ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ В 2014 ГОДУ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

от 24 июля 2014 г. N 3726

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ В 2014 ГОДУ

В соответствии со статьей 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и статьей 72 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", во исполнение постановления главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 29.04.2013 N 442 "Об утверждении Положения о порядке предоставления единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2013 - 2014 годах на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок или переехавшим на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок из другого населенного пункта" ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Создать комиссию министерства здравоохранения Краснодарского края по предоставлению единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2013 - 2014 годах на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок или переехавшим на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок из другого населенного пункта (далее - Комиссия).

2. Утвердить:

2.1. Состав Комиссии согласно приложению N 1.

2.2. Положение о порядке работы Комиссии согласно приложению N 2.

2.3. Форму договора на предоставление единовременной компенсационной выплаты, согласно приложению N 3.

2.4. Форму заявления на предоставление единовременной компенсационной выплаты согласно приложению N 4.

3. Организационное обеспечение работы Комиссии, ответственность за своевременное перечисление единовременной компенсационной выплаты и осуществление мониторинга возврата денежных средств в доход краевого бюджета возложить на начальника финансово-экономического управления министерства здравоохранения Краснодарского края Л.Б. Морозову.

4. Ответственность за проведение претензионной работы и взыскание в судебном порядке сумм, не возвращенных медицинскими работниками добровольно в доход краевого бюджета, возложить на начальника юридического отдела министерства здравоохранения Краснодарского края Л.В. Сытину.

5. Главному консультанту отдела организационно-методической работы министерства здравоохранения Краснодарского края Т.Н. Беспаловой опубликовать настоящий приказ на официальном сайте администрации Краснодарского края и министерства здравоохранения Краснодарского края.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра Е.В. Ржевскую.

7. Настоящий приказ вступает в силу на следующий день после дня его официального опубликования.

Министр

Е.Ф.Филиппов

Приложение N 1

к приказу

министерства здравоохранения

Краснодарского края

от 24 июля 2014 г. N 3726

СОСТАВ

КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ

КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ В ВОЗРАСТЕ

ДО 35 ЛЕТ, ПРИБЫВШИМ В 2013 - 2014 ГОДАХ НА РАБОТУ

В СЕЛЬСКИЙ НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ ЛИБО РАБОЧИЙ ПОСЕЛОК ИЛИ

ПЕРЕЕХАВШИМ НА РАБОТУ В СЕЛЬСКИЙ НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ ЛИБО

РАБОЧИЙ ПОСЕЛОК ИЗ ДРУГОГО НАСЕЛЕННОГО ПУНКТА

Ржевская

Елена Васильевна

-

первый заместитель министра здравоохранения Краснодарского края, председатель Комиссии;

Солоненко

Татьяна Анатольевна

-

заместитель министра здравоохранения Краснодарского края, заместитель председателя Комиссии;

Чиркова

Ольга Ивановна

-

начальник контрольно-ревизионного отдела Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края, заместитель председателя Комиссии (по согласованию);

Боровикова

Оксана Борисовна

-

главный консультант отдела экономического планирования и финансирования здравоохранения финансово-экономического управления, секретарь Комиссии;

Глыжко

Светлана Александровна

-

начальник отдела по вопросам государственной гражданской службы и кадров министерства здравоохранения Краснодарского края;

Казарова

Алевтина Константиновна

-

начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края;

Люкшин

Александр Евгеньевич

-

начальник отдела правового и кадрового обеспечения (по согласованию);

Верткина

Лариса Владимировна

-

начальник отдела по лицензированию фармацевтической деятельности и деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ министерства здравоохранения Краснодарского края;

Морозова

Людмила Борисовна

-

начальник финансово-экономического управления министерства здравоохранения Краснодарского края;

Перепелкина

Тамара Николаевна

-

начальник управления организации медицинской помощи женщинам и детям министерства здравоохранения Краснодарского края;

Петренко

Татьяна Афанасьевна

-

председатель Краснодарской краевой организации профессионального союза работников здравоохранения Российской Федерации (по согласованию);

Пиховкина

Галина Алексеевна

-

президент Краснодарской краевой общественной организации медицинских работников (по согласованию);

Сытина

Людмила Васильевна

-

начальник юридического отдела министерства здравоохранения Краснодарского края.

