Основная информация
| Дата опубликования: | 26 декабря 2008г. |
| Номер документа: | 13055 |
| Текущая редакция: | 2 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Принявший орган: | МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
В0804651
В200804651
ОПУБЛИКОВАНО:
РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 23.01.2009, N 10, СТР. 24
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 30.12.2008 ПОД N 13055
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
26.12.2008 N 782н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ
СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ
<Утратил силу: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.12.2011 N 1687н >
В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321; НГР:Р0402803 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825, N 46, ст. 5337, "Российская газета", N 245, 28.11.2008), и в целях совершенствования системы учета первичной учетной медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, и организации ее ведения приказываю:
1. Утвердить:
1. учетную форму N 103/у-08 "Медицинское свидетельство о рождении" согласно приложению N 1;
2. учетную форму N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти" согласно приложению N 2;
3. учетную форму N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" согласно приложению N 3.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
организовать применение учетных форм, указанных в пункте 1 настоящего Приказа, в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой;
организовать централизованное изготовление медицинских свидетельств о рождении и смерти, учетные формы которых утверждены настоящим Приказом, и обеспечение ими медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы, а также физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой.
3. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 1998 г. N 241; НГР:В9802590 "О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х" (зарегистрирован Минюстом России 2 октября 1998 г. N 1628).
Министр
Т.А. Голикова
Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 103/у-08
СЕРИЯ __________ N ______
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
1. Ребенок родился: число _______, месяц ________________, год _______, час
__________, мин. ___________
2. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
3. Дата рождения матери: число _______, месяц ___________________, год ____
4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:
республика, край, область ______________________ район ________________
город (село) _______________ улица ____________ дом ________ кв. ______
|-| |-|
5. Местность: городская |1|, сельская |2|
|-| |-|
|-| |-|
6. Пол: мальчик |1|, девочка |2|
|-| |-|
------------------------------ линия отреза -------------------------------
|-------------------------------------| |--------------------------------|
| Министерство здравоохранения и | | Код формы по ОКУД ____________ |
| социального развития Российской | | Медицинская документация |
| Федерации | | |
|-------------------------------------| |--------------------------------|
| Наименование медицинской | | Учетная форма N 103/у-08 |
| организации | | Утверждена Приказом |
| ___________________________________ | | Минздравсоцразвития России |
| адрес _____________________________ | | от 26 декабря 2008 г. N 782н |
| Код по ОКПО _______________________ | | |
| Для врача, занимающегося частной | | |
| практикой: | | |
| номер лицензии на медицинскую | | |
| деятельность ______________________ | | |
| адрес _____________________________ | | |
|-------------------------------------| |--------------------------------|
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
1. Ребенок родился: число ____, месяц __________, год ____, час __, мин. __
Мать Ребенок
-------------------------------------|-------------------------------------
2. Фамилия, имя, отчество ___________|11. Фамилия ребенка _________________
_____________________________________|_____________________________________
|-|-||-|-||-|-|-|-||12. Место рождения:
3. Дата рождения | | || | || | | | || республика, край, область _______
|-|-||-|-||-|-|-|-|| район __________________________
число месяц год | город (село) ____________________
4. Место постоянного жительства | |-|
(регистрации): |13. Местность: городская |1|,
республика, край, область ________| |-|
район ____________________________| |-|
город (село) _____________________| сельская |2|
улица ______________ дом __ кв. __| |-|
|-| |14. Роды произошли:
5. Местность: городская |1|, | |-| |-|
|-| | в стационаре |1|, дома |2|,
|-| | |-| |-|
сельская |2| | |-|
|-| | в другом месте |3|,
6. Семейное положение: состоит в | |-|
|-| | |-|
зарегистрированном браке |1|, | неизвестно |4|
|-| | |-|
не состоит в зарегистрированном |
|-| |-| | |-| |-|
браке |2|, неизвестно |3| |15. Пол: мальчик |1|, девочка |2|
|-| |-| | |-| |-|
Оборотная сторона
|-| |-| |-|
7. Роды произошли: в стационаре |1|, дома |2|, в другом месте |3|,
|-| |-| |-|
|-|
неизвестно |4|
|-|
8. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
выдавшего медицинское свидетельство) отчество)
9. Получатель
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан)
"__" __________ 20__ г. Подпись получателя ________________
------------------------------ линия отреза -------------------------------
7. Образование: |16. Масса тела при рождении
|-| | |-|-|-|-|
профессиональное: высшее |1|, неполное | | | | | | г
|-| | |-|-|-|-|
|-| |-| |-| |
высшее |2|, среднее |3|, начальное |4|;|17. Длина тела при рождении
|-| |-| |-| | |-|-|
|-| | | | | см
общее: среднее (полное) |5|, основное | |-|-|
|-| |
|-| |-| |18. Ребенок родился:
|6|, начальное |7|; не имеет начального| |-|
|-| |-| | при одноплодных родах | |
|-| |-| | |-|
образования |8|; неизвестно |9| | при многоплодных родах:
|-| |-| | |-|
