ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ...



Утверждён

Министерство  здравоохранения  и

социального  развития  Пензенской  области

(Минздравсоцразвития  Пензенской области)

ПРИКАЗ

от 25.07.2012 № 387

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ, В МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

(с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 02.10.2012г. № 578, от 24.10.2012г. № 613)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (с последующими изменениями), руководствуясь постановлениями Правительства Пензенской области от 29.06.2011 № 410-пП «О разработке и утверждении административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг исполнительными органами государственной власти Пензенской области» (с последующими изменениями), пунктом 4.1.11. и от 24.01.2012 № 30-пП «Об утверждении Реестра государственных услуг Пензенской области».                   Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утверждённого постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 № 160-пП (с последующими изменениями),             приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Административный регламент предоставления Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области государственной услуги «Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи» (далее – Административный регламент).

2. Отделу организации медицинской помощи взрослому населению Министерства (Давыдова Н.Н.) и отделу охраны материнства и детства Министерства (Евстигнеева М.В.) обеспечить предоставление государственной услуги «Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи» в соответствии с Административным регламентом, утверждённым настоящим приказом.

3. Опубликовать настоящий приказ в газете «Пензенские губернские ведомости» и разместить в сети Интернет на официальном Интернет-портале Правительства Пензенской области, сайте Министерства.

4.   Настоящий приказ вступает в силу с 30.07.2012.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить заместителя Министра, координирующего и контролирующего вопросы организации и оказания медицинской помощи.

Министр

В.В. СТРЮЧКОВ

УТВЕРЖДЁН

приказом Министерства

здравоохранения и социального развития Пензенской области

от_________________   № _____

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

Министерства здравоохранения и социального развития

Пензенской области предоставления государственной услуги «Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения

для оказания специализированной медицинской помощи»

1. Общие положения

1.1. Настоящий Административный регламент определяет сроки и последовательность выполнения административных процедур предоставления Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области государственной услуги «Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи» (далее – Административный регламент).

1.2. Заявителями на предоставление государственной услуги являются граждане, проживающие на территории Пензенской области и имеющие показания для направления в медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи.

От имени заявителей могут выступать иные лица, полномочия которых установлены доверенностью (далее – представители).

1.3. Информирование о порядке предоставления государственной услуги осуществляют специалисты отделов Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство):

1.3.1. отдел организации медицинской помощи взрослому населению Министерства(8412) 55-86-60; serjantova@mzs.penza.net;

1.3.2. отдел охраны материнства и детства Министерства;                              (8412) 55-87-42evstigneeva@mzs.penza.net (далее – специалисты Отделов) по следующим вопросам:

- перечня документов, необходимых для предоставления государственной услуги, комплектности (достаточности) представленных документов;

- правильности оформления представляемых документов;

- времени приема, порядке и сроках выдачи документов.

1.4. Информирование о порядке предоставления государственной услуги заявители могут получить по запросу в письменном виде, в ходе личного приёма и по телефону в Министерстве (г. Пенза, ул. Пушкина, 163). Приём посетителей осуществляется еженедельно с понедельника по пятницу, с 9.00 до 15.00:

1.5. Дополнительно информацию можно получить на официальном сайте Министерства в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»: www.mzs.penza.net;

II. Стандарт предоставления государственной услуги

2.1. Наименование государственной услуги - «Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи».

2.2. Государственную услугу предоставляет Министерство.

2.3. Результатом предоставления государственной услуги являются:

2.3.1. направление на оказание специализированной медицинской помощи (далее – СМП);

2.3.2. отказ в предоставлении государственной услуги.

2.4. Срок предоставления государственной услуги не может превышать 12 месяцев со дня размещения документов в Подсистеме мониторинга.

