ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ



Приложение № 1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

от 25.08.2014г. № 729

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ  ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ  ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ  В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

УТРАТИЛ СИЛУ: приказ Министерства здравоохранения УР от 29.12.2014 № 1099

Во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012г. №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению» (далее - приказ МЗ РФ от 30.08.2012г. №107н), приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.12.2013 г. №916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи» (далее - приказ МЗ РФ от 10.12.2013 г. № 916н), приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 №556н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий» (далее – приказ МЗ РФ от 30.10.2014г.№556н) и информационно-методического письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.03.2014 №1395/30-4 /15-4/10/2-1777 «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2014 году», с целью организации работы по направлению в медицинские организации граждан Российской Федерации, зарегистрированных на территории Удмуртской Республики, нуждающихся в проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО), за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС),

приказываю:

1. Утвердить:

1.1. порядок отбора и направления пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС согласно приложению 1 к настоящему приказу;

1.2. условия проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС в медицинских организациях Удмуртской Республики согласно приложению 2 к настоящему приказу;

1.3. состав Комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС согласно приложению 3 к настоящему приказу;

1.4. положение о Комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС согласно приложению 4 к настоящему приказу;

1.5. рекомендуемую форму выписки из амбулаторной карты пациента согласно приложению 5к настоящему приказу;

1.6. форму «Протокол решения врачебной комиссии о направлении (отказе в направлении) медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС» согласно приложению 6 к настоящему приказу;

1.7. форму «Протокол решения комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС» согласно приложению 7 к настоящему приказу;

1.8. форму «Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС»согласно приложению8 к настоящему приказу;

1.9. форму «Информация об итогах заседания Комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуру экстракорпорального оплодотворения» согласно приложению 9 к настоящему приказу;

1.10. форму «Заявление пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС» согласно приложению 10 к настоящему приказу;

1.11. форму «Заявление о согласии на обработку персональных данных» согласно приложению 11 к настоящему приказу;

1.12. форму «Извещение о неявке пациента, направленного в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС» согласно приложению 12 к настоящему;

1.13. форму «Сведения о медицинской организации, оказывающей процедуру ЭКО» согласно приложению 13 к настоящему приказу;

1.14. форму «Лист ожидания на процедуру ЭКО за счет средств ОМС» согласно приложению 14 к настоящему приказу;

1.15. форму «Отчет-регистр пациентов, получивших  процедуру ЭКО  за счет средств ОМС» согласно приложению 15 к настоящему приказу;

1.16. форму «отчет об эффективности проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС» согласно приложению 16 к настоящему приказу;

1.17. форму «Информация об исходе беременности и родов, наступивших в результате проведенной процедуры ЭКО за счет средств ОМС» согласно приложению 17 к настоящему приказу;

1.18. форму «Отчет о пациентах с осложнениями процедуры ЭКО за счет средств ОМС, получавших стационарное или амбулаторное лечение за отчетный период»согласно приложению 18 к настоящему приказу.

2. Управлению лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (далее - Управление) обеспечить:

2.1. прием документов пациентов, нуждающихся в проведении ЭКО за счет средств ОМС;

2.2. ведение мониторинга оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в проведении ЭКО за счет средств ОМС, согласно приложениям 15, 16, 17, 18 к настоящему приказу;

2.3. ведение электронной версии листа ожидания на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС согласно приложению 14 к настоящему приказу;

2.4. предоставление информации в Комиссию по разработке Территориальной программы ОМС согласно приложению 9 к настоящему приказу в течение пяти рабочих дней после заседания Комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (далее - Комиссия МЗ УР).

3. Секретарю Комиссии МЗ УР:

3.1. организовать работу по направлению пациентов на процедуру ЭКО за счет средств ОМС в соответствии с настоящим приказом;

3.2. обеспечить предоставление результатов мониторинга оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в проведении ЭКО за счет средств ОМС, Председателю Комиссии МЗ УР и начальнику управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям МЗ УР:

3.2.1. согласно приложениям 15, 17, 18 к настоящему приказу ежемесячно до 10-го числа месяца, следующего за отчетным;

3.2.2. согласно приложения 16 к настоящему приказу ежеквартально до 7-го числа месяца, следующего за отчетным;

3.2.3. согласно приложения 9 к настоящему приказу в течение 3-х рабочих дней после заседания Комиссии МЗ УР.

4. Руководителям медицинских организаций Удмуртской Республики, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (оказание услуг) при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи по акушерству и гинекологии (за исключением ВРТ) из числа включенных в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе ОМС Удмуртской Республики:

4.1. обеспечить обследование и подготовку пациентов для оказаниямедицинской помощис использованием вспомогательных репродуктивных технологийгражданам Российской Федерации, зарегистрированным на территории Удмуртской Республики, нуждающимся в проведении процедуры ЭКО, в рамках Территориальной программы ОМС согласно приказу МЗ РФ от 30.08.2012г. №107н, приказу МЗ РФ от 10.12.2013 г. № 916н, а так же в соответствии с настоящим приказом;

4.2. взять под личный контроль организацию оказания медицинской помощи женщинам, нуждающимся в проведении процедуры ЭКО за счет средств ОМС, и после проведения данной процедуры;

4.3. назначить лиц, ответственных за отбор и направление пациентовна процедуру ЭКО за счет средств ОМС, и представление документов пациента на Комиссии МЗ УР (далее - Ответственное лицо);

4.4. представить приказ о назначении Ответственного лица с указанием контактных данных (телефон, электронный адрес) в Управление лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения Удмуртской республики (далее - Управление) в течение 10 рабочих дней с момента издания настоящего приказа;

4.5. обеспечить обязательную явку Ответственного лица на заседание Комиссии МЗ УР;

4.6. обеспечить правильное оформление и достоверность данных, указанных в выписке из амбулаторной карты пациента (в соответствии с приложением5 к настоящему приказу)и Протоколе решения врачебной комиссии о направлении (отказе в направлении) медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (далее - Комиссия МЗ УР) в соответствии с приложением6 к настоящему приказу;

4.7. организовать наблюдение женщины в женской консультации по месту медицинского обслуживания при наступлении беременности в результате процедуры ЭКО (при необходимости –консультация специалистов медицинской организации, в которой проведена процедура ЭКО) с обязательным контролем и консультативным осмотром заведующей женской консультацией или районного акушера-гинеколога в критические сроки беременности (12, 20, 30 недель);

4.8. организовать госпитализацию беременных с осложнениями после проведения процедуры ЭКО:

- женщин, проживающих в городах и районах Удмуртской Республики (кроме г.Ижевска) - в Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики «Первая республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (далее – БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР»);

-  женщин, проживающих в городе Ижевске - в Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики «Городская клиническая больница № 9 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (далее – БУЗ УР «ГКБ №9 МЗ УР»);

4.9. обеспечить предоставление информации об исходах беременности и родов, наступивших в результате проведенной процедуры ЭКО за счет средств ОМС, в соответствии с приложением 17 к настоящему приказу в Управление по почте, дополнительно по электронной почте (det2@minzdrav.udmlink.ru) в формате Excel ежемесячно в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным.

