Основная информация
Дата опубликования: | 25 сентября 2017г. |
Номер документа: | RU26000201700636 |
Текущая редакция: | 1 |
Статус нормативности: | Нормативный |
Субъект РФ: | Ставропольский край |
Принявший орган: | Министерство здравоохранения Ставропольского края |
Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
25 сентября 2017 года № 01-05/735
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «ПРИЕМ ЗАЯВЛЕНИЙ, ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ ОБ УСЛУГЕ И НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (В ВОЗРАСТЕ ОТ 18 ЛЕТ И СТАРШЕ), ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, И ГРАЖДАН, ПРИРАВНЕННЫХ К ДАННОЙ КАТЕГОРИИ, НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЮ», УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ОТ 29 ИЮНЯ 2012 Г. № 01-05/376
В соответствии со статьей 2 пункта 6 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» и в целях выполнения требований, изложенных в протесте прокуратуры Ставропольского края от 30 июня 2017 г. № 7/1-12 (г) - 2017 на п. 1.3, 1.6 Административного регламента предоставления министерством здравоохранения Ставропольского края государственной услуги «Прием заявлений, предоставление информации об услуге и направление граждан Российской Федерации (в возрасте от 18 лет и старше), подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и граждан, приравненных к данной категории, на санаторно-курортное лечение и реабилитацию», утвержденного приказом министерства здравоохранения Ставропольского края от 29 июня 2012 г. № 01-05/376,
приказываю:
1. Внести в Административный регламент предоставления министерством здравоохранения Ставропольского края государственной услуги «Прием заявлений, предоставление информации об услуге и направление граждан Российской Федерации (в возрасте от 18 лет и старше), подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и граждан, приравненных к данной категории, на санаторно-курортное лечение и реабилитацию», утвержденный приказом министерства здравоохранения Ставропольского края от 29 июня 2012 г. № 01-05/376 (с изменениями, внесенными приказами министерства здравоохранения Ставропольского края от 15.05.2014 № 01-05/303, от 13.11.2014 № 01-05/724, от 23.03.2015 № 01-05/163, от 30.06.2016 № 01-05/573), следующие изменения:
1.1. В разделе 1 «Общие положения»:
1.1.1. Абзац третий пункта 1.3 изложить в следующей редакции:
«Контактный телефон: (8652) 26-65-08, факс (8652) 26-78-89.».
1.1.2. Абзац шестой пункта 1.3 изложить в следующей редакции:
«Информация по предоставлению государственной услуги размещается на официальном сайте министерства в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» http://www.mz26.ru.».
1.1.3. В абзаце седьмом пункта 1.3 слова «, а также посредством использования универсальной электронной карты» исключить.
1.1.4. Пункт 1.4 дополнить абзацем следующего содержания:
«в многофункциональных центрах, перечень которых приведен в приложении 2 к административному регламенту, лично или по телефону.».
1.1.4. Пункт 1.5 после слов «населению министерства» дополнить словами «, а также устное информирование заявителей обеспечивается специалистами многофункциональных центров лично и по телефону.».
1.1.5. Пункт 1.6 исключить.
1.2. В разделе 2 «Стандарт предоставления государственной услуги»:
1.2.1. Пункт 2.3 после слов «отказ в предоставлении услуги» дополнить словами «, с направлением заявителю письменного уведомления с указанием причин(ы) отказа».
1.2.2. Пункт 2.5 дополнить абзацем следующего содержания:
«постановление Правительства Российской Федерации от 26 марта 2016 года № 236 «О требованиях к предоставлению в электронной форме государственных и муниципальных услуг».».
1.2.3. В пункте 2.13 цифру «20» заменить цифрой «15».
1.2.4. Пункт 2.17 изложить в новой редакции:
«2.17. Иные требования, в том числе учитывающие особенности предоставления государственной услуги в электронной форме.
По желанию заявителя заявление может быть представлено им в электронном виде. Заявление, оформленное в электронном виде, подписывается с применением средств усиленной квалифицированной электронной подписи в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом «Об электронной подписи» и статьями 21.1 и 21.2 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», и направляется в министерство с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, включая сеть «Интернет», а именно:
заявление и документы, представленные в форме электронного документа, должны быть подписаны электронной подписью и представлены в формате * .rtf, *.doc, *.odt, *.jpg, *.pdf:
лично или через доверенное лицо при посещении министерства;
посредством Единого портала, регионального портала (без использования электронных носителей);
иным способом, позволяющим передать в электронном виде заявления и иные документы.