8. Занятость: была занята в экономике: | которым по счету | |
руководители и специалисты высшего | |-|
|-| | |-|
уровня квалификации |1|, прочие | число родившихся | |
|-| | |-|
|-| |
специалисты |2|, квалифицированные |
|-| |
|-| |
рабочие |3|, неквалифицированные |
|-| |
|-| |
рабочие |4|, занятые на военной службе |
|-| |
|-| |
|5|; не была занята в экономике: |
|-| |
|-| |
пенсионеры |6|, студенты и учащиеся |
|-| |
|-| |
|7|, работавшие в личном подсобном |
|-| |
|-| |-| |
хозяйстве |8|, безработные |9|, прочие |
|-| |-| |
|--| |
|10| |
|--| |
9. Срок первой явки к врачу |
|-|-| |
(фельдшеру, акушерке) | | | недель |
|-|-| |
10. Которым по счету ребенок был |
|-|-| |
рожден у матери | | | |
|-|-| |
------------------------------------------|--------------------------------
19. Лицо, принимавшее роды:
|-| |-| |-|
врач-акушер-гинеколог |1|, фельдшер, акушерка |2|, другое лицо |3|
|-| |-| |-|
20. _______________________________________ _________ __________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего медицинское свидетельство) отчество)
Руководитель медицинской организации,
врач, занимающийся частной практикой _________ __________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (фамилия, имя,
отчество)
Печать
Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У-08
СЕРИЯ __________ N ______
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного,
взамен окончательного)
(подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
|-| |-|
2. Пол: мужской |1|, женский |2|
|-| |-|
3. Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____
4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,
край, область __________________________________________________________
район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
|-| |-|
6. Смерть наступила: на месте происшествия |1|, в машине скорой помощи |2|,
|-| |-|
|-| |-| |-|
в стационаре |3|, дома |4|, в другом месте |5|
|-| |-| |-|
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______,
дней жизни _____
8. Место рождения _________________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
------------------------------ линия отреза -------------------------------
|-------------------------------------| |--------------------------------|
| Министерство здравоохранения и | | Код формы по ОКУД ____________ |
| социального развития Российской | | |
| Федерации | | Медицинская документация |
| Наименование медицинской | | Учетная форма N 106/у-08 |
| организации | | Утверждена Приказом |
| ___________________________________ | | Минздравсоцразвития России |
| адрес _____________________________ | | от 26 декабря 2008 г. N 782н |
| Код по ОКПО _______________________ | | |
| Для врача, занимающегося частной | | |
| практикой: | | |
| номер лицензии на медицинскую | | |
| деятельность ______________________ | | |
| адрес _____________________________ | | |
|-------------------------------------| |--------------------------------|
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________ ____ г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного,
взамен окончательного (подчеркнуть))
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
|-| |-|
2. Пол: мужской |1|, женский |2|
|-| |-|
3. Дата рождения: число _____, месяц __________________, год _____
4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,
край, область __________________________________________________________
район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
|-| |-|
6. Местность: городская |1|, сельская |2|
|-| |-|
7. Место смерти: республика, край, область ________________________________
район _____________ город __________ населенный пункт __________________
улица ___________________________________ дом ___________ кв. __________
|-| |-|
8. Местность: городская |1|, сельская |2|
|-| |-|
|-| |-|
9. Смерть наступила: на месте происшествия |1|, в машине скорой помощи |2|,
|-| |-|
|-| |-| |-|
в стационаре |3|, дома |4|, в другом месте |5|.
|-| |-| |-|
10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный
|-| |-|
(37 - 41 недель) |1|, недоношенный (менее 37 недель) |2|, переношенный
|-| |-|
|-|
(42 недель и более) |3|.
|-|
11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
|-|
масса тела ребенка при рождении ___ грамм |1|, каким по счету был
|-|
|-|
ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ |2|,
|-|
|-| |-|
дата рождения матери _____ |3|, возраст матери (полных лет) ______ |4|,
|-| |-|
|-| |-| |-|
фамилия матери ___________ |5|, имя _______ |6|, отчество _________ |7|
|-| |-| |-|
|-|
12. <*> Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке |1|,
|-|
|-| |-|
не состоял(а) в зарегистрированном браке |2|, неизвестно |3|.
|-| |-|
|-| |-|
13. <*> Образование: профессиональное: высшее |1|, неполное высшее |2|,
|-| |-|
|-| |-| |-| |-|
среднее |3|, начальное |4|; общее: среднее (полное) |5|, основное |6|,
|-| |-| |-| |-|
|-| |-| |-|
начальное |7|, не имеет начального образования |8|; неизвестно |9|.
|-| |-| |-|
14. <*> Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты
|-| |-|
высшего уровня квалификации |1|, прочие специалисты |2|,
|-| |-|
|-| |-|
квалифицированные рабочие |3|, неквалифицированные рабочие |4|, занятые
|-| |-|
|-| |-|
на военной службе |5|; не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры |6|,
|-| |-|
|-| |-|
студенты и учащиеся |7|, работавшие в личном подсобном хозяйстве |8|,
|-| |-|
|-| |--|
безработные |9|, прочие |10|.
|-| |--|
|-|
15. Смерть произошла: от заболевания |1|; несчастного случая: не связанного
|-|
|-| |-| |-|
с производством |2|, связанного с производством |3|; убийства |4|;
|-| |-| |-|
|-| |-| |-|
самоубийства |5|; в ходе действий: военных |6|, террористических |7|;
|-| |-| |-|
|-|
род смерти не установлен |8|.
|-|
--------------------------------
<*> В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10 - 11,
пункты 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.
