ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ УЧАСТИИ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ (ИТОГОВОЙ) АТТЕСТАЦИИ ОБУЧАЮЩИХСЯ, ОСВОИВШИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ОСНОВНОГО ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ, ОРГАНИЗУЕМОЙ РЕГИОНАЛЬНОЙ ЭКЗАМЕНАЦИО...



ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ, НАУКИ И МОЛОДЕЖНОЙ ПОЛИТИКИ

ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ, НАУКИ И МОЛОДЕЖНОЙ ПОЛИТИКИ

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 24 января 2011 г. № 28

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ УЧАСТИИ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ

(ИТОГОВОЙ) АТТЕСТАЦИИ ОБУЧАЮЩИХСЯ, ОСВОИВШИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ

ПРОГРАММЫ ОСНОВНОГО ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ, ОРГАНИЗУЕМОЙ

РЕГИОНАЛЬНОЙ ЭКЗАМЕНАЦИОННОЙ КОМИССИЕЙ В УСЛОВИЯХ

НЕЗАВИСИМОГО ОЦЕНИВАНИЯ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ В 2011 ГОДУ

И СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

В соответствии с Законом Российской Федерации "Об образовании" от 10.07.1992 № 3266-1 (с изменениями и дополнениями), Федеральным законом от 27.11.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных", на основании приказа департамента образования, науки и молодежной политики от 24.12.2010 № 1014 "Об участии в проведении государственной (итоговой) аттестации обучающихся, освоивших образовательные программы основного общего образования, организуемой региональной экзаменационной комиссией Воронежской области в условиях независимого оценивания в 2011 году" и в целях организации проведения государственной (итоговой) аттестации обучающихся, освоивших образовательные программы основного общего образования, в условиях независимого оценивания в 2011 году приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Форму заявления об участии в государственной (итоговой) аттестации обучающихся, освоивших образовательные программы основного общего образования, организуемой региональной экзаменационной комиссией в условиях независимого оценивания в Воронежской области в 2011 году (приложение № 1).

1.2. Форму согласия на обработку персональных данных (приложение № 2).

2. Рекомендовать руководителям органов местного самоуправления, осуществляющим полномочия в сфере образования, довести в оперативном порядке формы заявления и согласия на обработку персональных данных до сведения руководителей образовательных учреждений, педагогической общественности, выпускников IX классов и их родителей (законных представителей).

3. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя руководителя департамента Мовшину М.С.

Руководитель департамента                                                                                                                                                                                                                О.Н.МОСОЛОВ

Приложение № 1

Утверждено

приказом

департамента образования,

науки и молодежной политики

Воронежской области

от 24.01.2011 № 28

Директору ________________________________

__________________________________________

(наименование образовательного учреждения)

______________________________________

(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ УЧАСТИИ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ (ИТОГОВОЙ) АТТЕСТАЦИИ

ОБУЧАЮЩИХСЯ, ОСВОИВШИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ

ОСНОВНОГО ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ, ОРГАНИЗУЕМОЙ РЕГИОНАЛЬНОЙ

ЭКЗАМЕНАЦИОННОЙ КОМИССИЕЙ В УСЛОВИЯХ НЕЗАВИСИМОГО

ОЦЕНИВАНИЯ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ В 2011 ГОДУ

┌────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│     Я,     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │

└────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                    (фамилия)

┌────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │

└────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                      (имя)

┌────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │

└────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                    (отчество)

    документ, удостоверяющий личность, ________ серия ______ № ____________,

    выдан ________________________________________ "___" _______________ г.,

               (наименование выдавшего органа)           (дата выдачи)

    дата  рождения "___" _____________ 19__ года, проживающий(ая) по адресу:

    почтовый индекс ____________, город, район ____________________________,

    улица ____________________________________, дом _________, кв. ________,

    телефон _________________________________________,

    учащий(ая)ся 9 "__" класса образовательного учреждения _________________

____________________________________________________________________________

              (полное наименование образовательного учреждения)

прошу включить меня в число участников государственной (итоговой) аттестации обучающихся, освоивших образовательные программы основного общего образования, организуемой региональной экзаменационной комиссией в условиях независимого оценивания на территории Воронежской области в мае - июне 2011 года по следующим предметам:

Наименование
предмета 

Отметка об
участии  

Наименование
предмета 

Отметка об
участии  

Наименование
предмета  

Отметка об
участии  

Русский язык

Физика     

История      

Математика 

Химия      

Обществознание

Биология   

География  

Литература   

С порядком проведения государственной (итоговой) аттестации выпускников в условиях независимого оценивания ознакомлен(а)

    "_____" ______________ 2011 г.            _________________________

                                                (подпись выпускника)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

________________________________________/________________________/__________________/

   (законный представитель: мать, отец,          (ФИО)                (подпись)

     усыновитель, опекун, попечитель)

            /вписать нужное/

"_____" ______________ 2011 г.

Примечание: копия документа, удостоверяющего личность, прилагается к заявлению.

Приложение № 2

Утверждено

приказом

департамента образования,

науки и молодежной политики

Воронежской области

от 24.01.2011 № 28

СОГЛАСИЕ

НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

             ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

      Я,     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │

             └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                    (фамилия)

             ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

             │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │

             └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                      (имя)

             ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

             │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │

             └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                    (отчество)

    документ, удостоверяющий личность, _________ серия _______ № __________,

    выдан ________________________________________ "___" _______________ г.,

               (наименование выдавшего органа)           (дата выдачи)

    дата рождения "___" ___________ 19__ года, проживающий(ая) по адресу:

    почтовый индекс ____________, город, район ____________________________,

    улица ____________________________________, дом _________, кв. ________,

    телефон _________________________________________,

    учащий(ая)ся 9 "__" класса образовательного учреждения _________________

____________________________________________________________________________

              (полное наименование образовательного учреждения)

даю свое согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ) следующих персональных данных:

1.

Фамилия                                                               

2.

Имя                                                                   

3.

Отчество                                                              

4.

Дата рождения                                                         

5.

Пол                                                                   

6.

Наименование документа, удостоверяющего личность                      

7.

Серия, номер документа, удостоверяющего личность                      

8.

Место учебы, класс (группа)                                           

9.

Результаты экзаменов                                                  

с целью формирования региональной базы данных участников и базы результатов государственной (итоговой) аттестации в условиях независимого оценивания.

Подтверждаю, что с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен(а), права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме того, я уведомлен(а), что оператор региональной базы данных имеет право предоставлять информацию по официальному запросу третьих лиц только в установленных законом случаях.

    "_____" ________________ 2011 г.       __________________________

                                              (подпись выпускника)

________________________________________/________________________/__________________/

   (законный представитель: мать, отец,          (ФИО)                (подпись)

     усыновитель, опекун, попечитель)

            /вписать нужное/

"_____" ________________ 2011 г.