О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 15 МАЯ 2013 ГОДА № 76-МПР



1

Утратил силу - приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 06.09. 2016 № 70-мпр

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 26 октября 2015 года № 109-мпр

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 15 МАЯ 2013 ГОДА № 76-МПР

В соответствии с Федеральным законом от 6 апреля 2015 года № 82-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части отмены обязательности печати хозяйственных обществ», руководствуясь подпунктом 233 пункта 7, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, распоряжением Губернатора Иркутской области от 4 октября 2015 года № 683-рк,

П Р И К А З Ы В А Ю:

1. Внести в приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 15 мая 2013 года № 76-мпр «Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Иркутской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности» изменение, изложив Приложения 1, 2, 7, 13 в следующей редакции (прилагаются).

2. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.

Заместитель министра

здравоохранения Иркутской области

А.С. Купцевич

Приложение 1

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 26.10.2015 г.№ 109-мпр

«Приложение 1

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 15 мая 2013 года № 76-мпр

Регистрационный номер: __________________________          от  «____» _______________20____г.

                                                   (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Иркутской области

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического                                                                              лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)       

3.

Фирменное наименование

(если имеется)

4.

Место нахождения юридического лица;адрес места жительства    индивидуального предпринимателя                                                                                  (с указанием почтового  индекса)                                         

5.

Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6.

Вид обособленного объекта      

Адреса мест осуществления деятельности 

(с указанием                                     

почтового индекса)                                     

Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте        

1. Аптечные организации

1.1. Аптека готовых лекарственных форм

1.2. Аптека производственная

1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

1.4. Аптечный пункт

1.5. Аптечный киоск

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

2. Структурные подразделения медицинских организаций

2.1. Аптека готовых лекарственных форм

2.2. Аптека производственная

2.3. Аптека производственная

с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

2.4. Аптечный пункт

2.5. Аптечный киоск

<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применении

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации

3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

3.2. Амбулатория

3.3. Фельдшерский пункт

3.4. Фельдшерско-акушерский пункт

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности 

4. Индивидуальные предприниматели

<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Реквизиты документа

___________________

___<*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

___<*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

7.

Сведения о документах, подтверждающих факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

8.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

9.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке (дата выдачи, № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка, указать разрешенные работы по каждому адресу осуществления деятельности)

10.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для    

индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер (для юридического лица)             

11.

Данные документа, подтверждающего   

факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр

юридических лиц или индивидуальном  

предпринимателе в Единый            

государственный реестр индивидуальных

предпринимателей                    

12.

Идентификационный номер             

налогоплательщика                   

13.

Наименование, код подразделения,    
адрес налоговой инспекции           
(с указанием почтового индекса)     

Код               
подразделения
Адрес налоговой       
инспекции

14.

Данные документа о постановке       

соискателя лицензии на учет в       

налоговом органе                    

Выдан

(орган, выдавший документ)   

Дата выдачи 

Бланк:

15.

Контактный телефон, факс            

16.

Адрес электронной почты (при наличии)

17.

Форма получения лицензии              

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать.

В лице 

ФИО, должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя

действующего на основании 

(документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных документов подтверждаю

«__» _______ 20   _ г.                                      Руководитель организации-заявителя                   

                                                                         (индивидуальный предприниматель)                            

                                                                                                                   __________________

                                                                       ФИО, подпись

М.П. (при наличии)

Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии на фармацевтическую деятельность

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии___________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий _________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№ п/п

Наименование документа

Кол-во

листов

1.

Заявление<*>

2.

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>

  3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <**>

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям <*>       

6.

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке <**>

7.

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)  <*>

8.

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций <*>

9.

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), <*>

10.

Документ подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <**>

11.

Доверенность <*>

    <*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке.

    <**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

              Документы сдал:

                Документы принял:

(соискатель лицензии/представитель

соискателя лицензии)

(должностное лицо лицензирующего органа)

___________________________________

_____________________________________

              (Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________

«____» __________________ 20__ г.

             (реквизиты доверенности)

М.П. (при наличии)

М.П.».

