ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



Утратил силу приказом департамента образования и науки Костромской области от 10.11.2020 № 1680

Департамент образования и науки

Костромской области

ПРИКАЗ

от 24.05.2018 № 905

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», с учетом Положения о лицензировании образовательной деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 г. № 966 (ред. от 27.11.2014 № 1246, 03.12.2015 № 1313, 12.11.2016 № 1177,18.01.2018 № 20), в целях приведения форм документов, используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности, в соответствие с требованиями законодательства Российской Федерации в области образования

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить формы:

1) заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение № 1);

2) заявления о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (приложение № 2);

3) заявления о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (приложение № 3);

4) заявления о прекращении осуществления образовательной деятельности (приложение № 4);

5) заявления о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (приложение № 5);

6) заявления о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение № 6);

7) уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют (приложение № 7);

8) уведомления об отказе в предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (в переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности) (приложение № 8);

9) предписания об устранении выявленных нарушений лицензионных требований к лицензиату при осуществлении образовательной деятельности (приложение 9);

10) выписки из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности (приложение № 10);

11) справки об отсутствии запрашиваемых сведений в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности (приложение № 11);

12) справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам (приложение № 12);

13) справки о наличии у профессиональной образовательной организации, образовательной организации высшего образования, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (приложение № 13);

14) справки о педагогических и научных работниках (приложение № 14);

15) справки о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов (приложение № 15);

16) справки о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий (приложение № 16);

17) справки о наличии разработанных и утвержденных организацией, осуществляющей образовательную деятельность, образовательных программ (приложение № 17).

2. Признать утратившими силу приказы департамента образования и науки Костромской области от 27.05.2015 № 1208 «Об утверждении форм документов, используемых департаментом образования и науки Костромской области в процессе лицензирования образовательной деятельности», от 15.03.2017 № 646 «О внесении изменений в приказ департамента образования и науки Костромской области от 27.05.2015 № 1208 «Об утверждении форм документов, используемых департаментом образования и науки Костромской области в процессе лицензирования образовательной деятельности»», от 11.04.2017 № 874 «О внесении изменений в отдельные приказы департамента образования и науки Костромской области».

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

4. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника управления по государственному контролю и надзору в сфере образования – начальника отдела лицензирования, аккредитации и подтверждения документов департамента образования и науки Костромской области Л.В.Будкину.

И.о.директора департамента                    Е.Г.Кульмач

Приложение № 1

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования и науки

Костромской области  от 24.05.2018 № 905

Форма

Департамент образования и науки Костромской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование соискателя лицензии/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии 

Место нахождения соискателя лицензии 

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии/ место жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя [1]

(вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц/ сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика 

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе,

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну [2]

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций 

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-1

«О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

№ п/п

Уровень образования

1

2

1

2

3

Профессиональное образование

№ п/п

Коды профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1

2

3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

№ п/п

Подвиды

1

2

1

2

Номер телефона (факса) соискателя лицензии 

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) 

Сведения о филиале (филиалах) соискателя лицензии [3]

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала 

(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

№ п/п

Уровень образования

1

2

1

2

3

Профессиональное образование

№ п/п

Коды профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1

2

3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

№ п/п

Подвиды

1

2

1

2

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии 

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет 

Дата заполнения

“

”

20

г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

образовательной деятельности

Реквизиты документов, свидетельствующих о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности

№, п/п

Сведения о документах, реквизиты которых необходимо указать

Реквизиты документов

(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности 1

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям 2

1 Заполняется соискателем лицензии в случае если соискателем лицензии является образовательная организация.

2 Заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств.

Приложение № 2

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования

и науки Костромской области 

от 24.05.2018 № 905

Форма

Департамент образования и науки Костромской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии (временной лицензии)

на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности или приложение (приложения) № 

к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от

“

”

20

г. №

серия

, номер бланка

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданную (выданной)  ,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается в зависимости от причин переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)[4]1:

а) реорганизацией лицензиата:2

- в форме преобразования;

- в форме присоединения;

- в форме слияния;

(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиатов) 3

(указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)) 3

(указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдавшего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)) 3

б) изменением наименования лицензиата;

в) изменением адреса места нахождения лицензиата;

г) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности;

д) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

-

указывается(ются) наименование(я) образовательной(ых) услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), реализация которой(ых) лицензиатом прекращена(ы)

е) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

ж) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации;

з) установлением бессрочного действия лицензии на осуществление образовательной деятельности;

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование лицензиата/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата 

Место нахождения лицензиата 

(указывается адрес места нахождения лицензиата/ место жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата,

за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность4

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность 4

- Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

-

“

”

20

г.

