О РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНА ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 06.10.2011 N 135-ОЗ "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИЕМНЫХ СЕМЕЙ ДЛЯ ГРАЖДАН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДОВ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ"



ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 25 июля 2016 г. N 10/н

О РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНА ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 06.10.2011

N 135-ОЗ "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИЕМНЫХ СЕМЕЙ ДЛЯ ГРАЖДАН

ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДОВ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ"

В соответствии с Законом Воронежской области от 06.10.2011 N 135-ОЗ "Об организации приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов в Воронежской области", а также в целях повышения качества жизни граждан пожилого возраста и инвалидов приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

1.1. Форму акта обследования бытового положения лиц, намеренных образовать приемную семью для граждан пожилого возраста и инвалидов.

1.2. Типовую форму договора об образовании приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов.

1.3. Типовую форму паспорта приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов.

1.4. Форму заявления лица, желающего оказывать социальные услуги.

1.5. Форму заявления лица, нуждающегося в социальных услугах.

2. Отделу организации комплексного социального обслуживания населения департамента (Алексеева) осуществлять нормативное и методическое руководство по вопросам организации социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов в приемных семьях.

3. Казенным учреждениям Воронежской области "Управление социальной защиты населения" г. Нововоронежа, районов г. Воронежа и области:

3.1. Обеспечить неукоснительное исполнение Закона Воронежской области от 06.10.2011 N 135-ОЗ "Об организации приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов в Воронежской области".

3.2. Осуществлять организацию деятельности по образованию приемной семьи.

3.3. В течение 14 календарных дней со дня принятия решения об образовании приемной семьи обеспечить заключение договора об образовании приемной семьи.

3.4. Ежемесячно до 10-го числа месяца, следующего за отчетным, утверждать составленный сторонами договора об образовании приемной семьи акт об оказанных социальных услугах, который подписывается лицом, нуждающимся в социальных услугах, и лицом, оказывающим социальные услуги.

4. Признать утратившими силу следующие приказы департамента труда и социального развития Воронежской области:

- от 15.03.2012 N 823/ОД "Об утверждении Положения об организации приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов на территории Воронежской области";

- от 17.10.2013 N 3537/ОД "О внесении изменений в приказ департамента труда и социального развития Воронежской области от 15.03.2012 N 823/ОД".

5. Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней со дня его официального опубликования.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя департамента Новицкую Е.В.

Руководитель департамента

А.А.ИЗМАЛКОВ

Утверждена

приказом

департамента социальной защиты

Воронежской области

от 25.07.2016 N 10/н

ФОРМА АКТА

ОБСЛЕДОВАНИЯ БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ ЛИЦ, НАМЕРЕННЫХ ОБРАЗОВАТЬ

ПРИЕМНУЮ СЕМЬЮ ДЛЯ ГРАЖДАН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДОВ

_______________________                             "__" __________ 20__ г.

  (населенный пункт)

    1.   Заявитель:  лицо,  желающее  оказывать  социальные  услуги,  лицо,

нуждающееся в социальных услугах (нужное подчеркнуть)

    2. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

    3. Дата рождения ______________________________________________________

    4. Место жительства (место регистрации) _______________________________

___________________________________________________________________________

    5. Состав семьи (совместно проживающие):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства

Социальный статус (место работы (учебы), группа инвалидности, прочее)

    6.  Данные о состоянии здоровья заявителя и членов его семьи (совместно

проживающих),   в  том  числе  в  какой  медицинской  организации  получают

медицинские услуги

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    7. Материально-бытовое и имущественное положение (описание домовладения

(с    указанием    общей   площади   помещения),   благоустройства,   форма

собственности,  предметы  мебели  и бытовой техники; описание хозяйственных

построек  и  личного  подсобного  хозяйства; перечень транспортных средств,

находящихся в собственности, и др.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    8.  Члены  семьи  заявителя,  проживающие  отдельно  (место жительства,

социальный статус, место работы (учебы), какую помощь оказывают)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    9. Иные сведения, имеющие значение при образовании приемной семьи

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    10.   Заключение   лица  (лиц),  обследовавшего(их)  бытовое  положение

заявителя

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    11. Подпись, расшифровка подписи лица (лиц), обследовавшего(их) бытовое

положение заявителя

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

12. Подпись и расшифровка подписи заявителя

_______________________________________

СОГЛАСОВАН

Директор казенного учреждения

Воронежской области

"УСЗН ________________________________"

      _____________

        (подпись)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

Утверждена

приказом

департамента социальной защиты

Воронежской области

от 25.07.2016 N 10/н

ТИПОВАЯ ФОРМА ДОГОВОРА

ОБ ОБРАЗОВАНИИ ПРИЕМНОЙ СЕМЬИ ДЛЯ ГРАЖДАН

ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДОВ

Город (район) _______________             N _____ от "__" _________ 20__ г.