Приложение 2

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 26.10.2015 г.№ 109-мпр

«Приложение 2

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 15 мая 2013 года № 76-мпр

Регистрационный номер: ___________________________________   от «____»____________ 20__г.

                                                     (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Иркутской области

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный № лицензии ______________________ от «___» ____________ 20__ г.,

предоставленной _____________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

    <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

    <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

    <*> изменением наименования лицензиата

    <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

    <*> изменением адреса места нахождения лицензиата

    <*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности   

____________________________

<*> Нужное подчеркнуть

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;                              
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя     

2

Сокращенное наименование юридического лица;

3

Фирменное наименование (в случае, 
если имеется) юридического лица                                  

4

Адрес места нахождения юридического лица 

Адрес места жительства индивидуального     предпринимателя (указать  почтовый индекс) 

5

Государственный регистрационный номер записи о создании  юридического лица

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице  в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ______________

№ ______________

Адрес ___________________

Выдан _______________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ____________

Бланк: серия ____________

№ ______________ 

Адрес ___________________

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан ______________________________________________

            (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ____________________________________________

Бланк: серия __________________________ № __________

Адрес ____________________________________________

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ____________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ______________

№ ______________

Адрес ___________________

Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ___________

Бланк: серия ___________

№ ______________ 

Адрес ________________

10

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления  деятельности

__________________________________________________

                              (орган, принявший решение)

Реквизиты документа_______________________________________

11

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

Сведения о лицензиате

Адрес:_____________

Вид обособленного объекта:

__________________

Выполняемые работы, оказываемые услуги  на объекте:        

Новые сведения о лицензиате/правопреемнике

Адрес:_____________

Вид обособленного объекта: ____________

Выполняемые работы, оказываемые услуги  на объекте:        

12

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)

13

Форма получения переоформленной лицензии

<*>На бумажном носителе

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Фамилия, имя и (в случае, если      
имеется)  отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица 
Адрес места жительства индивидуального     предпринимателя (указать  почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

8.

Форма получения переоформленной лицензии

<*>На бумажном носителе

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

9.

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)

Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Новые сведения о лицензиате/правопреемнике

Адрес:_____________

Вид обособленного (нового) объекта:

__________________

Выполняемые работы, оказываемые услуги на новом объекте:

9.2.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих требованияv, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов: ___________________________

9.3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Приложение 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность

9.4

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

Реквизиты документов о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности: ___________________________

9.5

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка, с указанием разрешенных работ (услуг) по каждому адресу осуществления деятельности)

10

<*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении фармацевтической деятельности по адресу, указанному в лицензии

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением перевозки лекарственных средств) 

Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)

Новые сведения о лицензиате/правопреемнике

Выполняемые (новые) работы, оказываемые услуги на объекте по адресу:_____________

Вид обособленного объекта:

________________________________________

10.2

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

Приложение 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность

10.3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций

Приложение 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность

10.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка, с указанием разрешенных работ (услуг) по каждому адресу осуществления деятельности)

11.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы (услуги), составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес:_____________

Вид обособленного объекта:

__________________

Выполняемые работы, оказываемые услуги на объекте:

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.

<*>  прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

12.1

Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги на объекте:

Адрес:_____________

Вид обособленного объекта:

______________________________

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения работ (услуг), указанных в лицензии

<*> Нужное указать.

В лице  _______________________________________________________________________

ФИО, должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя

действующего на основании  _______________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных документов подтверждаю:

«__» _______ 20   _ г.                                      Руководитель организации-заявителя                   

                                                                         (индивидуальный предприниматель)                            

                                                                                                                   __________________

                                                                       ФИО, подпись

М.П (при наличии)

Приложение 1

к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Сведения об оснащении оборудованием

__________________________________________________________________

(Наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адрес места осуществления фармацевтической  деятельности)

№

п/п

Виды работ и услуг

Наименование

оборудования с указанием типа*,**

Кол-во

Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использование оборудования

1

2

3

4

5

* Указать дату поверки измерительных приборов и оборудования  в соответствии с требованиями нормативных документов