Оборотная сторона
10. Причины смерти: |Приблизительный| Код по
|период времени | МКБ-10
| между началом |
|патологического|
| процесса и |
| смертью |
| |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
I. а) _________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
(болезнь или состояние, непосредственно | |
приведшее к смерти) | |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
б) _________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
(патологическое состояние, которое | |
привело к возникновению вышеуказанной | |
причины) | |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
в) _________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
(первоначальная причина смерти | |
указывается последней) | |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
г) _________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
(внешняя причина при травмах и | |
отравлениях) | |
II. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней,
включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических
веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)
|-|-|-| |-|
| | | | | |
_______________________________________________ _______________ |-|-|-|.|-|
11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
|-| |-|
суток |1|, из них в течение 7 суток |2|.
|-| |-|
|-|
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) |1|, в
|-|
|-|
процессе родов (аборта) |2|, в течение 42 дней после окончания
|-|
|-|
беременности, родов (аборта) |3|; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
|-|
|-|
окончания беременности, родов |4|
|-|
13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
14. Фамилия, имя, отчество получателя _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)
_______________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. Подпись получателя _______________
------------------------------ линия отреза -------------------------------
16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от
военных действий и террористических действий при неустановленном роде
смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____,
время _____, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма
(отравление) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
|-|
17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть |1|,
|-|
|-| |-| |-|
лечащим врачом |2|, фельдшером (акушеркой) |3|, патологоанатомом |4|,
|-| |-| |-|
|-|
судебно-медицинским экспертом |5|.
|-|
18. Я, врач (фельдшер, акушерка) _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
должность ________________________________________________________________,
|-|
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа |1|, записей в медицинской
|-|
|-| |-|
документации |2|, предшествующего наблюдения за больным(ой) |3|, вскрытия
|-| |-|
|-|
|4| мною определена последовательность патологических процессов
|-|
(состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.
19. Причины смерти: |Приблизительный| Код по
|период времени | МКБ-10
| между началом |
|патологического|
| процесса и |
| смертью |
| |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
I. а) _________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
(болезнь или состояние, непосредственно | |
приведшее к смерти) | |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
б) _________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
(патологическое состояние, которое | |
привело к возникновению вышеуказанной | |
причины) | |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
в) _________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
(первоначальная причина смерти | |
указывается последней) | |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
г) _________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
(внешняя причина при травмах и | |
отравлениях) | |
| |
II. Прочие важные состояния, способствовавшие | |
смерти, но не связанные с болезнью или | |
патологическим состоянием, приведшим к ней, | |
включая употребление алкоголя, наркотических | |
средств, психотропных и других токсических | |
веществ, содержание их в крови, а также | |
операции (название, дата) | |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
_______________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
|-| |-|
суток |1|, из них в течение 7 суток |2|.
|-| |-|
|-|
21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) |1|, в
|-|
|-|
процессе родов (аборта) |2|, в течение 42 дней после окончания
|-|
|-|
беременности, родов (аборта) |3|; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
|-|
|-|
окончания беременности, родов |4|
|-|
22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
___________________________________________________________________________
23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность
заполнения медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08
СЕРИЯ __________ N ______
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного,
взамен окончательного) (подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
и умер дата: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
|-| |-| |-|
3. Смерть наступила: |1| до начала родов, |2| во время родов, |3| после
|-| |-| |-|
|-|
родов, |4| неизвестно
|-|
4. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
5. Дата рождения матери: число _______, месяц _______, год ____
6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего
(мертворожденного) ребенка:
республика, край, область _____________________ район _________________
город (село) ______________ улица ___________ дом ______ кв. __________
|-| |-|
7. Местность: городская |1|, сельская |2|
|-| |-|
8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________
|-| |-|
9. Пол: мальчик |1|, девочка |2|
|-| |-|
|-| |-|
10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре |1|, дома |2|, в другом
|-| |-|
|-|
месте |3|
|-|
------------------------------ линия отреза -------------------------------
|-------------------------------------| |--------------------------------|
| Министерство здравоохранения и | | Код формы по ОКУД ____________ |
| социального развития Российской | | Медицинская документация |
| Федерации | | |
|-------------------------------------| |--------------------------------|
| Наименование медицинской | | Учетная форма N 106-2/у-08 |
| организации | | Утверждена Приказом |
| ___________________________________ | | Минздравсоцразвития России |
| адрес _____________________________ | | от 26 декабря 2008 г. N 782н |
| Код по ОКПО _______________________ | | |
| Для врача, занимающегося частной | | |
| практикой: | | |
| номер лицензии на медицинскую | | |
| деятельность ______________________ | | |
| адрес _____________________________ | | |
|-------------------------------------| |--------------------------------|
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
окончательное, предварительное, взамен предварительного,
взамен окончательного (подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
и умер - число _____, месяц ________________, год ____, час. __, мин. __
|-| |-|
3. Смерть наступила: до начала родов |1|, во время родов |2|, после родов
|-| |-|
|-| |-|
|3|, неизвестно |4|
|-| |-|
Мать Ребенок (плод)
--------------------------------------------|------------------------------
4. Фамилия, имя, отчество __________________|12. Фамилия ребенка (плода) __
____________________________________________|______________________________
|-|-||-|-||-|-|-|-||13. Место смерти
5. Дата рождения матери | | || | || | | | || (мертворождения):
|-|-||-|-||-|-|-|-|| республика, край, область
число месяц год | __________________________
| район ___________________
6. Место постоянного жительства | город (село) _____________
(регистрации): | |-|
республика, край, область _______________|14. Местность: городская |1|,
район ___________________________________| |-|
город (село) ____________________________| |-|
улица ____________________ дом __ кв. ___| сельская |2|.