    Казенное учреждение Воронежской области _______________________________

__________________________________________________________________________,

           (наименование управления социальной защиты населения)

именуемое  в  дальнейшем  "КУ  ВО  "УСЗН",  в  лице  директора КУ ВО "УСЗН"

(Ф.И.О.) _______________________________, действующего на основании устава,

гражданин (Ф.И.О.) _______________________________________________________,

паспорт N ___________________, выданный ___________________________________

__________________________________________________________________________,

взявший  на себя обязанности по оказанию социальных услуг в рамках приемной

семьи,  именуемый  в  дальнейшем  "лицо,  оказывающее социальные услуги", и

гражданин (Ф.И.О.) _______________________________________________________,

паспорт N ___________________, выданный ___________________________________

__________________________________________________________________________,

нуждающийся  в  социальных  услугах  в  рамках  приемной семьи, именуемый в

дальнейшем  "лицо,  нуждающееся  в социальных услугах", заключили настоящий

Договор о нижеследующем.

1. Предмет договора

1.1. Предметом договора является организация совместного проживания и ведения общего хозяйства лица, оказывающего социальные услуги, и лица, нуждающегося в социальных услугах, с предоставлением последнему социальных услуг (приложение N 1 к настоящему Договору) в соответствии со стандартами социальных услуг на дому, утвержденными постановлением правительства Воронежской области от 12.12.2014 N 1152 "Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг на территории Воронежской области".

1.2. По согласованию лица, оказывающего социальные услуги, и лица, нуждающегося в социальных услугах, приемная семья проживает у лица ______________________________ по адресу ___________________________.

2. Права и обязанности сторон

2.1. Права и обязанности лица, нуждающегося в социальных услугах:

2.1.1. Лицо, нуждающееся в социальных услугах, имеет право на:

получение социальных услуг в соответствии с приложением N 1 к настоящему Договору;

надлежащие жилищно-бытовые условия проживания;

благоприятный психологический климат, уважительное отношение со стороны всех совместно проживающих членов приемной семьи;

участие в формировании и расходовании бюджета приемной семьи;

внесение предложений по изменению и расторжению договора.

2.1.2. Лицо, нуждающееся в социальных услугах, обязано:

с уважением относиться к лицу, оказывающему социальные услуги, и совместно проживающим членам приемной семьи;

бережно относиться к имуществу лица, оказывающего социальные услуги;

способствовать сохранению благоприятного психологического климата в приемной семье.

2.2. Права и обязанности лица, оказывающего социальные услуги:

2.2.1. Лицо, оказывающее социальные услуги, имеет право на:

уважительное отношение к себе и совместно проживающим членам семьи со стороны лица, нуждающегося в социальных услугах;

бережное отношение к своему имуществу со стороны лица, нуждающегося в социальных услугах;

оказание социально-психологической и методической поддержки со стороны специалистов КУ ВО "УСЗН";

участие в формировании и расходовании бюджета приемной семьи;

ежемесячное денежное вознаграждение, выплачиваемое в порядке и размере, определенных статьей 5 Закона N 135-ОЗ "Об организации приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов в Воронежской области";

внесение предложений по изменению и расторжению договора.

2.2.2. Лицо, оказывающее социальные услуги, обязано:

осуществлять социальное обслуживание лица, нуждающегося в социальных услугах, а также в стационарных лечебно-профилактических и медико-социальных учреждениях в случае его госпитализации;

содействовать созданию благоприятного психологического климата в приемной семье;

способствовать сохранению личного имущества лица, нуждающегося в социальных услугах.

2.3. Права и обязанности КУ ВО "УСЗН":

2.3.1. КУ ВО "УСЗН" имеет право на:

получение достоверной информации от лица, оказывающего социальные услуги, и лица, нуждающегося в социальных услугах, о психологическом климате в приемной семье, видах, объеме и качестве оказанных социальных услуг, выполнении обеими сторонами других условий договора;

внесение предложений об изменении условий договора либо расторжении договора в связи с невыполнением лицом, оказывающим социальные услуги, и (или) лицом, нуждающимся в социальных услугах, условий договора.