При обращении в форме электронного документа посредством Единого портала, регионального портала в целях получения информации заявителем по вопросам предоставления государственной услуги, а также сведений о ходе предоставления государственной услуги используется простая электронная подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись.
При обращении в форме электронного документа посредством Единого портала, регионального портала в целях получения государственной услуги используется усиленная квалифицированная электронная подпись. Для использования усиленной квалифицированной подписи заявителю необходимо получить квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи в удостоверяющем центре, аккредитованном в порядке, установленном Федеральным законом «Об электронной подписи».
Уведомление о принятии заявления, поступившего в министерство в электронном виде, направляется заявителю или его доверенному лицу не позднее рабочего дня, следующего за днем подачи заявления в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному в заявлении, или в письменной форме по почтовому адресу, указанному в заявлении.
При организации записи на прием в министерство заявителю обеспечивается возможность:
а) ознакомления с расписанием работы министерства, а также с доступными для записи на прием датами и интервалами времени приема;
б) записи в любые свободные для приема дату и время в пределах установленного в министерстве графика приема заявителей.
При осуществлении записи на прием министерство не вправе требовать от заявителя совершения иных действий, кроме прохождения идентификации и аутентификации в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, указания цели приема, а также предоставления сведений, необходимых для расчета длительности временного интервала, который необходимо забронировать для приема.
Запись на прием может осуществляться посредством информационной системы министерства, которая обеспечивает возможность интеграции с Единым порталом и региональным порталом.
Форма предоставления государственной услуги согласовывается с заявителем или его доверенным лицом.
При предоставлении услуги в электронной форме заявителю направляется:
а) уведомление о записи на прием в министерство, содержащее сведения о дате, времени и месте приема;
б) уведомление о приеме и регистрации заявления и документов, содержащее сведения о факте приема заявления и документов, необходимых для предоставления услуги, и начале процедуры предоставления услуги, а также сведения о дате и времени окончания предоставления услуги либо мотивированный отказ в приеме заявления и иных документов, необходимых для предоставления услуги;
в) уведомление о результатах рассмотрения документов, необходимых для предоставления услуги, содержащее сведения о принятии положительного решения о предоставлении услуги и возможности получить результат предоставления услуги либо мотивированный отказ в предоставлении услуги.».
1.3. Абзац четырнадцатый пункта 3.1 раздела 3 «Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур в электронной форме, а также особенности выполнения административных процедур в многофункциональных центрах» после слов «государственной услуги» дополнить словами «, в том числе связанные с проверкой действительности усиленной квалифицированной электронной подписи заявителя, использованной при обращении за получением государственной услуги.».
1.4. Приложение 1 к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Ставропольского края услуги «Прием заявлений, предоставление информации об услуге и направление граждан Российской Федерации (в возрасте от 18 лет и старше), подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и граждан, приравненных к данной категории, на санаторно-курортное лечение и реабилитацию» изложить в новой редакции согласно приложению 1 (не приводится) к настоящему приказу.
1.5. Дополнить Административный регламент приложением 3 форма «Карточка пациента» и приложением 4 форма «Заявление» согласно приложениям 2 и 3 (не приводятся) к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.
3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Ставропольского края Кузьменко М.П.
И.о. министра
Ю.В. Литвинов
Приложение 1
к приказу министерства здравоохранения
Ставропольского края
от 25 сентября 2017 г. №01-05/735
«Приложение 1
к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Ставропольского края услуги «Прием заявлений, предоставление информации об услуге и направлению граждан Российской Федерации (в возрасте от 18 лет и старше), подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и граждан, приравненных к данной категории, на санаторно-курортное лечение и реабилитацию»
БЛОК-СХЕМА, отражающая алгоритм прохождения административных процедур, при получении государственной услуги «Прием заявлений, предоставление информации об услуге и направлению граждан Российской Федерации (в возрасте от 18 лет и старше), подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и граждан, приравненных к данной категории, на санаторно-курортное лечение и реабилитацию»
Заместитель министра
М.П. Кузьменко
Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Ставропольского края
от 25 сентября 2017 г. №01-05/735
«Приложение 3
к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Ставропольского края услуги «Прием заявлений, предоставление информации об услуге и направлению граждан Российской Федерации (в возрасте от 18 лет и старше), подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и граждан, приравненных к данной категории, на санаторно-курортное лечение и реабилитацию»
Форма
Карточка пациента
Наименование лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку для получения путевки_____________________________________________
№
п/п
параметры
1.
