ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕ...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

(МИНЗДРАВ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ)

ПРИКАЗ

от 25.02.2013 № 101

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ

МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА «СКОЛКОВО»)

(с изменениями внесенными приказом Министерством здравоохранения  Пензенской области от 14.05.2013г. № 257, от 24.11.2014 № 366, от 15.04.2016 № 139, от 31.08.2016 № 316, от 15.09.2016 №347, от 21.12.2016 № 512, от 06.02.2017 № 30, от 27.03.2019 № 63, от 09.02.2021 № 34)

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (с последующими изменениями), постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (далее – медицинская деятельность), постановлением Правительства Российской Федерации от 06.10.2011 № 826 «Об утверждении типовой формы лицензии» (с последующими изменениями), руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП,  приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые Министерством в процессе лицензирования медицинской деятельности:

1.1. заявление с приложениями о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 1;

1.2. заявление с приложениями о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 2;

1.3. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 3;

1.4. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность согласно приложению № 4;

1.5. Утратил силу приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 № 139.

1.6. уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» согласно приложению № 6;

1.7. уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» согласно приложению № 7;

1.8. заявление о прекращении медицинской деятельности согласно приложению № 8;

1.9. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по заявлению лицензиата согласно приложению № 9;

1.10. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда об административном приостановлении действия лицензии согласно приложению № 10;

1.11. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 11;

1.12. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда об аннулировании лицензии согласно приложению № 12;

1.13. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) деятельности согласно приложению № 13;

1.14. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, в связи с вступившем в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата согласно приложению № 14;

1.15. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, приостановленной по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата согласно приложению № 15;

1.16. (подпункт 1.16. утратил силу приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 09.02.2021 № 34);

1.17. уведомление о возобновлении действия лицензии, приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации согласно приложению    № 17;

1.18. уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 18;

(подпункт 1.18. с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Пензенской области от 09.02.2021 № 34)

1.19. уведомление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» согласно приложению № 19;

(подпункт 1.19. введен приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 09.02.2021 № 34)

1.20. уведомление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» согласно приложению № 20;

(подпункт 1.20. введен приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 09.02.2021 № 34)

1.21. заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах» согласно приложению № 21.

(подпункт 1.21. введен приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 09.02.2021 № 34)

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 20.09.2012 № 549 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)».

3. Настоящий приказ разместить в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и опубликовать в газете «Пензенские губернские ведомости».

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о.Министра             

В.В. СТРЮЧКОВ

Приложение № 1

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Пензенской области от 24.11.2014 № 366, от 15.04.2016 № 139, от 09.02.2021 № 34)

Регистрационный номер:                                                                        от ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

4

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, о постановке заявителя на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

5

Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты

6.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

7.

Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель (с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемой вид деятельности в приложении к заявлению № 1)

8.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявителем заявленных работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)

9.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявителем заявленных работ (услуг)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

10.

Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012
№ 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»

Дата, № платежного документа, сумма государственной пошлины.

11.

Способ информирования по вопросам лицензирования

<*> _____ на бумажном носителе лично;

<*> _____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

<*> ______ в форме электронного документа.

12.

Необходимость получения сведений из реестра лицензий

<*> _____ Выписка из реестра не требуется

<*> _____ Выписка из реестра лицензий на бумажном носителе (за плату)

<*> _____ Выписку из реестра на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за плату)

<*> _____ Выписка из реестра в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа (без взимания платы)

13.

Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

<**> _____ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<**> _____ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

<*> - нужное указать (подчеркнуть).

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуальный предприниматель или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

«

»

20

г.

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Перечень работ (услуг)

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

П№/п

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

перечень работ (услуг)

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

«

»

20

г.

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявителем заявленных работ (услуг)

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

П№/п

Наименование медицинского изделия

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер, срок действия):

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

«

»

20

г.

Приложение № 3

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

О П И С Ь

документов, прилагаемых к заявлению на предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Настоящим удостоверяется, что заявитель _____________________________________________________________________________________

(наименование заявителя)

_____________________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган______________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Заявление *

2.