5. Главным врачам БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» Н.А. Михайловой и БУЗ УР «ГКБ №9 МЗ УР» А.Я. Мальчикову обеспечить:

5.1. оказание медицинской помощи беременным с осложнениями после проведения процедуры ЭКО в соответствии с п. 4.8. настоящего приказа;

5.2. предоставление отчета о пациентах с осложнениями процедуры ЭКО за счет средств ОМС, получавших стационарное или амбулаторное лечение в соответствии с приложением 18 к настоящему приказу в Управление по почте, дополнительно по электронной почте (det2@minzdrav.udmlink.ru) в формате Excel ежемесячно в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным.

6. Руководителям медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (оказание услуг) при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи по акушерству и гинекологии (использование ВРТ) в амбулаторных условиях и лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (оказание услуг) при оказании специализированной, в т.ч.высокотехнологичной, медицинской помощи по акушерству и гинекологии (использование ВРТ) в условиях дневного стационара (стационара),осуществляющих проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС, организовать:

6.1. оказание медицинской помощи пациентам, нуждающимся в проведении процедуры ЭКО, в рамках Территориальной программы ОМС согласно приказу МЗ РФ от 30.08.2012г. №107н, приказу МЗ РФ от 10.12.2013 г. № 916н, приказу МЗ РФ от 30.10.2012г. №556н, а так же в соответствии с настоящим приказом;

6.2. организовать госпитализацию беременных с осложнениями, возникшими  на этапах проведения процедуры ЭКО, в медицинские организации в соответствии с п.4.8  настоящего приказа;

6.3. предоставление сведений о медицинской организации, оказывающей процедуру ЭКО, в соответствии с приложением 13 к настоящему приказу в Управление по почте, дополнительно посредством факсимильной связи (60-23-83) и электронной почтой в отсканированном виде (det2@minzdrav.udmlink.ru)в срок не более двух рабочих дней с момента включения пациента в цикл ЭКО;

6.4. предоставление отчета-регистра пациентов, получивших процедуру ЭКО за счет средств ОМС, в соответствии с приложением 15 к настоящему приказу в Управление по почте и дополнительно по электронной почте (det2@minzdrav.udmlink.ru) в формате Excelежемесячно в срок до 5-го числа, месяца, следующего за отчетным;

6.5. предоставление отчета об эффективности проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС в соответствии с приложением 16 к настоящему приказу по нарастающей в Управление по электронной почте (det2@minzdrav.udmlink.ru, det4@minzdrav.udmlink.ru) ежеквартально до 5-го числа месяца, следующего за отчетным.

7. Директору БУЗ УР «РМИАЦ МЗ УР» Шаклеину А.В. обеспечить доработку программы «Регистр ЭКО» для формирования и печати протоколов решения Комиссии МЗ УР в соответствии с приложением 7 к настоящему приказу и Направлением для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС в соответствии с приложением 8 к настоящему приказув срок до 01.09.2014г.

8. Предложить директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики С.Г. Шадрину обеспечить ежемесячное предоставление информации об оплаченных случаях ЭКО в разрезе медицинских организаций в Управление по почте и дополнительно по электронной почте (det4@minzdrav.udmlink.ru, det2@minzdrav.udmlink.ru).

9. Считать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Удмуртской Республики № 234от 27 марта 2014 года «Об оказании медицинской помощи пациентам, нуждающимся в проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения, за счет средств обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики».

10. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Л.А. Гузнищеву.

Исполняющий обязанности министраА.Д. Чуршин

Приложение 1к приказу МЗ УРот 25.08.2014г. № 729

ПОРЯДОК ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС

1. Настоящий Порядок регламентирует вопросы организации направления пациентов на процедуру ЭКО в медицинские организациив рамках Территориальной программы ОМС.

2. Направлению на проведение ЭКО за счёт средств ОМС подлежат пациенты,имеющие право на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС, зарегистрированные на территории Удмуртской Республики, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.12.2013г. № 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи».

3. Объем процедур ЭКО оплачиваемых за счет средств ОМС на текущий год, устанавливается Территориальной программой ОМС, утверждаемой Постановлением Правительства Удмуртской Республикой.  Распределение объемов по медицинским организациям, участвующим в проведении процедуры ЭКО за счет средств ОМС, осуществляется Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС на основании информации, предоставляемой Комиссией МЗ УР о количестве пациентов, направленных на проведение процедуры ЭКО с учетом выбора ими медицинских организаций.

4. Перечень показаний, противопоказаний, объем обследования и подготовка пациентов к проведению процедуры ЭКО установлены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012г. №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» (далее – приказ МЗ РФ №107н).

5. Предварительное обследование и подготовка супружеской пары для проведения ЭКО выполняется в медицинской организации по месту медицинского обслуживания в соответствии с требованиями приказа МЗ РФ №107н.

6. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний для проведения ЭКО за счет средств ОМС врач акушер-гинеколог медицинской организации по месту медицинского обслуживания (далее – лечащий врач) оформляет выписку из медицинской документации с приложением результатов лабораторных, инструментальных и других видов обследования в печатном виде в 3-х экземплярах в соответствии с приложением 5 настоящего приказа.

7. В соответствии с показаниями и с учетом противопоказаний для направления на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС лечащий врач направляет пациента на врачебную комиссию медицинской организации по месту медицинского обслуживания (далее – врачебная комиссия) с выпиской из амбулаторной карты, оформленной в соответствии с приложением 5 к настоящему приказу.

8. Врачебная комиссия в течение трех рабочих дней со дня получения медицинских документов рассматривает их и принимает решение о направлении или отказе в направлении на КомиссиюМЗ УР.Решение врачебной комиссии оформляется протоколом в 3-х экземплярах в соответствии с приложением 6 к настоящему приказу.