Фамилия*
2.
Имя*
3.
Отчество
4.
Документ, удостоверяющий личность
Код вида документа*
Серия документа*
Номер документа*
Кем выдан
Когда выдан
5.
СНИЛС
6.
Страховой полис ОМС:
Наименование страховой компании
Серия полиса
Номер полиса
7.
Адресная информация:
Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации*
Район
Населенный пункт*
Улица*
Дом*
Корпус
Строение
Квартира*
8.
Пол*
9.
Дата рождения*
10.
Дата регистрации пациента в Системе
11.
Социальная группа*
* - поля обязательные к заполнению
Заместитель министра
М.П. Кузьменко
Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения Ставропольского края
от 25 сентября 2017 г. №01-05/735
«Приложение 4
к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Ставропольского края услуги «Прием заявлений, предоставление информации об услуге и направлению граждан Российской Федерации (в возрасте от 18 лет и старше), подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и граждан, приравненных к данной категории, на санаторно-курортное лечение и реабилитацию»
Форма
Министру здравоохранения
Ставропольского края
В.Н. Мажарову от
(Ф.И.О. полностью)
Год рождения
Группа инвалидности
Адрес прописки
Социальное положение
№№ телефонов:
рабочий
домашний
сотовый
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выделении мне путевки в санаторий ___________________________________________________________
Наблюдаюсь в поликлинике по месту жительства по поводу заболевания_______________________________________________________________
__________________________________________________________________
Планируемое время лечения _____________________________________
Справка для получения путевки прилагается (форма № 070/у).
Я, ________________________________, даю согласие министерству здравоохранения Ставропольского края на обработку и использование моих персональных данных с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.
Сведения о законном представителе (заполняется при необходимости)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать ФИО представителя и документ, подтверждающий его полномочия)
Дата_________________ __________________(личная подпись)
Заместитель министра
М.П. Кузьменко
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
25 сентября 2017 года № 01-05/735
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «ПРИЕМ ЗАЯВЛЕНИЙ, ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ ОБ УСЛУГЕ И НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (В ВОЗРАСТЕ ОТ 18 ЛЕТ И СТАРШЕ), ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, И ГРАЖДАН, ПРИРАВНЕННЫХ К ДАННОЙ КАТЕГОРИИ, НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЮ», УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ОТ 29 ИЮНЯ 2012 Г. № 01-05/376
В соответствии со статьей 2 пункта 6 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» и в целях выполнения требований, изложенных в протесте прокуратуры Ставропольского края от 30 июня 2017 г. № 7/1-12 (г) - 2017 на п. 1.3, 1.6 Административного регламента предоставления министерством здравоохранения Ставропольского края государственной услуги «Прием заявлений, предоставление информации об услуге и направление граждан Российской Федерации (в возрасте от 18 лет и старше), подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и граждан, приравненных к данной категории, на санаторно-курортное лечение и реабилитацию», утвержденного приказом министерства здравоохранения Ставропольского края от 29 июня 2012 г. № 01-05/376,
приказываю:
1. Внести в Административный регламент предоставления министерством здравоохранения Ставропольского края государственной услуги «Прием заявлений, предоставление информации об услуге и направление граждан Российской Федерации (в возрасте от 18 лет и старше), подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и граждан, приравненных к данной категории, на санаторно-курортное лечение и реабилитацию», утвержденный приказом министерства здравоохранения Ставропольского края от 29 июня 2012 г. № 01-05/376 (с изменениями, внесенными приказами министерства здравоохранения Ставропольского края от 15.05.2014 № 01-05/303, от 13.11.2014 № 01-05/724, от 23.03.2015 № 01-05/163, от 30.06.2016 № 01-05/573), следующие изменения:
1.1. В разделе 1 «Общие положения»:
1.1.1. Абзац третий пункта 1.3 изложить в следующей редакции:
«Контактный телефон: (8652) 26-65-08, факс (8652) 26-78-89.».
1.1.2. Абзац шестой пункта 1.3 изложить в следующей редакции:
«Информация по предоставлению государственной услуги размещается на официальном сайте министерства в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» http://www.mz26.ru.».
1.1.3. В абзаце седьмом пункта 1.3 слова «, а также посредством использования универсальной электронной карты» исключить.
1.1.4. Пункт 1.4 дополнить абзацем следующего содержания:
«в многофункциональных центрах, перечень которых приведен в приложении 2 к административному регламенту, лично или по телефону.».
1.1.4. Пункт 1.5 после слов «населению министерства» дополнить словами «, а также устное информирование заявителей обеспечивается специалистами многофункциональных центров лично и по телефону.».
1.1.5. Пункт 1.6 исключить.
1.2. В разделе 2 «Стандарт предоставления государственной услуги»:
1.2.1. Пункт 2.3 после слов «отказ в предоставлении услуги» дополнить словами «, с направлением заявителю письменного уведомления с указанием причин(ы) отказа».
1.2.2. Пункт 2.5 дополнить абзацем следующего содержания:
«постановление Правительства Российской Федерации от 26 марта 2016 года № 236 «О требованиях к предоставлению в электронной форме государственных и муниципальных услуг».».
1.2.3. В пункте 2.13 цифру «20» заменить цифрой «15».
1.2.4. Пункт 2.17 изложить в новой редакции:
«2.17. Иные требования, в том числе учитывающие особенности предоставления государственной услуги в электронной форме.
По желанию заявителя заявление может быть представлено им в электронном виде. Заявление, оформленное в электронном виде, подписывается с применением средств усиленной квалифицированной электронной подписи в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом «Об электронной подписи» и статьями 21.1 и 21.2 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», и направляется в министерство с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, включая сеть «Интернет», а именно:
заявление и документы, представленные в форме электронного документа, должны быть подписаны электронной подписью и представлены в формате * .rtf, *.doc, *.odt, *.jpg, *.pdf:
лично или через доверенное лицо при посещении министерства;
посредством Единого портала, регионального портала (без использования электронных носителей);
иным способом, позволяющим передать в электронном виде заявления и иные документы.
При обращении в форме электронного документа посредством Единого портала, регионального портала в целях получения информации заявителем по вопросам предоставления государственной услуги, а также сведений о ходе предоставления государственной услуги используется простая электронная подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись.
При обращении в форме электронного документа посредством Единого портала, регионального портала в целях получения государственной услуги используется усиленная квалифицированная электронная подпись. Для использования усиленной квалифицированной подписи заявителю необходимо получить квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи в удостоверяющем центре, аккредитованном в порядке, установленном Федеральным законом «Об электронной подписи».
Уведомление о принятии заявления, поступившего в министерство в электронном виде, направляется заявителю или его доверенному лицу не позднее рабочего дня, следующего за днем подачи заявления в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному в заявлении, или в письменной форме по почтовому адресу, указанному в заявлении.
При организации записи на прием в министерство заявителю обеспечивается возможность:
а) ознакомления с расписанием работы министерства, а также с доступными для записи на прием датами и интервалами времени приема;
б) записи в любые свободные для приема дату и время в пределах установленного в министерстве графика приема заявителей.
При осуществлении записи на прием министерство не вправе требовать от заявителя совершения иных действий, кроме прохождения идентификации и аутентификации в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, указания цели приема, а также предоставления сведений, необходимых для расчета длительности временного интервала, который необходимо забронировать для приема.
Запись на прием может осуществляться посредством информационной системы министерства, которая обеспечивает возможность интеграции с Единым порталом и региональным порталом.
Форма предоставления государственной услуги согласовывается с заявителем или его доверенным лицом.
При предоставлении услуги в электронной форме заявителю направляется:
а) уведомление о записи на прием в министерство, содержащее сведения о дате, времени и месте приема;
б) уведомление о приеме и регистрации заявления и документов, содержащее сведения о факте приема заявления и документов, необходимых для предоставления услуги, и начале процедуры предоставления услуги, а также сведения о дате и времени окончания предоставления услуги либо мотивированный отказ в приеме заявления и иных документов, необходимых для предоставления услуги;
в) уведомление о результатах рассмотрения документов, необходимых для предоставления услуги, содержащее сведения о принятии положительного решения о предоставлении услуги и возможности получить результат предоставления услуги либо мотивированный отказ в предоставлении услуги.».
