ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН И ПОЛОЖЕНИЯ О КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХ...



ГУБЕРНАТОР КАМЧАТСКОГО КРАЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

ПРИКАЗ

от 24 июля 2020 года № 1187-Д

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА  ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН И ПОЛОЖЕНИЯ О КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Зарегистрирован в Государственном комитете Республики Башкортостан по делам юстиции 26 августа 2020 года № 15376

В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 октября 2012 года № 556н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий», с постановлением Правительства Республики Башкортостан от 06 марта 2020 года  № 123 «Об утверждении Положения об оказании медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета Республики Башкортостан», в целях совершенствования оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в Республике Башкортостан приказываю:

1. Утвердить:

  1.1. Регламент по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, проживающим на территории Республики Башкортостан, согласно приложению № 1 к настоящему приказу.

1.2. Положение о Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий согласно приложению № 2 к настоящему приказу.

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 28 октября 2016 года № 3113-Д «О порядке организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий гражданам, проживающим на территории Российской Федерации, проживающим на территории Республики Башкортостан за счет средств обязательного медицинского страхования»;

приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 8 июня 2017 года № 1403-Д «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 28 октября 2016 года № 3113-Д «О порядке организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Республики Башкортостан за счет средств обязательного медицинского страхования».

3. Направить настоящий приказ на государственную регистрацию в Государственный комитет Республики Башкортостан по делам юстиции.

4. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Башкортостан И.С. Засядкина.

И.о. министра  

И.В. Кононова

Приложение № 1 к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от «24» августа 2020 года

№ 1187-Д

Регламент

по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в Республике Башкортостан

1. Регламент по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в Республике Башкортостан (далее – Регламент) регулирует положения, связанные с направлением граждан Российской Федерации, проживающих в Республике Башкортостан для оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования и средств бюджета Республики Башкортостан.

2. Обследование и направление граждан Российской Федерации, проживающих в Республике Башкортостан, для лечения бесплодия с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий осуществляется медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по акушерству и гинекологии (кроме использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности), медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по урологии.

3. Направление пациентов, нуждающихся в лечении бесплодия с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения (далее – ЭКО) и/или криопереноса эмбриона(ов), осуществляется лечащим врачом медицинской организации. Направление должно быть заверено заместителем главного врача по медицинской части и печатью медицинской организации (при наличии).

4. Отбор пациентов для лечения бесплодия с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий проводится Комиссией Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее – Комиссия).

5. Пациентами (либо доверенным лицом) в Комиссию представляются следующие документы:

письменное заявление пациента (его доверенного лица) о рассмотрении пакета документов на заседании Комиссии согласно приложению № 3 к настоящему Регламенту;

выписка из медицинской документации для включения в лист ожидания пациента, которому показано проведение процедуры ЭКО, заверенная заместителем главного врача по медицинской части и скрепленная печатью медицинской организации (при наличии) согласно приложению № 1к настоящему Регламенту или направление для включения в лист ожидания для проведения процедуры переноса криоконсервированного эмбриона(ов), выданное медицинской организацией, проводившей программу ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов, заверенное заместителем главного врача по медицинской части и скрепленное печатью медицинской организации (при наличии), согласно приложению № 2 к настоящему Регламенту;

копия паспорта гражданина Российской Федерации (со страницей регистрации);

копия полиса обязательного медицинского страхования.

6. Прием документов осуществляется секретарем Комиссии по адресу: г. Уфа, ул. Чернышевского, д. 41.

7. Поступившие в Комиссию документы регистрируются Секретарем Комиссии в течение одного рабочего со дня их поступления.

8. Подача пакета документов секретарю Комиссии осуществляется:

пациентом самостоятельно;

доверенным лицом от имени пациента.

В случае обращения в Комиссию доверенного лица от имени пациента в письменном заявлении дополнительно указываются сведения о доверенном лице. Дополнительно к письменному заявлению пациента прилагаются копия паспорта доверенного лица пациента и доверенность на имя доверенного лица пациента, заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

9. Комиссия рассматривает документы, указанные в пункте 5 настоящего Регламента, в течение 15 рабочих дней с момента их регистрации и принимает решение, оформленное в виде протокола о включении пациента в лист ожидания или об отказе согласно приложению № 4 к настоящему Регламенту.

10. В случае принятия решения Комиссией о направлении пациента на проведение процедуры ЭКО и/или криопереноса эмбриона(ов) пациент включается в электронный лист ожидания по форме в соответствии приложениям № 5, 6 к настоящему Регламенту с указанием очередности и шифра пациента без персональных данных.