9. В случае принятия решения врачебной комиссией об отказе в направлении документов пациента в Комиссию МЗ УР врачебная комиссия выдает пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) выписку из амбулаторной карты и протокол решения врачебной комиссии с указанием причин отказа.

10. В случае принятия врачебной комиссией решения о направлении документов в Комиссию МЗ УР Ответственным лицом учреждения здравоохранения в течение семи рабочих днейформируется комплект документов в 3-х экземплярах, который должен содержать:

1) протокол решения врачебной комиссии в соответствии с приложением 6 к настоящему приказу;

2) выписку из амбулаторной карты пациента с результатами лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих диагноз, за подписью руководителя учреждения здравоохранения, заверенную печатью учреждения в соответствии с приложением 5 к настоящему приказу;

3) копии следующих документов пациента:

- паспорт гражданина Российской Федерации;

- полис обязательного медицинского страхования;

- свидетельство обязательного пенсионного страхования.

В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица) к комплекту документов дополнительно прилагаются:

- копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);

- копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.

Срок действия комплект документов не должен превышать 3-х месяцев с момента принятия решения врачебной комиссией о направлении документов пациента на Комиссию МЗ УР.

11. Комплект документов, представленных в пункте10настоящего Порядка, в двух экземплярах передаетсяОтветственным лицом пациенту (его законному представителю, доверенному лицу), один экземпляр остается в медицинской организации, в которой осуществляется наблюдение пациента.

12. Пациент передает 2 экземпляра пакетов документов Секретарю Комиссии МЗ УР, который регистрирует документы, присваивает номер и предлагает заполнить в 3-х экземплярах письменное Заявление пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (далее – Заявление)в соответствии с приложением 10 к настоящему приказу и Заявление о согласии на обработку персональных данных в соответствии с приложением 11 к настоящему приказу.

13. Перед заполнением Заявления Секретарь Комиссии МЗ УР предоставляет пациенту перечень медицинских организаций, выполняющих процедуру ЭКО за счет средств ОМС. Пациент осуществляет выбор медицинской организации для проведения процедуры ЭКО и указывает в Заявлениинаименование медицинской организации, в которой желает получить процедуру ЭКО, а также указывает, что был ознакомлен с перечнем медицинских организаций, осуществляющих ЭКО за счет средств ОМС.

14. В соответствии с очередностью регистрации документов Секретарь Комиссии МЗ УРнаправляет документы пациентов на Комиссию МЗ УР, оповещает медицинские организации, осуществляющие медицинское наблюдение пациентов, документы которых планируется рассмотреть на заседании Комиссии МЗ УР.

15. Ответственное лицо медицинской организации по месту медицинского обслуживания, представляет документы пациента, перечисленные в пункте 10настоящего Порядка, на заседании Комиссии МЗ УР.

16. КомиссияМЗ УР осуществляет отбор пациентов, нуждающихся в проведении процедуры  ЭКО за счет средств ОМС, в соответствии с положением о Комиссии МЗ УР (приложение 4 к настоящему приказу).

17. В случае принятия  решения Комиссией МЗ УР о направлении пациента на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС, в течение десяти рабочих дней после заседания комиссии МЗ УР пациент включается в  электронный  лист ожидания с указанием шифра пациента без персональных данных. Электронный лист ожидания размещаетсясекретарем Комиссии МЗ УР на официальном сайте Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.

18. В течение семирабочих дней после заседания Комиссии МЗ УР в 3-х экземплярах оформляетсяПротокол решения Комиссии МЗ УР(в соответствии с приложением7 к настоящему приказу) и при решении направления на процедуру ЭКО за счет средств ОМС оформляется Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (в соответствии с приложением8 к настоящему приказу) в медицинскую организацию, указанную пациентом в Заявлении.

19. Секретарь Комиссии МЗ УР формирует в 3-х экземплярах Пакет документов (далее – Пакет документов), который включает в себя:

-документы, перечисленные в пункте 10настоящего Порядка;

-заявление пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (в соответствии с приложением10 к настоящему приказу);

-заявление о согласии на обработку персональных данных (в соответствии с приложением 11 к настоящему приказу);

-протокол решения комиссии МЗ УР по отбору пациентов для проведения ЭКО за счет средств ОМС (в соответствии с приложением7 к настоящему приказу);

-направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (в соответствии с приложением8 к настоящему приказу).

20. В течение 10 рабочих дней после заседания Комиссии МЗ УР Секретарем Комиссии МЗ УР один экземпляр Пакета документов, перечисленных в пункте 19 настоящего Порядка, передается пациенту, второй экземпляр направляется в медицинскую организацию по месту медицинского обслуживания пациента, третий экземпляр остается у Секретаря Комиссии МЗ УР.

21. Секретарь Комиссии МЗ УР разъясняет пациенту о необходимости обратиться в выбранную им медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО в срок не более 3-х месяцевс момента полученияНаправления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС с Пакетом документов и оригиналами результатов проведенных исследований, указанных в выписке из амбулаторной карты.

22. Медицинские организации, в которых по желанию пациентов будут проведены процедуры ЭКО, оповещаются о направлении к ним пациентов Секретарем Комиссии МЗ УР в течение десяти рабочих дней после заседания Комиссии МЗ УР.

23. Медицинской организацией, в которой по желанию пациента будет проведена процедура ЭКО, пациент приглашается для проведения ЭКО.

24. Если пациент в течение 3-х месяцев с момента получения Пакета документов не обратился в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО, медицинская организация, в которую был направлен пациент, в течение 10 рабочих дней должна направить Секретарю Комиссии МЗ УР извещение в соответствии с приложением 12 к настоящему приказу. Решением Комиссии МЗ УР направление данного пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС аннулируется.

25. В случае, если пациент после направления в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС, принимает решение о проведении процедуры ЭКО в другой медицинской организации из перечня медицинских организаций, выполняющих процедуру ЭКО за счет средств ОМС, пациент должен сообщить о своем решении Секретарю Комиссии МЗ УР не позднее 1 месяца после направления на процедуру ЭКО, написать заявление в адрес Председателя Комиссии МЗ УР с указанием причины изменения решения, оформить Заявление в соответствии с приложением 10 к настоящему приказу. Секретарь Комиссии МЗ УР аннулирует ранее выданное направление на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС, выдает новое направление в выбранную пациентом медицинскую организацию и в течение 10 рабочих дней оповещает об изменении решения пациента  медицинскую организацию, в которую пациент был направлен на процедуру ЭКО ранее, и медицинскую организацию, в которую выдано новое направление. 