1.3. Абзац четырнадцатый пункта 3.1 раздела 3 «Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур в электронной форме, а также особенности выполнения административных процедур в многофункциональных центрах» после слов «государственной услуги» дополнить словами «, в том числе связанные с проверкой действительности усиленной квалифицированной электронной подписи заявителя, использованной при обращении за получением государственной услуги.».
1.4. Приложение 1 к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Ставропольского края услуги «Прием заявлений, предоставление информации об услуге и направление граждан Российской Федерации (в возрасте от 18 лет и старше), подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и граждан, приравненных к данной категории, на санаторно-курортное лечение и реабилитацию» изложить в новой редакции согласно приложению 1 (не приводится) к настоящему приказу.
1.5. Дополнить Административный регламент приложением 3 форма «Карточка пациента» и приложением 4 форма «Заявление» согласно приложениям 2 и 3 (не приводятся) к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.
3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Ставропольского края Кузьменко М.П.
И.о. министра
Ю.В. Литвинов
Приложение 1
к приказу министерства здравоохранения
Ставропольского края
от 25 сентября 2017 г. №01-05/735
«Приложение 1
к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Ставропольского края услуги «Прием заявлений, предоставление информации об услуге и направлению граждан Российской Федерации (в возрасте от 18 лет и старше), подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и граждан, приравненных к данной категории, на санаторно-курортное лечение и реабилитацию»
БЛОК-СХЕМА, отражающая алгоритм прохождения административных процедур, при получении государственной услуги «Прием заявлений, предоставление информации об услуге и направлению граждан Российской Федерации (в возрасте от 18 лет и старше), подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и граждан, приравненных к данной категории, на санаторно-курортное лечение и реабилитацию»
Заместитель министра
М.П. Кузьменко
Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Ставропольского края
от 25 сентября 2017 г. №01-05/735
«Приложение 3
к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Ставропольского края услуги «Прием заявлений, предоставление информации об услуге и направлению граждан Российской Федерации (в возрасте от 18 лет и старше), подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и граждан, приравненных к данной категории, на санаторно-курортное лечение и реабилитацию»
Форма
Карточка пациента
Наименование лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку для получения путевки_____________________________________________
№
п/п
параметры
1.
Фамилия*
2.
Имя*
3.
Отчество
4.
Документ, удостоверяющий личность
Код вида документа*
Серия документа*
Номер документа*
Кем выдан
Когда выдан
5.
СНИЛС
6.
Страховой полис ОМС:
Наименование страховой компании
Серия полиса
Номер полиса
7.
Адресная информация:
Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации*
Район
Населенный пункт*
Улица*
Дом*
Корпус
Строение
Квартира*
8.
Пол*
9.
Дата рождения*
10.
Дата регистрации пациента в Системе
11.
Социальная группа*
* - поля обязательные к заполнению
Заместитель министра
М.П. Кузьменко
Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения Ставропольского края
от 25 сентября 2017 г. №01-05/735
«Приложение 4
к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Ставропольского края услуги «Прием заявлений, предоставление информации об услуге и направлению граждан Российской Федерации (в возрасте от 18 лет и старше), подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и граждан, приравненных к данной категории, на санаторно-курортное лечение и реабилитацию»
Форма
Министру здравоохранения
Ставропольского края
В.Н. Мажарову от
(Ф.И.О. полностью)
Год рождения
Группа инвалидности
Адрес прописки
Социальное положение
№№ телефонов:
рабочий
домашний
сотовый
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выделении мне путевки в санаторий ___________________________________________________________
Наблюдаюсь в поликлинике по месту жительства по поводу заболевания_______________________________________________________________
__________________________________________________________________
Планируемое время лечения _____________________________________
Справка для получения путевки прилагается (форма № 070/у).
Я, ________________________________, даю согласие министерству здравоохранения Ставропольского края на обработку и использование моих персональных данных с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.
Сведения о законном представителе (заполняется при необходимости)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать ФИО представителя и документ, подтверждающий его полномочия)
Дата_________________ __________________(личная подпись)
Заместитель министра
М.П. Кузьменко
Дополнительные сведения
Государственные публикаторы: | Портал "Нормативные правовые акты в Российской Федерации" от 19.12.2018 |
Рубрики правового классификатора: | 020.010.050 Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, 140.010.020 Управление в сфере здравоохранения (см. также 010.150.040, 020.010.040, 020.010.050), 140.010.130 Санаторно-курортное лечение |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу: