с регистрационного учета

страхователей для неработающих

граждан в территориальных фондах

обязательного медицинского

страхования, утвержденному

приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

Образец

В _________________________________________________________________________

       (наименование территориального фонда обязательного медицинского

                                страхования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ

             ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ

                  ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Прошу   снять  с  регистрационного  учета   в  качестве  страхователя   для

неработающих граждан

__________________________________________________________________________,

        (полное наименование страхователя для неработающих граждан)

располагающегося в

___________________________________________________________________________

          (место нахождения страхователя для неработающих граждан

___________________________________________________________________________

                   (юридический адрес/фактический адрес))

     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(Рег.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

N)  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Документы   и   копии   документов,  являющиеся  основанием  для  снятия  с

регистрационного  учета  в  качестве страхователя для неработающих граждан,

прилагаются на _____ листах.

Руководитель

_____________________    ____________________________ _____________________

      (подпись)            (фамилия, имя, отчество)         (телефон)

М.П.

                СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА

Снятие с регистрационного учета осуществил

___________________________________________________________________________

    (должность уполномоченного должностного лица территориального фонда

___________________________________________________________________________

      обязательного медицинского страхования, осуществившего снятие с

       регистрационного учета страхователя для неработающих граждан)

_____________________    ____________________________ _____________________

      (подпись)            (фамилия, имя, отчество)         (телефон)

М.П.

Приложение N 3

к Порядку регистрации и снятия

с регистрационного учета

страхователей для неработающих

граждан в территориальных фондах

обязательного медицинского

страхования, утвержденному

приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

ЖУРНАЛ

РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ

ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

<В ред. приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.12.2011 N 1447н >

N п/п

Регистра-

ционный номер страхователя для неработаю-

щих граждан в территори-

альном фонде обязательного медицинского страхования (ИНН)

Дата регис-

трации страхова-

теля для неработа-

ющих граждан

Полное и сокращен-

ное наимено-

вание страхова-

теля для неработа-

ющих граждан

Код при-

чины поста-

новки на учет - КПП

ОГРН - основной государственный регистрационный номер (или записи о создании юридического лица в соот-

ветствии с Федеральным законом "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринима-

телей")

Дата государ-

ственной регистрации страхова-

теля для неработа-

ющих граждан

Код основного вида дея-

тельности по ОКВЭД (Общерос-

сийский классифи-

катор видов экономи-

ческой деятель-

ности)

Место нахож-

дения страхо-

вателя для не-

работаю-

щих гра-

граждан (юриди-

ческий адрес/ факти-

ческий адрес)

Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество) страхователя для не-

работающих граждан

Контакт-

ные те-

лефоны страхо-

вателя для не-

работаю-

щих граждан

Сведения о лицевых счетах страхователя для неработающих граждан, открытых в Федеральном казначействе, его территориальных органах или финансовых органах субъекта Российской Федерации: N лицевого счета, наименование Федерального казначейства, его территориального органа или финансового органа субъекта Российской Федерации, БИК, ОФК

Документы и сведения, на основании которых осуществлена регистрация страхователя для нерабо-

тающих граждан (в т.ч. заяв-

ление о регистрации и дата его подачи)

Дата снятия с регист-

рационного учета страхова-

теля для неработа-

ющих граждан

Причина снятия страхова-

теля для нерабо-

тающих граждан с регистра-

ционного учета

Приме-

Чание

(при наличии указывается наименование и место нахождения обособленных подразделений организаций (органов)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Приложение N 4

к Порядку регистрации и снятия

с регистрационного учета

страхователей для неработающих

граждан в территориальных фондах

обязательного медицинского

страхования, утвержденному

приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ

ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

    Настоящим  подтверждается,  что в соответствии с Федеральным законом от

29  ноября  2010  г.  N  326-ФЗ  "Об обязательном медицинском страховании в

Российской  Федерации"  на  основании  представленных  документов  и  копий

документов:

___________________________________________________________________________

               (наименование документов и копий документов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (дата представления документов и копий документов)

Заявитель: _______________________________________________________________,

                (наименование страхователя для неработающих граждан)

___________________________________________________________________________

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

  ИНН  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

  ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   субъект

Почтовый  │ │ │ │ │ │ │  Российской

индекс    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   Федерации ____________________ район ____________

город

(поселок/селение/деревня)

улица ___________________________ д. __________________ корп. ____________,

зарегистрирован в качестве страхователя для неработающих граждан в

___________________________________________________________________________

            (наименование территориального фонда обязательного

___________________________________________________________________________

                         медицинского страхования)

  Адрес: ______________________________________ телефон ___________________

  Уполномоченное должностное

  лицо территориального фонда

  обязательного медицинского

  страхования                  ____________________________________________

                                               (должность)

_____________________    ____________________________ _____________________

      (подпись)            (фамилия, имя, отчество)         (телефон)

___________________________________________________________________________

                    Регистрационный номер страхователя:

                      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

                      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │

                      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Дата регистрации:      "__" _________________________ 20__ г.

                                (месяц прописью)

М.П.

[введено: 27.01.2011 оператор НЦПИ - Дементьева Е.В.]

[проверено: 01.02.2011 редактор НЦПИ - Красных В.Э.]

[ТРТ:              16.04.2012 юрист        НЦПИ - Скворцова М.В.]