ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ВОЗМЕЩЕНИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ИЛИ ПРИГОРОДНОМ АВТОМОБИЛЬНОМ ТРАНСПОРТЕ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ (КРОМЕ ТАКСИ) ОТ МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА ДО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАН...



КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 26 августа 2013 года №236

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ВОЗМЕЩЕНИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ИЛИ ПРИГОРОДНОМ АВТОМОБИЛЬНОМ ТРАНСПОРТЕ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ (КРОМЕ ТАКСИ) ОТ МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА ДО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБРАТНО, И ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ О ВОЗМЕЩЕНИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ИЛИ ПРИГОРОДНОМ АВТОМОБИЛЬНОМ ТРАНСПОРТЕ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ (КРОМЕ ТАКСИ) ОТ МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА ДО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБРАТНО

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 29.10.2012 №595-пп «О возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно гражданам, проживающим на территории Еврейской автономной области, страдающим тяжелыми органическими поражениями почек, получающим заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые:

- форму заявления о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно, при первичном обращении;

- форму заявления о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно, при повторном обращении;

- форму журнала регистрации заявлений о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно.

2. Признать утратившим силу приказ комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 23.01.2013 №17 «Об утверждении форм журнала регистрации заявлений граждан, страдающих тяжелыми органическими поражениями почек, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, и заявлений о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно».

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя – начальника отдела социальных выплат и контроля комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Токареву Л.А.

4. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Заместитель председателя

правительства области –

председатель комитета

С.В. Кривошеев

            УТВЕРЖДЕНО

            приказом  комитета социальной

            защиты населения правительства

            Еврейской  автономной  области

            от 26.08.2013 №236

Областное государственное казенное учреждение

«Многофункциональный центр предоставления государственных и

муниципальных услуг в Еврейской автономной области»

Заявление о возмещении стоимости  проезда

на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно,

при первичном обращении

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (-ая) по адресу:

(указывается почтовый адрес места  жительства,

_____________________________________________________________________________

            места пребывания, фактического проживания, телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер документа

Кем и когда выдан

Дата рождения

Место рождения

Сведения о законном представителе гражданина:

(фамилия, имя, отчество)

Проживающий(-ая) по адресу:

(указывается почтовый адрес места  жительства

______________________________________________________________________

места пребывания, фактического проживания, телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер документа

Кем и когда выдан

Дата рождения

Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

В соответствии с законом Еврейской автономной области от 18.07.2012 №122-ОЗ «Об отдельных вопросах охраны здоровья граждан на территории Еврейской автономной области» прошу возместить стоимость проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно.

К заявлению прилагаю следующие документы:

№

п/п

Перечень документов

Кол-во

1.

Документ, удостоверяющий личность

1.

Документ, подтверждающий получение заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа

2.

Проездной документ (билет), подтверждающий факт совершения поездки на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до специализированного учреждения здравоохранения и обратно

3.

Документ, подтверждающий факт постоянного проживания на территории Еврейской автономной области

4.

Документ, подтверждающий нахождение гражданина в областном государственном учреждении здравоохранения для получения заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа

5.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина (при подаче заявления законным представителем гражданина)

6.

Документа, удостоверяющего личность законного представителя гражданина (при подаче заявления законным представителем гражданина)

Прошу выплачивать назначенную мне сумму возмещения стоимости проезда через:

а) отделение федеральной почтовой связи

(№ почтового отделения)

б) кредитное учреждение:

(наименование кредитного организации и  лицевого счета)

в) кассу областного государственного казенного учреждения «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Еврейской автономной области» или его филиал наличными денежными средствами.

В  соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О  персональных  данных» я согласен (-на) на обработку, хранение и передачу моих   персональных   данных  в  автоматизированном  режиме  организациями, осуществляющими  персональные выплаты и (или) предоставление мер социальной поддержки.

«__» _________________ 20__ года                      _____________________

                                                                                                                      (подпись заявителя)

Документы принял «__» ______________ 20__ г.

_________________________________

Подпись и расшифровка подписи специалиста

---------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина(-ки) ________________________

принял и зарегистрировал за №_______ от «__»  ________ 20__ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________________

            УТВЕРЖДЕНО

            приказом комитета социальной

            защиты населения правительства

            Еврейской автономной области

            от 26.08.2013 №236

Областное государственное казенное учреждение

«Многофункциональный центр предоставления государственных и

муниципальных услуг в Еврейской автономной области»

Заявление

о  возмещении стоимости  проезда  на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно,

при повторном обращении

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (-ая) по адресу:_______________________________________________

                                                                  (указывается почтовый адрес места  жительства)

__________________________________________________________________________________

места пребывания, фактического проживания, телефон)

К заявлению прилагаю следующие документы:

№

п/п

Перечень документов

Кол-во

1.

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность

2.

Проездной документ (билет), подтверждающий факт совершения поездки на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до специализированного учреждения здравоохранения и обратно

3.

Документ, подтверждающий нахождение в областном государственном учреждении здравоохранения для получения заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа

Сведения о законном представителе гражданина:

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

                                                                    (указывается почтовый адрес места  жительства)

________________________________________________________________________________

места пребывания, фактического проживания, телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер документа

Кем и когда выдан

Дата рождения

Место рождения

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

         В  соответствии со статьей 9Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ                 «О персональных данных»  я согласен(-на) на обработку, хранение и передачу моих персональных данных в автоматизированном режиме организациями, осуществляющими  персональные выплаты и (или) предоставление мер социальной

поддержки.

«__» _____________ 20__ года                          _____________________

                                                                                                     (подпись заявителя)

Документы принял «__» ________________ 20__ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина(-ки) _____________________________________

принял и зарегистрировал за № ______ от «__» ___________ 20__ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________________

            УТВЕРЖДЕН

            приказом  комитета социальной

            защиты населения правительства

            Еврейской  автономной   области

            от 26.08.2013 №236

Журнал регистрации заявлений граждан

о возмещении стоимости проезда на междугородном или пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно гражданам, страдающим тяжелыми органическими поражениями почек, получающим заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа

№ п/п

Дата

обращения

ФИО

заявителя

Адрес

заявителя

Результат

обращения

Дата и № принятия решения о возмещении стоимости проезда

Дата и № принятия решения об отказе в возмещении стоимости проезда

1.

2.

3.