|-| |-| | |-|
7. Местность: городская |1|, сельская |2| |15. Смерть (мертворождение)
|-| |-| | произошла(о):
8. Семейное положение: состоит в | |-|
|-| | в стационаре |1|,
зарегистрированном браке |1|, не состоит | |-|
|-| | |-|
|-| | дома |2|, в другом
в зарегистрированном браке |2|, | |-|
|-| | |-| |-|
|-| | месте |3|, неизвестно |4|.
неизвестно |3| | |-| |-|
|-| | |-|
9. Образование: |16. Пол: мальчик |1|, девочка
|-| | |-|
профессиональное: высшее |1|, неполное | |-|
|-| | |2|
|-| |-| |-| | |-|
высшее |2|, среднее |3|, начальное |4|; |17. Масса тела ребенка (плода)
|-| |-| |-| | |-|-|-|-|
|-| | при рождении | | | | | г
общее: среднее (полное) |5|, основное | |-|-|-|-|
|-| |18. Длина тела ребенка (плода)
|-| |-| | |-|-|
|6|, начальное |7|; не имеет начального | при рождении | | | см
|-| |-| | |-|-|
|-| |-| |19. Мертворождение или
образования |8|; неизвестно |9| | живорождение произошло:
|-| |-| | |-|-|
10. Занятость: была занята в экономике: | при одноплодных | | |
руководители и специалисты высшего | родах |-|-|
|-| | при многоплодных родах:
уровня квалификации |1|, прочие | |-|-|
|-| | которыми по счету | | |
|-| | |-|-|
специалисты |2|, квалифицированные | число детей |-|-|
|-| | родившихся (живыми | | |
|-| | и мертвыми) |-|-|
рабочие |3|, неквалифицированные |
|-| |
|-| |
рабочие |4|, занятые на военной службе |
|-| |
|-| |
|5|; не была занята в экономике: |
|-| |
|-| |-| |
пенсионеры |6|, студенты и учащиеся |7|,|
|-| |-| |
работавшие в личном подсобном хозяйстве |
|-| |-| |--| |
|8|, безработные |9|, прочие |10| |
|-| |-| |--| |
|-|-| |
11. Которые по счету роды | | | |
|-|-| |
Оборотная сторона
11. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода |-|-|-| |-|
или ребенка | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
б) другие заболевания или патологические состояния плода или |-|-|-| |-|
ребенка | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, |-|-|-| |-|
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
г) другие заболевания или патологические состояния матери, |-|-|-| |-|
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, |-|-|-| |-|
смерти | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
12. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего Медицинское свидетельство отчество)
о перинатальной смерти)
13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ___________
от "__" ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________,
фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС __________________________
14. Получатель ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному
(умершему ребенку))
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. ___________________
(подпись)
------------------------------ линия отреза -------------------------------
20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не
|-|
считая мертворожденных) | |
|-|
|-|
21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания |1|, несчастного
|-|
|-| |-| |-|
случая |2|, убийства |3|, род смерти не установлен |4|
|-| |-| |-|
|-| |-| |-|
22. Лицо, принимавшее роды: врач |1|, фельдшер, акушерка |2|, другое |3|
|-| |-| |-|
23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода |-|-|-| |-|
или ребенка | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
б) другие заболевания или патологические состояния плода или |-|-|-| |-|
ребенка | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, |-|-|-| |-|
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
г) другие заболевания или патологические состояния матери, |-|-|-| |-|
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, |-|-|-| |-|
смерти | | | | | |
|-|-|-|.|-|
24. Причины смерти установлены:
|-|
врачом, только удостоверившим смерть |1|, врачом-акушером-гинекологом,
|-|
|-|
принимавшим роды |2|, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка
|-|
|-| |-| |-|
|3|, врачом-патологоанатомом |4|, судебно-медицинским экспертом |5|,
|-| |-| |-|
|-| |-|
акушеркой |6|, фельдшером |7|
|-| |-|
|-|
на основании: осмотра трупа |1|, записей в медицинской документации
|-|
|-| |-| |-|
|2|, собственного предшествовавшего наблюдения |3|, вскрытия |4|.
|-| |-| |-|
25. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего Медицинское свидетельство отчество)
о перинатальной смерти)
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
___________________________________________________________________________
26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность
заполнения медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
[введено: 27.01.2009 оператор НЦПИ - Дементьева Е.В.]
[проверено: 28.01.2009 редактор НЦПИ - Акельева Т.С.]
[ТРТ: 30.03.2012 юрист НЦПИ - Скворцова М.В.]