Копии документов, которые подтверждают наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним **

3.

Копии документов, которые подтверждают наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

5.

Копии документов о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявителем заявленных работ (услуг) **

6.

Копии документов об образовании и (или) о квалификации, об ученых степенях и ученых званиях и документы, связанные с прохождением обучения, выданные на территории иностранного государства, и их нотариально удостоверенный перевод на русский язык*;

Копии документов об образовании и (или) о квалификации, об ученых степенях и ученых званиях, выдаваемые военными профессиональными образовательными организациями и военными образовательными организациями высшего образования, а также выданные в 1992 - 1995 годах организациями, осуществляющими образовательную деятельность на территории Российской Федерации*;

Копии документов, подтверждающих:

- наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье»**;

- наличие у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)**;

- наличие у индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по специальности, соответствующей занимаемой должности**;

Копии документов о трудовой деятельности, трудовом стаже (за периоды до 1 января 2020 года) гражданина:

не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования;

не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования*;

Копии документов о трудовой деятельности, трудовом стаже (за периоды с 1 января 2020 года) гражданина:

не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования;

не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования**

7.

Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с заявителем трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием (за исключением документов, предусмотренных подпунктом 2.7.1.2 пункта 2.7 Административного регламента)*.

8.

Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с заявителем трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (за исключением документов, предусмотренных подпунктом 2.7.1.2 пункта 2.7 Административного регламента)*

* Документы, которые заявитель должен представить обязательно

** Документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал

заявитель/представитель

заявителя (реквизиты доверенности):

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

_________________________________________

______________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

М.П. (при наличии)

(Ф.И.О., должность, подпись)

Дата ______________________________________

Входящий № _______________________________

Количество листов_______________________

М.П.

Приложение № 2

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Пензенской области от 24.11.2014 № 366, от 15.04.2016 № 139, от 09.02.2021 № 34)

Регистрационный номер:                                                          _________________              от  __________________ (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № ____________________________________ лицензии от «______» ______________________ 20__ г.,

предоставленной _______________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № ____________________________________ лицензии от «______» ______________________ 20__ г.,

предоставленной _______________________________________________________________________________________

Регистрационный № ____________________________________ лицензии от «______» ______________________ 20__ г.,

предоставленной _______________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом

№ п/п

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

4

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя)

Выдан ____________________ _____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________________

№ __________________________

5

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе

Выдан _________________ _____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _________________

№ __________________________

6

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)

7.

Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012
№ 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»

Дата, № платежного документа, сумма государственной пошлины

8.

Способ информирования по вопросам переоформления лицензии

<*> _____ на бумажном носителе лично;

<*> _____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

<*> ______ в форме электронного документа.

9

Необходимость получения сведений из реестра лицензий о переоформленной лицензии

<*> _____ Выписка из реестра не требуется

<*> _____ Выписка из реестра лицензий на бумажном носителе (за плату)

<*> _____ Выписку из реестра на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за плату)

<*> _____ Выписка из реестра в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа (без взимания платы)

II. В связи с:

<*> намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному в лицензии

<*> намерением заявителя внести изменения в предусмотренный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.

Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

3.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

4.

Необходимость получения сведений из реестра лицензий о переоформленной лицензии

<*> _____ Выписка из реестра не требуется

<*> _____ Выписка из реестра лицензий на бумажном носителе (за плату)

<*> _____ Выписку из реестра на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за плату)

<*> _____ Выписка из реестра в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа (без взимания платы)

5.

Способ информирования по вопросам переоформления лицензии

<*> _____ На бумажном носителе

<*> _____ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> _____ В форме электронного документа

6.

Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012
№ 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»

Дата, № платежного документа, сумма государственной пошлины

7.

Заполняется в связи с:

<*> намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному в лицензии

7.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

7.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

7.3

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявителем работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

___________________________________________________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

7.4

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

8.