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика 

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

4 Раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.

Сведения о гражданах, являющихся учредителями лицензиата, планирующего

осуществлять образовательную деятельность по основным программам

профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-1 «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну[5]

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования [6]:

Общее образование

№ п/п

Уровень образования

1

2

1

2

3

Профессиональное образование

№ п/п

Коды профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1

2

3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

№ п/п

Подвиды

1

2

1

2

Номер телефона (факса) лицензиата 

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) 

Сведения о филиале (филиалах) лицензиата [7]

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата  

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале 

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

в филиале, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата 

(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования [8]:

Общее образование

№ п/п

Уровень образования

1

2

1

2

3

Профессиональное образование

№ п/п

Коды профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1

2

3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

№ п/п

Подвиды

1

2

1

2

Номер телефона (факса) филиала лицензиата 

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) 

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет 

Дата заполнения

“

”

20

г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата)

М.П.

Приложение

к заявлению о переоформлении

лицензии (временной лицензии)

на осуществление образовательной деятельности

Реквизиты документов, свидетельствующих о соответствии лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности [1]

№, п/п

Сведения о документах, реквизиты которых необходимо указать

Реквизиты документов

(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности [2]

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям [3]

Приложение № 3

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования

и науки Костромской области

от 24.05.2018 № 905

Форма

Департамент образования и науки Костромской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии)

на осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) № 

к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от

«

»

20

г.  №

серия

, номер бланка

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата 

Место нахождения лицензиата 

(указывается адрес места нахождения лицензиата/ место жительства индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 1

(вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/ индивидуального предпринимателя 

Идентификационный номер налогоплательщика 

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

В связи с 

(утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать))

Номер телефона (факса) лицензиата 

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) 

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу направить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет

Дата заполнения

“

”

20

г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата)

М.П.

1 Заполняется в случае, если лицензиатом является индивидуальный предприниматель.

Приложение № 4

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования

и науки Костромской области

  от 24.05.2018 № 905

Форма

Департамент образования и науки Костромской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления образовательной деятельности

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата 

Место нахождения лицензиата 

(указывается адрес места нахождения лицензиата/ место жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/ индивидуального предпринимателя 

Идентификационный номер налогоплательщика 

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата 1 

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

и адрес места нахождения филиала лицензиата)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 2

(вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности  и приложением (приложениями) №

к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от

«

»

20

г.  №

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданной 

(наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата 

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) 

Прошу направить информацию о прекращении действия лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности или приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет 

Дата заполнения

“

”

20

г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата)

М.П.

1 Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется.

2 Заполняется в случае, если лицензиатом является индивидуальный предприниматель.

Приложение № 5

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования

и науки Костромской области

  от 24.05.2018 № 905

Форма

Департамент образования и науки Костромской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении копии лицензии (временной лицензии)

на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить (нужное отметить):

заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной

лицензии) на осуществление образовательной деятельности

от «

»

20

г.  №

серия

,

номер бланка,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

и приложения (приложений) №

к ней, выданной (выданного,

выданных) департаментом образования и науки Костромской области;

заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений)

№

к лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности

от «

»

20

г.  №

серия

,

номер бланка,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданного (выданных) департаментом образования и науки Костромской области

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) 

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата 

Место нахождения лицензиата 

(указывается адрес места нахождения лицензиата/ место жительства индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 1

(вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Номер телефона (факса) лицензиата 

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) 

Прошу направить заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет 

Дата заполнения

“

”

20

г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата)

М.П.

1 Заполняется в случае, если лицензиатом является индивидуальный предприниматель.