В0804651
В200804651
ОПУБЛИКОВАНО:
РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 23.01.2009, N 10, СТР. 24
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 30.12.2008 ПОД N 13055
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
26.12.2008 N 782н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ
СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ
<Утратил силу: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.12.2011 N 1687н >
В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321; НГР:Р0402803 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825, N 46, ст. 5337, "Российская газета", N 245, 28.11.2008), и в целях совершенствования системы учета первичной учетной медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, и организации ее ведения приказываю:
1. Утвердить:
1. учетную форму N 103/у-08 "Медицинское свидетельство о рождении" согласно приложению N 1;
2. учетную форму N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти" согласно приложению N 2;
3. учетную форму N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" согласно приложению N 3.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
организовать применение учетных форм, указанных в пункте 1 настоящего Приказа, в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой;
организовать централизованное изготовление медицинских свидетельств о рождении и смерти, учетные формы которых утверждены настоящим Приказом, и обеспечение ими медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы, а также физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой.
3. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 1998 г. N 241; НГР:В9802590 "О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х" (зарегистрирован Минюстом России 2 октября 1998 г. N 1628).
Министр
Т.А. Голикова
Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 103/у-08
СЕРИЯ __________ N ______
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
1. Ребенок родился: число _______, месяц ________________, год _______, час
__________, мин. ___________
2. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
3. Дата рождения матери: число _______, месяц ___________________, год ____
4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:
республика, край, область ______________________ район ________________
город (село) _______________ улица ____________ дом ________ кв. ______
|-| |-|
5. Местность: городская |1|, сельская |2|
|-| |-|
|-| |-|
6. Пол: мальчик |1|, девочка |2|
|-| |-|
------------------------------ линия отреза -------------------------------
|-------------------------------------| |--------------------------------|
| Министерство здравоохранения и | | Код формы по ОКУД ____________ |
| социального развития Российской | | Медицинская документация |
| Федерации | | |
|-------------------------------------| |--------------------------------|
| Наименование медицинской | | Учетная форма N 103/у-08 |
| организации | | Утверждена Приказом |
| ___________________________________ | | Минздравсоцразвития России |
| адрес _____________________________ | | от 26 декабря 2008 г. N 782н |
| Код по ОКПО _______________________ | | |
| Для врача, занимающегося частной | | |
| практикой: | | |
| номер лицензии на медицинскую | | |
| деятельность ______________________ | | |
| адрес _____________________________ | | |
|-------------------------------------| |--------------------------------|
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
1. Ребенок родился: число ____, месяц __________, год ____, час __, мин. __
Мать Ребенок
-------------------------------------|-------------------------------------
2. Фамилия, имя, отчество ___________|11. Фамилия ребенка _________________
_____________________________________|_____________________________________
|-|-||-|-||-|-|-|-||12. Место рождения:
3. Дата рождения | | || | || | | | || республика, край, область _______
|-|-||-|-||-|-|-|-|| район __________________________
число месяц год | город (село) ____________________
4. Место постоянного жительства | |-|
(регистрации): |13. Местность: городская |1|,
республика, край, область ________| |-|
район ____________________________| |-|
город (село) _____________________| сельская |2|
улица ______________ дом __ кв. __| |-|
|-| |14. Роды произошли:
5. Местность: городская |1|, | |-| |-|
|-| | в стационаре |1|, дома |2|,
|-| | |-| |-|
сельская |2| | |-|
|-| | в другом месте |3|,
6. Семейное положение: состоит в | |-|
|-| | |-|
зарегистрированном браке |1|, | неизвестно |4|
|-| | |-|
не состоит в зарегистрированном |
|-| |-| | |-| |-|
браке |2|, неизвестно |3| |15. Пол: мальчик |1|, девочка |2|
|-| |-| | |-| |-|
Оборотная сторона
|-| |-| |-|
7. Роды произошли: в стационаре |1|, дома |2|, в другом месте |3|,
|-| |-| |-|
|-|
неизвестно |4|
|-|
8. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
выдавшего медицинское свидетельство) отчество)
9. Получатель
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан)
"__" __________ 20__ г. Подпись получателя ________________
------------------------------ линия отреза -------------------------------
7. Образование: |16. Масса тела при рождении
|-| | |-|-|-|-|
профессиональное: высшее |1|, неполное | | | | | | г
|-| | |-|-|-|-|
|-| |-| |-| |
высшее |2|, среднее |3|, начальное |4|;|17. Длина тела при рождении
|-| |-| |-| | |-|-|
|-| | | | | см
общее: среднее (полное) |5|, основное | |-|-|
|-| |
|-| |-| |18. Ребенок родился:
|6|, начальное |7|; не имеет начального| |-|
|-| |-| | при одноплодных родах | |
|-| |-| | |-|
образования |8|; неизвестно |9| | при многоплодных родах:
|-| |-| | |-|
8. Занятость: была занята в экономике: | которым по счету | |
руководители и специалисты высшего | |-|
|-| | |-|
уровня квалификации |1|, прочие | число родившихся | |