11. Электронный лист ожидания пациента для проведения процедуры ЭКО/и (или) процедуры криопереноса эмбриона(ов) размещается секретарем Комиссии в течение 5 рабочих дней со дня принятия решения Комиссии на официальном сайте Министерства здравоохранения Республики Башкортостан https://health.bashkortostan.ru с целью возможности беспрепятственного контроля за движением очереди со стороны пациентов.

12.  В случае принятия решения Комиссией об отказе в направлении на процедуру ЭКО и/или криопереноса эмбриона(ов) секретарь Комиссии в течение 5 рабочих дней со дня принятия решения Комиссии извещает пациента посредством направления письменного уведомления с указанием причины отказа по адресу, указанному в заявлении.

13. До момента выдачи направления на процедуру ЭКО и/или процедуру криопереноса эмбриона(ов) пациент вправе на любом этапе самостоятельно письменно отозвать пакет документов у секретаря Комиссии.

14. При подходе очереди в листе ожидания секретарь Комиссии извещает пациента посредством направления письменного уведомления, по адресу, указанному в заявлении.

15. Комиссия не несет ответственности за неполучение уведомления пациентом, доставленного по указанным в заявлении адресам, а также за риск отсутствия представителя пациента по указанным адресам. Уведомление считается доставленным и в тех случаях, если оно поступило лицу, которому оно направлено, но по обстоятельствам, не зависящим от него, не было ему вручено, или адресат не ознакомился с ним.

16. Если пациент в течение 15 рабочих дней с даты получения уведомления не явился к секретарю Комиссии для получения направления в медицинскую организацию (или не уведомил секретаря о причине неявки), квота аннулируется, пациент исключается из листа ожидания. За пациентом сохраняется право повторной подачи документов. В случае уважительной причины неявки, документально подтвержденной, вопрос о выдаче направления в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО и/или процедуры криопереноса эмбриона(ов) решается Комиссией.

17. После ознакомления со списком медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам, страдающим бесплодием, с использованием метода экстракорпорального оплодотворения по территориальной программе обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан или за счет бюджета Республики Башкортостан, пациент выбирает медицинскую организацию на основании письменного заявления согласно приложению № 8 к настоящему Регламенту.

18. Лечения бесплодия с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования или средств бюджета Республики Башкортостан оказывается в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий) (далее – медицинская организация). Лечение осуществляется по направлению, выданному Комиссией по форме в соответствии с приложениями № 9, 10 к настоящему Регламенту.

19. При отказе от проведения процедуры ЭКО и/или процедуры криопереноса эмбриона(ов) за счет средств бюджета Республики Башкортостан, пациент сохраняет за собой право на проведение процедуры ЭКО и/или процедуры криопереноса эмбриона(ов) за счет средств обязательного медицинского страхования, порядок в очереди сохраняется.

20. Если пациент в течение 15 рабочих дней с даты выдачи направления не явился в медицинскую организацию для регистрации направления, квота аннулируется, пациент исключается из листа ожидания. За пациентом сохраняется право повторной подачи документов. В случае уважительной причины неявки, документально подтвержденной, вопрос о проведении процедуры ЭКО и/или процедуры криопереноса эмбриона(ов) решается Комиссией.

Уважительными причинами неявки пациента являются: лист нетрудоспособности пациента, её супруга, несовершеннолетних детей, родителя пациента, при необходимости ухода за ним/ними при наличии документального подтверждения, смерть близкого родственника (родители, супруг, дети, родные брат/сестра) при наличии документального подтверждения, приостановка авиа, ж/д перевозок при наличии документального подтверждения.

21. Мужчины и женщины, как состоящие, так и не состоящие в браке, а также одинокие женщины, имеющие высокий риск передачи наследственных заболеваний потомству, подтвержденный результатами генетического обследования одного или обоих родителей, и нуждающиеся в проведении преимплантационной генетической диагностики, направляются на процедуру ЭКО и/или на процедуру криопереноса эмбриона(ов) на общих основаниях, независимо от статуса фертильности. Генетическое обследование одного или обоих родителей, а также преимплантационная генетическая диагностика осуществляются за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации, за исключением средств обязательного медицинского страхования.

22. При выявлении или возникновении противопоказаний или ограничений для проведения лечения с использованием процедуры ЭКО и/или процедуры криопереноса эмбриона(ов) Комиссией принимается решение об отказе или приостановлении программы вспомогательных репродуктивных технологий.

23. Процедура ЭКО и/или процедура криопереноса эмбриона(ов) проводится в течение 90 календарных дней с момента регистрации направления в медицинской организации.