Приложение № 6

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования

и науки Костромской области

от 24.05.2018 № 905

Форма

Департамент образования и науки Костромской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений

о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, выданной департаментом образования и науки Костромской области  ,

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование лицензиата/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

от

«

»

20

г.  №

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

и приложении (приложениях) №

к ней.

Номер телефона (факса) руководителя юридического лица/физического лица

Адрес электронной почты руководителя юридического лица/физического лица (при наличии)

Прошу направить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет 

Дата заполнения

“

”

20

г.

(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

от имени юридического лица)

(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/

физического лица)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

от имени юридического лица/

физического лица)

Приложение № 7

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования

и науки Костромской области 

от 24.05.2018 № 905

Форма

_______________________________________________________

(указывается должность руководителя соискателя лицензии/лицензиата)

_________________________________________________________________

(указывается наименование соискателя лицензии (лицензиата)/

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

руководителя соискателя лицензии/лицензиата)

_________________________________________________________________

(указывается адрес соискателя лицензии/лицензиата)

УВЕДОМЛЕНИЕ

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют

В соответствии с частью 8 статьи 13 (частью 12 статьи 18) Федерального закона от 4 мая 2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и Положением о лицензировании образовательной деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28 октября 2013 № 966, в результате рассмотрения департаментом образования и науки Костромской области заявления соискателя лицензии (лицензиата)_____________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

о предоставлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществлении образовательной деятельности) от «___»_______20___г. и прилагаемых к нему документов установлено, что (указывается по выбору):

заявление о предоставлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (заявление о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности оформлено с нарушением требований, установленных статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»);

документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (в статье 18 Федерального закона от 4 мая 2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»), представлены не в полном объеме (отсутствуют).

Выявленные нарушения и (или) перечень документов, которые представлены не в полном объёме (отсутствуют) указаны в приложении к настоящему уведомлению о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют.

Департамент образования и науки Костромской области уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления недостающих документов.

В случае непредставления_________________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (заявления о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) и (или) в полном объёме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (заявление о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) подлежит возврату.

Приложение: на ______л.

  _____________________          _______________    ______________________

(должность

уполномоченного лица)

(подпись

уполномоченного лица)

фамилия, имя, отчество

(при наличии) уполномоченного лица

Приложение к уведомлению

от «___»_______20____ №_____

о необходимости устранения

выявленных нарушений

и (или) представления документов,

которые отсутствуют

Выявленные нарушения

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перечень документов,

которые представлены не в полном объёме/отсутствуют

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение № 8

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования

и науки Костромской области 

от 24.05.2018 № 905

Форма

_______________________________________________________

(указывается должность руководителя соискателя лицензии/лицензиата)

_________________________________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)/

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя соискателя лицензии/лицензиата)

_________________________________________________________________

(указывается адрес соискателя лицензии/лицензиата)

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (в переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Департамент образования и науки Костромской области в соответствии с частью 6 статьи 14 (частью 18 статьи 18) Федерального закона от 4 мая 2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» уведомляет об отказе в предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (в переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности)__________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)/

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

_________________________________________________________________

(указывается мотивированное обоснование причин отказа и со ссылкой на конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием такого отказа, или, если причиной отказа является установленное в ходе проверки несоответствие соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки соискателя лицензии (лицензиата))

_________________    ___________________       _______________________

(должность

уполномоченного лица)

(подпись

уполномоченного лица)

фамилия, имя, отчество

(при наличии) уполномоченного лица

Приложение № 9

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования

и науки Костромской области

от 24.05.2018 № 905

Форма

       (указывается наименование лицензиата)

_________________________________________

        (указывается адрес лицензиата)

ПРЕДПИСАНИЕ № ___  - Л

об устранении выявленных нарушений

лицензионных требований к лицензиату при осуществлении образовательной деятельности

По результатам плановой/внеплановой выездной/документарной проверки

  в отношении ____________________________________________________________

               (указывается полное наименование лицензиата)

по  вопросам  соблюдения  лицензионных  требований  к     лицензиату при осуществлении  образовательной  деятельности,  проведенной   департаментом   образования  и  науки  Костромской области в    период с «__» ____________  20__  г.  по  «__»  ____________  20__  г.  на   основании приказа от  «__»  ____________  20__ г.  №_____,  выявлены   следующие нарушения  лицензионных  требований  к  лицензиату   при   осуществлении образовательной деятельности (Акт проверки от «__» ____________  20__ г. №______):

№

п/п

Перечень выявленных нарушений

Пункт (подпункт пункта) нормативного правового акта и нормативный правовой акт, требования которого нарушены

1

2

3

       1. ­­­­­­___________________________________________________

(вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

(для профессионального образования), подвид дополнительного образования)

1.