|-| | |-|
|-| |
специалисты |2|, квалифицированные |
|-| |
|-| |
рабочие |3|, неквалифицированные |
|-| |
|-| |
рабочие |4|, занятые на военной службе |
|-| |
|-| |
|5|; не была занята в экономике: |
|-| |
|-| |
пенсионеры |6|, студенты и учащиеся |
|-| |
|-| |
|7|, работавшие в личном подсобном |
|-| |
|-| |-| |
хозяйстве |8|, безработные |9|, прочие |
|-| |-| |
|--| |
|10| |
|--| |
9. Срок первой явки к врачу |
|-|-| |
(фельдшеру, акушерке) | | | недель |
|-|-| |
10. Которым по счету ребенок был |
|-|-| |
рожден у матери | | | |
|-|-| |
------------------------------------------|--------------------------------
19. Лицо, принимавшее роды:
|-| |-| |-|
врач-акушер-гинеколог |1|, фельдшер, акушерка |2|, другое лицо |3|
|-| |-| |-|
20. _______________________________________ _________ __________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего медицинское свидетельство) отчество)
Руководитель медицинской организации,
врач, занимающийся частной практикой _________ __________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (фамилия, имя,
отчество)
Печать
Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У-08
СЕРИЯ __________ N ______
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного,
взамен окончательного)
(подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
|-| |-|
2. Пол: мужской |1|, женский |2|
|-| |-|
3. Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____
4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,
край, область __________________________________________________________
район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
|-| |-|
6. Смерть наступила: на месте происшествия |1|, в машине скорой помощи |2|,
|-| |-|
|-| |-| |-|
в стационаре |3|, дома |4|, в другом месте |5|
|-| |-| |-|
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______,
дней жизни _____
8. Место рождения _________________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
------------------------------ линия отреза -------------------------------
|-------------------------------------| |--------------------------------|
| Министерство здравоохранения и | | Код формы по ОКУД ____________ |
| социального развития Российской | | |
| Федерации | | Медицинская документация |
| Наименование медицинской | | Учетная форма N 106/у-08 |
| организации | | Утверждена Приказом |
| ___________________________________ | | Минздравсоцразвития России |
| адрес _____________________________ | | от 26 декабря 2008 г. N 782н |
| Код по ОКПО _______________________ | | |
| Для врача, занимающегося частной | | |
| практикой: | | |
| номер лицензии на медицинскую | | |
| деятельность ______________________ | | |
| адрес _____________________________ | | |
|-------------------------------------| |--------------------------------|
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________ ____ г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного,
взамен окончательного (подчеркнуть))
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
|-| |-|
2. Пол: мужской |1|, женский |2|
|-| |-|
3. Дата рождения: число _____, месяц __________________, год _____
4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,
край, область __________________________________________________________
район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
|-| |-|
6. Местность: городская |1|, сельская |2|
|-| |-|
7. Место смерти: республика, край, область ________________________________
район _____________ город __________ населенный пункт __________________
улица ___________________________________ дом ___________ кв. __________
|-| |-|
8. Местность: городская |1|, сельская |2|
|-| |-|
|-| |-|
9. Смерть наступила: на месте происшествия |1|, в машине скорой помощи |2|,
|-| |-|
|-| |-| |-|
в стационаре |3|, дома |4|, в другом месте |5|.
|-| |-| |-|
10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный
|-| |-|
(37 - 41 недель) |1|, недоношенный (менее 37 недель) |2|, переношенный
|-| |-|
|-|
(42 недель и более) |3|.
|-|
11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
|-|
масса тела ребенка при рождении ___ грамм |1|, каким по счету был
|-|
|-|
ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ |2|,
|-|
|-| |-|
дата рождения матери _____ |3|, возраст матери (полных лет) ______ |4|,
|-| |-|
|-| |-| |-|
фамилия матери ___________ |5|, имя _______ |6|, отчество _________ |7|
|-| |-| |-|
|-|
12. <*> Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке |1|,
|-|
|-| |-|
не состоял(а) в зарегистрированном браке |2|, неизвестно |3|.
|-| |-|
|-| |-|
13. <*> Образование: профессиональное: высшее |1|, неполное высшее |2|,
|-| |-|
|-| |-| |-| |-|
среднее |3|, начальное |4|; общее: среднее (полное) |5|, основное |6|,
|-| |-| |-| |-|
|-| |-| |-|
начальное |7|, не имеет начального образования |8|; неизвестно |9|.
|-| |-| |-|
14. <*> Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты
|-| |-|
высшего уровня квалификации |1|, прочие специалисты |2|,
|-| |-|
|-| |-|
квалифицированные рабочие |3|, неквалифицированные рабочие |4|, занятые
|-| |-|
|-| |-|
на военной службе |5|; не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры |6|,
|-| |-|
|-| |-|
студенты и учащиеся |7|, работавшие в личном подсобном хозяйстве |8|,
|-| |-|
|-| |--|
безработные |9|, прочие |10|.
|-| |--|
|-|
15. Смерть произошла: от заболевания |1|; несчастного случая: не связанного
|-|
|-| |-| |-|
с производством |2|, связанного с производством |3|; убийства |4|;
|-| |-| |-|
|-| |-| |-|
самоубийства |5|; в ходе действий: военных |6|, террористических |7|;
|-| |-| |-|
|-|
род смерти не установлен |8|.
|-|
--------------------------------
<*> В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10 - 11,
пункты 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.
