О ПОРЯДКЕ РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНА ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 20.09.2005 № 861-ЗПО «ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ»...



Включен по результатам проведенной проверки полноты нормативных правовых актов, включенных в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ И ДЕМОГРАФИИ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

(Минтруд Пензенской области)

ПРИКАЗ

от 24.10.2013 № 555-ОС

              О ПОРЯДКЕ РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНА ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 20.09.2005 № 861-ЗПО «ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ» (С ПОСЛЕДУЮЩИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ)

(с изменениями, внесенными приказами Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 29.12.2016 № 530-ОС, от 02.03.2016 № 56-ОС, от 20.10.2016 № 331-ОС, от 26.10.2017 № 379-ОС,от 20.12.2018 № 595-ОС, от 21.11.2019 № 535-ОС)

В целях реализации Закона Пензенской области от 20.09.2005 № 861-ЗПО «Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями» (с последующими изменениями) (далее – Закон Пензенской области от 20.09.2005 № 861-ЗПО),  руководствуясь подпунктом 4.3.6. пункта 4.3. Положения о Министерстве труда, социальной защиты и демографии Пензенской области, утверждённого постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 33-пП «Об утверждении Положения о Министерстве труда, социальной защиты и демографии Пензенской области» (с  последующими  изменениями),  приказываю :

1. Создать при Министерстве труда, социальной защиты и демографии Пензенской области (далее – Министерство) комиссию по рассмотрению вопросов, связанных с ремонтом протезно-ортопедических изделий, указанных в статье 3 Закона Пензенской области от 20.09.2005 № 861-ЗПО (далее – комиссия), утвердив ее состав согласно приложению № 1 к настоящему приказу.

2. Утвердить:

2.1. положение о комиссии согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

2.2. порядок осуществления ремонта протезно-ортопедических изделий, указанных в статье 3 Закона Пензенской области от 20.09.2005 № 861-ЗПО (далее – изделия), согласно приложению № 3 к настоящему приказу;

2.3. формы заявлений № 1 и № 2 на обеспечение изделиями согласно приложению № 4 к настоящему приказу;

2.4. форму реестра граждан, не являющихся инвалидами, нуждающихся по медицинским показаниям в обеспечении изделиями (далее – граждане) и получивших их в Порядке обеспечения отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями, прилагаемом к Закону Пензенской области от 20.09.2005 № 861-ЗПО (далее – Порядок), согласно приложению № 5 к настоящему приказу;

2.5. форму справки о наличии медицинских показаний к обеспечению изделиями, выдаваемой врачебными комиссиями медицинских организаций Пензенской области (далее – справка), согласно приложению № 6 к настоящему приказу.

3. Начальнику отдела контрольно-надзорной работы Министерства (Гондаренко Г.В.):

(с изменениями, внесенными приказом Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 29.12.2016 № 56-ОС)

3.1. в пределах утвержденных лимитов бюджетных ассигнований на очередной финансовый год организовать работу по размещению государственного заказа на обеспечение протезно-ортопедических изделий гражданам и заключению государственного контракта с организацией, отобранной в порядке, установленном Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» (с последующими изменениями) (далее – предприятие);

(подпункт 3.1. с изменениями, внесенными приказом Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 20.12.2018 № 595-ОС)

4. Начальнику управления организации социальной помощи населению и работы с инвалидами Министерства Шомникову В.В.:

(с изменениями, внесенными приказом Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 29.12.2016 № 56-ОС)

4.1. оказывать органам местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Пензенской области, наделенным отдельными государственными полномочиями Пензенской области в соответствии с пунктом 42 части 1 статьи 1 Закона Пензенской области от 22.12.2006 № 1176 -ЗПО «О наделении органов местного самоуправления Пензенской области отдельными государственными полномочиями Пензенской области и отдельными государственными полномочиями Российской Федерации, переданными для осуществления органам государственной власти Пензенской области» (с последующими изменениями) (далее — уполномоченные органы) методическую помощь в организации работы по приему от граждан, нуждающихся по медицинским показаниям в обеспечении изделиями, заявлений по формам, утвержденным настоящим приказом, и документов, перечисленных в пункте 2 Порядка;

4.2. осуществлять прием от уполномоченных органов документов граждан (их копий, заверенных в установленном порядке) на обеспечение изделиями и заявлений граждан на проведение ремонта изделий;

  4.3. не позднее 10 календарных дней с момента поступления от уполномоченных органов документов граждан обеспечивать подготовку и представление в адрес предприятия писем-заявок об обеспечении протезно-ортопедических изделий по форме, установленной государственным контрактом, и одновременно информировать об этом граждан уведомлением.