       2. ___________________________________________________

(вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

(для профессионального образования), подвид дополнительного образования)

1.

На основании изложенного, в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 7 Федерального  закона  от  4  мая  2011 года  № 99-ФЗ «О  лицензировании отдельных видов деятельности» департамент образования и науки Костромской области предписывает:

1. Устранить  выявленные  нарушения  лицензионных     требований к лицензиату при осуществлении образовательной деятельности в срок до «__» ____________ 20__ года.

2. Представить в департамент образования и науки Костромской области отчет об исполнении предписания с приложением документов (копий документов), подтверждающих исполнение предписания, в срок до «___» ___________ 20____ г.

Неисполнение настоящего предписания в установленный срок влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

(должность должностного лица, уполномоченного на проведение проверки)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица)

Приложение № 10

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования

и науки Костромской области 

от 24.05.2018 № 905

Форма

_________________________________________________________________

(указывается наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество физического лица)

_________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица/

адрес физического лица)

ВЫПИСКА

из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

Департамент образования и науки Костромской области направляет Вам выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности (прилагается) по состоянию на _________________________________________________________________,

                                                                                  (указывается дата)

содержащую сведения о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, выданной департаментом образования и науки Костромской области __________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

от «____»_________20_____№_______серия__________,номер бланка_________________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

и приложении (ях) №_________ к ней.

Приложение: на _______л.

_________________    ___________________       _______________________

(должность

уполномоченного лица)

(подпись

уполномоченного лица)

фамилия, имя, отчество

(при наличии) уполномоченного лица

Приложение

к выписке из реестра

лицензий на осуществление

образовательной деятельности

от «___»______20_____г.  № _____

Субьект Российской Федерации

Наименование органа, выдавшего лицензию

Полное наименование организации

Сокращенное наименование организации

Место нахождения организации

Место осуществления образовательной деятельности

ИНН

ОГРН

КПП

Регистрационный номер лицензии

Серия, номер бланка лицензии

Решение о выдаче лицензии

Срок действия лицензии

Текущий статус лицензии

Номер и дата выдачи дубликата лицензии

Постановления об административном приостановлении деятельности

Решения лицензирующего органа о приостановлении и возобновлении действия лицензии

Основание и дата прекращения действия лицензии

Основание и даты проведения проверок организации, акты по результатам проверок

Решения суда об аннулировании лицензии

Дополнительные сведения

Приложения к лицензии

№

п/п

Организация

Основание и дата принятого решения о выдаче

Статус

Содержимое приложения №

Дата публикации в реестре лицензий

Основание и дата прекращения действия лицензии

Места осуществления образовательной деятельности

Дополнительные сведения

Решения по приложению

Тип документа основания

Номер документа основания

Дата документа основания

Перечень выполняемых работ (услуг), составляющих образовательную деятельность

Приложение № 11

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования

и науки Костромской области

от 24.05.2018 № 905

Форма

_________________________________________________________________

(указывается наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество физического лица)

__________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица/физического лица)

СПРАВКА

об отсутствии запрашиваемых сведений в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности

В реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности по состоянию на ______________ отсутствуют сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности, выданной департаментом образования и науки Костромской области_______________________________________________________________________

(указывается наименование юридического лица в соответствии с заявлением о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности)

_________________    ___________________       _______________________

(должность

уполномоченного лица)

(подпись

уполномоченного лица)

фамилия, имя, отчество

(при наличии) уполномоченного лица

Приложение № 12

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования

и науки Костромской области 

от 24.05.2018 № 905

Форма

Департамент образования и науки Костромской области

СПРАВКА

о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности

по образовательным программам 

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)/

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)1

РАЗДЕЛ 1. Наличие у организации, осуществляющей образовательную деятельность, на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности2

№

п/п

Адрес

(местополо-­

жение)

здания,

строения,

сооружения,

помещения, территории (земельного участка)

Назначение зданий, строений, помещений и территорий с указанием площади (квадратных метров)3

Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование

Полное

наименование

собственника

(арендодателя,

ссудодателя и др.)