26. В случае, если пациент после направления в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС, отказывается от проведения процедуры ЭКО, пациент должен сообщить о своем решении Секретарю Комиссии МЗ УР не позднее 1 месяца после направления на процедуру ЭКО, написать заявление в адрес Председателя Комиссии МЗ УР с указанием причины изменения решения. Секретарь Комиссии МЗ УР аннулирует ранее выданное направление на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС и в течение 10 рабочих дней оповещает об изменении решения пациента медицинскую организацию, в которую пациент был направлен на процедуру ЭКО.

27. Медицинская организация, в которой проводится процедура ЭКО, в течениедвух рабочих дней после включения пациента в цикл проведения ЭКО направляет Сведения о медицинской организации, оказывающей процедуру ЭКО (далее - Сведения)в соответствии с приложением 13 к настоящему приказу в Комиссию МЗ УР по почте, дополнительно посредством факсимильной связи (60-23-83) и электронной почтой в отсканированном виде (det2@minzdrav.udmlink.ru).

28. На основании представленных Сведений пациент исключается из листа ожидания.

29. После завершения процедуры ЭКОза счет средств ОМС,пациент наблюдается в медицинской организации, проводившей процедуру ЭКО, в рамках Территориальной программы ОМС в течение двадцати одного дня после переноса эмбриона до контрольного ультразвукового исследования  органов малого тазас визуализацией плодного яйца в полости матки включительно. Затем пациент направляется в медицинскую организацию по месту медицинского обслуживания для дальнейшего наблюдения по беременности.

30. Специалисты медицинских организаций, проводивших процедуру ЭКО, в срок не позднее пяти рабочих дней с момента истечения трех недель от даты  проведения процедуры ЭКОза счет средств ОМС,  направляют в медицинскую организацию по месту медицинского обслуживания пациентасведения о пациенте, которому проведена процедура ЭКО, на имя главного врача медицинской организации для постановки на учет и наблюдения.

31. При выявлении противопоказаний на этапе подготовки к процедуре ЭКО, медицинская организация, в которой планируется проведение процедуры ЭКО, направляет в Комиссию МЗ УР медицинские документы пациента на повторное рассмотрение с целью решения целесообразности проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.

32. При отсутствии беременности после проведения процедуры ЭКО пациенты могут повторно включаться в лист ожидания при условии соблюдения очередности.

33. В случае принятия решения Комиссией МЗ УР о необходимости дообследования Пакет документов в 3-х экземплярах возвращается Ответственному лицу медицинской организации по месту медицинского обслуживания пациента, после проведения необходимого обследования Пакет документов в 3-х экземплярах возвращается Секретарю Комиссии МЗ УР, документы рассматриваются на ближайшей комиссии.

34. В случае принятия решения Комиссией МЗ УР об отказе в направлении на процедуру ЭКО за счет средств ОМС:

34.1. в протоколе решения Комиссии МЗ УР указывается причина отказа;

34.2. два экземпляра Пакета документов, представленных на Комиссию МЗ УР, а также протокол решения Комиссии МЗ УРСекретарем Комиссии МЗ УР направляются в медицинскую организацию, по месту медицинского обслуживания, один экземпляр документов остается у Секретаря Комиссии МЗ УР;

34.3. один экземпляр Пакет документов передается пациенту Ответственным лицом за отбор пациентов на процедуру ЭКО счет средств ОМС медицинской организации по месту медицинского обслуживания с разъяснением причины отказа;

34.4. Секретарем Комиссии МЗ УР пациент, по его желанию, приглашается на следующее заседание Комиссии МЗ УР с целью разъяснения причин отказа.

35. Пакет документов, указанных в пункте 19 настоящего Порядка, хранится в течение 5 лет в медицинской организации, осуществляющей медицинское наблюдение пациента, в медицинской организации, проводившей процедуру ЭКО, и у секретаря Комиссии МЗ УР.

Приложение 2 к приказу МЗ УР от 25.08.2014г. № 729

УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО  ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Пациент, направленный Комиссией МЗ УР на лечение бесплодия методом ЭКО за счёт средств ОМС, в течение трех месяцев с момента получения  Пакета документов, указанных в пункте 19Приложения 1 к настоящему приказу, должен обратиться в выбранную им медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО с предоставлением выше указанного Пакета документов.

Пациент приглашается в медицинскую организацию, в которой будет проводиться процедура ЭКО, для осмотра и выбора протокола ЭКО в течение 14 дней после оповещения Секретарем Комиссии МЗ УР о направленных пациентах и передачи пациенту Пакета документов.

4.Оказание медицинской помощи пациентам с бесплодием методом ЭКО осуществляется в соответствии с приказамиМЗ РФот 30.10.2012г. №556н и от 30.08.2012г. №107н.

5. В амбулаторных условиях протокол ЭКО включает 4-5 посещений, во время которых проводится стимуляция суперовуляции, индукция суперовуляции, лабораторные и инструментальные исследования, 2 посещения после лечения в дневном или круглосуточном стационаре для диагностики беременностив соответствии с приказом МЗ РФ  от 30.10.2012г. № 556н. На данные посещения статистический талон не оформляется.

6. В условиях дневного или круглосуточного стационара процедура ЭКО начинается в день пункции фолликулов и планируется в количестве семи пациенто-дней (койко-дней) на каждую пациентку. Во время стационарного этапа протокола ЭКО проводится пункция фолликулов под внутривенным наркозом, получение яйцеклетки, по показаниям биопсия яичка, придатка яичка и семенного канатика, ЭКО или интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида, культивирование и внутриматочное введение эмбрионов.

7. Поддержка лютеиновой фазы назначается в соответствии с приказом МЗ РФ  от 30.10.2012г. № 556ни проводится в условиях дневного стационара (стационара) с продолжением в амбулаторных условиях.

8. На 12-14 день от даты переноса эмбриона проводится исследование уровня хорионического гонадотропина крови и на20-21 день посттрансферного периода ультразвуковая диагностика беременности врачом, имеющим сертификат по ультразвуковой диагностике.

9. Медицинские организации, проводившие процедуру ЭКО, информируют медицинскую организацию по месту медицинского обслуживания пациентки о наступлении беременности и необходимости дальнейшего диспансерного наблюдения беременной по месту жительства.

10. Учетная документация медицинской организации, проводившей процедуру ЭКО, включает медицинскую карту амбулаторного больного, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ (Приказ МЗ РФ от 30.08.2012г. №107н), медицинскую карту стационарного больного.

11.Оплата проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС осуществляется за законченный случай и включает в себя все посещения пациентки в амбулаторных условиях и пациенто-дни (койко-дни) в условиях дневного стационара (стационара).

Законченный случайвключает в себя:

-законченный случай проведения  1 этапа ЭКО: гормональная стимуляция, анестезиологическое пособие, пункция заднего свода влагалища, получение яйцеклетки;

-законченный случай проведения 1 и 2 этапов ЭКО: гормональная стимуляция, анестезиологическое пособие, пункция заднего свода влагалища, получение яйцеклетки, экстракорпоральное оплодотворение, культивирование эмбрионов;

-законченный случай проведения 1, 2 и 3 этапов ЭКО: гормональная стимуляция, анестезиологическое пособие, пункция заднего свода влагалища, получение яйцеклетки, экстракорпоральное оплодотворение, культивирование эмбрионов, внутриматочное введение эмбрионов, поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла, диагностика беременности путем проведения исследования уровня ХГЧ, ультразвуковая диагностика беременности (на 21 день после переноса эмбрионов).

12. Критерием эффективности проведения протокола ЭКО является процент  числа женщин, у которых после переноса эмбриона (эмбрионов) наступила беременность, подтвержденная с помощью ультразвукового исследования, от числа женщин, которым проведен перенос эмбриона (эмбрионов).

Приложение 3к приказу МЗ УРот 25.08.2014г. № 729

Состав КомиссииМинистерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

-Гузнищева Л.А. – заместитель министра здравоохранения Удмуртской Республики, председатель комиссии;

Секретарь комиссии – Иванцов В.Г. - специалист-эксперт Управления лечебно-профилактической помощи детям и матерямМинистерства здравоохранения Удмуртской Республики (далее – МЗ УР)

Члены комиссии:

-Бабинцева Н.В. – начальник управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям МЗ УР, сопредседатель комиссии;

-Никитина В.А. - начальник отдела охраны материнства и детства МЗ УР;

-Кунгурова И.В. – главный внештатный специалист МЗ УР по акушерству и гинекологии;

-Соколова Н.В. – главный внештатный специалист МЗ УРпо акушерству и гинекологии в г.Ижевске;

- Кузнецова Н.Н. - член республиканского комитета Удмуртской республиканской организации  профсоюза работников здравоохранения РФ, заведующая женской консультацией БУЗ УР «ГКБ №9 МЗ УР»;

-Шестакова О.В. – заведующая отделением вспомогательных репродуктивных технологий ООО «Центр репродуктивного здоровья»;

-Кузнецова Е.П. – руководитель центр ЭКО и репродукции БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР»

-главные внештатные специалисты МЗ УР по согласованию;

-сотрудники кафедр ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России» по согласованию.

Приложение 4к приказу    МЗ    УРот 25.08.2014г. № 729

ПОЛОЖЕНИЕ О КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ  ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС

1. Общие положения

1.1. Комиссия МЗ УР является коллегиальным органом, созданным с целью отбора пациентов - жителей Удмуртской Республики, для проведения процедуры ЭКО в медицинских организациях в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

1.2. Состав Комиссии МЗ УР утверждается приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики. Председателем Комиссии МЗ УР назначается заместитель министра здравоохранения Удмуртской Республики, курирующий вопросы организации оказания медицинской помощи матерям и детям. Сопредседателем Комиссии МЗ УР назначается заместитель министра, курирующий вопросы организации медицинской помощи населению, или начальник управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям. Секретарем Комиссии назначается специалист управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения Удмуртской.

1.3. Правом подписания направлений на лечение в соответствии с решением Комиссии обладают председатель или сопредседатель Комиссии.

2. Полномочия Комиссии МЗ УР

2.1. Отбор и направление пациентов, нуждающихся в проведении процедуры ЭКО за счет средств ОМС.

2.2. Координация деятельности руководителей медицинских организаций Удмуртской Республики, главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по вопросам организации отбора и направления пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.

2.3. Взаимодействие с медицинскими организациями по вопросам направление пациентов, нуждающихся в проведении процедуры ЭКО за счет средств ОМС.

2.4. Ведение мониторинга проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС в медицинских организациях и оказания медицинской помощи пациентам после проведения процедуры ЭКО.

2.5. Подготовка предложений по вопросам улучшения организации и качества оказания  медицинской помощи при проведении процедуры ЭКО в медицинских организациях Удмуртской Республики.

3. Права Комиссии МЗ УР

Комиссия МЗ УР вправе:

3.1. Рассматривать на заседаниях Комиссии МЗ УР документы пациентов, обратившихся в медицинские организации по вопросу направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.

3.2. Принимать решение о наличии (отсутствии) показаний для направления пациента в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.

3.3. Привлекать к работе главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Удмуртской Республики при организации работы по проведению процедуры ЭКО за счет средств ОМС, а также специалистов медицинских организаций, в которых по желанию пациентов планируется проведение процедуры ЭКО.

3.4. Направлять пациентов в медицинские организации Удмуртской Республики для проведения дополнительного обследования с целью решения вопроса о наличии показаний для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.

3.5. Давать рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента в случае отсутствия показаний для направления в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.

3.6. Рассматривать спорные вопросы отбора и организации проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС, в случае необходимости организовывать консилиумы с привлечением сотрудников кафедр ГБОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России" и врачей-специалистов.

4. Организация работы Комиссии МЗ УР

4.1. Заседания Комиссии МЗ УР проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в квартал.

4.2. В заседании Комиссии МЗ УР участвуют не менее 3человек из состава Комиссии МЗ УР.

4.3. Основанием для рассмотрения в Комиссии МЗ УР вопроса о направлении пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС являются следующие документы:

1) протокол решения врачебной комиссии, оформленный в соответствии с приложением 6 к настоящему приказу;

2) копии следующих документов:

- паспорт гражданина Российской Федерации;

- полис обязательного медицинского страхования пациента;

- свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента;

3) выписку из медицинской документации пациента с результатами лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих диагноз, за подписью руководителя учреждения здравоохранения, заверенную печатью учреждения в соответствии с приложением 5 к настоящему приказу.