2.5. Правовыми основаниями для предоставления государственной услуги являются:

2.5.1. Конституция Российской Федерации, принятая всенародным голосованием 12.12.1993 (текст документа опубликован в издании «Российская газета», № 237, 25.12.1993);

2.5.2.   Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации; («Российская газета», № 263 от 23.11.2011);

2.5.2. Федеральный закон от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (с последующими изменениями) («Российская газета», № 168, 30.07.2010);

2.5.3. Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (с последующими изменениями) («Российская газета», № 95, 05.05.2006);

2.5.4. постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.2004         № 321 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (с последующими изменениями)  («Российская газета», № 144, 08.07.2004);

2.5.5. приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.04.2010 № 243н «Об организации оказания специализированной медицинской помощи» («Российская газета», № 110 от 24.05.2010, «Российская газета», № 138 от 25.06.2010);

2.6. Перечень необходимых документов для предоставления государственной услуги: 

2.6.1. заявление, оформленное по одной из форм, приведенных в приложениях         №№ 1 - 2 к настоящему Административному регламенту;

2.6.2. копии документов, перечисленных в приложении № 3 к Административному регламенту.

2.7. Основанием для отказа в приеме документов является предоставление заявителем неполного комплекта документов, указанных в  приложении № 3 к Административному регламенту;

2.8. Основаниями для отказа в предоставлении государственной услуги являются:

2.8.1. отсутствие показаний для СМП;

2.8.2. состояние здоровья заявителя, препятствующее оказанию СМП.

              2.9. Предоставление государственной услуги осуществляется бесплатно.

2.10. Время ожидания в очереди заявителем (представителем) для консультации по вопросам предоставления государственной услуги при подаче заявления и при получении на руки копии протокола решения Комиссии о наличии (отсутствии) показаний для планового направления для оказания СМП в медицинские учреждениях здравоохранения других субъектов Российской Федерации, федеральные учреждения здравоохранения, и иные медицинские организации не должно превышать 30 минут.

2.11. Регистрация заявления о предоставлении государственной услуги осуществляется в день его поступления в Министерство.

2.12. Требования к помещениям, в которых предоставляются государственные услуги, местам для заполнения документов для предоставления государственной услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

2.13. вход в здание оборудован вывеской с наименованием исполнительного органа государственной власти, предоставляющего государственную услугу;

2.14. место предоставления государственной услуги (получение информации, заполнение необходимых документов, приёма заявлений) оснащено стульями, столами. В помещении, где осуществляется прием документов, имеется папка, где размещены следующие сведения:

- правовые основания для предоставления государственной услуги;

- текст настоящего Административного регламента;

- образец заявления и перечень документов для предоставления государственной услуги;

- блок-схема последовательности действий при предоставлении государственной услуги, приведенная в приложении № 4 к настоящему Административному регламенту.

В помещении для предоставления государственной услуги на видном месте располагаются схемы размещения средств пожаротушения и путей эвакуации.

Место предоставления государственной услуги оборудуется средствами пожаротушения и оповещения о возникновении чрезвычайной ситуации, стульями (кресельными секциями).

2.15. Показателями доступности предоставления государственной услуги являются:

2.15.1. транспортная доступность к месту предоставления государственной услуги (Министерству) и возможность парковки автотранспорта;

2.15.2. обеспечение беспрепятственного доступа лиц в помещения, где предоставляется государственная услуга;

2.15.3. размещение информации о порядке предоставления государственной услуги на официальном сайте Министерства в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и на Портале государственных и муниципальных услуг;

2.15.4. размещение информации о порядке предоставления государственной услуги в средствах массовой информации.

2.16. Показателями качества предоставления государственной услуги являются:

2.16.1. соблюдение сроков предоставления государственной услуги;

2.16.2. отсутствие поданных в установленном порядке жалоб на решения и действия (бездействие), должностных лиц принятые и осуществленные при предоставлении государственной услуги.

III. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур (действий)

в электронной форме

3.1. Предоставление государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

3.1.1. прием и проверка документов заявителя на оказание государственной услуги либо отказ в приеме документов;

3.1.2. размещение документов в Подсистеме мониторинга оказания специализированной медицинской помощи (далее – СМП);

3.1.3. рассмотрение медицинским учреждением документов и принятие решения о получении заявителем направления на оказание СМП либо отказе в предоставлении государственной услуги;

3.1.4. уведомление заявителя о принятом медицинским учреждением решении и выдача Талона – направления на оказание СМП.

3.2. Приём и проверка документов заявителя на оказание государственной услуги либо отказ в приеме документов:

3.2.1. Основанием для начала административной процедуры является направление заявителем (представителем) заявления и пакета документов, указанных в приложениях №№ 1 – 2 к настоящему Административному регламенту.

Документы могут быть представлены в Министерство заявителем (представителем) лично или направлены по почте;

3.2.2. Административная процедура включает в себя следующие административные действия:

3.2.2.1. проверка наличия полного комплекта документов, необходимых для предоставления государственной услуги;

3.2.2.2. отказ в приеме документов, по основаниям, указанным в пункте 2.7. Административного регламента;

3.2.3. Административную процедуру осуществляют специалисты Отделов Министерства, ответственные за прием документов;

3.2.4. Критерием принятия решения о приеме документов для оказания государственной услуги является наличие полного комплекта документов, оформленных в установленном порядке.

3.2.5. Результатом выполнения административной процедуры является прием документов.

3.2.6. Время выполнения административной процедуры составляет 30 минут.

3.3. Размещение предоставленного пакета документов в Подсистеме мониторинга оказания СМП в электронном виде:

3.3.1. Основанием для начала административной процедуры по размещению представленного пакета документов в Подсистеме мониторинга оказания СМП в электронном виде является принятый пакет документов заявителя для оказания СМП;

3.3.2. Административная процедура по размещению представленного пакета документов в Подсистеме мониторинга оказания СМП в электронном виде включает в себя следующие административные действия:

3.3.2.1.              размещение в Подсистеме мониторинга оказания СМП сведений о заявителе;

3.3.2.2.              заполнение и сохранение специалистами отделов в Подсистеме мониторинга оказания СМП в электронном виде «Карты пациента»;

3.3.2. Результатом выполнения данной административной процедуры является сохранение в Подсистеме мониторинга оказания СМП сведений о заявителе.

3.3.3. Время выполнения административной процедуры составляет 30 минут.

3.6. Рассмотрение медицинским учреждением документов и принятие решения о получении заявителем направления на оказание СМП либо отказе в предоставлении государственной услуги:

3.6.1 Основанием для начала административной процедуры по рассмотрению медицинским учреждением документов и принятия решения о получении направления заявителем на оказание СМП либо отказе в предоставлении государственной услуги является размещенный в Подсистеме мониторинга Талон на оказание СМП;

3.6.2. Административная процедура включает в себя следующие административные действия:

3.6.2.1. рассмотрение медицинским учреждением документов пациента, размещенных в Подсистеме мониторинга оказания СМП;

3.6.2.2. принятие решения медицинским учреждением о получении заявителем направления в медицинское учреждение или об отказе в предоставлении государственной услуги;

3.6.3. Результатом выполнения данной административной процедуры является решение,  принятое медицинским учреждением;

3.6.4. Срок исполнения административной процедуры составляет 10 рабочих дней со дня приема документов заявителя.

3.7. Уведомление заявителя о принятом медицинским учреждением решении и выдача Талона – направления на оказание СМП:

3.7.1. Основанием для начала административной процедуры является получение подтверждения медицинского учреждения о приеме заявителя на оказание СМП, либо отказ в предоставлении государственной услуги;

3.7.2. Административная процедура включает в себя следующие административные действия:

3.7.2.1. уведомление заявителя о принятом медицинском учреждении решении;

3.7.2.2. выдача Талона – направления на оказание СМП (в случае положительного решения);

3.7.2.3. специалисты Отделов:

а) уведомляют заявителя о принятом медицинским учреждением решении по телефону в течение трех рабочих дней с момента получения информации из медицинского учреждения;

б) информируют заявителя о проведении необходимых для госпитализации исследований, с учетом профиля заболеваний (перечень предоставляется медицинским учреждением), в срок определенный медицинским учреждением.

3.7.2.4. выдача заявителю (представителю) Талона – направления из Подсистемы мониторинга на оказание СМП в срок, не позднее 3-х календарных дней до отъезда.

3.7.2. Критерием принятия решения является решение медицинского учреждения.

3.7.3. Результатом выполнения данной административной процедуры является получение СМП.

3.7.4. Срок выполнения административной процедуры определяется медицинским учреждением.

IV. Формы контроля за предоставлением

государственной услуги

4.1. Текущий контроль за исполнением государственной услуги осуществляется должностными лицами, ответственными за организацию работы по предоставлению государственной услуги.

4.2. Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления государственной услуги:

4.2.1. Плановые проверки за предоставлением государственной услуги осуществляются в соответствии с планом, утвержденным руководителями, курирующими предоставление государственной услуги;

4.2.2. Внеплановая проверка осуществляется при обращении заявителя с жалобой на нарушения его прав и законных интересов, действия (бездействие) специалиста (ов) Министерства, связанные с невыполнением им (ими) обязательных требований при предоставлении государственной услуги, а также при получении иной информации, подтверждаемой документами и иными доказательствами, свидетельствующими о наличии признаков таких нарушений;

4.2.3. Для внеплановой проверки полноты и качества предоставления государственной услуги формируется рабочая группа, в состав которой включаются специалисты Министерства;

4.2.4. Результаты деятельности рабочей группы оформляются в виде справки, в которой отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению.

4.3. Специалисты и (или) должностные лица, участвующие в предоставлении государственной услуги, несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации, за решения, действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления государственной услуги.

Ответственность за решения, действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления государственной услуги, закрепляется в их должностных регламентах в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

4.4. Контроль за предоставлением государственной услуги со стороны граждан, их объединений и организаций осуществляется в порядке и формах, установленных законодательством Российской Федерации.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу,

а также их должностных лиц

5.1. Предметом досудебного (внесудебного) обжалования являются решения и действия (бездействие) должностных лиц Министерства, участвующих в предоставлении государственной услуги.

5.2. Заявитель имеет право на обжалование решений и действий (бездействия) должностных лиц Министерства, предоставляющих государственную услугу, либо государственных служащих в досудебном (внесудебном) порядке.

5.2.1. Заявитель может обратиться с жалобой в следующих случаях:

1) нарушение срока регистрации документов заявителя о предоставлении государственной услуги;

2) нарушения срока предоставления государственной услуги;

3) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Пензенской области, для предоставления государственной услуги;

4) отказа в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Пензенской области, для предоставления государственной услуги, у заявителя;

5) отказа в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Пензенской области;

6) отказа Министерства, должностных лиц Министерства, в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги, либо нарушение установленного срока таких исправлений.

7) затребование платы за предоставление государственной услуги.

5.3. Заявитель может обжаловать решения, действия (бездействие):

5.3.1.              специалистов Отделов Министерства – руководителям структурных подразделений Министерства;

5.3.2.              руководителей структурных подразделений Министерства – заместителю Министра, координирующего и контролирующего вопросы оказания СПМ;

5.3.3.              заместителя Министра, координирующего и контролирующего вопросы СМП – Министру здравоохранения и социального развития Пензенской области.

5.4. Жалоба может быть направлена в Министерство или Правительство Пензенской области в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме, или по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», официального сайта Министерства, единого портала государственных и муниципальных услуг либо регионального портала государственных и муниципальных услуг, а также может быть принята при личном приеме заявителя.

5.5. Жалоба должна содержать:

1) наименование органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) Министерства, должностных лиц Министерства, либо государственных служащих;

4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) Министерства, должностных лиц Министерства, предоставляющих государственную услугу. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

5.6. Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.

5.7. Жалоба, поступившая в Министерство, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации.

5.8. По результатам рассмотрения жалобы Министерство, принимает одно из следующих решений:

1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения;

2) отказывает в удовлетворении жалобы.

5.9. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

5.10. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

5.11. Решения, действия (бездействия) должностных лиц Министерства, принятые в рамках предоставления государственной услуги «Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи» могут быть обжалованы заявителями путём обращения в суд в порядке и сроки, установленные законодательством Российской Федерации.