объекта

недвижимого

имущества3

Документ-основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)3

Кадастро-вый (или условный) номер объекта недвижи-мости3

Номер записи регистрации в Едином государствен­ном реестре недвижимос-ти3

Реквизиты санитарно-эпидемиологи-ческого заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности3

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образователь-ной деятельности (в случае если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация)3

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

2

Всего (кв.м)

Х

Х

Х

Х

Х

Х

РАЗДЕЛ 2.  Материально-техническое обеспечение, оборудование помещений в соответствии с государственными и местными нормами и требованиями, в том числе в соответствии с требованиями федеральных государственных образовательных стандартов, федеральными государственными требованиями, образовательными стандартами, в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, необходимых для осуществления образовательной деятельности по заявленным к лицензированию образовательным программам2

№ п/п

Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом

Наименование объекта, подтверждающего наличие материально-технического обеспечения, с перечнем основного оборудования

Адрес (местоположение) объекта, подтверждающего наличие материально-технического обеспечения (с указанием номера такого объекта в соответствии с документами по технической инвентаризации)3

Собственность или иное вещное право (оперативное управление, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)3

Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)3

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Костромской области заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям4

1

2

3

4

5

6

7

1.

Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования

Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом

2.

Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования

Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом

Дата заполнения

“

”

20

г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

      М.П.

1Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

2При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности, в разделе указывается информация о зданиях, строениях, сооружениях, помещениях и территориях, а также об объектах, подтверждающих наличие материально-технического обеспечения, которые лицензиат планирует использовать для обеспечения образовательной деятельности по реализации новых образовательных программ.

При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности, в разделе указывается информация о зданиях, строениях, сооружениях, помещениях и территориях, а также об объектах, подтверждающих наличие материально-технического обеспечения, которые расположены по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности.

3 Образовательными организациями, планирующими реализовывать (реализующими) образовательные программы, содержащие сведения, составляющие государственную тайну, и находящимися в ведении федерального органа исполнительной власти в области обеспечения безопасности, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики, нормативно-правовому регулированию, контролю и надзору в сфере государственной охраны, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области обороны, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере внутренних дел, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере деятельности войск национальной гвардии Российской Федерации,  в сфере оборота оружия, в сфере частной охранной деятельности и в сфере вневедомственной охраны, не заполняется.

4Заполняется соискателем лицензии (лицензиатом) при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств.

Приложение № 13

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования

и науки Костромской области 

от 24.05.2018 № 905

Форма

Департамент образования и науки Костромской области

СПРАВКА

о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)/

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(указывается полное наименование филиала  (при наличии) соискателя лицензии (лицензиата))1

№ п/п

Условия для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

Наличие специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

(да/нет, комментарии)

1

Обеспечение беспрепятственного доступа обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата, в учебные помещения и другие помещения соискателя лицензии (лицензиата), а также их пребывания в указанных помещениях (наличие пандусов, поручней, расширенных дверных проемов, лифтов, локальных пониженных стоек-барьеров; при отсутствии лифтов аудитории для проведения учебных занятий должны располагаться на первом этаже)

2

Предоставление услуг ассистента, оказывающего обучающимся с ограниченными возможностями здоровья необходимую техническую помощь, в том числе услуг сурдопереводчиков и тифлосурдопереводчиков2

3

Адаптированные образовательные программы (специализированные адаптационные предметы, дисциплины (модули))2

4

Специальные учебники, учебные пособия и дидактические материалы, в том числе в формате печатных материалов (крупный шрифт или аудиофайлы)2

5

Размещение в доступных для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, являющимися слепыми или слабовидящими, местах и в адаптированной форме (с учетом их особых потребностей) справочной информации о расписании учебных занятий2

6

Дублирование звуковой справочной информации о расписании учебных занятий визуальной (установка мониторов с возможностью трансляции субтитров)2

Дата заполнения

“

”

20

г.

(должность руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя)

(подпись руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя)

         М.П.

__________________________________

1 Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

2 Заполняется лицензиатом при наличии обучающихся с ограниченными возможностями здоровья.