2.3.2. КУ ВО "УСЗН" обязано:

обеспечить соблюдение законных прав лица, нуждающегося в социальных услугах, и лица, оказывающего социальные услуги, в пределах условий настоящего Договора;

разъяснять лицу, нуждающемуся в социальных услугах, его права и обязанности;

в случае неспособности лица, нуждающегося в социальных услугах, по состоянию здоровья участвовать в подписании акта об оказанных социальных услугах (приложение N 2 к настоящему Договору) обеспечивать его подписание представителем КУ ВО "УСЗН" с согласия лица, нуждающегося в социальных услугах, и в его присутствии;

осуществлять контроль за выполнением указанными сторонами условий договора;

утверждать ежемесячно представляемый акт об оказанных социальных услугах до 10-го числа месяца, следующего за отчетным. Перед утверждением акта осуществлять проверку сведений об оказанных социальных услугах. Указанный акт составляется в трех экземплярах - по одному для каждой из сторон договора об образовании приемной семьи;

оформлять паспорт приемной семьи. В случае изменений в материальном положении лица, нуждающегося в социальных услугах, и (или) лица, оказывающего социальные услуги, вносить соответствующие изменения в паспорт приемной семьи;

своевременно производить выплату ежемесячного денежного вознаграждения лицу, оказывающему социальные услуги.

3. Порядок сдачи-приемки оказанных социальных услуг

3.1. Лицо, оказывающее социальные услуги, и лицо, нуждающееся в социальных услугах, ежемесячно в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, представляют в КУ ВО "УСЗН" подписанный акт об оказанных социальных услугах по форме согласно приложению N 2 к настоящему Договору.

3.2. В случае разногласий по вопросу подписания акта об оказанных социальных услугах несогласная сторона представляет в КУ ВО "УСЗН" мотивированный письменный отказ от его подписания.

3.3. Для рассмотрения разногласий по вопросу подписания акта об оказанных социальных услугах в КУ ВО "УСЗН" создается комиссия, которая утверждается приказом директора КУ ВО "УСЗН".

3.4. В состав комиссии в обязательном порядке входят: начальник отдела КУ ВО "УСЗН", специалист по социальной работе, психолог. Кроме того, в состав комиссии могут быть включены представители общественных организаций ветеранов и инвалидов.

3.5. Для рассмотрения разногласий комиссия в течение 3 рабочих дней со дня получения мотивированного отказа осуществляет проверку и составляет письменное заключение для принятия решения директором КУ ВО "УСЗН" об утверждении акта об оказанных социальных услугах.

В случае неурегулирования разногласий отношения сторон регулируются п. 8.2 настоящего Договора.

3.6. Рассмотрение разногласий в комиссии не приостанавливает выплату денежного вознаграждения лицу, оказывающему социальные услуги.

4. Имущественные отношения между лицом, оказывающим

социальные услуги, и лицом, нуждающимся в социальных услугах

4.1. Организация приемной семьи не влечет за собой возникновения безусловного права одной стороны на имущество другой стороны, за исключением случаев, предусмотренных гражданским законодательством.

4.2. Лицо, оказывающее социальные услуги, не может являться доверительным управляющим и заключать договор доверительного управления имуществом с лицом, нуждающимся в социальных услугах, за исключением случаев, предусмотренных гражданским законодательством.

5. Принцип формирования и расходования бюджета

приемной семьи

5.1. Бюджет приемной семьи формируется и расходуется по согласованию сторон.

5.2. Лицо, нуждающееся в социальных услугах, ежемесячно передает сумму средств в размере ____________ в бюджет приемной семьи.

Сумма средств, остающихся в личном распоряжении лица, нуждающегося в социальных услугах, за вычетом средств, предназначенных для общих нужд приемной семьи, должна составлять не менее 25 процентов от его ежемесячного дохода.

5.3. Лицо, оказывающее социальные услуги, ежемесячно передает сумму средств в размере _____________ в бюджет приемной семьи.

5.4. Бюджет приемной семьи по согласованию лица, нуждающегося в социальных услугах, и лица, оказывающего социальные услуги, расходуется: на питание, приобретение предметов первой необходимости (постельных принадлежностей, средств личной гигиены), приобретение лекарственных средств, оплату жилья и коммунальных платежей, иные нужды - по согласованию.