Приложение № 1

к Административному регламенту

Ф О Р М А

заявления о согласии на обработку персональных данных

(для взрослых)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной медицинской помощи в ______________________________________________________________________________

1. Дата рождения __________________________________________

(число, месяц, год)

2.              Документ, удостоверяющий личность__________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3.              Адрес регистрации по месту жительства ______________________________________________

(почтовый адрес)

4.              Адрес фактического проживания ______________________________________________________

(почтовый адрес)

5.              Контактный телефон ______________________________________________________________

6.              Данные  страхового  медицинского  полиса  обязательного  страхования граждан:

Серия _______ номер __________ __________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

7.              Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________________

8.              Социальный статус (работающий,  неработающий,  инвалид,  пенсионер, чернобылец,  студент и др.) (нужное подчеркнуть).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена) (нужное подчеркнуть). На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна) (нужное подчеркнуть).

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись заявителя (больного) /___________ 

« _____»______________201_ г.

Приложение № 2

к Административному регламенту

Ф О Р М А

заявления о согласии на обработку персональных данных

(для детей)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

Я____________________________________________________________ (  ф.и.о)

даю согласие на обработку и использование данных (моих и моего ребёнка), содержащихся в настоящем заявлении, с целю организации оказания специализированной медицинской помощи моему ребёнку (ф.и.о.)                   _____________________________________________________________________ в____________________________________________________________________

(указать наименование медицинского учреждения)

Сообщаю сведения о ребёнке:

Дата рождения (число, месяц. год)

Адрес регистрации по месту жительства

Адрес фактического проживания

Социальный статус ребёнка: (инвалид, неорганизованный, дошкольник, учащийся, студент)

Документы, удостоверяющие личность (свидетельство о рождении ребёнка,  кем и когда выдан)

Серия                                      №

Данные паспорта ребёнка

(кем и когда выдан)

Серия                                      №

Данные страхового медицинского полиса ОМС ребёнка, (наименование страховой организации)

Серия                                      №

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)

№

Наличие социального пакета на текущий год (если отказались, указать дату)

Да, нет (подчеркнуть)

Отказались в______________________________________

Сообщаю сведения о сопровождающем лице:

Ф.и.о. писать разборчиво)

Число, месяц, год рождения

Адрес регистрации:

Данные паспорта

(кем и когда выдан)

Серия                                          №

Контактный телефон

Приложение: копия  паспорта (те листы, где фото и регистрация) и страхового номера индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена) (нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне о дате госпитализации и иных данных по телефонам. указанным в заявлении согласен (согласна) (нужное подчеркнуть)

Срок действий Заявления - один год с даты подписания

Подпись законного представителя

заявителя (больного) ______________________

« _____ »______________201  г.

      Приложение № 3

        к Административному регламенту

Выписка из приказа Минздравсоцразвития

  России от 16.04.2010 № 243н

Об организации оказания

                                                           специализированной

                                                             медицинской помощи»

П Е Р Е Ч Е Н Ь

документов, которые являются основанием для рассмотрения на заседании Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области по отбору граждан Российской Федерации,

нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи,

для оказания специализированной медицинской помощи.

Письменное обращение пациента или его законного представителя;

выписка из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинской организации (или уполномоченного должностного лица) по месту наблюдения и (или) лечения пациента, содержащая сведения о состоянии здоровья и проведенном обследовании и лечении, рекомендации о необходимости направления в медицинское учреждение для оказания СМП, результаты проведенных клинико-диагностических обследований по профилю заболевания;

копия паспорта гражданина Российской Федерации или свидетельства о рождении пациента;

копия паспорта одного из родителей или законного представителя пациента (для детей);

копия полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

копия свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии).

Приложение № 4

к Административному регламенту

БЛОК-СХЕМА

последовательности действий при предоставлении

Министерством государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории

Пензенской области, в медицинские учреждения

для оказания специализированной медицинской помощи