Оборотная сторона
10. Причины смерти: |Приблизительный| Код по
|период времени | МКБ-10
| между началом |
|патологического|
| процесса и |
| смертью |
| |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
I. а) _________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
(болезнь или состояние, непосредственно | |
приведшее к смерти) | |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
б) _________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
(патологическое состояние, которое | |
привело к возникновению вышеуказанной | |
причины) | |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
в) _________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
(первоначальная причина смерти | |
указывается последней) | |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
г) _________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
(внешняя причина при травмах и | |
отравлениях) | |
II. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней,
включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических
веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)
|-|-|-| |-|
| | | | | |
_______________________________________________ _______________ |-|-|-|.|-|
11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
|-| |-|
суток |1|, из них в течение 7 суток |2|.
|-| |-|
|-|
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) |1|, в
|-|
|-|
процессе родов (аборта) |2|, в течение 42 дней после окончания
|-|
|-|
беременности, родов (аборта) |3|; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
|-|
|-|
окончания беременности, родов |4|
|-|
13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
14. Фамилия, имя, отчество получателя _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)
_______________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. Подпись получателя _______________
------------------------------ линия отреза -------------------------------
16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от
военных действий и террористических действий при неустановленном роде
смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____,
время _____, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма
(отравление) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
|-|
17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть |1|,
|-|
|-| |-| |-|
лечащим врачом |2|, фельдшером (акушеркой) |3|, патологоанатомом |4|,
|-| |-| |-|
|-|
судебно-медицинским экспертом |5|.
|-|
18. Я, врач (фельдшер, акушерка) _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
должность ________________________________________________________________,
|-|
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа |1|, записей в медицинской
|-|
|-| |-|
документации |2|, предшествующего наблюдения за больным(ой) |3|, вскрытия
|-| |-|
|-|
|4| мною определена последовательность патологических процессов
|-|
(состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.
19. Причины смерти: |Приблизительный| Код по
|период времени | МКБ-10
| между началом |
|патологического|
| процесса и |
| смертью |
| |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
I. а) _________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
(болезнь или состояние, непосредственно | |
приведшее к смерти) | |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
б) _________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
(патологическое состояние, которое | |
привело к возникновению вышеуказанной | |
причины) | |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
в) _________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
(первоначальная причина смерти | |
указывается последней) | |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
г) _________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
(внешняя причина при травмах и | |
отравлениях) | |
| |
II. Прочие важные состояния, способствовавшие | |
смерти, но не связанные с болезнью или | |
патологическим состоянием, приведшим к ней, | |
включая употребление алкоголя, наркотических | |
средств, психотропных и других токсических | |
веществ, содержание их в крови, а также | |
операции (название, дата) | |
| ||-|-|-| |-|
| || | | | | |
_______________________________________________|_______________||-|-|-|.|-|
20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
|-| |-|
суток |1|, из них в течение 7 суток |2|.
|-| |-|
|-|
21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) |1|, в
|-|
|-|
процессе родов (аборта) |2|, в течение 42 дней после окончания
|-|
|-|
беременности, родов (аборта) |3|; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
|-|
|-|
окончания беременности, родов |4|
|-|
22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
___________________________________________________________________________
23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность
заполнения медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08
СЕРИЯ __________ N ______
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного,
взамен окончательного) (подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
и умер дата: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
|-| |-| |-|
3. Смерть наступила: |1| до начала родов, |2| во время родов, |3| после
|-| |-| |-|
|-|
родов, |4| неизвестно
|-|
4. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
5. Дата рождения матери: число _______, месяц _______, год ____
6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего
(мертворожденного) ребенка:
республика, край, область _____________________ район _________________
город (село) ______________ улица ___________ дом ______ кв. __________
|-| |-|
7. Местность: городская |1|, сельская |2|
|-| |-|
8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________
|-| |-|
9. Пол: мальчик |1|, девочка |2|
|-| |-|
|-| |-|
10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре |1|, дома |2|, в другом
|-| |-|
|-|
месте |3|
|-|
------------------------------ линия отреза -------------------------------
|-------------------------------------| |--------------------------------|
| Министерство здравоохранения и | | Код формы по ОКУД ____________ |
| социального развития Российской | | Медицинская документация |
| Федерации | | |
|-------------------------------------| |--------------------------------|
| Наименование медицинской | | Учетная форма N 106-2/у-08 |
| организации | | Утверждена Приказом |
| ___________________________________ | | Минздравсоцразвития России |
| адрес _____________________________ | | от 26 декабря 2008 г. N 782н |
| Код по ОКПО _______________________ | | |
| Для врача, занимающегося частной | | |
| практикой: | | |
| номер лицензии на медицинскую | | |
| деятельность ______________________ | | |
| адрес _____________________________ | | |
|-------------------------------------| |--------------------------------|
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
окончательное, предварительное, взамен предварительного,
взамен окончательного (подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
и умер - число _____, месяц ________________, год ____, час. __, мин. __
|-| |-|
3. Смерть наступила: до начала родов |1|, во время родов |2|, после родов
|-| |-|
|-| |-|
|3|, неизвестно |4|
|-| |-|
Мать Ребенок (плод)
--------------------------------------------|------------------------------
4. Фамилия, имя, отчество __________________|12. Фамилия ребенка (плода) __
____________________________________________|______________________________
|-|-||-|-||-|-|-|-||13. Место смерти
5. Дата рождения матери | | || | || | | | || (мертворождения):
|-|-||-|-||-|-|-|-|| республика, край, область
число месяц год | __________________________
| район ___________________
6. Место постоянного жительства | город (село) _____________
(регистрации): | |-|
республика, край, область _______________|14. Местность: городская |1|,
район ___________________________________| |-|
город (село) ____________________________| |-|
улица ____________________ дом __ кв. ___| сельская |2|.
|-| |-| | |-|
7. Местность: городская |1|, сельская |2| |15. Смерть (мертворождение)
|-| |-| | произошла(о):
8. Семейное положение: состоит в | |-|
|-| | в стационаре |1|,
зарегистрированном браке |1|, не состоит | |-|
|-| | |-|
|-| | дома |2|, в другом
в зарегистрированном браке |2|, | |-|
|-| | |-| |-|
|-| | месте |3|, неизвестно |4|.