4) заявление пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС, оформленное в соответствии с приложением 10 к настоящему приказу;

5) заявление о согласии на обработку персональных данных, оформленное в соответствии с приложением 11 к настоящему приказу.

4.4. Комиссия МЗ УР принимает одно из следующих решений:

1) Направить пациента на оказание процедуры ЭКО за счет средств ОМС;

2) Отказать в направлении на процедуру ЭКО с указанием причины отказа:

-отсутствие показаний,

-наличие противопоказаний,

-наличие ограничений к лечению бесплодия методом ЭКО,

-необходимость дообследования (указывается объем обследования).

4.5. При отсутствии в выписке из медицинской документации пациента результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других исследований, необходимых для принятия решения о наличии показаний к проведению процедуры экстракорпорального оплодотворения в медицинских организациях Удмуртской Республики  за счет средств ОМС Комиссия МЗ УР рекомендует направление пациента на проведение обследований в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Удмуртской Республики в условиях медицинской организации  по месту медицинского обслуживания.

4.6. Решение Комиссии МЗ УР оформляется протоколом в 3-х экземплярах, протокол подписывает председатель Комиссии МЗ УР либо сопредседатель, секретарь комиссии и/иличлены Комиссии МЗ УР.

4.7. Протокол решения Комиссии МЗ УР направляется в медицинскую организацию по месту медицинского обслуживания пациента, в медицинскую организацию, выдается на руки пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) для передачи в медицинскую организацию, в которой по выбору пациента будет проведена процедура ЭКО и остается в МЗ УР.

4.8. В случае принятия решения о направлении пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС пациенту выдается Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС к настоящему приказу (далее - Направление).

4.9. Медицинской организацией, в которой проводится процедура ЭКО, после включения пациента в цикл ЭКО направляет в Комиссию МЗ УР Сведения о медицинской организации, оказывающей процедуру ЭКО (далее - Сведения) по форме в соответствии с приложением 12 к настоящему приказу.

4.10. Секретарь Комиссии МЗ УР ведет учет выданных Направлений и полученных Сведений, размещает изменения в электронной версии листа ожидания на официальном сайте МЗ УР.

4.11. В случае отказа в направлении на проведение процедуры ЭКО за счет ОМС Ответственным лицом медицинской организации по месту медицинского обслуживания пациенту возвращается пакет документов с разъяснением причины отказа.

4.12. По желанию пациента причины отказа в направлении на проведение процедуру ЭКО за счет средств ОМС могут быть разъяснены пациенту Комиссией МЗ УР.

Приложение 5к    приказу    МЗ    УРот 25.08.2014г. № 729

Рекомендуемая выписка из амбулаторной карты пациента

Выписка из амбулаторной карты №________

Учреждение здравоохранения____________________________________ 

Адрес учреждения: 

Телефон: Е-mail:

Фамилия, имя, отчество пациента____________________________________________

________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт Серия _____________________№   ___________________________________

Полис  ОМС, №  __________________________________________________________    Адрес места жительства___________________________________________________

Телефон ________________________________________________________________

Диагноз: МКБ – 10__________________(шифр)

Основной________________________________________________________________

Сопутствующий     ____________________________________________________

Данные анамнеза: ________________________________________________________

________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез :

Гемотрансфузии:

Наследственный анамнез:

Lues,туберкулез, гепатиты__________________________________________________

Перенесенные гинекологические заболевания:

Менструальная функция:

Половая функция :

Репродуктивная функция: А-,      Р-    , В-

Год

Беременность

Особенности течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Оценка проходимости маточных труб:

(лапароскопия/ гистеросальпингография/ контрастная эхогистеросальпингоскопия):

Оценка состояния эндометрия:

(ультразвуковое трансвагинальное исследование матки (эндометрия)/ гистероскопия/ биопсия тканей матки (эндометрия)

Год

Операция, показания

Объем операции

Попытка ЭКО - дата проведения, результат, отдельно указать ЭКО за счет средств ОМС.

Данные обследования

Инфекция

дата анализа

дата анализа

дата анализа

ИФА

РПГА

Реакция микрометодВассермана

Спид

Сифилис

Гепатит В

Гепатит С

Группа крови резус фактор – дата анализа, результат.

Клинический анализ крови –    дата анализа, результат.

Показатель

значение

норма, единицы измерения

Гемоглобин

Эритроциты

Цветной показатель

Гематокрит

Ретикулоциты

Тромбоциты

СОЭ

Лейкоциты

Базофилы

эозинофилы

миелоциты

метамиелоциты

палочкоядерные

сегментоядерные

лимфоциты

моноциты

Общий анализ мочи  - дата анализа, результат

Биохимический анализ крови  - дата анализа.

Показатель

значение

норма, единицы измерения

глюкоза

общий белок

общий билирубин

креатинин

холестерин

мочевина

АСТ

АЛТ

ГГТ

ЛДГ

Коагулограмма  - дата анализа

Показатель

значение

норма, единицы измерения

МНО

протромбиновый индекс

АПТВ (Чувствительное к ВА)

АПТВ (Каолин)

Фибриноген

тромбиновое время

Антитромбин III

Гормональное обследование: дата анализа

Гормоны (2-3 день менструального цикла)

показатели

норма, единицы измерения

ФСГ

ЛГ

Е2

пролактин

Кортизол (по показаниям)

тестостерон

СТГ (по показаниям)

Т3

Т4

ТТГ

прогестерон – 21-й день цикла или за 7 дней до начала менструации, дата

АМГ (антимюллеровый гормон), дата

ПЦР анализ на ЗППП:  дата анализа

Инфекция

результат

Ureaplasmaurealyticum

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma genitalium

ВПЧ 16 и 18 типа

Исследование сыворотки крови методом ИФА  - дата анализа

Инфекции

IgM

IgG,   единицы измерения

ЦМВИ

ВПГ 1 и 2 типа

краснуха

токсоплазмоз

Мазок на флору – дата анализа

U

C

Лейкоциты

Пл. эпителий

Гонококки нейс.

Трихомонады

Флора

Кольпоскопия  дата исследования

Мазок на онкоцитологию – дата анализа

УЗИ (трансвагинальное) матки и придатков: на 2-3 день цикла с оценкой числа антральных фолликулов и их размера:  - дата исследования, заключение.

ЭКГ  дата исследования, результат.

ФЛГ  дата исследования, результат.

УЗИ молочных желез : дата исследования, заключение

Маммография (в возрасте  старше 35 лет): дата исследования, заключение

УЗИ щитовидной железы: дата исследования, заключение 

Консультация эндокринолога: по показаниям

Консультация маммолога: по показаниям.

Консультация терапевта: дата осмотра, заключение.

Муж: Ф.И.О., возраст

Группа крови резус фактор – дата анализа, результат

Инфекция

дата анализа

дата анализа

дата анализа

ИФА

РПГА

Реакция микрометодВассермана

Спид

Сифилис

Гепатит В

Гепатит С

Спермограмма

Спермограмма                             Дата: анализа

Параметры

Норма ВОЗ

Параметры

Норма ВОЗ

Воздержание

3-7 дней

Кол-во сперматозоидов в 1 мл

>20 млн/мл

Время разжижения

<60 мин

Кол-во

сперматозоид. в эякуляте

> 40 млн/мл

Обьемэякулята

2-4 мл

Подвижных

> 50%

Вязкость

N

Из них: быстрых прогрессивных «а»

>25 %

Цвет

серо-молоч.

средних «в»

РН

7,2-7,8

медленных «с»

Агглютинация

нет

неподвижных

< 50 %

Лейкоциты

<1 млн/мл

Средняя прогрессивная скорость сперматозоид.  «а»

Спермоцитограмма

Сперматозоиды в нормальной морфологией (Норма ВОЗ> 30 %)

Сперматозоиды с патологической морфологией

1. головки

Сперматиды

2. шейки

Особенности:

3. хвоста

4. смешанного типа

Заключениеуролога (андролога):

Диагноз:

Леч. врач ____________________________________________

Зав. отделением _____________________________________

Зав. женской консультацией ___________________________

Пациентка направляется  на врачебную комиссию для решения вопроса о направлении на процедуру ЭКО за счёт средств ОМС.

Решение врачебной комиссии:___________________________________________________

Председатель врачебной комиссии______________________________________________

Члены врачебной комиссии:____________________________________________________

Руководитель медицинской организации__________________________________________

Печать учреждения здравоохранения           

Дата «_____»________________20____ г.

Приложение 6к    приказу    МЗ    УРот 25.08.2014г. № 729

Протокол № ____
решения врачебной комиссии о направлении (отказе в направлении) медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС от ______ 20 ___г.

Врачебной комиссией _____________________________________________________

(наименование ЛПУ)

рассмотрены медицинские документы пациента:

ФИО ____________________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Социальный статус ________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

Принято решение о направлении/отказе в направлении*(нужное подчеркнуть) медицинских документовпациента в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС ________________________________________________________

________________________________________________________________________

Председатель врачебной комиссии __________________________________________

Члены врачебной комиссии ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Примечание: * - в случае принятия решения об отказе в направлении медицинских документов необходимо указать причину отказа.

Приложение 7к    приказу    МЗ    УРот 25.08.2014г. № 729

Протокол № ____
решения комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

от __________ 20 ___г.

Комиссией рассмотрены медицинские документы пациента:

ФИО _________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Диагноз заболевания (состояния) ___________________________________________

______________________________________________________________________

Заключение(нужное подчеркнуть):

Направить пациента на оказание процедуры ЭКО за счет средств ОМС;

Отказать в направлении на процедуру ЭКО за счет средств ОМС с указанием причины отказа:

-отсутствие показаний,

-наличие противопоказаний,

-наличие ограничений к лечению бесплодия методом ЭКО,

-необходимость дообследования*___________________________________________

_____________________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________

Код диагноза по МКБ-10 ___________________________________________________

Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент по его желанию________________________________________________________________

Рекомендации:________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Председатель: _________________________________ ______________________

Секретарь: ___________________________________ ______________________

Члены комиссии:       ______________________________________________________

                                  ___________________________________________________

                                     ___________________________________________________

                                    ____________________________________________________

                                    ____________________________________________________

                                    ____________________________________________________

                                     ____________________________________________________

Примечание: * - указывается необходимый объем обследования.

Приложение 8к    приказу    МЗ    УРот 25.08.2014г. № 729

   Форма                                                                            

Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

№_________                                         от  «______»______20____г.

________________________________________________________________________

(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

__________________    ______________________   _________________________

    (шифр пациента)                    (дата рождения)                                     (возраст пациента)

________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, выдан)

_____________________________          ______________________________________

(полис ОМС)                                                                                      (СНИЛС)

________________________________________________________________________

(адрес регистрации/место жительства)

________________________________________________________________________

(код диагноза по МКБ-10)

________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

__________Министерство здравоохранения Удмуртской Республики_____________

ул.Красная, 144, г.Ижевск, 426008, тел. 51-37-70, факс 51-38-39, e-mail: info@minzdrav.udmlink.ru

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения выдавшего направление, адрес, тел., факс, адрес электронной почты)

___________________________        ________________    ____________________

    (ФИО должностного лица, должность)                       (подпись,М.П.)(должность)

Приложение 9к    приказу    МЗ    УРот 25.08.2014г. № 729

Информация об итогах заседания

Комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС *

Дата заседания Комиссии МЗ УР

Количество пациентов, направленных на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС, всего

Сведения о выбранных пациентами медицинских организациях для проведения процедуры ЭКО

Количество пациентов, повторно включенных в лист ожидания

Дата ____________20___ г.

Секретарь комиссии________________________________________________

                                                                                 (ФИО, подпись)

*предоставляется в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики в течение 5 рабочих дней после подписания протокола заседания Комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения

Приложение 10 к приказу МЗ УРот 25.08.2014г. № 729

Председателю

комиссии Министерства здравоохранения

Удмуртской Республики по отбору пациентов

для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

ФИО гражданина _______________________________

_______________________________________________

Место жительства_______________________________

_______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _____________

_______________________________________________

(серия, номер)

Почтовый адрес для ответа_______________________

_______________________________________________

Контактный телефон_____________________________

_______________________________________________

Электронный адрес (при наличии)

_______________________________________________

ФИО законного представителя (доверенного лица)*

_______________________________________________

Место жительства законного представителя (доверенного лица)* ______________________________

_______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица):*________________

_______________________________________________

(серия, номер)

Почтовый адрес для ответа*______________________

_______________________________________________

Контактный телефон* ___________________________

заявление

Прошу рассмотреть вопрос о направлении меня на проведение процедуры  экстракорпорального оплодотворения в _____________________________________

                                наименование медицинской организации

________________________________________________________________________

Подпись Дата

С перечнем медицинских организаций, осуществляющих проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования ознакомлен (а)_________________________________________________

                                                                      Подпись Дата

Примечание: * - пункты заполняются в случае обращения законного представителя (доверенного лица) пациента

Приложение 11к    приказу    МЗУРот 25.08.2014г. № 729

Заявление о согласии на обработкуперсональных данных

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие  Министерству здравоохранения Удмуртской Республикина обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания  медицинской помощи по проведению процедуры ЭКО.

