ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «ОРГАНИЗАЦИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ Г...



Утверждён

Министерство  здравоохранения  и

социального  развития  Пензенской  области

(Минздравсоцразвития  Пензенской области)

ПРИКАЗ

от 25.07.2012 № 389

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «ОРГАНИЗАЦИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, АВАРИИ В 1957 ГОДУ НА ПРОИЗВОДСТВЕННОМ ОБЪЕДИНЕНИИ «МАЯК» И СБРОСОВ РАДИОАКТИВНЫХ ОТХОДОВ В РЕКУ ТЕЧА, А ТАКЖЕ ГРАЖДАН, ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ»

(с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 05.10.2012г. № 589, от 24.10.2012г. № 613)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (с последующими изменениями), руководствуясь постановлениями Правительства Пензенской области от 29.06.2011 № 410-пП «О разработке и утверждении административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг исполнительными органами государственной власти Пензенской области» (с последующими изменениями), пунктом 4.1.11. и от 24.01.2012 № 30-пП «Об утверждении Реестра государственных услуг Пензенской области».                   Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утверждённого постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 № 160-пП (с последующими изменениями),             приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Административный регламент Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области предоставления государственной услуги «Организация санаторно-курортного лечения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, а также граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» (далее – Административный регламент).

2. Отделу организации медицинской помощи взрослому населению Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области (Давыдова Н.Н.) обеспечить предоставление государственной услуги «Организация санаторно-курортного лечения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, а также граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» в соответствии с Административным регламентом, утверждённым настоящим приказом.

3. Опубликовать настоящий приказ в газете «Пензенские губернские ведомости» и разместить в сети Интернет на официальном Интернет-портале Правительства Пензенской области, сайте Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области.

4.  Настоящий приказ вступает в силу с 30.07.2012.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить заместителя Министра, координирующего и контролирующего вопросы организации и оказания медицинской помощи.

Министр

В.В. СТРЮЧКОВ

УТВЕРЖДЁН

приказом Министерства

здравоохранения и социального развития Пензенской области

от_________________   № _____

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

предоставления Министерством здравоохранения и социального развития

Пензенской области государственной услуги «Организация санаторно-курортного лечения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, а также граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне»

1. Общие положения

1.1. Настоящий Административный регламент Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области устанавливает последовательность и определяет порядок предоставления сроки по предоставлению государственной услуги «Организация санаторно-курортного лечения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, а также граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» (далее – Административный регламент).

1.2. Заявителями на получение государственной услуги являются граждане Российской Федерации, постоянно проживающие на территории Пензенской области, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, а также граждане, подвергшиеся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне», направляемые на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академии медицинских наук (далее – санаторно-курортные учреждения).

От имени заявителей могут выступать иные лица в силу полномочия, основанного на доверенности или указании закона (далее – представители).

1.4. Порядок информирования заявителей о предоставлении государственной услуги:

1.4.1. Место нахождения Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области:

440018, г. Пенза, ул. Пушкина, 163;

Справочный телефон: (8412) 55-86-60;

Адрес официального сайта Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»: www.mzs.penza.net;

Адрес электронной почты: serjantova@mzs.penza.net.

Информация о порядке предоставления государственной услуги предоставляется непосредственно в отделе организации медицинской помощи взрослому населению (далее – Отдел) Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области (с понедельника по пятницу с 9.00 до 18.00; перерыв на обед с 12.00 до 13.00; суббота, воскресенье – выходной);

1.4.2. Информирование осуществляются специалистами Отдела по следующим вопросам:

- перечня документов, необходимых для предоставления государственной услуги, комплектности (достаточности) представленных документов;

- правильности оформления представляемых документов;

- времени приема, порядке и сроках выдачи документов.

Информирование может проводится как в устной, так и письменной форме.

II. Стандарт предоставления государственной услуги

2.1. Наименование государственной услуги - «Организация санаторно-курортного лечения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, а также граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» (далее – государственная услуга).

2.2. Государственную услугу предоставляет Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство).

2.3. Результатом предоставления государственной услуги являются:

2.3.1. направление заявителя на санаторно-курортное лечение;

2.3.2. отказ в предоставлении государственной услуги.

2.4. Срок предоставления государственной услуги не может превышать 6 месяцев.