(подпункт 4.3. с изменениями, внесенными приказом Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 20.12.2018 № 595-ОС)

4.4. осуществлять ведение реестра граждан, по форме, утвержденной настоящим приказом;

4.5. осуществлять контроль за выполнением условий государственного контракта (договора);

4.6. представлять в Управление финансово-бухгалтерской работы Министерства не позднее 25 числа текущего месяца заявки на финансирование расходов по обеспечению граждан изделиями на следующий месяц, на основании счетов-фактур, представленных предприятием;

4.7. организовать работу комиссии и работу по оформлению решений Министерства о проведении ремонта изделий.

5. Начальнику управления финансово-бухгалтерской работы – главному бухгалтеру Министерства Ленской О.П.:

5.1. обеспечить своевременную оплату расходов, понесенных предприятием об обеспечение и ремонт протезно-ортопедических изделий в соответствии с Законом Пензенской области от 20.09.2005 № 861-ЗПО;

(подпункт 5.1. с изменениями, внесенными приказом Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 20.12.2018 № 595-ОС)

5.2. обеспечить проведение ежеквартальной сверки с предприятием расчетов по договору.

6. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области приказ от 29.03.2006 № 97 «О порядке реализации закона Пензенской области от 20.09.2005 № 861-ЗПО «Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями».

7. Настоящий приказ опубликовать в газете «Пензенские губернские ведомости» и разместить в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра, координирующего и контролирующего вопросы социальной защиты населения.

Министр

Е.А. СТОЛЯРОВА

Приложение № 1

к приказу Министерства труда,

социальной защиты и демографии Пензенской области

от 24.10.2013 № 555-ОС

СОСТАВ

комиссии по рассмотрению вопросов, связанных с ремонтом протезно-ортопедических изделий, указанных в статье 3 Закона Пензенской области от 20.09.2005 № 861-ЗПО (далее – комиссия)

(с изменениями, внесенными приказами Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 29.12.2016 № 530-ОС, от 20.10.2016 № 331-ОС, от 20.12.2018 № 595-ОС)

«

Егорова

Елена Николаевна                         

заместитель Министра труда, социальной защиты и демографии Пензенской области, председатель

комиссии;

Шомников   - Валерий Васильевич

начальник управления организации социальной помощи населению и работы с инвалидами

Министерства труда, социальной защиты и

демографии Пензенской области, заместитель

председателя комиссии;

Назарова

Марина Сергеевна

- ведущий специалист-эксперт управления

организации социальной помощи населению и

работы с инвалидами Министерства труда,

социальной защиты и демографии Пензенской

области, секретарь комиссии;

Члены комиссии:

Авязова Венера Рафиковна

- главный специалист-эксперт отдела контрольно- надзорной работы Министерства труда,

социальной защиты и демографии Пензенской

области;

Макарова

Светлана Владимировна

- главный специалист- эксперт отдела государственной службы и правового обеспечения Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области;

Орлова

Светлана Николаевна       

- заместитель начальника управления организации социальной помощи населению и работы  инвалидами Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области;

- специалист организации, отобранной в установленном  порядке, (по согласованию)».

Приложение № 2

к приказу Министерства труда,

социальной защиты и демографии Пензенской области

      от 24.10.2013  № 555-ОС

(с изменениями, внесенными приказом Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 21.11.2019 № 535-ОС)

ПОЛОЖЕНИЕ

о комиссии по рассмотрению вопросов, связанных с ремонтом протезно-ортопедических изделий, указанных в статье 3 Закона Пензенской области от 20.09.2005 № 861-ЗПО

Комиссия по рассмотрению вопросов, связанных с ремонтом протезно-ортопедических изделий, указанных в статье 3 Закона Пензенской области от 20.09.2005 № 861-ЗПО (далее – изделия), созданная при Министерстве труда, социальной защиты и демографии Пензенской области (далее – комиссия), является постоянно действующим коллегиальным органом, созданным в целях рассмотрения заявлений граждан, обеспеченных изделиями, и проведения медико-технической экспертизы по установлению необходимости в ремонте изделия.

1. Комиссия в своей деятельности руководствуется Законом Пензенской области от 20.09.2005 № 861-ЗПО «Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями», приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13.02.2018 № 85н «Об утверждении сроков пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены», настоящим Положением.

(пункт 1 с изменениями, внесенными приказом Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 21.11.2019 № 535-ОС)

2. Комиссию возглавляет председатель, являющийся по должности заместителем Министра труда, социальной защиты и демографии Пензенской области. Председатель:

2.1. имеет одного заместителя, который осуществляет полномочия председателя комиссии в его отсутствие;

2.2. организует работу комиссии;

2.3. подписывает протокол заседания комиссии.

3. Секретарь Комиссии:

                      3.1. принимает от граждан заявления о необходимости проведения ремонта изделий;

                      3.2. оповещает членов комиссии о месте, дате и времени заседания комиссии;

                      3.3. ведёт и оформляет протокол заседания комиссии.

                      4. Члены комиссии участвуют в обсуждении и голосовании при принятии решений по вопросам повестки дня, высказывают замечания и предложения по проекту решения комиссии.

5. Заседания комиссии проводятся по мере поступления заявлений и документов граждан.

6. Комиссия правомочна приступить к обсуждению вопросов повестки дня, если на заседании присутствует не менее 2/3 состава комиссии. Предложение, поставленное на голосование, считается принятым, если за него проголосовало более половины от общего числа присутствующих на заседании комиссии.

При равенстве числа голосов решающим является голос председателя комиссии.

Решение комиссии о необходимости проведения ремонта изделия оформляется протоколом, который подписывается лицами, входящими в состав комиссии, проголосовавшими за принятие соответствующего решения.

7. Лица, включенные в состав комиссии, принимают личное участие в её работе.

Приложение № 3

к приказу Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области

      от 24.10.2013  № 555-ОС

Порядок

осуществления ремонта протезно-ортопедических изделий

1. В целях определения права граждан на проведение ремонта протезно-ортопедических изделий, указанных в статье 3 Закона Пензенской области от 20.09.2005 № 861-ЗПО «Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями» (с последующими изменениями) (далее – изделия), проводится медико-техническая экспертиза по установлению необходимости ремонта изделия (далее – экспертиза).

2. Экспертиза проводится комиссией, созданной при Министерстве труда, социальной защиты и демографии Пензенской области (далее – Министерство), и осуществляется на основании заявления гражданина.

3. Заявление об установлении необходимости ремонта изделия подается гражданином в Министерство в письменной форме.

Для проведения экспертизы гражданин одновременно с заявлением предъявляет изделие, потребность в ремонте которого необходимо установить.

При обращении гражданина лично в Министерство экспертиза проводится в день подачи им заявления.

В случае поступления заявления по почте председатель комиссии с учетом желания гражданина определяет срок и место проведения экспертизы (в Министерстве либо по месту жительства гражданина).

4. Комиссия дает экспертную оценку состояния изделия, его соответствия требуемым функциональным параметрам, срокам гарантии и эксплуатации, медицинскому назначению и клинико-функциональным требованиям.

Необходимые для определения экспертной оценки документы не могут быть истребованы от гражданина.

5. На основании протокола комиссии оформляется заключение экспертизы по форме, предусмотренной приложением к настоящему Порядку, которое подписывается председателем комиссии в 2-х экземплярах.

6. На основании заявления гражданина, протокола комиссии и заключения экспертизы Министерство принимает решение о проведении ремонта изделия, которое оформляется приказом Министерства.

7. Приказ Министерства о проведении ремонта изделия и 1 экземпляр заключения экспертизы направляются гражданину для обращения на предприятие, выдавшее изделие в соответствии с государственным контрактом (договором), заключенным с Министерством.

8. Спорные ситуации, возникшие при осуществлении экспертизы, регулируются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Приложение

к Порядку осуществления ремонта протезно-ортопедических изделий

                                                                                                                                       Форма

Министерство труда, социальной защиты и демографии Пензенской области

Заключение

медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта

протезно-ортопедических изделий

                                                                                         №_____ от "__" ___________ 201__г.

Выдано ________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: _________________________________________________________________

Адрес  места  жительства,  при  отсутствии места   жительства   указывается адрес  места  пребывания,  фактического проживания на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть): __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Контактные телефоны гражданина: ________________________________________________

Вид протезно-ортопедического  изделия),  представленного  на медико-техническую экспертизу:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Документ, на основании которого гражданин был обеспечен протезно-ортопедическим изделием: _______________________________________________________________________________

№ __________________ дата выдачи _______________________________________________

кем выдан _____________________________________________________________________

Заключение медико-технической экспертизы:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Председатель комиссии по рассмотрению

вопросов, связанных с ремонтом протезно-

ортопедических изделий, указанных в

статье 3 Закона Пензенской области

от 20.09.2005 № 861-ЗПО                              ____________   _______________________

                                                                                                      (подпись)                   (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение № 4

к приказу Министерства труда,

социальной защиты и демографии Пензенской области

      от 24.10.2013 № 555-ОС

(в редакции приказа Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 29.12.2016 № 56-ОС)

(с изменениями, внесенными приказами Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 26.10.2017 № 379-ОС, от 20.12.2018 № 595-ОС)

Форма  заявления № 1

в  Министерство труда, социальной защиты

и демографии Пензенской области

от  ________________________________________

фамилия, имя, отчество заявителя

_________________________________________проживающего(-ей) по адресу:

_________________________________________

_________________________________________

Телефоны:

                                                                          дом. ______________   раб. ________________

сот.______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Пензенской области от 20.09.2005 № 861-ЗПО «Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями» (с последующими изменениями) прошу обеспечить меня (ненужное зачеркнуть):

- протезом грудных желез и двумя лифами-креплениями к протезу;

- лечебным бандажом;

- сложной ортопедической обувью;

- малосложной ортопедической обувью на утепленной подкладке;

- корсетом. Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу:

направить почтой на бумажном носителе;

   направить по адресу электронной почты:

________________________________________________

____________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

№ п/п

Наименование документов

____________________                                                                         ________________________

дата подачи заявления                                                                                                         подпись заявителя

_________________                                  __________     ______________________

Наименование должности работника ОСЗН             подпись                          инициалы, фамилия

Регистрационный № _____ от ______ ____________________ 201__ г.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Наименование должности специалиста

Министерства, принявшего

документы от уполномоченного органа _________________     ___________  ____________

                                                                                                                                 подпись                            Ф.И.О.

Регистрационный № _____ от ______ _______________________ 201__ г.

Согласие на обработку персональных данных

    Я (далее - Субъект) __________________________________________________,

                                                             (фамилия, имя, отчество гражданина)

документ, удостоверяющий личность ____________________ № _________________,

                                     (вид документа)

выдан ____________________________________________________________________,

                               (кем и когда)

проживающий(ая) __________________________________________________________,

даю свое согласие Министерству труда, социальной защиты и демографии Пензенской области, расположенному по адресу: ул. Некрасова, д. 24, г. Пенза (далее - Оператор) на обработку своих персональных данных для  получения  государственной услуги по обеспечению отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями.

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях обеспечения отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями.

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

- фамилия, имя, отчество;

- паспортные данные;

- данные о наличии медицинских показаний к обеспечению протезно-ортопедическими изделиями.

3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение с персональными данными любых действий (операций) или совокупности действий (операций) с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

4. Настоящее согласие действует до обеспечения протезно-ортопедическим изделием и может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006        № 152-ФЗ «О персональных данных» (с последующими изменениями), права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

«___»______________ 20 ___ г.

______________  ___________________________________________________________

    Подпись                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

Форма  заявления № 2

в  Министерство труда, социальной защиты

и демографии Пензенской области

от  ________________________________________

фамилия, имя, отчество заявителя

_________________________________________проживающего(-ей) по адресу:

_________________________________________

_________________________________________

Телефоны:

                                                                          дом. ______________   раб. ________________

сот.______________________________________

(с изменениями, внесенными приказами Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 26.10.2017 № 379-ОС, от 20.12.2018 № 595-ОС)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Согласно Закону Пензенской области от 20.09.2005 № 861-ЗПО «Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями» (с последующими изменениями) прошу обеспечить моего ребенка ______________________________________________________:

                                                                                     (Фамилия, имя, отчество ребенка)

         - сложной ортопедической обувью;

- сложной ортопедической обувью на утепленной подкладке.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу:

направить почтой на бумажном носителе;

   направить по адресу электронной почты:

________________________________________________

____________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

№ п/п

Наименование документов

____________________                                                                         ________________________

дата подачи заявления                                                                                                         подпись заявителя

_________________     __________     ______________________

Наименование должности работника ОСЗН             подпись                          инициалы, фамилия

Регистрационный № _____ от ______ ____________________ 201__ г.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Наименование должности специалиста

Министерства, принявшего

документы от уполномоченного органа _________________     ___________  ____________

                                                                                                                                 подпись                            Ф.И.О.

Регистрационный № _____ от ______ _______________________ 201__ г.

Согласие на обработку персональных данных

    Я (далее - Субъект) __________________________________________________,

                                                             (фамилия, имя, отчество гражданина)

документ, удостоверяющий личность ____________________ № _________________,

                                     (вид документа)

выдан ____________________________________________________________________,

                               (кем и когда)

проживающий(ая) __________________________________________________________,

даю свое согласие Министерству труда, социальной защиты и демографии Пензенской области, расположенному по адресу: ул. Некрасова, д. 24, г. Пенза (далее - Оператор) на обработку своих персональных данных для  получения  государственной услуги по обеспечению отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями.

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях обеспечения отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями.

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

- фамилия, имя, отчество;

- паспортные данные;

- данные свидетельства о рождении ребенка;

- данные о наличии медицинских показаний к обеспечению протезно-ортопедическими изделиями.

3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение с персональными данными любых действий (операций) или совокупности действий (операций) с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

4. Настоящее согласие действует до обеспечения протезно-ортопедическим изделием и может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (с последующими изменениями), права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

«___»______________ 20 ___ г.

______________  ___________________________________________________________

    Подпись                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

Приложение № 5

к приказу Министерства руда,

социальной защиты и демографии Пензенской области

           от  24.10.2013 № 555-ОС

(в редакции приказа Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 21.11.2019 № 535-ОС)

РЕЕСТР

граждан, не являющихся инвалидами, нуждающихся по медицинским показаниям в обеспечении протезно-ортопедическими изделиями и получивших их в порядке обеспечения отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями, утвержденном Законом Пензенской области от 20.09.2005 № 861-ЗПО

№ п/п

Дата регистрации в Минтруде

Пензенской области

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес места жительства гражданина

1

2

3

4

5

Продолжение РЕЕСТРА

Заключение врачебной комиссии (наименование медицинской организации, № и дата выдачи заключения)

Наименование требуемого изделия

№ направления, выданного в Минтруде Пензенской области

Дата исполнения письма-заявки

Стоимость изделия

6

7

8

9

10

Приложение № 6

к приказу Министерства руда,

социальной защиты и демографии Пензенской области

от  24.10.2013 № 555-ОС

наименование и адрес

медицинской организации

┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

СПРАВКА

о наличии медицинских показаний

к обеспечению протезно-ортопедическими изделиями

ВРАЧЕБНАЯ КОМИССИЯ (ВК)

от ______ ___________ 20___ г. № _______

1. Выдана _____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество полностью

                           ┌─┐              ┌─┐                                                                                                                                                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

      2. Пол  2.1. Мужской │ │ 2.2. Женский │ │ 2. Дата рождения               │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

                           └─┘              └─┘                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________________

                                вид документа, серия, номер, когда и кем выдан

_______________________________________________________________________________

3. Адрес ______________________________________________________________________

                                                                     адрес места постоянного проживания

                                                                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

      4. Идентификационный номер в системе ОМС                                           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

5. Документ, удостоверяющий право на льготное получение протезно-ортопедического

изделия:________________________________________________________________________

наименование, серия, номер                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

дата выдачи                                  │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │

                                                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

      6. СНИЛС                                                                                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                                                                 Страховой номер индивидуального лицевого счета

7. № медицинской карты амбулаторного больного _________________________________

8. Диагноз ____________________________________________________________________

код и наименование по МКБ-10

9. Рекомендуемое протезно-ортопедическое изделие (ненужное зачеркнуть):

 сложная ортопедическая обувь;

 сложная ортопедическая обувь на утепленной подкладке;

 малосложная ортопедическая обувь на утепленной подкладке;

 протез грудных желез;

 лечебный бандаж;

 корсет.

Председатель ВК                                    _________________________    __________________________

                                                                                    подпись                                                        инициалы, фамилия

Секретарь ВК                                       _________________________    __________________________

                                                                                    подпись                                                        инициалы, фамилия

печать

медицинской организации