Дата рождения ___________________________________________________

(число, месяц, год)

Пол ____________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

     __________________________________________________________________

Адрес по месту жительства ___________________________________________

(почтовый адрес по  месту жительства)

_____________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ____________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

  ____________________________________________________________________

Серия, № полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС ___________________________

_____________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета  (СНИЛС) (приналичии)____

____________________________________________________________________

Сведения о законном представителе (доверенном лице)*

-фамилия, имя, отчество, дата рождения ___________________________________

____________________________________________________________________

-почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

-документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                        (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

-документ, подтверждающий полномочия законного представителя  ___________

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

       Примечание *  Пункт 8 настоящего заявления заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель (доверенное лицо) гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящим заявлении согласен (согласна) (нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

ФИО и подпись гражданина  (гражданки) _________________

Дата ___________________________

Приложение 12 к    приказу    МЗ УР от 25.08.2014г. № 729

Извещение

о неявке пациента, направленного в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Наименование медицинской организации ____________________________________

Шифр пациента _______________

Дата заседания Комиссии МЗ УР по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС _____.______. 20_____г.

Дата __________

Руководитель медицинской организации __________________________________

(ФИО, подпись)

Печать медицинской организации

Приложение 13к    приказу    МЗ УРот 25.08.2014г. № 729

Форма

Сведения о медицинской организации, оказывающей процедуру ЭКО*

По направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

№ ________________________ от _________________________ 20___г.

_________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, проводившей ЭКО)

__________________________   __________________________    ___________________________

               (шифр пациента)                          (дата рождения)                              (возраст)

____________________________________________________________________________________

       (дата включения в цикл ЭКО)               

________________________________            ____________________________

  (руководитель медицинской организации)        М.П.                                  (ФИО)

*предоставляется в Управление лечебно-профилактической помощи детям и матерям МЗ УР по почте, дополнительно факсом (60-23-83) и электронной почтой в отсканированном виде (det2@minzdrav.udmlink.ru) в срок не более двух рабочих дней с момента включения пациента в цикл ЭКО

Приложение 14к    приказу    МЗ УРот 25.08.2014г. № 729

Форма

Лист ожидания

Шифр пациента

Дата заседания Комиссии МЗ УР

Медицинская организация, в которую направлен пациент

Приложение 15к    приказу    МЗ УРот 25.08.2014г. № 729

Отчет – регистр пациентов, получивших  процедуру ЭКО за счет средств ОМС*

___________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

____________________________________________________________________

(отчетный период)

Шифр пациента

Дата

рождения

Место

жительства

Диагноз

(показания к ЭКО)

Дата

направления в медицин. организацию для проведения ЭКО

Период проведения процедуры или причины переноса даты вступления в протокол

Дата переноса эмбриона

(при отсутствии переноса указать причину)

Результат применения ЭКО:

наступила беременность или нет по данным

Медицинская организация в которой осуществляется наблюдение

ХГЧ

да-1

нет-2

УЗИ

да – 3

нет - 4

Дата __________

Руководитель медицинской организации __________________________________

(ФИО, подпись)

Печать медицинской организации

* отчет предоставляется медицинскими организациями, в которых проводилась процедура ЭКО за счет средств ОМС, предоставляется ежемесячно до 5-го числа месяца, следующего за отчетным

Приложение 16к    приказу    МЗ  УРот 25.08.2014г. № 729

Отчет об эффективности проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Наименование медицинской организации,

проводившей процедуру ЭКО_____________________________________________

Направлено на проведение процедуры ЭКО комиссией МЗ УР

Закончено случаев

Подано под оплату законченных случаев

в ТФОМС УР

Проведено переносов эмбрионов

Из них зарегистрировано беременностей по УЗИ

Количество родов, родилось детей

Дата __________

Руководитель медицинской организации __________________________________

(ФИО, подпись)

Печать медицинской организации

* отчет предоставляется медицинской организацией, в которой проводится процедура ЭКО, предоставляется ежеквартально до 5-го числа месяца, следующего за отчетным

Приложение 17 к    приказу    МЗ  УР от 25.08.2014г. № 729

Информация об исходе беременности и родов, наступивших в результате  проведенияпроцедуры ЭКО за счет средств ОМС*

Шифр пациента

Медицинская организация,

в которой

выполнено ЭКО

Датапереносаэмбриона

УЗИ в 5-6 недель (сердечный толчок эмбриона)

Исход беременности с указанием срока беременности

Информация о новорожденном ребенке

Дата и место рождения

Масса, длина

диагноз

Дата __________

Руководитель медицинской организации __________________________________

(ФИО, подпись)

Печать медицинской организации

* отчет предоставляется лечебными учреждениями, в которых осуществляется  диспансерное наблюдение беременных после проведения процедуры ЭКО, предоставляется ежемесячно до 5-го числа месяца, следующего за отчетным

Приложение 18к    приказу    МЗ УРот 25.08.2014г. № 729

Отчет о пациентах с осложнениями процедуры ЭКО за счет средств ОМС, получавших стационарное или амбулаторное лечение (нужное подчеркнуть) за отчетный период*

Наименование ЛПУ___________________________________

Отчетный период________(месяц)__________________________(год)_________

№п/п

шифр пациента

вид осложнения

(синдром гиперстимуляции яичников, акушерские осложнения,острые гинекологические и экстрагенитальные заболевания и т.д.)

Исход заболевания

Дата _______________________

Руководитель медицинской организации___________________________________

                                            (ФИО, подпись)

Печать медицинской организации

* отчет предоставляется лечебными учреждениями, в которых осуществляется стационарное или амбулаторное лечение пациентов с осложнениями ЭКО, предоставляется ежемесячно до 5-го числа месяца, следующего за отчетным