5.5. По согласованию лица, нуждающегося в социальных услугах, и лица, оказывающего социальные услуги, в случае изменения у одной из сторон ежемесячного дохода заключается дополнительное соглашение, в котором указывается сумма средств, передаваемая каждой из названных сторон в бюджет приемной семьи.

6. Выплата денежного вознаграждения лицу,

оказывающему социальные услуги

6.1. Лицу, оказывающему социальные услуги, выплачивается ежемесячное денежное вознаграждение в размере _______ рублей за одного обслуживаемого.

6.2. КУ ВО "УСЗН" осуществляет расчеты с лицом, оказывающим социальные услуги, посредством перечисления денежных средств на его счет, открытый в кредитной организации, в течение всего периода действия договора ежемесячно до 15-го числа месяца, следующего за отчетным, на основании акта об оказанных социальных услугах, подписанного лицом, оказывающим социальные услуги, и лицом, нуждающимся в социальных услугах, и утвержденного директором КУ ВО "УСЗН".

6.3. Размер ежемесячного денежного вознаграждения, причитающегося лицу, оказывающему социальные услуги в течение неполного календарного месяца, рассчитывается пропорционально количеству дней фактического оказания социальных услуг.

6.4. В случае отказа лица, нуждающегося в социальных услугах, от подписания акта об оказанных социальных услугах основанием для выплаты ежемесячного денежного вознаграждения лицу, оказывающему социальные услуги, является акт, подписанный одной из сторон и утвержденный директором КУ ВО "УСЗН".

6.5. Выплата ежемесячного денежного вознаграждения, причитающегося лицу, оказывающему социальные услуги, прекращается с даты подачи лицом, оказывающим социальные услуги, и (или) лицом, нуждающимся в социальных услугах, заявления о расторжении договора в КУ ВО "УСЗН".

7. Ответственность сторон

7.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора в соответствии с действующим законодательством.

8. Порядок разрешения споров

8.1. Все споры, возникающие при исполнении настоящего Договора, разрешаются сторонами путем переговоров.

8.2. В случае если стороны не достигли согласия, спор может быть урегулирован в соответствии с действующим законодательством.

9. Изменение и расторжение договора

9.1. Договор может быть изменен, расторгнут в порядке, предусмотренном ст. ст. 450 - 453 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В договор по мере необходимости по соглашению сторон вносятся дополнения, отражающие изменения в жизни и имущественном положении лица, нуждающегося в социальных услугах, и лица, оказывающего социальные услуги.

9.2. Договор может быть расторгнут в одностороннем порядке по инициативе одной из сторон при условии письменного уведомления других сторон договора не менее чем за 14 календарных дней до его расторжения.

9.3. КУ ВО "УСЗН" имеет право досрочно расторгнуть настоящий Договор в случаях:

- установления обстоятельств, препятствующих в соответствии с Законом Воронежской области от 06.10.2011 N 135-ОЗ "Об организации приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов в Воронежской области" дальнейшему исполнению условий договора;

- неисполнения или ненадлежащего исполнения лицом, оказывающим социальные услуги, и (или) лицом, нуждающимся в социальных услугах, условий договора;

- выявления обстоятельств, свидетельствующих о недобросовестном поведении лица, оказывающего социальные услуги, выражающихся в понуждении лица, нуждающегося в социальных услугах, к совершению любых действий, не предусмотренных договором, в том числе влекущих материальную выгоду для лица, оказывающего социальные услуги;

- обнаружения факта заключения договора о доверительном управлении имуществом между лицом, нуждающимся в социальных услугах, и лицом, оказывающим социальные услуги.

10. Срок действия договора

10.1. Договор вступает в силу с момента подписания всеми сторонами и действует по "__" ________ года.

10.2. Если за 30 календарных дней до истечения срока действия договора ни одна из сторон не потребует его прекращения в письменной форме, договор признается пролонгированным на прежних условиях и на тот же срок.

11. Иные положения договора

11.1. Договор об оказании социальных услуг в рамках приемной семьи является договором гражданско-правового характера.

К настоящему Договору применяются общие положения, предусмотренные ст. 783 Гражданского кодекса Российской Федерации.

11.2. Договор составлен в 3 экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу.

