О ДОБРОВОЛЬНОМ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО



1

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 24 февраля 2010 года №14

О ДОБРОВОЛЬНОМ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

В целях обеспечения прав граждан на информированное добровольное согласие, как предварительное условие для медицинского вмешательства,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1.              Утвердить для использования в областном государственном учреждении здравоохранения «Противотуберкулёзный диспансер» прилагаемую форму информационного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

2.              Главному врачу ОГУЗ «Противотуберкулёзный диспансер» ввести в работу с 01.03.2010 утверждённую настоящим приказом форму информационного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

3.              Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Начальник управления

В.Г. Андреев

ОГУЗ «Противотуберкулезный диспансер», г. Биробиджан

Информированное добровольное согласие на медицинское

вмешательство

Я,______________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество - полностью)

______________________года рождения, проживающий (ая) по адресу:

_______________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только для лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я,                                   (паспорт:          ,                                                   выдан                                                )

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, попечитель) опекун, ребенка или лица, признанного недееспособным:

(ф.и.о. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)

поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) взят на диспансерный учет по заболеванию туберкулез.

Мне согласно моей воле даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого).

Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать.

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии, проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения мне будет разъяснена дополнительно.

Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения.

Я извещен (извещена о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств.

Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечении, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинского колледжа с учетом сохранения врачебной тайны.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

Я проинформирован о том, что в соответствии со статьей 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 №5487-1, статьей 8 Федерального закона от 18.06.2001 №77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» информация о состоянии моего здоровья может быть передана без моего согласия при обследовании лиц, находящихся или находившихся в контакте со мною.

« __» ______ 20___ г.              Подпись пациента

(законного представителя)

Расписался в моем присутствии:

Врач _____________________________ (подпись)

(должность, фамилия, имя, отчество)

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособным, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием фамилии, имени, отчества, паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и возможных результатах предстоящего лечения.

При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум -непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача (заместителя главного врача) и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача (заместителя главного врача).

Дополнительная информация: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ « __» ______ 20___ г.

Подпись пациента (законного представителя)

Расписался в моем присутствии:

Врач _____________________________________________________(подпись)

(должность, фамилия, имя, отчество)

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О и подпись __________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись__________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись__________________________

« __» ______ 20___ г.