Основная информация
| Дата опубликования: | 25 июня 2015г. |
| Номер документа: | RU38000201501323 |
| Текущая редакция: | 1 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Субъект РФ: | Иркутская область |
| Принявший орган: | Министерство здравоохранения Иркутской области |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 25 июня 2015 года № 64-мпр
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 27 МАРТА 2013 ГОДА № 39-МПР
В целях приведения в соответствие с законодательством, руководствуясь абзацем шестым подпункта 22 пункта 7, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп,
П Р И К А З Ы В А Ю:
1. Внести в приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 27 марта 2013 года № 39-мпр «О порядке формирования и ведения регистра пациентов, нуждающихся в обеспечении лекарственными средствами в рамках реализации Закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области» (далее - приказ) следующие изменения:
а) в наименовании слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
б) в пункте 1 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в) в Положении о порядке формирования и ведения регистра пациентов, нуждающихся в обеспечении лекарственными средствами в рамках реализации Закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области», утвержденном приказом:
в наименовании слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в пункте 1 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в пункте 3:
в подпункте «а» слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в подпункте «б» слова «лекарственных средствах» заменить словами «лекарственных препаратах для медицинского применения»;
в подпункте «в» слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в пункте 5 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в пункте 7 слова «учреждения здравоохранения» заменить словами «медицинской организации, подведомственной министерству здравоохранения Иркутской области»;
в пункте 8 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в подпункте «в» пункта 9 слова «учреждения здравоохранения» заменить словами «медицинской организации, подведомственной министерству здравоохранения Иркутской области»;
в наименовании главы 4 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения», после слов «острый инфаркт миокарда (в течение первых шести месяцев)» дополнить словами «ТУБЕРКУЛЕЗ, ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ»;
пункт 10 дополнить подпунктами«о», «п» следующего содержания:
« о) туберкулез;
п) ВИЧ-инфекция»;
в пункте 11 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в пункте 14 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в наименовании главы 5 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»
в пункте 16 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
Приложения 1-4 изложить в следующей редакции (прилагаются).
2. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.
Исполняющий
обязанности министра
Н.Г. Корнилов
Приложение 2
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
От 25.06.2015 г.№64-мпр
«Приложение 2
к Порядку
формирования и ведения регистра
пациентов, нуждающихся в обеспечении
лекарственными препаратами для
медицинского применения в рамках
реализации Закона Иркутской области
от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной
поддержке отдельных групп населения
в оказании медицинской помощи
в Иркутской области»
┌─┬─┬─┬─┬─┐
НАПРАВЛЕНИЕ № │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
НА ВКЛЮЧЕНИЕ В РЕГИСТР ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОБЕСПЕЧЕНИИ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 17 ДЕКАБРЯ 2008 ГОДА № 106-ОЗ«О СОЦИАЛЬНОЙПОДДЕРЖКЕ ОТДЕЛЬНЫХ
ГРУПП НАСЕЛЕНИЯВ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ»
1. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐
2. Дата рождения: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │ 3. Пол М │ │ Ж │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┘
4. Адрес места жительства (проживания):
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐
5. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │ _____________________________
└─┴─┴─┴─┴─┘
6. Гражданин учтен в Федеральном регистре ┌─┐ ┌─┬─┬─┐
лиц, имеющих право на государственную │ │ Если "да": код │ │ │ │
социальную помощь в соответствии │ │ категории │ │ │ │
с Федеральным законом │ │ в соответствии │ │ │ │
от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ: да, нет │ │ с Федеральным │ │ │ │
(указать) └─┘ законом└─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
7. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Обоснование направления: _______________________________________________
Врач, выдавший направление: _________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┬─┐
Код врача: │ │ │ │ телефон:
└─┴─┴─┘
Заведующий отделением: _________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Председатель врачебной
комиссии медицинской организации: _________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата: число│ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
М.П. »
Приложение 3
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 25.06.2015 г.№64-мпр
«Приложение 3
к Порядку
формирования и ведения регистра
пациентов, нуждающихся в обеспечении
лекарственными препаратами для
медицинского применения в рамках
реализации Закона Иркутской области
от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной
поддержке отдельных групп населения
в оказании медицинской помощи
в Иркутской области»
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящемзаявлении, с целью организации обеспечения лекарственными препаратами для медицинского применения врамках реализации Закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной
поддержке отдельных групп населенияв оказании медицинской помощив Иркутской области».
Дата рождения _________ (число, месяц, год). 2. Пол _____ (жен., муж.).
Адрес регистрации по месту жительства (почтовый адрес)
__________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (почтовый адрес фактического проживания,контактный телефон): __________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):
__________________________________________________________________
Сведения о законном представителе (при наличии) (фамилия, имя,
отчество) (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
проживания, телефон):
_________________________________________________________________,
Дата рождения законного представителя _____________ (число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан): __________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан):
__________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(а).
На передачу лично мне каких-либо сведений, данных по телефонам,
указанным в заявлении, согласен(а).
Срок действия Заявления - с даты подписания до даты исключения из
Регистра пациентов для организации обеспечения лекарственными препаратами для медицинского применения средствами в рамках реализации Закона Иркутской области от 17 декабря 2008года № 106-оз
Регистра «О социальнойподдержке отдельных групп населенияв оказании медицинской помощив Иркутской области».
Подпись пациента ________________/_________________/
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Принял _________________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление пациента о согласии на обработку персональных данных с цельювключения в Регистр пациентов для организации обеспечения лекарственными препаратами для медицинского применения средствами в рамках реализации Закона Иркутской области от 17 декабря 2008года № 106-оз «О социальнойподдержке отдельных групп населенияв оказании медицинской помощив Иркутской области».
Принял _________________________ _________________/______________/
(дата приема заявления) (Ф.И.О., подпись специалиста) »
Приложение 4
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 25.06.2015№64-мпр
«Приложение 4
к Порядку
формирования и ведения регистра
пациентов, нуждающихся в обеспечении
лекарственными препаратами для
медицинского применения в рамках
реализации Закона Иркутской области
от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной
поддержке отдельных групп населения
в оказании медицинской помощи
в Иркутской области»
┌─┬─┬─┬─┬─┐
ИЗВЕЩЕНИЕ № │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
НА ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЗ РЕГИСТРА ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОБЕСПЕЧЕНИИ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 17 ДЕКАБРЯ 2008 ГОДА № 106-ОЗ«О СОЦИАЛЬНОЙПОДДЕРЖКЕ ОТДЕЛЬНЫХ
ГРУПП НАСЕЛЕНИЯВ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ»
НА ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЗ РЕГИСТРА ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОБЕСПЕЧЕНИИ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНА
ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 17 ДЕКАБРЯ 2008 ГОДА № 106-ОЗ
1. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐
2. Дата рождения: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │ 3. Пол М │ │ Ж │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┘
4. Адрес места жительства (проживания):
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐
5. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
6. Обоснование для исключения: ____________________________________________
Врач, выдавший извещение: ____________________________ ________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┬─┐
Код врача: │ │ │ │ телефон:
└─┴─┴─┘
Заведующий отделением: _________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Председатель врачебной
Комиссии медицинской организации
здравоохранения: _________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата: число│ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
М.П.»
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 25 июня 2015 года № 64-мпр
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 27 МАРТА 2013 ГОДА № 39-МПР
В целях приведения в соответствие с законодательством, руководствуясь абзацем шестым подпункта 22 пункта 7, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп,
П Р И К А З Ы В А Ю:
1. Внести в приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 27 марта 2013 года № 39-мпр «О порядке формирования и ведения регистра пациентов, нуждающихся в обеспечении лекарственными средствами в рамках реализации Закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области» (далее - приказ) следующие изменения:
а) в наименовании слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
б) в пункте 1 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в) в Положении о порядке формирования и ведения регистра пациентов, нуждающихся в обеспечении лекарственными средствами в рамках реализации Закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области», утвержденном приказом:
в наименовании слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в пункте 1 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в пункте 3:
в подпункте «а» слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в подпункте «б» слова «лекарственных средствах» заменить словами «лекарственных препаратах для медицинского применения»;
в подпункте «в» слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в пункте 5 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в пункте 7 слова «учреждения здравоохранения» заменить словами «медицинской организации, подведомственной министерству здравоохранения Иркутской области»;
в пункте 8 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в подпункте «в» пункта 9 слова «учреждения здравоохранения» заменить словами «медицинской организации, подведомственной министерству здравоохранения Иркутской области»;
в наименовании главы 4 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения», после слов «острый инфаркт миокарда (в течение первых шести месяцев)» дополнить словами «ТУБЕРКУЛЕЗ, ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ»;
пункт 10 дополнить подпунктами«о», «п» следующего содержания:
« о) туберкулез;
п) ВИЧ-инфекция»;
в пункте 11 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в пункте 14 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
в наименовании главы 5 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»
в пункте 16 слова «лекарственными средствами» заменить словами «лекарственными препаратами для медицинского применения»;
Приложения 1-4 изложить в следующей редакции (прилагаются).
2. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.
Исполняющий
обязанности министра
Н.Г. Корнилов
Приложение 2
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
От 25.06.2015 г.№64-мпр
«Приложение 2
к Порядку
формирования и ведения регистра
пациентов, нуждающихся в обеспечении
лекарственными препаратами для
медицинского применения в рамках
реализации Закона Иркутской области
от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной
поддержке отдельных групп населения
в оказании медицинской помощи
в Иркутской области»
┌─┬─┬─┬─┬─┐
НАПРАВЛЕНИЕ № │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
НА ВКЛЮЧЕНИЕ В РЕГИСТР ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОБЕСПЕЧЕНИИ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 17 ДЕКАБРЯ 2008 ГОДА № 106-ОЗ«О СОЦИАЛЬНОЙПОДДЕРЖКЕ ОТДЕЛЬНЫХ
ГРУПП НАСЕЛЕНИЯВ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ»
1. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐
2. Дата рождения: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │ 3. Пол М │ │ Ж │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┘
4. Адрес места жительства (проживания):
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐
5. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │ _____________________________
└─┴─┴─┴─┴─┘
6. Гражданин учтен в Федеральном регистре ┌─┐ ┌─┬─┬─┐
лиц, имеющих право на государственную │ │ Если "да": код │ │ │ │
социальную помощь в соответствии │ │ категории │ │ │ │
с Федеральным законом │ │ в соответствии │ │ │ │
от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ: да, нет │ │ с Федеральным │ │ │ │
(указать) └─┘ законом└─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
7. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Обоснование направления: _______________________________________________
Врач, выдавший направление: _________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┬─┐
Код врача: │ │ │ │ телефон:
└─┴─┴─┘
Заведующий отделением: _________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Председатель врачебной
комиссии медицинской организации: _________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата: число│ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
М.П. »
Приложение 3
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 25.06.2015 г.№64-мпр
«Приложение 3
к Порядку
формирования и ведения регистра
пациентов, нуждающихся в обеспечении
лекарственными препаратами для
медицинского применения в рамках
реализации Закона Иркутской области
от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной
поддержке отдельных групп населения
в оказании медицинской помощи
в Иркутской области»
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящемзаявлении, с целью организации обеспечения лекарственными препаратами для медицинского применения врамках реализации Закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной
поддержке отдельных групп населенияв оказании медицинской помощив Иркутской области».
Дата рождения _________ (число, месяц, год). 2. Пол _____ (жен., муж.).
Адрес регистрации по месту жительства (почтовый адрес)
__________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (почтовый адрес фактического проживания,контактный телефон): __________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):
__________________________________________________________________
Сведения о законном представителе (при наличии) (фамилия, имя,
отчество) (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
проживания, телефон):
_________________________________________________________________,
Дата рождения законного представителя _____________ (число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан): __________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан):
__________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(а).
На передачу лично мне каких-либо сведений, данных по телефонам,
указанным в заявлении, согласен(а).
Срок действия Заявления - с даты подписания до даты исключения из
Регистра пациентов для организации обеспечения лекарственными препаратами для медицинского применения средствами в рамках реализации Закона Иркутской области от 17 декабря 2008года № 106-оз
Регистра «О социальнойподдержке отдельных групп населенияв оказании медицинской помощив Иркутской области».
Подпись пациента ________________/_________________/
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Принял _________________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление пациента о согласии на обработку персональных данных с цельювключения в Регистр пациентов для организации обеспечения лекарственными препаратами для медицинского применения средствами в рамках реализации Закона Иркутской области от 17 декабря 2008года № 106-оз «О социальнойподдержке отдельных групп населенияв оказании медицинской помощив Иркутской области».
Принял _________________________ _________________/______________/
(дата приема заявления) (Ф.И.О., подпись специалиста) »
Приложение 4
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 25.06.2015№64-мпр
«Приложение 4
к Порядку
формирования и ведения регистра
пациентов, нуждающихся в обеспечении
лекарственными препаратами для
медицинского применения в рамках
реализации Закона Иркутской области
от 17 декабря 2008 года № 106-оз «О социальной
поддержке отдельных групп населения
в оказании медицинской помощи
в Иркутской области»
┌─┬─┬─┬─┬─┐
ИЗВЕЩЕНИЕ № │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
НА ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЗ РЕГИСТРА ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОБЕСПЕЧЕНИИ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 17 ДЕКАБРЯ 2008 ГОДА № 106-ОЗ«О СОЦИАЛЬНОЙПОДДЕРЖКЕ ОТДЕЛЬНЫХ
ГРУПП НАСЕЛЕНИЯВ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ»
НА ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЗ РЕГИСТРА ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОБЕСПЕЧЕНИИ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНА
ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 17 ДЕКАБРЯ 2008 ГОДА № 106-ОЗ
1. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐
2. Дата рождения: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │ 3. Пол М │ │ Ж │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┘
4. Адрес места жительства (проживания):
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐
5. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
6. Обоснование для исключения: ____________________________________________
Врач, выдавший извещение: ____________________________ ________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┬─┐
Код врача: │ │ │ │ телефон:
└─┴─┴─┘
Заведующий отделением: _________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Председатель врачебной
Комиссии медицинской организации
здравоохранения: _________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата: число│ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
М.П.»
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | Портал "Нормативные правовые акты в Российской Федерации" от 04.01.2019 |
| Рубрики правового классификатора: | 120.030.060 Информация о гражданах (персональные данные), 140.010.060 Обеспечение населения медикаментами, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