    Подпись лица, оказывающего социальные услуги

___________________                            ____________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Номер лицевого счета, открытого в кредитной организации ___________________

Подпись лица, нуждающегося в социальных услугах

___________________                            ____________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Подпись директора КУ ВО "УСЗН"

___________________                            ____________________________

                                                  (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение N 1

к типовой форме договора

об образовании приемной семьи

для граждан пожилого

возраста и инвалидов

ВИДЫ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ,

ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ГРАЖДАНАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДАМ

В УСЛОВИЯХ ПРИЕМНОЙ СЕМЬИ

1. Социально-бытовые услуги:

- покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов;

- помощь в приготовлении пищи;

- оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи;

- сдача за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка;

- покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива, топка печей, обеспечение водой (в жилых помещениях без центрального отопления и (или) водоснабжения);

- организация помощи в проведении ремонта жилых помещений;

- уборка жилых помещений;

- содействие в организации ритуальных услуг;

- предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход;

- отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции;

- помощь в приеме пищи (кормление).

2. Социально-медицинские услуги:

- содействие в получении медицинской помощи в объеме, предусмотренном территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год на территории Воронежской области;

- содействие в проведении медико-социальной экспертизы;

- организация прохождения диспансеризации;

- госпитализация нуждающихся в медицинские организации, содействие в направлении по заключению врачей на санаторно-курортное лечение (в том числе на льготных условиях);

- содействие в обеспечении по заключению врачей лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения;

- помощь в получении путевок на санаторно-курортное лечение, в том числе льготных;

- содействие в получении зубопротезной и протезно-ортопедической помощи, а также в обеспечении техническими средствами ухода и реабилитации;

- оказание содействия в проведении оздоровительных мероприятий;

- систематическое наблюдение за получателями социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии их здоровья;

- проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни;

- обеспечение санитарно-гигиенических требований в жилых помещениях и местах общего пользования.

3. Социально-педагогические услуги:

- формирование позитивных интересов (в том числе в сфере досуга);

- организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия).

4. Социально-трудовые услуги:

- проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам;

- оказание помощи в трудоустройстве;

- организация помощи в получении образования, в том числе профессионального образования, инвалидами в соответствии с их способностями.

5. Социально-правовые услуги:

- оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг;

- оказание помощи по вопросам пенсионного обеспечения и предоставления других социальных услуг;

- оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно);

- оказание помощи в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг.

7. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности:

- содействие в получении образования и (или) профессии инвалидами в соответствии с их физическими возможностями и умственными способностями;

- обучение инвалидов пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации;

- обучение навыкам поведения в быту и общественных местах;

- оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности.

Приложение N 2

к типовой форме договора

об образовании приемной семьи

для граждан пожилого

возраста и инвалидов

УТВЕРЖДАЮ

Директор казенного учреждения Воронежской области

________________________________________

(наименование управления

социальной защиты населения)

________________________________________

(Ф.И.О. директора)

________________________________________

(подпись директора)

М.П.

АКТ

ОБ ОКАЗАННЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГАХ

(сдачи-приемки оказанных социальных услуг

в рамках приемной семьи)

Город (район) ____________________                    "__" ________ 20__ г.

    Лицо,        оказывающее        социальные       услуги       (Ф.И.О.),

___________________________________________________________________________

и лицо, нуждающееся в социальных услугах (Ф.И.О.), ________________________

составили   настоящий  акт  о  том,  что  в  соответствии  с  договором  об

образовании приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов (далее

- Договор) N ______ от ___________ лицу, нуждающемуся в социальных услугах,

оказаны в рамках приемной семьи в период с _____________ по _______________

необходимые социальные услуги в соответствии с приложением N 1 к Договору.

    Претензий к объему и качеству оказываемых социальных услуг и выполнению

других  условий  Договора  лицо,  нуждающееся в социальных услугах, к лицу,

оказывающему социальные услуги, не имеет.

___________________________________________________________________________

             (подпись лица, нуждающегося в социальных услугах)

    Претензий к выполнению условий Договора лицом, нуждающимся в социальных

услугах, лицо, оказывающее социальные услуги, не имеет.

___________________________________________________________________________

              (подпись лица, оказывающего социальные услуги)

Утверждена

приказом

департамента социальной защиты

Воронежской области

от 25.07.2016 N 10/н

ТИПОВАЯ ФОРМА ПАСПОРТА

ПРИЕМНОЙ СЕМЬИ ДЛЯ ГРАЖДАН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДОВ

            1. Сведения о лице, изъявившем желание организовать

         приемную семью, и лице, нуждающемся в социальных услугах

    Ф.И.О.   лица,   изъявившего   желание   организовать  приемную  семью,

__________________________________________________________________________;

год рождения _____________________________________________________________;

место проживания _________________________________________________________;

образование ______________________________________________________________;

место работы, должность (для работающего) _________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. лица, нуждающегося в социальных услугах, __________________________;

год рождения _____________________________________________________________;

место проживания _________________________________________________________;

образование ______________________________________________________________;

    1.1.   В   случае  выбора  места  проживания  приемной  семьи  у  лица,

изъявившего желание организовать приемную семью:

сведения  о  членах  семьи  лица, изъявившего желание организовать приемную

семью,  в  том числе  о  временно  отсутствующих  (численный  состав семьи,

Ф.И.О.,  год   рождения   членов   семьи,   место работы,  учебы, должность

каждого члена семьи, место проживания для временно отсутствующих)

__________________________________________________________________________,

наличие  письменного  согласия  всех совершеннолетних совместно проживающих

членов  семьи  лица,  изъявившего  желание  организовать приемную семью, на

организацию приемной семьи

___________________________________________________________________________

                         2. Сведения об имуществе

    2.1.  Имущество  на  правах  личной  собственности  у лица, изъявившего

желание организовать приемную семью:

    -  недвижимое  имущество  (указать  виды,  адрес,  количество, площадь)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

    -     транспортные    средства    (марка,    год    выпуска,    пробег)

__________________________________________________________________________;

    - сложная бытовая техника (указать виды) ______________________________

__________________________________________________________________________;

    - иное имущество (указать виды) ______________________________________.

    2.2.  Имущество, предоставленное безвозмездно лицом, изъявившим желание

организовать приемную семью, в общее пользование приемной семьи:

    - недвижимое имущество (указать виды) _________________________________

__________________________________________________________________________;

    - транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) __________________

__________________________________________________________________________;

    - сложная бытовая техника (указать виды) ______________________________

__________________________________________________________________________;

    - иное имущество (указать виды) _______________________________________

__________________________________________________________________________.

    2.3.  Наличие   имущества   на  правах  личной  собственности  у  лица,

нуждающегося в социальных услугах:

    - недвижимое имущество (указать виды, адрес, количество, площадь)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

    - транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) __________________

__________________________________________________________________________;

    - сложная бытовая техника (указать виды) ______________________________

__________________________________________________________________________;

    - иное имущество (указать виды) ______________________________________.

    2.4.  Имущество,  предоставленное  безвозмездно  лицом,  нуждающимся  в

социальных услугах, в общее пользование приемной семьи:

    - недвижимое имущество (указать виды, адрес, количество, площадь)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

    - транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) __________________

__________________________________________________________________________;

    - сложная бытовая техника (указать виды) ______________________________

__________________________________________________________________________;

    - иное имущество (указать виды) ______________________________________.

                           3. Сведения о доходах

    Среднемесячный  доход  лица,  изъявившего желание организовать приемную

семью (руб.), _____________________________________________________________

    Среднемесячный  доход  лица,  нуждающегося в социальных услугах (руб.),

__________________________________________________________________________.

    Доходы  в  месяц  других  членов  приемной семьи (в случае выбора места

проживания приемной семьи у лица, изъявившего желание организовать приемную

семью) ______________________________________.

                       4. Организация приемной семьи

    Номер и дата подписания договора об организации приемной семьи

___________________________________________________________________________

    Адрес места жительства приемной семьи ________________________________.

    Контактный телефон ___________________________________________________.

    Социально-бытовые условия проживания в семье:

    - размер жилой площади на 1 человека _________________________________;

    - уровень благоустройства жилого помещения (наличие горячего, холодного

водоснабжения, отопление, канализация) ____________________________________

__________________________________________________________________________;

    -  наличие  помещений  хозяйственно-бытового назначения (кухня, туалет,

ванна, балкон и т.д.) ____________________________________________________;

    - состояние жилых и хозяйственно-бытовых помещений (требуют ремонта, не

требуют ремонта) _________________________________________________________.

    Условия  проживания лица, нуждающегося в социальных услугах, в приемной

семье:

    - занимаемая площадь в жилом помещении в размере _______________ кв. м;

    -   наличие   мебели,   предметов   первой   необходимости  (постельные

принадлежности,   средства   личной   гигиены),   одежды,   обуви   и   др.

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Соблюдение  санитарно-гигиенических требований (санитарно-гигиеническое

состояние   помещения,  постельных  принадлежностей,  одежды,  обуви  лица,

нуждающегося в социальных услугах) ________________________________________

__________________________________________________________________________.

            5. Размер ежемесячных взносов членов приемной семьи

                   на питание и ведение общего хозяйства

    Сумма  денежных средств лица, изъявившего желание организовать приемную

семью,  передаваемая  им в соответствии с договором об организации приемной

семьи  ежемесячно  на  питание и ведение общего хозяйства приемной семьи (с

учетом членов семьи в случае выбора места проживания приемной семьи у лица,

изъявившего желание организовать приемную семью), _________________________

__________________________________________________________________________.

    Сумма   денежных  средств  лица,  нуждающегося  в  социальных  услугах,

передаваемая  им  в  соответствии с договором об организации приемной семьи

ежемесячно   на   питание   и  ведение  общего  хозяйства  приемной  семьи,

__________________________________________________________________________.

                6. Психологический климат в приемной семье

    Наличие  (отсутствие)  письменных  и  устных жалоб лица, нуждающегося в

социальных услугах, на:

    - неблагоприятный психологический климат в семье;

    - условия проживания;

    - оказанные социальные услуги

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          7. Основные проблемы приемной семьи, требующие решения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 8. Виды помощи, оказанные приемной семье

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (юридическая помощь, материальная и финансовая помощь,

                 психологическая помощь, иные виды помощи)

          9. Результаты контроля, осуществляемого уполномоченным

            органом в сфере социальной поддержки и социального

                          обслуживания населения

___________________________________________________________________________

          (даты проведения проверок, выполнение условий договора,

                        оценка условий проживания,

___________________________________________________________________________

         оценка психологической обстановки, подписи специалистов,

                           проводивших проверки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   Ф.И.О., наименование должностей специалистов КУ ВО "УСЗН", отвечающих

        за социально-психологическое сопровождение приемной семьи,

          осуществление контроля за выполнением условий договора

                       об организации приемной семьи

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         Ф.И.О., наименование должности специалиста КУ ВО "УСЗН",

               оформившего настоящий паспорт приемной семьи

___________________________________________________________________________

_____________                                       "__" __________ 20__ г.

  (подпись)                                             (дата подписи)

Утверждено

приказом

департамента социальной защиты

Воронежской области

от 25.07.2016 N 10/н

Директору казенного учреждения Воронежской области

_________________________________________

(наименование учреждения)

_________________________________________

(инициалы, фамилия директора)

от _____________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу:

________________________________________,

паспорт: серия __________ номер ___________,

выданный ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

лица, желающего оказывать социальные услуги

Прошу рассмотреть вопрос о возможности принятия в мою семью гражданина(ки), нуждающегося (нуждающейся) в постоянной или временной посторонней помощи в условиях приемной семьи.

Согласен(на) на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении.

"__" __________ 20__ г. ___________________

___________________                 _____________________

(подпись заявителя)                  (инициалы, фамилия)

Оборотная сторона

    Не     возражаю    против    совместного    проживания    по    адресу:

___________________________________________________________________________

_________________, с гражданином (гражданкой) _____________________________

___________________________________________________________________________

______________________________ в условиях приемной семьи.

   (Ф.И.О., дата рождения)

_________________ ___________ _____________________ ______________

(степень родства)  (подпись)   (инициалы, фамилия)      (дата)

_________________ ___________ _____________________ ______________

(степень родства)  (подпись)   (инициалы, фамилия)      (дата)

_________________ ___________ _____________________ ______________

(степень родства)  (подпись)   (инициалы, фамилия)      (дата)

_________________ ___________ _____________________ ______________

(степень родства)  (подпись)   (инициалы, фамилия)      (дата)

_________________ ___________ _____________________ ______________

(степень родства)  (подпись)   (инициалы, фамилия)      (дата)

Утверждено

приказом

департамента социальной защиты

Воронежской области

от 25.07.2016 N 10/н

Директору казенного учреждения Воронежской области

_________________________________________

(наименование учреждения)

_________________________________________

(инициалы, фамилия директора)

от _____________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу:

________________________________________,

паспорт: серия _______ номер ___________,

выданный ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

лица, нуждающегося в социальных услугах

Прошу рассмотреть вопрос принятия меня на социальное обслуживание в приемную семью.

Согласен(на) на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении.

"__" __________ 20__ г.

___________________                 _____________________

(подпись заявителя)                  (инициалы, фамилия)