** Указать типы шкафов для хранения отдельных групп лекарственных препаратов

«___»____________ 20____г.                                        Подпись руководителя__________________________

М.П. (при наличии)

1

Приложение 2

к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

наименование юридического лица, юридический адрес/ ФИО индивидуального предпринимателя, адрес места регистрации (с указанием почтового индекса)

_______________________________________________________________________________________________________________

Адрес осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса): _______________________________________

№ п/п

Наименование работ и услуг по специальностям

(в соответствии и в порядке согласно Постановлению правительства РФ от 22 декабря 2011 г. №1081)

ФИО специалистов

Занимаемая должность

Сведения об образовании

Диплом об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность)

Сертификат специалиста (дата окончания, № документа, специальность)

Усовершенствование (за последние 5 лет, даты, наименование темы, количество часов)

Стаж работы

№, дата трудового договора

<*> Заполняется по каждому адресу осуществления фармацевтической деятельности

«____»____________ 20    г.                                                                                                                   Подпись руководителя_______________________

                                                                                                                                                                  М.П. (при наличии)        

1

Приложение 3

к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _____________________________________________________________________________

                                                                            (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган _____________________________________________________________________________

                                                                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности 

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<*> изменением места нахождения юридического лица

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя или реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления  деятельности, указанным в лицензии

           <*> прекращением осуществления работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии

     <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

____________________

(<*> нужное подчеркнуть)

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2

Оригинал действующей лицензии <*>

3

Документ, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4

Доверенность <*>

                 <*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

                     <**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

                     II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2

Оригинал действующей лицензии <*>

3

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*>

5

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

6

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>

7

Доверенность <*>

                   <*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

                   <**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал:

(лицензиат/представитель лицензиата по доверенности)

Документы принял:

(должностное лицо лицензирующего органа)

_____________________________________________

______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

Дата «____» __________________ ______________________________________________________

                                                                      (реквизиты доверенности)

М.П. (при наличии)                                                                                                      М.П.».

Приложение 3

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 26.10.2015 г. № 109-мпр

«Приложение 7

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 15 мая 2013года № 76-мпр

Регистрационный номер:                                                  _______________________________

( заполняется лицензирующим органом)

от «____» ________________20____г.

В министерство здравоохранения

Иркутской области

Заявление

о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный № лицензии _________________ от «_____»_____________ 20___г., предоставленной ___________________________________________________________________________________________

                                          (наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае,                                        если имеется), данные                                      документа, удостоверяющего                                                                                            личность индивидуального                                                                                               предпринимателя       

2.

Сокращенное наименование        (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование       (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

Место жительства    индивидуального                                            

предпринимателя                                                                                  (с указанием почтового  индекса)                                                 

5.

Основной государственный            

регистрационный номер записи о      

государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица)             

6.

Данные документа, подтверждающего   

факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр

юридических лиц или индивидуальном

предпринимателе в Единый

государственный реестр индивидуальных

предпринимателей                    

Выдан ________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ______________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _______________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ____________

9.

Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность

10

Данные документа, подтверждающего факт прекращения лицензируемой деятельности с указанием даты фактического прекращения

11.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

12.

Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа

<*>На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением                         о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать

_____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«_____» ______________ 20____ г                                   _____________________                                     

                                                                                                          (Подпись)

М.П. (при наличии)

________________________________________________________________

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)».

Приложение 4

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 26.10.2015 г.№ 109-мпр

«Приложение 13

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 15 мая 2013 года № 76-мпр

В министерство здравоохранения

Иркутской области

Полное наименование

Исх. № ______________________

от «___» _____________________

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________________________              (полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________________________

                                          (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической, выданной

_________________________________________________________________________________________

                                                        (наименование лицензирующего органа)

от _______________________________№ _____________________________________________________

Руководитель юридического лица/индивидуального предпринимателя _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                                          (подпись)                                                                      (ФИО)

                                                                                                                              М.П. (при наличии)

* За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть 1), ст. 6450)».