Заполняется в связи с:

<*> намерением заявителя внести изменения в предусмотренный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

8.1

Сведения о новых работах (услугах), которые заявитель намерен выполнять, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренных в лицензии

Приложение № 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

8.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

8.3

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявителем работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

____________________________________________________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

8.4

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

9

Заполняется в связи с:

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным в лицензии

9.1

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность и дата, с которой фактически она прекращена.

10.

Заполняется в связи с:

<*> намерением заявителя прекратить виды работ (услуг) оказываемые при осуществлении лицензируемого вида деятельности, предусмотренными в лицензии

10.1

Сведения о работах (услугах), которые заявитель намерен прекратить при осуществлении лицензируемого вида деятельности.

Приложение № 3 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

<*> Нужное указать (подчеркнуть)

______________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя 

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«_____» ______________ 20_____г.                                                                                    ______________________________

                                                                                                                                                                         (Подпись)

                                                                                                                       М.П. (при наличии)

Приложение № 1

к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

             

П Е Р Е Ч Е Н Ь

работ, услуг, в составе медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра «Сколково»), которые заявитель намерен выполнять, оказывать по адресу места его осуществления, не предусмотренному в лицензии

(наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»), фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

П№/п

Новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Перечень работ, (услуг)

1

Приложение № 2

к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

             

П Е Р Е Ч Е Н Ь

работ, услуг, в составе медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра «Сколково»), которые заявитель намерен выполнять, оказывать

(наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»), фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

П№/п

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Перечень работ, (услуг)

1

Приложение № 3

к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

             

П Е Р Е Ч Е Н Ь

работ, услуг, в составе медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), которые заявитель намерен прекратить выполнять, оказывать

(наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»), фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

П№/п

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Перечень работ, (услуг)

1

Приложение № 4

к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

С В Е Д Е Н И Я

о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

(наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом «Об иностранных инвестициях в Российской Федерации»), фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

П№/п

Наименование медицинских

изделий

Реквизиты регистрационного удостоверения

(номер, дата регистрации, срок действия)

1

Приложение № 5

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

О П И С Ь

документов, прилагаемых к заявлению на переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Настоящим удостоверяется, что заявитель (правопреемник) ______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

(наименование заявителя)

представил в лицензирующий орган __________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

(<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*

<*> изменением адреса места осуществления заявителем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> с изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом

№ п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.

Копии документов, подтверждающих уплату государственной пошлины и уплату за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе **

3.

Доверенность*

II. В связи с:

<*> намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному в лицензии

<*> намерением заявителя внести изменения в предусмотренный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.

Копии документов, подтверждающих уплату государственной пошлины и уплату за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе **

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

6.

Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с заявителем трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием, (за исключением документов, предусмотренных подпунктом 2.7.1.2 пункта 2.7 Административного регламента) *>.

7.

Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с заявителем трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности, (за исключением документов, предусмотренных подпунктом 2.7.1.2 пункта 2.7 Административного регламента) <*>

8.

Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявителем заявленных работ (услуг) <**>

9.

Доверенность*

<*> Документы, которые заявитель должен представить обязательно.

<**> Документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

заявитель/представитель заявителя/:

должностное лицо лицензирующего органа:

___________________________________

____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________

Дата ________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий № _________________________

М.П. (при наличии)

Количество листов ____________________

МП

Приложение № 3

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(с изменениями, внесенными  приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 № 139)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности

В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, в результате рассмотрения Министерством заявления _________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный №         от «_____» __________20___  г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

- заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указать выявленные нарушения)

- документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

(перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют.

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 4

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(с изменениями, внесенными  приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 № 139)

Министерство здравоохранения пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность

В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, в результате рассмотрения Министерством заявления __________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с:

          __________    с реорганизацией юридического лица в форме преобразования *

__________  с реорганизацией юридического лица в форме слияния*

__________  с изменением наименования юридического лица*

__________  с изменением адреса места нахождения юридического лица*

__________  с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества

                      индивидуального предпринимателя*

__________  с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

__________  с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

                      индивидуального предпринимателя*

         __________  с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или

                      индивидуальным предпринимателем медицинской деятельности

__________  с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, в составе

                      медицинской деятельности

(регистрационный №              от «              »              20              г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

__________________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

__________________________________________________________________________

(указать перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют.

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Примечание: <*> - указать нужное.

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 5

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

Утратил силу приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 № 139.

Приложение № 6

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(с изменениями, внесенными  приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 № 139)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, рассмотрев представленные/направленные _________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный №              от « »              20              г.), уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности) и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

__________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

_________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на              л. в 1 экз.

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

               (подпись)

          (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 7

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(с изменениями, внесенными  приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 № 139)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, рассмотрев представленные/направленные _________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

документы (регистрационный №              от «__»              20              г.), уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:_____________________________________________________________

        (указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»: ____________________________________________________________

                    (указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»: ____________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»: ____________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности» _____________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»: ____________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на              л. в 1 экз.

Примечание:<*> - указать нужное.

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 8

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(в редакции приказа Министерства

здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 № 139)

Регистрационный номер: __________________________________________________ от ____________________

        (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление

о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в

частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № __________________________________________ лицензии от «____» _____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.

Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

3.

Форма получения заявителем уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуальный предприниматель)

«__» _______ 20_____г.                                                                   

_______________________

                 (Подпись)

М.П. (при наличии)

Примечание:

Заявитель, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заявление о прекращении медицинской деятельности не позднее, чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

Приложение № 9

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(с изменениями, внесенными  приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 № 139)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, приказом Министерства от «____________» 20_____ г.       № _______ и на основании заявления лицензиата от «____» _______20 ______ г. регистрационный № ________ принято решение о прекращении с «____» 20 ____ г. действия лицензии на осуществление медицинской деятельности № _____________ (дата регистрации лицензии) ___________, предоставленной ______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _________________________________________

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность.

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 10

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(с изменениями, внесенными  приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 № 139)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда об административном приостановлении действия лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП,

вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «_____»_______20___г. №_____ и приказом Министерства от «___»_____20____г. №______ с «_______»              20___г. приостановлено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № _____________________ (дата регистрации лицензии)               ________, предоставленной ______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности ( в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

________________________________________________________________________

на срок административного приостановления действия лицензиата _________ суток.

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 11

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(с изменениями, внесенными  приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 № 139)

Министерство здравоохранения пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от «_____»_______20___г. №_____ и приказом Министерства от «___»_____20____г. №______:

с «              »              20___г. приостановлено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности №              

дата регистрации лицензии               _____, предоставленной _________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адреса мест осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, по которым действие лицензии приостановлено в связи с вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (за исключением случая назначения судом административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата)  на срок _________ суток (срок исполнения вновь выданного предписания).

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 12

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(с изменениями, внесенными  приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 № 139)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о прекращении действия лицензии

на осуществление медицинской деятельности по решению суда

об аннулировании лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от «_____»_______20___г. №_____ и приказа Министерства от «___»_____20____г. №______: с «_____» _________20___г. прекращено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № ____________ (дата регистрации лицензии) _______________, предоставленной ______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности:

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 13

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(с изменениями, внесенными  приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 № 139)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

Уведомление о прекращении действия лицензии

на осуществление медицинской деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), о дате внесения в соответствующий Единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) деятельности

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», на основании сведений из Единого государственного реестра _______________(реквизиты документа), руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП (с последующими изменениями), приказом Министерства от «___»__________20____г. №__________ принято решение с «_____» _________ 20___г. о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности № __________________________________ (дата регистрации лицензии), _______________________________________________________________________, предоставленной __________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности:

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 14

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(с изменениями, внесенными  приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 № 139)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возобновлении действия лицензии

на осуществление медицинской деятельности в связи с вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «____»__________20__г. №__________, принято решение о возобновлении с __ _____20____г. действия лицензии на осуществление медицинской деятельности № ________ (дата регистрации лицензии) _________, предоставленной _________________________________________________

                                                   (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП): ____________________________________

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности ( в отношении которых судом вынесено решение о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

_________________________________________________________________________

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 15

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(с изменениями, внесенными  приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 № 139)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возобновлении действия лицензии, приостановленной по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, в связи с истечением срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «_____»_______20___г. №_____, приказом Министерства от «___»_____20____г. №______ с «              »              20___г. возобновлено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности №               _____

дата регистрации лицензии               ________, предоставленной __________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП): ____________________________________

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности (в отношении которых истек срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

__________________________________________________

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 16

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Пензенской области от 24.11.2014 № 366, от 15.04.2016 № 139)

Регистрационный номер: ___________________________________________________ от ____________________

        (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии лицензии

1

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты

4

Форма получения дубликата/копии лицензии

<*> ______ на бумажном носителе лично

<*> ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> ______ в форме электронного документа.

5.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии

                                    Приложения к заявлению:

- документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата/копии                                                     (представляется по желанию заявителя)**;

- испорченный бланк лицензии (представляется в случае порчи лицензии)

<**> Документ, который заявитель вправе представить по собственной инициативе.

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

М.П. (при наличии)

(расшифровка подписи)

                «

»

20

г.

                                                                        

Приложение № 17

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(с изменениями, внесенными  приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 № 139)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возобновлении действия лицензии, приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, решением лицензирующего органа о возобновлении медицинской деятельности в связи с истечением срока исполнения вновь выданного предписания или в связи с досрочным исполнением вновь выданного предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, приказом Министерства от «___»_____20_________г. №_______ с «____»_____________20___г. возобновлено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № _______________ дата регистрации лицензии _____________________________, предоставленной _______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности:

__________________________________________________________________________

Начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 18

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(с изменениями, внесенными  приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 15.04.2016 № 139)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

В соответствии со ст. 14 и ст. 15 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП (с последующими изменениями), решением лицензирующего органа об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приказ № __________ от ___________) на основании причин: (причины указать со ссылкой на конкретные нормативные правовые акты и иные документы; при установленном в ходе проверки несоответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям указать реквизиты акта проверки соискателя лицензии).

Начальник отдела лицензирования

и ведомственного контроля

Министерства                       __________________  ___________________

                                                                                            (подпись)                          (расшифровка подписи)

исполнитель: (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 19

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(введено приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 09.02.2021 № 34)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Министерство здравоохранения Пензенской области в соответствии с частью 5 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" уведомляет, что приказом Министерства от ________________ № ____________

__________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

ИНН _____________________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП __________________________________________________________________________________

предоставлена лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

от __________________________ №__________________________________________.

Министр здравоохранения

Пензенской области

(подпись или усиленная квалифицированная

электронная подпись)

Исполнитель (ФИО (последнее - при наличии), телефон)

Приложение № 20

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(введено приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 09.02.2021 № 34)

Министерство здравоохранения

пензенской области

(Минздрав  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Министерство здравоохранения Пензенской области в соответствии с частью 20 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» уведомляет, что приказом Министерства от _____________ № _______________

__________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

ИНН _____________________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП __________________________________________________________________________________

переоформлена лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

от __________________________ № _____________________________________________

Министр здравоохранения

Пензенской области

(подпись или усиленная квалифицированная

электронная подпись)

Исполнитель (ФИО (последнее - при наличии), телефон)

Приложение № 21

к приказу Министерства

здравоохранения Пензенской области

от 25.02.2013 № 101

(введено приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 09.02.2021 № 34)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах*

Наименование юридического лица/ИП_______________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/ИП ______________________________________

ИНН ____________________________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________________________

Адрес электронной почты __________________________________________________________

Прошу исправить в лицензии № _____________ от ___________ на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), выданной

__________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________                                                ______________________________________

Руководитель юридического лица/ИП                                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

                                                                                                                        (подпись/усиленная квалифицированная

                                                                                                                                      электронная подпись)

«______» _______________20___г.

<*> К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению.».