24. В случае неявки пациента для проведения процедуры ЭКО и/или процедуры криопереноса эмбриона(ов) в течение 90 календарных дней направление аннулируется. За пациентом сохраняется право повторной подачи документов. В случае уважительной причины неявки, указанной в пункте 20 настоящего Регламента, документально подтвержденной, вопрос о проведении процедуры ЭКО и/или процедуры криопереноса эмбриона(ов) решается Комиссией.

25. Медицинская организация после завершения процедуры ЭКО и/или процедуры криопереноса эмбриона(ов) в срок не позднее двух рабочих дней с момента окончания программы направляет в Комиссию сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО и/или процедуру криопереноса эмбриона(ов) за счет средств бюджета Республики Башкортостан/ОМС по форме в соответствии с приложениями № 11, 12 к настоящему Регламенту.

26. При отсутствии беременности после процедуры ЭКО и/или процедуры криопереноса эмбриона(ов) пациент имеет право, после поступления сведений о результате проведенной программы в Комиссию, повторно подать документы на рассмотрение в Комиссию, в порядке, установленном настоящим Регламентом.

Приложение № 1

к Регламенту по отбору пациентов

для лечения бесплодия с

использованием вспомогательных

репродуктивных технологий в

Республике Башкортостан,

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 года

№ 1187-Д

Выписка из медицинской документации для включения в лист ожидания пациента, которому показано проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения

Наименование медицинской организации Республики Башкортостан, выдавшей направление, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты

Дата «              »              20              г.

1. Ф.И.О (последнее при наличии) _____________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Паспорт _________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

4. Полис ОМС номер _______________________________________________

(16-ти значный)

5. Ф.И.О (последнее при наличии) мужа (партнера) __________________________________________________________________

6. Адрес проживания ________________________________________________

7. Контактный телефон ______________________________________________

8. е-mail ___________________________________________________________

9. Место работы, должность __________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________________

10. Под наблюдением медицинской организации с «___» ________20____г.

11. Данные анамнеза:

Бесплодие, форма, вид, длительность:

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузии:

Наследственный анамнез:             

Lues, туберкулез, гепатиты:             

Перенесенные заболевания:

Перенесенные гинекологические заболевания:

Менструальная функция: менархе с ____              лет, по____              дней, через___ дней.

Половая жизнь с _____лет.             

Репродуктивная функция:

количество беременностей____________________________, в том числе

внематочная беременность ____________________________

аборт медицинский___________________________________

несостоявшийся выкидыш_____________________________

самопроизвольный выкидыш__________________________

роды_______________________________________________

Перенесенные операции, оценка проходимости маточных труб (гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия):

Год

Диагноз, показания

Объем операции

Попытка КИО, ИИСМ, ЭКО и ПЭ (с описанием протокола стимуляции, количество полученных ооцитов/эмбрионов, наличие криоконсервированных эмбрионов)

12.              Результаты обследования женщины:

12.1.

Инфекция

Дата анализа, результат

ВИЧ

Сифилис

Гепатит В

Гепатит С

12.2. Гормональное обследование - дата (2-3день м/ц, 20-23день м/ц)

Показатель

Значение

Норма, единицы измерения

ФСГ

2,2 -15,0 мМЕ/мл

ЛГ

0,8-27,0 мМЕ/мл

Пролактин

30-818 мМЕ/мл

Общий эстрадиол

20,0-291,0 пг/мл

ТТГ

0,17- 4,05 мкМЕ/мл

АМГ

1-12,6 нг/мл

Прогестерон

10-89 нмоль/л

12.3.  Рост, масса, ИМТ

12.4. Микробиологическое исследование (посев из ц/к) на микоплазмы, уреаплазмы дата, результат.

12.5. Молекулярно-биологическое исследование (ПЦР мазок из ц/к) на хламидии, вирус простого герпеса 1,2 тип, цитомегаловирус  дата, результат;

12.6. Исследование крови (ИФА)- определение Ig М, Ig G к вирусу простого герпеса, краснухе    дата, результат.

12.7. Цитологическое исследование шейки матки – дата, результат

12.8. УЗИ органов малого таза - на 5-7 день цикла, дата результат (описать полностью)

12.9. ЭКГ – дата, результат

12.10. Флюорография легких – дата, результат

12.11. Консультация терапевта: дата, заключение

12.12. УЗИ молочных желез (женщинам до 35 лет) дата, заключение. Маммография (женщинам старше 35 лет). При выявлении патологии – консультация маммолога.

12.13. Женщинам, имеющим в анамнезе (в т.ч. у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной аменореей, назначается осмотр (консультация) врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование).

12.14. При выявлении эндокринных нарушений назначается осмотр (консультация) врача-эндокринолога, проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников.

13. Результаты обследования мужа (партнера)

13.1.

Инфекция

Дата анализа

Результат

ВИЧ

Сифилис

Гепатит В

Гепатит С

13.2.  Молекулярно-биологическое исследование (ПЦР мазок из уретры) на хламидии, вирус простого герпеса 1,2 типа, цитомегаловирус, гонококк  дата, результат

13.3. Микробиологическое исследование (посев из уретры) на микоплазмы, уреаплазмы - дата, результат.

13.4. Спермограмма

дата анализа:

Параметры

Норма

ВОЗ

Параметры

Норма

ВОЗ

Воздержание

3-7 дней

Количество сперматозоидов в 1 мл

> 15 млн/мл

Время

разжижения

15-60 мин

Количество сперматозоидов в эякуляте

> 39 млн/мл

Объем эякулята

2-6 мл

Поступательное движение

> 32%

Вязкость

N до 2см

Медленнопоступательное

движение

Цвет

Серо-

молоч.

«а+в»

более 32%

PH

7,2-8,0

Непоступательное

движение

2%

Агглютинация

Нет

Неподвижных

< 50%

Спермоцитограмма

Сперматозоиды с нормальной морфологией (норма ВОЗ более 30%)

Сперматозоиды

патологической морфологией (норма ВОЗ менее 70%)

Показатель МАР теста (Ig G)______________________________________дата

13.3. Заключение уролога: ___________________________________________

14. Диагноз: (код по МКБ-Х)

Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказаны.

Лечащий врач               _______________________________________________

                                                                    (подпись)                                       (ФИО)

Заместитель главного врача по медицинской части ___________________________________________________

                        (подпись)                                        (ФИО)

Дата «__» ______________20____г.                                               

МП

Приложение № 2

к Регламенту по отбору пациентов

для лечения бесплодия с использованием

вспомогательных репродуктивных технологий

в Республике Башкортостан, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 года

№ 1187-Д

Направление для включения в лист ожидания

для проведения процедуры переноса криоконсервированного эмбриона(ов)

Наименование медицинской организации Республики Башкортостан, проводившей программу ЭКО, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты_____________________________________________________________

ФИО (последнее при наличии): __________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________

Адрес: ____________________________________________________________

Даты проведения программы ЭКО: ____________________________________

Результат программы ЭКО: __________________________________________

Лечащий врач  _____________________________________________________

                                                                    (подпись)                                                       (Ф.И.О.)

Заместитель главного врача по медицинской части __________________________________________

             (подпись)                                                      (Ф.И.О.)

Дата «__» ______________20____г.

МП

Приложение № 3

к Регламенту по отбору пациентов для лечения

бесплодия с использованием вспомогательных

репродуктивных технологий в

Республике Башкортостан, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 года

№ 1187-Д

ЗАЯВЛЕНИЕ

пациента (его доверенного лица)

о рассмотрении пакета документов на заседании

Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения)

прошу рассмотреть мои документы на Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

для проведения процедуры

ЭКО/переноса криоконсервированных эмбрионов

(нужное подчеркнуть)

1 Медицинская организация, оформившая выписку из медицинской документации пациента / выдавшая направление для включения в лист ожидания для проведения процедуры переноса криоконсервированного эмбриона/эмбрионов __________________________________________________________________

(название медицинской организации)

2. Документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3. Адрес по месту регистрации:

__________________________________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации: район, город, улица, дом)

4. Адрес фактического проживания:

__________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон, email)

5. Наименование страховой компании, серия и номер страхового полиса ОМС:

__________________________________________________________________

6. Сведения о доверенном лице:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

__________________________________________________________________

(дата рождения доверенного лица, число, месяц, год)

__________________________________________________________________

(паспортные данные доверенного лица, наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия доверенного лица, наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункт 6 заполняется в том случае, если заявление заполняет доверенное лицо гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений ПРЕДУПРЕЖДЕН (НА) ____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

На обработку персональных данных, передачу лично мне или доверенному лицу сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении СОГЛАСЕН (НА)

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

В случае моего нахождения в листе ожидании более одного года, при подходе очереди, обязуюсь предоставить актуальную выписку для проведения повторного заседания Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО и/или криопереноса с целью определения актуализированных показаний и противопоказаний для проведения процедуры ЭКО.

В случае изменения адреса проживания, номеров телефона, обязуюсь предоставить в Комиссию сведения о данных изменениях.

В случае неявки по уведомлению, в течение 15 рабочих дней после вызова секретарём Комиссии, я ИНФОРМИРОВАН (НА) о том, что буду исключена из листа ожидания, и полностью несу ответственность за это.

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

О результатах рассмотрения моего заявления и принятых решениях, прошу проинформировать меня посредством направления почтового отправления по адресу регистрации по месту жительства или пребывания (нужное подчеркнуть), который указан в Приложении № 3 к настоящему Регламенту.

Иную информацию, предусмотренную Регламентом по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в Республике Башкортостан, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан
от 24 июля 2020 года № 1187-Д, прошу направлять мне почтовым отправлением по адресу регистрации по месту жительства или пребывания (нужное подчеркнуть), который указан в Приложении № 3 к настоящему Регламенту.

Дата «_____» ______________20___г. Подпись              ___________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданина (гражданки)

Зарегистрированы_____________________   _/_______________

                                               (дата приема заявления)                                (подпись специалиста с расшифровкой)

             

-------------------------------------------------(линия отреза)-------------------------------             

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки)

Принял _______________________________ / ____________________

           (дата приема заявления)                                                             (подпись специалиста с расшифровкой)

Приложение № 4

к Регламенту по отбору пациентов

для лечения бесплодия с использованием

вспомогательных репродуктивных технологий

в Республике Башкортостан, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 года

№ 1187-Д

ПРОТОКОЛ

заседания Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

№_______ от «_____»__________________20____ года

Комиссия в составе:

Председатель: ______________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии), должность)

Сопредседатель комиссии: ___________________________________________

(ФИО (последнее при наличии), должность)

Члены комиссии: ___________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии), должность)

                                    ___________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии), должность)

                                   ____________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии), должность)

рассмотрела представленные материалы:

__________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии), год рождения, адрес регистрации)

Диагноз:

Решение Комиссии:

1. Включить в лист ожидания процедуры ЭКО и/или криопереноса,

присвоен шифр пациента              _________________________________________

2. Обоснованный отказ (причины отказа) _______________________________

__________________________________________________________________

Председатель: ______________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии), должность)

Сопредседатель: ____________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии), должность)

Секретарь: _________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии), должность)

Члены комиссии: ___________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии), должность)

                                    ___________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии), должность)

                                   ____________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии), должность)

Приложение № 5

к Регламенту по отбору пациентов

для лечения бесплодия с использованием

вспомогательных репродуктивных технологий

в Республике Башкортостан, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 года

№ 1187-Д

Лист ожидания пациента для проведения процедуры ЭКО

№ п/п

Шифр пациента

Дата подачи документов в Комиссию

Дата рассмотрения документов Комиссией

Статус (ожидание, явка за квотой)

Дата направления на ЭКО

Клиника, выбранная для проведения ЭКО

Дата выполнения процедуры

Приложение № 6

к Регламенту по отбору пациентов для

лечения бесплодия с использованием

вспомогательных репродуктивных технологий

в Республике Башкортостан, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 года

№ 1187-Д

Лист ожидания пациента

для проведения процедуры криопереноса эмбриона(ов)

№ п/п

Шифр пациента

Дата подачи документов в Комиссию

Дата рассмотрения документов Комиссией

Статус (ожидание, явка за квотой)

Дата направления на криоперенос эмбриона(ов)

Клиника, выбранная для проведения криопереноса эмбриона(ов)

Дата выполнения процедуры

Приложение № 7

к Регламенту по отбору пациентов

для лечения бесплодия с использованием

вспомогательных репродуктивных технологий в

Республике Башкортостан, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 года

№ 1187-Д

УВЕДОМЛЕНИЕ

«____» _________________20____года

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан настоящим уведомляет о том, что подошла Ваша очередь для проведения

процедуры ЭКО/процедуры переноса криоконсервированных эмбрионов.

(нужное подчеркнуть)

Просим Вас в течение 15 рабочих дней с даты получения настоящего уведомления явиться к секретарю Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий для получения направления в медицинскую организацию и проведения лечения бесплодия с применением

процедуры ЭКО / процедуры переноса криоконсервированных эмбрионов

(нужное подчеркнуть)

за счет средств обязательного медицинского страхования/бюджета РБ

(нужное подчеркнуть)

При себе иметь: паспорт, страховой полис.

Дополнительно сообщаем, что в случае неявки в указанные сроки Вы будете исключены из листа ожидания.

За Вами сохраняется право повторной подачи документов в Комиссию Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения.

Секретарь комиссии                    ___________________

                                                                                    (подпись)

Приложение № 8

к Регламенту по отбору пациентов для лечения бесплодия

с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

в Республике Башкортостан, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 года

№ 1187-Д

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе медицинской организации для проведения процедуры

ЭКО/переноса криоконсервированных эмбрионов

Я, _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), год рождения)

подтверждаю, что ознакомилась с перечнем медицинских организаций, выполняющих процедуру вспомогательных репродуктивных технологий из числа участвующих в реализации программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования. На основании моего добровольного выбора прошу направить меня

в____________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

на _________________________________________________________________________

(вид вспомогательных репродуктивных технологий)

за счет средств ______________________________________________________________

(источник финансирования)

1. Документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

2. Адрес по месту регистрации  __________________________________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации: район, город, улица, дом)

3. Адрес фактического проживания  __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон, email)

4. Наименование страховой компании __________________________________________________________________

№ страхового полиса ОМС __________________________________________

5. Сведения о доверенном лице

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_____________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

_____________________________________________________________________________

(дата рождения доверенного лица, число, месяц, год)

_____________________________________________________________________________

(паспортные данные доверенного лица, наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия доверенного лица, наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункт 5 заполняется в том случае, если заявление заполняет доверенное лицо гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений ПРЕДУПРЕЖДЕН (НА) ____________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

На обработку персональных данных, передачу лично мне или доверенному лицу сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, а также через медицинские организации Министерства здравоохранения Республики Башкортостан СОГЛАСЕН (НА) __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

В случае неявки в течение 15 рабочих дней после выдачи направления в медицинскую организацию, я ИНФОРМИРОВАН (НА) о том, что квота будет аннулирована, и полностью несу ответственность за это.

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

Дата «___» ____________20___г.                                                         Подпись_________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________________________________________________

Зарегистрированы ________________/  ________________________________

             (дата приема заявления)     (подпись секретаря с расшифровкой)

----------------------------------------(линия отреза)-----------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки)____________________________

Принял _________________________________/_____________________________

     (дата приема заявления)                                                     (подпись секретаря с расшифровкой)

Приложение № 9

к Регламенту по отбору пациентов для

лечения бесплодия с использованием вспомогательных

репродуктивных технологий в Республике

Башкортостан, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 года

№ 1187-Д

Направление для проведения программы ЭКО

за счет средств (бюджета Республики Башкортостан / ОМС)

                                      нужное подчеркнуть

№                                                    от «_____» _________________ 20____г.

_____________________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) направляемого пациента для проведения ЭКО)

_____________________________________________________________________________

(шифр пациента)                            (дата рождения)                                          (возраст пациента)

_____________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

_____________________________________________________________________________

(полис ОМС)

_____________________________________________________________________________

(адрес регистрации/места жительства)

_____________________________________________________________________________

(код диагноза по МКБ)

_____________________________________________________________________________

(первичное/повторное обращение для проведения программы ЭКО)

_____________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации для программы ЭКО)

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

_____________________________________________________________________________

(адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, должность)

                                                                                                                            М.П.

Приложение № 10

к Регламенту по отбору пациентов

для лечения бесплодия с использованием

вспомогательных репродуктивных технологий в

Республике Башкортостан, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 года

№ 1187-Д

Направление для проведения процедуры

переноса криоконсервированного эмбриона(ов)

за счет средств (бюджета Республики Башкортостан / ОМС)

нужное подчеркнуть

№                                                    от «____» __________________  20____г.

_____________________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) направляемого пациента для проведения процедуры криопереноса эмбриона(ов)

_____________________________________________________________________________

(шифр пациента)                            (дата рождения)                            (возраст пациента)

_____________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

_____________________________________________________________________________

(полис ОМС)

_____________________________________________________________________________

(адрес регистрации/места жительства)

_____________________________________________________________________________

(код диагноза по МКБ)

_____________________________________________________________________________

(первичное/повторное обращение для проведения процедуры криопереноса эмбриона(ов)

_____________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации для проведения криопереноса эмбриона(ов)

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

_____________________________________________________________________________

(адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, должность)

                                                                                                                                                                                                                            М.П.              

Приложение № 11

к Регламенту по отбору пациентов

для лечения бесплодия с использованием

вспомогательных репродуктивных технологий

в Республике Башкортостан, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 года

№ 1187-Д

Сведения о медицинской организации,

выполнившей процедуру ЭКО

за счет средств (бюджета Республики Башкортостан / ОМС)

нужное подчеркнуть

№ __________________                           от «____» ______________20__ г.

________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО)

________________________         ____________________    ___________________________

(шифр пациента)                                            (дата рождения)                      (возраст пациента)

__________________________________                       ________________________________

(период проведения криопереноса эмбриона(ов)         (результат проведенного лечения)

_____________________________________________________________________________                     

(ФИО (последнее при наличии) руководителя медицинской организации/подпись)                          

М.П.

Приложение № 12

к Регламенту по отбору пациентов

для лечения бесплодия с использованием

вспомогательных репродуктивных технологий в

Республике Башкортостан, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 года

№ 1187-Д

Сведения о медицинской организации,

выполнившей процедуру криопереноса эмбриона (ов)

за счет средств (бюджета Республики Башкортостан / ОМС)

нужное подчеркнуть

№ __________________                                   от «_____» ______________20__ г.

_____________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации, выполнившей процедуру криопереноса эмбриона(ов)

________________________         ____________________    ___________________________

        (шифр пациента)                                 (дата рождения)                (возраст пациента)

____________________________________________       ______________________________

   (период проведения криопереноса эмбриона(ов)           (результат проведенного лечения)

_____________________________________________________________________________                     

( ФИО (последнее при наличии)  руководителя медицинской организации/подпись)                           

М.П.             

Приложение № 2 к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 года № 1187-Д

Положение

о комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение регламентирует деятельность комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее – Комиссия).

1.2. Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, Конституцией Республики Башкортостан, федеральными законами, законами Республики Башкортостан, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Республики Башкортостан, нормативными актами Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а также настоящим Положением.

2. Задачи Комиссии

2.1. Основными задачами Комиссии являются:

отбор и направление пациентов для проведения процедур вспомогательных репродуктивных технологий на основании определения показаний и противопоказаний;

координация деятельности медицинских организаций Республики Башкортостан по вопросам организации отбора пациентов, нуждающихся в лечении с применением процедур вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования или средств бюджета Республики Башкортостан;

взаимодействие с медицинскими организациями по вопросам направления пациентов, нуждающихся в проведении процедуры ЭКО и/или процедуры криопереноса эмбриона(ов) за счет средств обязательного медицинского страхования или средств бюджета Республики Башкортостан;

формирование и упорядочивание потока пациентов путем составления листов ожидания;

осуществление контроля за соблюдением очередности при оказании медицинской помощи при лечении бесплодия с помощью ЭКО и/или процедуры криопереноса эмбриона(ов) за счет средств обязательного медицинского страхования или средств бюджета Республики Башкортостан;

ведение мониторинга проведения процедуры ЭКО и/или криопереноса эмбриона(ов) за счет средств обязательного медицинского страхования или средств бюджета Республики Башкортостан в медицинских организациях и оказания медицинской помощи пациентам после проведения процедуры ЭКО и/или процедуры криопереноса эмбриона(ов).

подготовка предложений по вопросам улучшения организации и качества оказания медицинской помощи при проведении процедуры ЭКО и/или процедуры криопереноса эмбриона(ов) в медицинских организациях Республики Башкортостан.

3. Порядок формирования Комиссии и полномочия членов Комиссии

3.1. Комиссия формируется в количестве не менее 9  человек в составе: председатель Комиссии, сопредседатель Комиссии, секретарь Комиссии и члены Комиссии.

3.2. Персональный состав Комиссии утверждается приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан.

3.3. Работой Комиссии руководит председатель Комиссии, который:

а) осуществляет общее руководство работой Комиссии;

б) определяет место, дату и время заседания Комиссии;

в) утверждает повестку дня заседания Комиссии;

г) открывает и закрывает заседание Комиссии, предоставляет слово членам Комиссии;

д) формулирует вопросы для принятия решений и внесения в протокол заседания Комиссии, ставит их на голосование;

е) председательствует на заседаниях Комиссии;

ж) подписывает протоколы заседаний Комиссии.

В период отсутствия по уважительной причине (болезнь, командировка, отпуск и т.п.) председателя Комиссии его функции выполняет сопредседатель Комиссии.

3.4. Сопредседатель Комиссии:

а) исполняет обязанности председателя Комиссии в период его временного отсутствия;

б) подписывает протоколы заседаний Комиссии;

в) осуществляет иные полномочия, необходимые для организации надлежащей деятельности Комиссии.

3.5. Секретарь Комиссии:

а) ведет делопроизводство Комиссии;

б) принимает и регистрирует поступающие в Комиссию заявления пациентов и приложенные к нему документы, готовит их для рассмотрения на заседании Комиссии;

в) ведет журнал регистрации заявлений пациентов, где указываются регистрационный номер заявления, ФИО пациента, адрес регистрации пациента, адрес электронной почты, телефон пациента, дата поступления заявления;

г) информирует в течение 5 рабочих дней со дня принятия решения Комиссии пациентов о решении Комиссии путем направления письменного уведомления по адресу, указанному в заявлении.

д) направляет в течение 5 рабочих дней со дня принятия решения Комиссии уведомление об отказе включения пациента в лист ожидания на основании решения Комиссии;

е) ведет в электронном виде лист ожидания пациента для проведения процедуры ЭКО/криопереноса эмбриона(ов) на основании решения Комиссии на официальном сайте Министерства здравоохранения Республики Башкортостан https://health.bashkortostan.ru;

ж) обновляет сведения в листе ожидания пациента для проведения процедуры ЭКО/криопереноса эмбриона(ов) в электронной форме;

з) выдает направления для проведения процедуры ЭКО/криоперенос, фиксирует отказы от применения вспомогательных репродуктивных технологий;

и) ведет журнал учета выданных направлений на проведение процедуры вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования, средств бюджета Республики Башкортостан;

к) ведет учет сведений о медицинских организациях, выполнивших процедуру ЭКО/и (или) процедуру криопереноса эмбриона (ов);

л) представляет отчет о работе Комиссии в отдел организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Республики Башкортостан ежеквартально до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

м) отвечает за ведение, сохранность и архивирование документации Комиссии;

н) извещает членов Комиссии о времени и месте проведения заседания Комиссии за 3 рабочих дня до планируемой даты проведения заседания Комиссии;

о) при отсутствии кворума, необходимого для принятия Комиссией решения, письменно уведомляет всех членов Комиссии о переносе заседания Комиссии на иную дату с указанием времени и места проведения заседания Комиссии не менее чем за 1 рабочий день до планируемой даты проведения заседания Комиссии;

п) ведет протокол заседания Комиссии;

р) подписывает протоколы заседаний Комиссии;

с) исполняет поручения председателя Комиссии.

В период отсутствия по уважительной причине (болезнь, командировка, отпуск и т.п.) секретаря Комиссии его функции выполняет один из членов Комиссии по решению председателя Комиссии.

3.5. Члены Комиссии:

а) выступают и пользуются правом голоса при внесении предложений председателю Комиссии по порядку рассмотрения Комиссией вопросов, включенных в повестку дня заседания Комиссии;

б) знакомятся с документами, представленными на рассмотрение Комиссии;

в) пользуются правом формулировать в письменной форме особые мнения по любому из решений Комиссии, принятых на заседании Комиссии;

г) подписывают протоколы заседаний Комиссии.

Члены Комиссии не могут делегировать свои полномочия иным лицам. Замена члена Комиссии производится путем внесения в состав Комиссии соответствующих изменений в порядке, установленном действующим законодательством.

3.6. В случае невозможности участия в заседании Комиссии члены Комиссии информируют об этом председателя Комиссии и (или) секретаря Комиссии не позднее, чем за 1 рабочий день до планируемой даты проведения заседания Комиссии.

3.7. При возникновении прямой или косвенной личной заинтересованности члена Комиссии, которая может привести к конфликту интересов при рассмотрении вопроса, включенного в повестку дня заседания Комиссии, он обязан до начала заседания заявить об этом. В таком случае соответствующий член Комиссии не принимает участия в рассмотрении указанного вопроса.

3.8. Информация о наличии у члена Комиссии заинтересованности в принятии решения, а также решения, принятые Комиссией по результатам рассмотрения такой информации, указываются в протоколе заседания Комиссии.

4. Порядок работы Комиссии

4.1. Заседания Комиссии проводятся не менее двух раз в месяц.

4.2. Заседание Комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее 2/3 членов Комиссии.

4.2. Комиссия рассматривает документы, указанные в пункте 5 регламента, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 24 июля 2020 года № 1187-Д (далее – Регламент), в течение 15 рабочих дней с момента их регистрации и принимает решение.

4.3. Решения Комиссии не позднее одного рабочего дня с даты проведения заседания Комиссии оформляются протоколом в соответствии с приложением № 4 к Регламенту, который подписывается председателем Комиссии, сопредседателем Комиссии, секретарем Комиссии и членами Комиссии, присутствовавшими на заседании Комиссии.

4.4. На основании решения Комиссии в течение 5 рабочих дней со дня принятия решения Комиссии секретарь Комиссии включает пациента в электронный лист ожидания пациента для проведения процедуры ЭКО/ и(или) процедуры криопереноса эмбриона(ов) с указанием шифра пациента без персональных данных.

4.5. Решения Комиссии принимаются путем открытого голосования простым большинством голосов присутствующих на заседании членов Комиссии. В случае равенства голосов решающим является голос председателя Комиссии.

4.6. Комиссия несет ответственность за законность принимаемых решений.