2.5. Правовыми основаниями для предоставления государственной услуги являются:

2.5.1. Федеральный закон от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (с последующими изменениями) («Российская газета», № 168, 30.07.2010);

2.5.2. Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (с последующими изменениями) («Российская газета», № 95, 05.05.2006);

2.5.3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 256 «О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» (с последующими изменениями) («Российская газета», № 283, 22.12.2004);

2.5.4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.03.2009 № 138н «О порядке организации работы по распределению путевок и направлению больных из учреждений, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России» (с последующими изменениями) («Российская газета», № 65, 15.04.2009);

2.5.5. Постановление Правительства Пензенской области от 12.03.2008                            № 160-пП «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области» (с последующими изменениями) («Пензенские губернские ведомости», 24.03.2008, № 13).

2.6. Перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

2.6.1. заявление, по форме, приведенной в приложении № 1 к настоящему Административному регламенту;

2.6.2. к заявлению прикладываются следующие документы, удостоверенные в установленном законодательством порядке:

а) Справка для получения путевки по форме № 070/у-04 (срок действия справки 6 месяцев) с рекомендацией о направлении на санаторно-курортное лечение, утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 256 «О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» (с последующими изменениями);

б) Копия паспорта гражданина Российской Федерации;

в) Копия полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

г) Копия свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии).

2.7. Основанием для отказа в приеме и регистрации документов, необходимых для предоставления государственной услуги, является представление заявителем неполного комплекта документов, указанных в п 2.6. настоящего Административного регламента.

2.8. Основанием для отказа в предоставлении государственной услуги является: 2.8.1. наличие противопоказаний к санаторно-курортному лечению;

2.8.2. отсутствие сведений, подтверждающих проживание на территории Пензенской области.

2.9. Предоставление государственной услуги осуществляется бесплатно.

2.10. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявления о предоставлении государственной услуги составляет 30 минут.

2.11. Регистрация заявления о предоставлении государственной услуги осуществляется в день его поступления в Министерство.

2.12. Требования к помещениям, в которых предоставляются государственные услуги, местам для заполнения документов для предоставления государственной услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

2.12.1. вход в здание оборудован вывеской с наименованием исполнительного органа государственной власти, предоставляющего государственную услугу;

2.12.2. место предоставления государственной услуги (получение информации, заполнение необходимых документов, приёма заявлений) оснащено стульями, столами. В помещении, где осуществляется прием документов, имеется папка, где размещены следующие сведения:

- правовые основания для предоставления государственной услуги;

- текст настоящего Административного регламента;

- образец заявления и перечень документов для предоставления государственной услуги;

- блок-схема последовательности действий при предоставлении государственной услуги, приведенная в приложении № 2 к настоящему Административному регламенту.

В помещении для предоставления государственной услуги на видном месте располагаются схемы размещения средств пожаротушения и путей эвакуации.

Место предоставления государственной услуги оборудуется средствами пожаротушения и оповещения о возникновении чрезвычайной ситуации, стульями (кресельными секциями).

2.14. Показателями доступности предоставления государственной услуги являются:

2.14.1. транспортная доступность к местам предоставления государственной услуги и возможность парковки автотранспорта;

2.14.2. обеспечение беспрепятственного доступа лиц в помещения, где предоставляется государственная услуга;

2.14.3. размещение информации о порядке предоставления государственной услуги на официальном сайте Министерства в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и на Портале государственных и муниципальных услуг;

2.14.4. размещение информации о порядке предоставления государственной услуги в средствах массовой информации.

2.15. Показателями качества предоставления государственной услуги являются:

2.15.1. соблюдение сроков предоставления государственной услуги;

2.15.2. отсутствие поданных в установленном порядке жалоб на решения и действия (бездействие), должностных лиц принятые и осуществленные при предоставлении государственной услуги.

III. Состав, последовательность и сроки выполнения

административных процедур (действий), требования к порядку

их выполнения, в том числе особенностей выполнения

административных процедур (действий) в электронной форме

3.1. Предоставление государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

3.1.1. прием, проверка и регистрация документов, необходимых для предоставления государственной услуги либо отказ в приеме документов;

3.1.2. уведомление заявителя о направлении на санаторно-курортное лечение по решению санаторно-курортного учреждения либо отказе в предоставлении государственной услуги;

3.1.3. направление заявителя на санаторно-курортное лечение.

3.2. Прием, проверка и регистрация документов, необходимых для предоставления государственной услуги либо отказ в приеме документов:

3.2.1. Основанием для начала административной процедуры является направление в Министерство заявителем (представителем) заявления и пакета документов, указанных в п. 2.6. настоящего Административного регламента.

Документы могут быть направлены в Министерство заявителем (представителем) лично или по почте;

3.2.2. При приеме документов специалистом Отдела Министерства осуществляется:

3.2.2.1. проверка документов, удостоверяющих личность заявителя (представителя), и документов, указанных в п. 2.6. настоящего Административного регламента;

3.2.2.2. принятие решения об отказе в приеме документов, по основаниям, указанным в пункте 2.7. настоящего Административного регламента;

3.3. Критерием принятия решения о приеме документов на оказание государственной услуги является наличие оформленного в соответствии с установленными требованиями наличие полного пакета документов.

3.4. Результатом выполнения административной процедуры является регистрация документов в журнале регистрации документов заявителя для направления на санаторно-курортное лечение (далее – журнал) по форме, приведенной в приложении № 3, или отказ в приеме документов.

Срок выполнения административной процедуры составляет 30 минут.

3.5. Размещение предоставленного пакета документов в Подсистеме мониторинга санаторно-курортного лечения в электронном виде:

3.5.1. Основанием для начала административной процедуры по размещению представленного пакета документов в Подсистеме мониторинга санаторно-курортного лечения в электронном виде является регистрация документов заявителя в журнале;

3.5.2. Административная процедура по размещению представленного пакета документов в Подсистеме мониторинга санаторно-курортного лечения в электронном виде включает в себя следующие административные действия:

3.5.2.1. размещение в Подсистеме мониторинга санаторно-курортного лечения сведений о заявителе;

3.5.2.2. заполнение и сохранение специалистом отдела в Подсистеме мониторинга санаторно-курортного лечения в электронном виде «Карты пациента»;

3.5.3. Результатом выполнения данной административной процедуры является сохранение в Подсистеме мониторинга санаторно-курортного лечения сведений о заявителе.

3.5.4. Время выполнения административной процедуры составляет 30 минут.

3.6. Уведомление заявителя о направлении на санаторно-курортное лечение по решению санаторно-курортного учреждения либо отказ в предоставлении государственной услуги:

3.6.1. Основанием для начала административной процедуры является получение подтверждения санаторно-курортного учреждения о приеме на санаторно-курортное лечение заявителя, либо отказ в предоставлении государственной услуги.

3.6.2. Административная процедура включает в себя административное действие, состоящее из уведомления заявителя:

3.6.2.1. специалист Отдела:

а) уведомляет заявителя о положительном решении санаторно-курортного учреждения по телефону;

б) письменно уведомляет заявителя об отказе санаторно-курортного учреждения.

3.6.3. Критерием принятия решения является решение санаторно-курортного учреждения.

3.6.4. Результатом выполнения данной административной процедуры является уведомление заявителя о решении санаторно-курортного учреждения.

3.6.5. Срок выполнения административной процедуры составляет один рабочий день со дня получения уведомления от санаторно-курортного учреждения.

3.7. Направление заявителя на санаторно-курортное лечение:

3.7.1. Основанием для начала Административной процедуры является решение санаторно-курортного учреждения о приеме заявителя:

3.7.2. Административная процедура по направлению заявителя на санаторно-курортное лечение включает получение заявителем (представителем) в отделе бухгалтерского учета Министерства санаторно-курортной путевки.

При получении санаторно-курортной путевки заявитель (представитель) предъявляет документ удостоверяющий личность.

3.7.3. Результатом выполнения данной административной процедуры является получение направления на санаторно-курортное лечение путем выдачи заявителю (представителю) санаторно-курортной путевки.

IV. Формы контроля за предоставлением

государственной услуги

4.1. Текущий контроль за предоставлением государственной услуги осуществляется должностными лицами, ответственными за организацию работы по предоставлению государственной услуги.

4.2. Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления государственной услуги:

4.2.1. Плановые проверки за предоставлением государственной услуги осуществляются в соответствии с планом, утвержденным руководителями, курирующими предоставление государственной услуги;

4.2.2. Внеплановая проверка осуществляется при обращении заявителя с жалобой на нарушения его прав и законных интересов, действия (бездействие) специалиста (ов) Министерства, связанные с невыполнением им (ими) обязательных требований при предоставлении государственной услуги, а также при получении иной информации, подтверждаемой документами и иными доказательствами, свидетельствующими о наличии признаков таких нарушений;

4.2.3. Для внеплановой проверки полноты и качества предоставления государственной услуги формируется рабочая группа, в состав которой включаются специалисты Министерства;

4.2.4. Результаты деятельности рабочей группы оформляются в виде справки, в которой отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению.

4.3. Специалисты и (или) должностные лица, участвующие в предоставлении государственной услуги, несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации, за решения, действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления государственной услуги.

Ответственность за решения, действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления государственной услуги, закрепляется в их должностных регламентах в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

4.4. Контроль за предоставлением государственной услуги со стороны граждан, их объединений и организаций осуществляется в порядке и формах, установленных законодательством Российской Федерации.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений

и действий (бездействия) органа, предоставляющего

государственную услугу, а также их должностных лиц

5.1. Предметом досудебного (внесудебного) обжалования являются решения и действия (бездействие) должностных лиц Министерства, участвующих в предоставлении государственной услуги.

5.2. Заявитель имеет право на обжалование решений и действий (бездействия) должностных лиц Министерства, предоставляющих государственную услугу, либо государственных служащих в досудебном (внесудебном) порядке.

5.2.1. Заявитель может обратиться с жалобой в следующих случаях:

1) нарушение срока регистрации документов заявителя о предоставлении государственной услуги;

2) нарушения срока предоставления государственной услуги;

3) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Пензенской области, для предоставления государственной услуги;

4) отказа в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Пензенской области, для предоставления государственной услуги, у заявителя;

5) отказа в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Пензенской области;

6) отказа Министерства, должностных лиц Министерства, в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги путевках, либо нарушение установленного срока таких исправлений.

7) затребование платы за предоставление государственной услуги.

5.3. Заявитель может обжаловать решения, действия (бездействие):

5.3.1.              специалиста Отдела Министерства – руководителю структурного подразделения Министерства;

5.3.2.              руководителя структурного подразделения Министерства – заместителю Министра, координирующего и контролирующего вопросы санаторно-курортного лечения;

5.3.3.              заместителя Министра, координирующего и контролирующего вопросы санаторно-курортного лечения – Министру здравоохранения и социального развития Пензенской области.

5.4. Жалоба может быть направлена в Министерство или Правительство Пензенской области в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме, или по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», официального сайта Министерства, а также может быть принята при личном приеме заявителя.

5.5. Жалоба должна содержать:

1) наименование органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) Министерства, должностных лиц Министерства, либо государственных служащих;

4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) Министерства, должностных лиц Министерства, предоставляющих государственную услугу. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

5.6. Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.

5.7. Жалоба, поступившая в Министерство, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Министерства, должностных лиц Министерства, предоставляющего государственную услугу, в приеме документов у заявителя, либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок в документах, выданных в результате предоставления государственной услуги, или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

5.8. По результатам рассмотрения жалобы Министерство, принимает одно из следующих решений:

1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных Министерством, опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги путевках;

2) отказывает в удовлетворении жалобы.

5.9. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

5.10. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

5.11. Решения, действия (бездействия) должностных лиц Министерства, принятые в рамках предоставления государственной услуги могут быть обжалованы заявителями путём обращения в суд в порядке и сроки, установленные законодательством Российской Федерации.

                                                                                           Приложение № 1

к Административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие Минздравсоцразвития Пензенской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

1. Дата рождения __________________________________________

(число, месяц, год)

2.              Документ, удостоверяющий личность__________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3.              Адрес регистрации по месту жительства ______________________________________________

(почтовый адрес)

4.              Адрес фактического проживания ______________________________________________________

(почтовый адрес)

5.              Контактный телефон

______________________________________________________________

6.              Данные  страхового  медицинского  полиса  обязательного  страхования граждан:

Серия _______ номер __________ __________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

7.              Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________________

8.              Социальный статус (работающий,  неработающий,  инвалид,  пенсионер, чернобылец,  студент и др.) (нужное подчеркнуть).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена) (нужное подчеркнуть).

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна) (нужное подчеркнуть).

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись заявителя (больного) /___________ 

« _____»______________200_ г.

                                Приложение № 2

                         к Административному регламенту

БЛОК-СХЕМА

последовательности действий при предоставлении

Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области государственной услуги «Направление на санаторно-курортное лечение граждан, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, а также граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне»

             

             

Приложение № 3

к Административному регламенту

Журнал

регистрации документов заявителей для направления

на санаторно-курортное лечение

№№

Дата приёма документов

Ф.И.О.

Заявителя,

телефон

Диагноз

Предполагаемый срок заезда в санаторий

Название санатория

Отметка о выдаче путёвки