неизвестно |3| | |-| |-|
|-| | |-|
9. Образование: |16. Пол: мальчик |1|, девочка
|-| | |-|
профессиональное: высшее |1|, неполное | |-|
|-| | |2|
|-| |-| |-| | |-|
высшее |2|, среднее |3|, начальное |4|; |17. Масса тела ребенка (плода)
|-| |-| |-| | |-|-|-|-|
|-| | при рождении | | | | | г
общее: среднее (полное) |5|, основное | |-|-|-|-|
|-| |18. Длина тела ребенка (плода)
|-| |-| | |-|-|
|6|, начальное |7|; не имеет начального | при рождении | | | см
|-| |-| | |-|-|
|-| |-| |19. Мертворождение или
образования |8|; неизвестно |9| | живорождение произошло:
|-| |-| | |-|-|
10. Занятость: была занята в экономике: | при одноплодных | | |
руководители и специалисты высшего | родах |-|-|
|-| | при многоплодных родах:
уровня квалификации |1|, прочие | |-|-|
|-| | которыми по счету | | |
|-| | |-|-|
специалисты |2|, квалифицированные | число детей |-|-|
|-| | родившихся (живыми | | |
|-| | и мертвыми) |-|-|
рабочие |3|, неквалифицированные |
|-| |
|-| |
рабочие |4|, занятые на военной службе |
|-| |
|-| |
|5|; не была занята в экономике: |
|-| |
|-| |-| |
пенсионеры |6|, студенты и учащиеся |7|,|
|-| |-| |
работавшие в личном подсобном хозяйстве |
|-| |-| |--| |
|8|, безработные |9|, прочие |10| |
|-| |-| |--| |
|-|-| |
11. Которые по счету роды | | | |
|-|-| |
Оборотная сторона
11. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода |-|-|-| |-|
или ребенка | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
б) другие заболевания или патологические состояния плода или |-|-|-| |-|
ребенка | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, |-|-|-| |-|
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
г) другие заболевания или патологические состояния матери, |-|-|-| |-|
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, |-|-|-| |-|
смерти | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
12. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего Медицинское свидетельство отчество)
о перинатальной смерти)
13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ___________
от "__" ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________,
фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС __________________________
14. Получатель ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному
(умершему ребенку))
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. ___________________
(подпись)
------------------------------ линия отреза -------------------------------
20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не
|-|
считая мертворожденных) | |
|-|
|-|
21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания |1|, несчастного
|-|
|-| |-| |-|
случая |2|, убийства |3|, род смерти не установлен |4|
|-| |-| |-|
|-| |-| |-|
22. Лицо, принимавшее роды: врач |1|, фельдшер, акушерка |2|, другое |3|
|-| |-| |-|
23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода |-|-|-| |-|
или ребенка | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
б) другие заболевания или патологические состояния плода или |-|-|-| |-|
ребенка | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, |-|-|-| |-|
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
г) другие заболевания или патологические состояния матери, |-|-|-| |-|
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка | | | | | |
_______________________________________________________________ |-|-|-|.|-|
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, |-|-|-| |-|
смерти | | | | | |
|-|-|-|.|-|
24. Причины смерти установлены:
|-|
врачом, только удостоверившим смерть |1|, врачом-акушером-гинекологом,
|-|
|-|
принимавшим роды |2|, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка
|-|
|-| |-| |-|
|3|, врачом-патологоанатомом |4|, судебно-медицинским экспертом |5|,
|-| |-| |-|
|-| |-|
акушеркой |6|, фельдшером |7|
|-| |-|
|-|
на основании: осмотра трупа |1|, записей в медицинской документации
|-|
|-| |-| |-|
|2|, собственного предшествовавшего наблюдения |3|, вскрытия |4|.
|-| |-| |-|
25. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего Медицинское свидетельство отчество)
о перинатальной смерти)
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
___________________________________________________________________________
26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность
заполнения медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
[введено: 27.01.2009 оператор НЦПИ - Дементьева Е.В.]
[проверено: 28.01.2009 редактор НЦПИ - Акельева Т.С.]
[ТРТ: 30.03.2012 юрист НЦПИ - Скворцова М.В.]
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА № 10 от 23.01.2009 Стр. 24 |
| Рубрики правового классификатора: | 030.020.070 Регистрация актов гражданского состояния, 140.000.000 Здравоохранение. Физическая культура и спорт. Туризм, 140.010.000 Здравоохранение (см. также 200.160.040), 140.010.020 Управление в сфере здравоохранения (см. также 010.150.040, 020.010.040, 020.010.050), 140.010.040 Медицинские учреждения, 140.010.080 Медицинская документация |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