Приложение N 2

к приказу

министерства здравоохранения

Краснодарского края

от 24 июля 2014 г. N 3726

ПОЛОЖЕНИЕ

О ПОРЯДКЕ РАБОТЫ КОМИССИИ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ В ВОЗРАСТЕ ДО 35 ЛЕТ, ПРИБЫВШИМ

В 2013 - 2014 ГОДАХ НА РАБОТУ В СЕЛЬСКИЙ НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ

ЛИБО РАБОЧИЙ ПОСЕЛОК ИЛИ ПЕРЕЕХАВШИМ НА РАБОТУ

В СЕЛЬСКИЙ НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ ЛИБО РАБОЧИЙ ПОСЕЛОК

ИЗ ДРУГОГО НАСЕЛЕННОГО ПУНКТА

I. Общие положения

1.1. Настоящее положение регламентирует порядок работы комиссии министерства здравоохранения Краснодарского (далее - министерство) по предоставлению единовременной компенсационной выплаты, предоставляемой медицинским работникам в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2013 - 2014 годах на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок или переехавшим на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок из другого населенного пункта (далее - Комиссия).

1.2. В своей работе по предоставлению единовременной компенсационной выплаты Комиссия руководствуется требованиями Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статьей 72 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 29.04.2013 N 442 "Об утверждении Положения о порядке предоставления единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2013 - 2014 годах на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок или переехавшим на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок из другого населенного пункта", а также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Краснодарского края, регулирующими предоставление единовременной компенсационной выплаты.

1.3. Единовременная компенсационная выплата, предоставляемая медицинским работникам в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2013 - 2014 годах после окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок или переехавшим на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок из другого населенного пункта (далее - единовременная компенсационная выплата), осуществляются в размере одного миллиона рублей на одного указанного медицинского работника. Финансовое обеспечение единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам в 2013 - 2014 годах осуществляется в равных долях за счет иных межбюджетных трансфертов, предоставляемых бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период, и средств краевого бюджета.

II. Порядок работы Комиссии

2.1. Комиссия создается для рассмотрения поступивших в министерство документов медицинских работников, претендующих на получение единовременной компенсационной выплаты (далее - медицинские работники).

2.2. В состав Комиссии включаются первый заместитель министра, заместитель министра, а также руководители следующих структурных подразделений министерства: финансово-экономического управления, управления организации медицинской помощи женщинам и детям, отдела организации медицинской помощи взрослому населению, управления по лицензированию, отдела по вопросам государственной гражданской службы и кадров, юридического отдела. По согласованию в состав Комиссии включаются должностные лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края и общественных организаций, представляющих интересы медицинских работников.

Состав Комиссии утверждается приказом министерства.

Во время отсутствия члена Комиссии, являющегося государственным гражданским служащим министерства, по причине временной нетрудоспособности, нахождения в отпуске или служебной командировке, в заседании принимает участие должностное лицо, исполняющее его обязанности.

Комиссия правомочна, если на ее заседании присутствует более пятидесяти процентов членов Комиссии.

2.3. Комиссия проводит заседание 5 числа каждого месяца. В случае отсутствия заявлений медицинских работников на предоставление единовременной компенсационной выплаты на отчетную дату, заседание комиссии не проводится.

2.4. Комиссия принимает решение о включении медицинского работника в список для заключения договоров на предоставление единовременной компенсационной выплаты (далее - список) или об отказе во включении в список простым большинством голосов. При равенстве голосов решающим является голос председательствующего.

Решение оформляется протоколом заседания Комиссии.

2.5. Основанием для отказа во включении медицинского работника в список является несоответствие медицинского работника требованиям, установленным статьей 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в целях предоставления единовременной компенсационной выплаты.

2.6. Заседания Комиссии оформляются протоколом, который подписывается всеми членами Комиссии. На основании протокола заседания комиссии приказом министерства утверждается список медицинских работников для заключения договоров на предоставление единовременной компенсационной выплаты.

Протокол заседания комиссии ведется секретарем Комиссии и хранится у секретаря Комиссии.

III. Прием и анализ заявлений на предоставление

единовременной компенсационной выплаты

3.1. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты (далее - заявление) с приложением полного пакета документов, установленного постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 29.04.2013 N 442 "Об утверждении Положения о порядке предоставления единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2013 - 2014 годах на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок или переехавшим на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок из другого населенного пункта" подается медицинским работником лично или через представителя по доверенности, оформленной в установленном законодательством порядке, в министерство.

3.2. Заявления регистрируются в день подачи в специальном журнале, который должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью отдела по вопросам государственной гражданской службы и кадров министерства.

3.3. Членами Комиссии проводится анализ представленных медицинским работником документов. При наличии замечаний, препятствующих включению медицинского работника в список претендентов на получение единовременной компенсационной выплаты, членами комиссии готовится соответствующее заключение.

3.4. Пакеты документов, прошедшие анализ у членов Комиссии министерства, передаются секретарю комиссии для рассмотрения на заседании Комиссии.

3.5. На основании протокола заседания Комиссии приказом министерства утверждается список медицинских работников для заключения договоров на предоставление единовременной компенсационной выплаты (далее - список).

3.6. Медицинским работникам, включенным в список, или их представителям по доверенности в течение десяти рабочих дней с даты утверждения списка направляются уведомления о необходимости прибыть в министерство для заключения договора.

3.7. Медицинским работникам, которым отказано во включении в список, в течение десяти рабочих дней направляется письменное уведомление об отказе, со дня подписания протокола заседания Комиссии.

Заявления, по которым Комиссией принято отрицательное решение, хранятся у секретаря Комиссии.

Письменное уведомление об отказе направляется по адресу, указанному медицинским работником в заявлении.

3.8. Договор на предоставление единовременной компенсационной выплаты заполняется по утвержденной типовой форме, подписывается сторонами в двух экземплярах и регистрируется в юридическом отделе. Один экземпляр договора выдается медицинскому работнику, второй - передается вместе с копиями документов и протоколом заседания Комиссии в финансово-экономическое управление министерства для перечисления единовременной компенсационной выплаты и дальнейшего хранения.

IV. Заключительные положения

4.1. Срок действия настоящего положения - до 10 ноября 2014 года.

4.2. Настоящее Положение может быть изменено или дополнено в случае принятия федеральных или краевых нормативных правовых актов, изменяющих установленный порядок предоставления единовременной компенсационной выплаты.

Приложение N 3

к приказу

министерства здравоохранения

Краснодарского края

от 24 июля 2014 г. N 3726

ДОГОВОР N _______

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

(ТИПОВАЯ ФОРМА)

г. Краснодар                                 "___"_______________ 20____ г.

    Министерство     здравоохранения     Краснодарского    края    (далее -

Министерство), в лице министра Е.Ф. Филиппова,  действующего  на  основании

Положения о министерстве здравоохранения Краснодарского края,

    и гражданин ___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество гражданина полностью)

(далее   -  Медицинский  работник),  с  другой  стороны,  вместе  именуемые

"Стороны",  в  соответствии  с  Федеральным  законом от 29 ноября 2010 года

N  326-ФЗ  "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Предметом настоящего договора являются взаимоотношения Сторон, связанные с предоставлением Медицинскому работнику единовременной компенсационной выплаты в связи с его прибытием на работу в сельский населенный пункт (рабочий поселок) после окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования (переездом на работу в сельский населенный пункт (рабочий поселок) из другого населенного пункта).

1.2. Обработка персональных данных Медицинского работника производится министерством на основании его согласия, являющегося приложением к настоящему договору.

2. ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

2.1. Работать в течение 5 (пяти) лет по основному месту работы на условиях нормальной продолжительности рабочего времени, установленной трудовым законодательством Российской Федерации для данной категории в соответствии с трудовым договором, заключенным медицинским работником с государственным учреждением здравоохранения Краснодарского края или муниципальным учреждением здравоохранения Краснодарского края _________________________ (далее - Учреждение).

2.2. В течение трех календарных дней уведомить Министерство о расторжении трудового договора с Учреждением путем направления телеграммы или заказного письма на почтовый адрес Министерства.

2.3. В случае прекращения трудового договора с Учреждением до истечения пятилетнего срока (за исключением случаев прекращения трудового договора по основаниям, предусмотренным пунктом 8 части первой статьи 77, пунктами 1, 2 и 4 части первой статьи 81, пунктами 1, 2, 5, 6 и 7 части первой статьи 83 Трудового кодекса Российской Федерации) Медицинский работник обязан в течение тридцати дней с даты получения требования Министерства перечислить в доход краевого бюджета часть единовременной компенсационной выплаты, рассчитанную с даты прекращения трудового договора, пропорционально неотработанному Медицинским работником периоду.

3. ОБЯЗАННОСТИ МИНИСТЕРСТВА

3.1. Министерство обязуется:

3.1.1. Перечислить в течение тридцати дней со дня заключения настоящего договора единовременную компенсационную выплату в размере 1000000 (одного миллиона) рублей на расчетный счет Медицинского работника;

3.1.2. Принять в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" необходимые меры для защиты персональных данных Медицинского работника от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

4.1. За невыполнение или ненадлежащее выполнение взятых на себя обязательств Стороны несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

4.2. В случае нарушения Медицинским работником сроков возврата части единовременной компенсационной выплаты, указанных в пункте 2.3 настоящего договора, с него взыскивается пеня в размере 1/300 от действующей на этот момент ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, исчисленная из суммы невозвращенных денежных средств за каждый день просрочки.

5. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до полного исполнения сторонами обязательств по данному договору.

5.2. Условия настоящего договора могут быть изменены только по письменному соглашению сторон.

5.3. При возникновении споров и разногласий, связанных с исполнением настоящего договора, стороны примут все меры к решению их путем переговоров между собой. В случае если стороны не достигнут договоренности, их споры будут решаться в судебном порядке.

5.4. Все изменения и дополнения к настоящему договору согласовываются сторонами и оформляются письменно.

5.5. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.

6. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│           МИНИСТЕРСТВО              │       МЕДИЦИНСКИЙ РАБОТНИК        │

├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│Министерство здравоохранения         │___________________________________│

│Краснодарского края                  │___________________________________│

│Юридический адрес: 350000,           │      (фамилия, имя, отчество      │

│г. Краснодар, ул. Коммунаров, 276    │            полностью)             │

│Банковские реквизиты:                │Дата рождения _____________________│

│ИНН 2309053058 КПП 231001001         │                (число, месяц, год)│

│л/сч. 828.11.064.0 в Минфине         │Адрес места жительства: ___________│

│Краснодарского края                  │___________________________________│

│Р/сч. 40201810100000100010           │           (полный адрес)          │

│в Южном ГУ Банка России г. Краснодар │Паспорт: __________________________│

│БИК 040349001 ОКАТО 03401000000      │              (серия, номер)       │

│                                     │Выдан _____________________________│

│                                     │___________________________________│

│Министр                              │     (кем выдан, место выдачи)     │

│______________________ Е.Ф. Филиппов │___________________________________│

│М.П.                                 │           (дата выдачи)           │

│                                     │                                   │

│                                     │                                   │

│                                     │_____________________/____________/│

└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Приложение

к договору

на предоставление единовременной

компенсационной выплаты

от "__"___________ 20___ г. N __

                                          Министру здравоохранения

                                          Краснодарского края

                                          Е.Ф. Филиппову

                                          _________________________________

                                          _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

СУБЪЕКТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ___________________________________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу:

_______________________________________________________________________

основной документ, удостоверяющий личность: _______________ выдан "__"____________ ____ г. _________________________________, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие министерству здравоохранения Краснодарского края, расположенному по адресу: 350000, г. Краснодар, ул. Коммунаров, 276, на обработку моих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата и место рождения;

- серия и номер основного документа, удостоверяющего личность;

- сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

- адрес регистрации;

- адрес проживания;

- сведения о заработной плате;

- сведения о моей трудовой деятельности (в соответствии с данными трудовой книжки);

- сведения, содержащиеся в заключенном со мной трудовом договоре;

- сведения об образовании, профессии;

и их передачу на обработку в информационных системах Территориального Фонда обязательного медицинского страхования и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления.

"___"_______________ 20__ г.                   ____________________________

                                                         (подпись)

Приложение N 4

к приказу

министерства здравоохранения

Краснодарского края

от 24 июля 2014 г. N 3726

                                       Министру здравоохранения  Краснодарс

                                       Е.Ф. Филиппову

                                       ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ

КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

паспорт серии ________ N ______________, выдан ____________________________

                                                 (дата и место выдачи)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (указывается почтовый адрес места жительства и место

                         фактического пребывания)

прошу    предоставить    мне    единовременную   компенсационную   выплату,

предусмотренную  ст. 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ

"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

К заявлению прилагаю:

- оригинал и копию документа(ов), удостоверяющего(их) личность заявителя;

- копию трудового договора с государственным учреждением здравоохранения Краснодарского края или муниципальным учреждением здравоохранения Краснодарского края, заверенную кадровым подразделением данного учреждения (далее - кадровое подразделение учреждения);

- копию трудовой книжки, заверенную кадровым подразделением учреждения;

- копию приказа о приеме на работу, заверенную кадровым подразделением учреждения;

- копию диплома о высшем профессиональном образовании, заверенную в установленном законодательством Российской Федерации порядке;

- копию удостоверения об окончании интернатуры (ординатуры), заверенную в установленном законодательством Российской Федерации порядке (для медицинских работников, по специальностям которых законодательством Российской Федерации предусмотрена послевузовская подготовка);

- копию диплома о профессиональной переподготовке, заверенную в установленном законодательством Российской Федерации порядке (при наличии);

- копию сертификата специалиста, заверенную в установленном законодательством Российской Федерации порядке (для медицинских работников, по специальностям которых действующим законодательством предусмотрена послевузовская подготовка);

- справку (иной документ) из кредитной организации с полными реквизитами кредитной организации и реквизитами счета, открытого на имя медицинского работника <*>.

--------------------------------

<*> обязательно указание реквизитов документа, копия которого предоставляется в качестве приложения к заявлению.

    Выплату прошу перечислить в ___________________________________________

                                   (наименование кредитной организации)

на лицевой счет __________________________________________________________.

Дата _________________                 Подпись заявителя __________________

Паспортные данные сверены с

   оригиналом документа,

удостоверяющего личность            (подпись специалиста, принявшего

                                      заявление)