Приложение № 14

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования

и науки Костромской области 

от 24.05.2018 № 905

Форма

Департамент образования и науки

Костромской области

СПРАВКА

о педагогических и научных работниках

(указывается полное наименование лицензиата/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(указывается полное наименование филиала лицензиата)1

(указывается вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки (для профессионального образования),

подвид дополнительного образования)

   №

п/п

Уровень образования, вид образовательной программы (основная/дополнительная),

специальность,  профессия,

наименование предмета, курса, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным  планом

Характеристика педагогических работников

Фамилия,

имя,

отчество,

должность

по

штатному

расписанию

Уровень образования, какое образовательное

учреждение

окончил, специальность

по документу

об образовании

Ученая

степень,

ученое

(почетное)

звание,

квалификационная

категория

Лица, имеющие среднее профессиональное образование – мастера производственного обучения

Стаж педагогической

(научно-педагогической)

работы

Основное

место

работы,

должность

Условия

привлечения к

педагогической

деятельности

(штатный

работник, совместитель,

иное)

всего

в т.ч. педагогической

работы

всего

в т.ч. по

указанному

предмету, курсу,

дисциплине,

(модулю)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.

Уровень образования, вид         

образовательной программы,

специальность, направление

подготовки, профессия

Предметы, курсы, дисциплины (модули):                

2.

Уровень образования, вид         

образовательной программы,

направление подготовки,  

специальность, профессия

Предметы, курсы, дисциплины  (модули):                

Дата заполнения

“

”

20

г.

(должность руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя)

(подпись руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя)

         М.П.

1Заполняется в случае, если лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

Приложение № 15

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования

и науки Костромской области

от 24.05.2018 № 905

Форма

Департамент образования и науки

Костромской области

СПРАВКА

о наличии печатных и (или) электронных образовательных и информационных ресурсов

(указывается полное наименование лицензиата/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(указывается полное наименование филиала лицензиата)1

(указывается вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки (для профессионального образования), подвид дополнительного образования2

№ п/п

Наименование предмета, дисциплины, модуля в соответствии с учебным планом

Наименование печатных и (или) электронных образовательных и информационных ресурсов

Наличие печатных и (или) электронных образовательных и информационных ресурсов (наименование и реквизиты документа, подтверждающего их наличие), количество экземпляров на одного обучающегося по основной образовательной программе3

1.

Библиотеки, в том числе цифровые (электронные) библиотеки, обеспечивающие доступ к профессиональным базам данных, информационным справочным и поисковым системам, а также иным информационным ресурсам

2.

Печатные и (или) электронные учебные издания (включая учебники и учебные пособия)

3.

Методические издания по всем входящим в реализуемые основные образовательные программы учебным предметам, курсам, дисциплинам (модулям) в соответствии с учебным планом

4.

Периодические издания по всем входящим в реализуемые основные образовательные программы учебным предметам, курсам, дисциплинам (модулям) в соответствии с учебным планом

Дата заполнения

“

”

20

г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата)

М.П.

Заполняется в случае, если лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

2 Таблица заполняется отдельно: по виду образования, уровню образования, профессии, специальности, направлению подготовки (для профессионального образования), подвиду дополнительного образования.

3 Количество экземпляров на одного обучающегося по основной образовательной программе указывается в разделах №№ 2 - 4.

Приложение № 16

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования

и науки Костромской области

от 24.05.2018 № 905

Форма

Департамент образования и науки

Костромской области

СПРАВКА

о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды при наличии

образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных

образовательных технологий

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))1

Раздел 1.

Обеспечение образовательных программ электронной информационно-образовательной средой, включающей в

себя электронные информационные ресурсы, электронные образовательные ресурсы, совокупность

информационных технологий, телекоммуникационных технологий, соответствующих технологических средств и

обеспечивающей освоение обучающимися образовательных программ в полном объеме независимо от места

нахождения обучающихся

№ п/п

Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования

Вид используемых электронных образовательных ресурсов (электронный курс, тренажер, симулятор, интерактивный учебник, мультимедийный ресурс, учебные видеоресурсы, др.) и электронных информационных ресурсов (электронно-библиотечные ресурсы и системы; информационно-справочные системы; др.)

Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование

Документ-основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия), в случае создания ресурса в рамках служебных обязанностей сотрудника - фамилия, имя, отчество (при наличии) автора и реквизиты трудового договора

1

2

3

4

5

1.

Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования

Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:

2.

Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования

Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:

3.

Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования

Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:

Раздел 2.

Обеспечение образовательной деятельности соответствующими технологическими средствами, обеспечивающими

освоение обучающимися образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения

обучающихся

№ п/п

Критерий

Наименование объекта

Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м) - для объектов недвижимого имущества; адреса размещения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"- для иных технологических объектов

Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование

Документ-основание возникновения права пользования (указываются реквизиты и сроки действия)

1

2

3

4

5

6

1.

Наличие информационных систем, обеспечивающих функционирование электронной информационно-образовательной среды

2.

Наличие интерактивных средств обучения и/или специального программного обеспечения для создания электронных образовательных ресурсов и проведения занятий с применением дистанционных образовательных технологий для работников организации, осуществляющей образовательную деятельность, и обучающихся в случае, если предусмотрено их нахождение на территории организации, осуществляющей образовательную деятельность

3.

Наличие серверного оборудования, обеспечивающего функционирование электронной информационно-образовательной среды

4.

Наличие высокоскоростных каналов доступа к электронной информационно-образовательной среде

Дата заполнения

“

”

20

г.

(должность руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата))                                                                         

(подпись руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата))                                         

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата))

М.П.

_____________________________

1 Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

Приложение № 17

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования

и науки Костромской области 

от 24.05.2018 № 905

Форма

Департамент образования и науки

Костромской области

СПРАВКА

о наличии разработанных и утвержденных организацией, осуществляющей образовательную деятельность, образовательных программ

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)1

(указывается вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки (для профессионального образования), подвид дополнительного образования2

(наименование образовательной программы и реквизиты документа, которым она утверждена)

№ п/п

Наименование и реквизиты компонентов образовательной программы, разработанной и утвержденной организацией, осуществляющей образовательную деятельность

Наличие компонентов образовательной программы, разработанной и утвержденной организацией, осуществляющей образовательную деятельность (да/нет, комментарии)

1

2

3

1.

Наименование и реквизиты3 документа (ов), который (ые) определяет (ют) перечень, трудоемкость, последовательность и распределение по периодам обучения учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей), практики, иных видов учебной деятельности и формы промежуточной аттестации обучающихся:

X

1.

2.

3.

2.

Наименование и реквизиты3 документа (ов), который (ые) определяет (ют) периоды осуществления видов учебной деятельности и периоды каникул:

X

1.

2.

3.

3.

Перечень рабочих программ учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей):

X

Наименование образовательной программы, учебные предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом

Наименование и реквизиты рабочей программы, учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей)

1.

1.

1.1.

1.1.

1.2.

1.2.

1.3.

1.3.

2.

2.

2.1.

2.1.

2.2.

2.2.

2.3.

2.3.

3.

3.

3.1

3.1.

3.2.

3.2.

3.3.

3.3.

4.

Оценочные средства и методические материалы:

X

1.

2.

3.

5.

Наименование и реквизиты3 иных компонентов, включенных в состав образовательной программы (при наличии):

X

1.

2.

3.

Дата заполнения

“

”

20

г.

(должность руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата))                                                                         

(подпись руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата))                                         

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата))

М.П.

__________

1 Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

2 Таблица заполняется отдельно: по виду образования, уровню образования, профессии, специальности, направлению подготовки (для профессионального образования), подвиду дополнительного образования.

3 Реквизиты компонентов образовательной программы, разработанной и утвержденной организацией, осуществляющей образовательную деятельность, указываются при наличии таких реквизитов.

[1] Заполняется в случае, если соискателем лицензии является индивидуальный предприниматель.

[2] Заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

[3] При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно

[4]1 Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в зависимости от основания для переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (лишние основания удаляются).

2 При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния в заявлении о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике.

3 Заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.

[5] Заполняется  при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну

[6] При переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять.

[7] При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.

[8] Указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять в филиале, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг.

[1] Раздел заполняется при переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности, а так же при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности.

[2] Заполняется в случае если лицензиатом является образовательная организация.

[3] Заполняется лицензиатом при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств.