О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда ОМС от 18.08.2008 № 373Пр/129



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 24.09.2008 № 449Пр/143

О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда ОМС от 18.08.2008 № 373Пр/129

(Утратил силу:

приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского Областного Территориального Фонда Обязательного Медицинского страхования от 30.07.2009 № 433Пр/133 НГР:RU30000200900777)

В целях координации деятельности участников системы обязательного медицинского страхования по вопросам, связанным с работой по контролю качества медицинской помощи застрахованным гражданам,

ПРИКАЗЫВАЕМ:

1. Внести в приказ министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда ОМС от 18.08.2008 № 373Пр/129 «Об утверждении Положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области» (НГР:RU30000200800970) следующие изменения:

1.1. В Положении об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области (далее - Положение), утвержденным приказом:

1.1.1. Абзацы 16, 18 раздела «Экспертиза качества медицинской помощи» изложить в новой редакции:

«Тематические экспертизы рекомендуется проводить в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в каждой медицинской организации, как правило, не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные согласованным для данной медицинской организации планом проверок.

Результаты целевой и тематической экспертизы оформляются актом».

Абзац 17 раздела «Экспертиза качества медицинской помощи» исключить.

1.2. Приложение к Положению изложить в новой редакции согласно приложению.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Астраханской области Ливинсона И.А. и заместителя исполнительного директора - начальника управления организации обязательного медицинского страхования Черныха А.А.

4. Приказ вступает в силу со дня подписания и распространяется на правоотношения, возникшие с 01.07.2008.

Министр здравоохранения

Астраханской области

В.Г. Акишкин

Исполнительный директор

АОТФОМС

_____________А.Г. Цих

Приложение

к приказу

от 24.09.2008 №449Пр/143

«Приложение к Положению

ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РЕКОМЕНУЕМЫЙ РАЗМЕР НЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ ЛПУ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

N п/п

Формулировка   дефекта

Рекомендуемый   размер не возмещения затрат ЛПУ по оказанию медицинских услуг

1.

Дефекты,   ограничивающие доступность медицинской помощи

1.1.

Необоснованный отказ   пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной   программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший   риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска   возникновения нового заболевания

- 50 % стоимости медицинских услуг;

1.2.

Необоснованный   отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной   программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск   прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения   нового заболевания

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

1.3.

Необоснованный   отказ пациенту в замене лечащего врача (в т.ч. выбор медицинской организации)   по заявлению застрахованного

- 25 % стоимости   медицинских услуг;

1.4.

Взимание платы с   застрахованного (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг) за   предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой   ОМС,

- не   представленную по "счету-фактуре"

- представленную   по "счету-фактуре"

- не применяется;

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

1.5.

Приобретение   пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения,   необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача,   включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных   средств" или в "Формуляр лечения стационарного больного",   согласованного и утвержденного в установленном порядке

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

1.6.

Нарушение права   застрахованного в медицинском учреждении на:
   - добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе   - информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах   лечения);
   - отказ от медицинского вмешательства;
   - получение копий медицинской документации;
   - допуск адвоката и священнослужителя

- 25 % стоимости   медицинских услуг;

2.

Дефекты процесса   оказания медицинской помощи

2.1.

Нарушение этики и   деонтологии медицинскими работниками

- 25 % стоимости   медицинских услуг;

2.2.

Ненадлежащее и   несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или)   лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния   здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск   прогрессировании имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения   нового заболевания

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

2.3.

Невыполнение   необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,   оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента,   инвалидизации, летальному исходу, либо создавшее риск прогрессирования   имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового   заболевания

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

2.4.

Ненадлежащее,   несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту   диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств,   приведшее к удлинению сроков лечения в стационаре, амбулаторно-поликлинических   условиях (в т.ч. в дневном стационаре).

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

2.5.

Ненадлежащее,   несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту   диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в   стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в т.ч. в дневном   стационаре) не повлиявшее на состояние здоровья пациента.

- 25% размера   стоимости медицинских услуг;

2.6.

Выполнение сверх стандартов   медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и   вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости   лечения

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

2.7.

Выполнение неоправданных   с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее:

- к ухудшению   состояния пациента, осложнениям течения заболевания,

- удорожанию   стоимости лечения,

- к   прогрессированию заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

2.8.

Преждевременное с   клинической точки зрения прекращение лечения при не достижении клинического   эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных   случаев прекращении лечения по инициативе пациента)

- 50 % стоимости   медицинских услуг;

2.9.

Возникшие в период   лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничные   инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

2.10.

Повторное   обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же   заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30   дней со дня завершения
   лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения,   подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой

- возможно   применение мер к предыдущему страховому случаю, в соответствии с настоящим   перечнем;

2.11.

Повторное   посещение врача одной и той же специальности в один день, кроме случаев,   предусмотренных порядком представления к оплате медицинских услуг,   утвержденному на территории Астраханской области.

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

2.12.

Нарушение   преемственности в лечении, приведшее к:

- удлинению сроков   лечения

- ухудшению   состояния здоровья пациента

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

2.13.

Госпитализация без   медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская   помощь которому:

- могла быть   оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном   стационаре;

- должна быть   оказана в стационаре (отделении) другого профиля (непрофильная   госпитализация)

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

- 50 % стоимости   медицинских услуг;

2.14.

Необоснованное удлинение   сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней,   пациенто-дней), не связанное с
   проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств,   в том числе и по организационным причинам

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости

3.

Дефекты оформления   документации в медицинской организации

3.1.

Отсутствие   первичной медицинской документации без уважительных причин

- 100 % стоимости медицинских   услуг;

3.2.

Дефекты оформления   первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить   динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи

- 25 % стоимости   медицинских услуг;

3.3.

Несоответствие   данных реестра застрахованных и данных первичной медицинской документации,   выявленные при проведении целевой (плановой) экспертизы:

- завышающее   стоимость лечения;

- не влияющее на   стоимость лечения.

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

- 25 % стоимости   медицинских услуг;

4.

Дефекты оформления   учетных статистических форм отчетности

4.1.

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней,   пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией)

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

4.2.

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных одного страхового случая, услуги два и   более раз (дублирование), а также включение медицинской помощи, оказанной   пациенту:

- в поликлинике, в период его пребывания в   круглосуточном или в дневном стационаре;
   - в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном
   стационаре

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

4.3.

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных видов
   медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

4.4.

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных медицинской помощи при отсутствии или   окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы)

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

4.5.

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных видов медицинской деятельности, не   согласованных в установленном порядке

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

4.6.

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных категорий граждан, не подлежащих   страхованию по ОМС на территории Российской Федерации

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

4.7.

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных оказанной медицинской помощи по тарифам,   не соответствующим утвержденным

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

5.

Прочие дефекты   организации ККМП

5.1.

Неполное или неверное   заполнение полей идентификации пациента

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

5.2.

Неправильно   указана СМО

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

5.3.

Диагноз не соответствует   полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной   медицинской помощи

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

5.4.

Диагноз не   соответствует профилю оказанной медицинской помощи

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

Примечание:

При выявлении в одном страховом случае двух и более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг применять только одно (наиболее существенное), суммирование размера недоплаты не допускается».