ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БЕСПЛАТНЫХ ПУТЕВОК В САНАТОРНО-КУРОРТНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ДЛЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛ...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Красноярского края

П Р И К А З

27.02.2017

г. Красноярск

№ 28-н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БЕСПЛАТНЫХ ПУТЕВОК В САНАТОРНО-КУРОРТНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ДЛЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЕЙ С РОДИТЕЛЕМ)

(в редакции приказов министерства здравоохранения Красноярского края от 24.04.2017 № 53-н, от 26.02.2018 № 16-н, от 30.11.2018 № 115-н)

В соответствии с пунктом 1.20 Порядка и условий предоставления бесплатной медицинской помощи при реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском крае на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденных постановлением Правительства Красноярского края от 26.12.2017 № 799-п, пунктами 3.9 и 3.72 Положения о министерстве здравоохранения Красноярского края, утвержденного постановлением Правительства Красноярского края от 07.08.2008 № 31-п, ПРИКАЗЫВАЮ:

(преамбула в редакции приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 26.02.2018 № 16-н)

1. Утвердить Порядок распределения и предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации, расположенные на территории Российской Федерации, для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем) согласно приложению.

2. Признать утратившим силу: пункт 1 приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 26.01.2016 № 8-н «Об утверждении Порядка распределения и предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации, расположенные на территории Российской Федерации, для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем)»;

приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 28.03.2016 № 26-н «О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 26.01.2016 № 8-н «Об утверждении Порядка распределения и предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации, расположенные на территории Российской Федерации, для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем)».

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Красноярского края М.Г. Кузнецову.

(в редакции приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 30.11.2018 № 115-н)

4. Опубликовать настоящий приказ на «Официальном интернет-портале правовой информации Красноярского края» (www.zakon.krskstate.ru).

Приказ вступает в силу через 10 дней после дня его официального

опубликования.

Министр здравоохранения

Красноярского края

В.Н. Янин

             

Приложение
к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от_27.02.2017 №_28-н

ПОРЯДОК РАСПРЕДЕЛЕНИЯ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БЕСПЛАТНЫХ ПУТЕВОК В САНАТОРНО-КУРОРТНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ДЛЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЕЙ С РОДИТЕЛЕМ)

I. Порядок распределения и предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации, подведомственные исполнительным органам государственной власти Красноярского края, и бесплатных путевок, приобретенных министерством здравоохранения Красноярского края за счет средств краевого бюджета, для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем)

. Формирование и ведение Листа ожидания предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации, подведомственные исполнительным органам государственной власти Красноярского края, и бесплатных путевок, приобретенных министерством здравоохранения Красноярского края за счет средств краевого бюджета, для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем)

(заголовки в редакции приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 24.04.2017 № 53-н)

1.1. Формирование и ведение Листа ожидания предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации, подведомственные исполнительным органам государственной власти Красноярского края, и бесплатных путевок, приобретенных министерством здравоохранения Красноярского края за счет средств краевого бюджета, для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем) (далее - Лист ожидания, путевка 1) осуществляется медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь детям (далее - медицинские организации), по форме согласно приложению № 1 к настоящему Порядку.

(пункт 1.1. в редакции приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 24.04.2017 № 53-н)

Медицинская организация ведет единый Лист ожидания.

Медицинская организация с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» размещает информацию из Листа ожидания на информационном стенде, расположенном в доступном для ознакомления месте, и обновляет данную информацию ежеквартально не позднее 10 числа месяца, следующего за истекшим кварталом.

1.2. Для внесения ребенка в Лист ожидания родитель (иной законный представитель) ребенка (далее - заявитель) предоставляет в медицинскую организацию заявление о внесении ребенка в Лист ожидания по форме согласно приложению № 2 к настоящему Порядку с приложением следующих документов:

копии свидетельства о рождении ребенка;

справки по форме № 070/у (либо копии данного документа);

копии страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ребенка;

копии документа, удостоверяющего личность заявителя;

копии документа, подтверждающего полномочия иного законного представителя (кроме родителя) по представлению интересов ребенка.

В случае подачи заявления о внесении ребенка в Лист ожидания для получения путевки 1 для восстановительного лечения и реабилитации ребенка с сопровождением заявитель дополнительно предоставляет копию документа, удостоверяющего личность лица, которое будет сопровождать ребенка, и копию его страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.

Заявление и прилагающиеся к нему документы могут быть поданы заявителем по его выбору в форме документов на бумажном носителе или в форме электронных документов.

(в редакции приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 30.11.2018 № 115-н)

1.3. Медицинская организация принимает и регистрирует заявление в день получения заявления и документов, указанных в пункте 1.2 настоящего Порядка.

1.4. Медицинская организация в течение 15 календарных дней с даты регистрации заявления:

рассматривает представленные заявителем заявление и документы;

принимает решение о внесении ребенка в Лист ожидания  или об отказе во внесении ребенка в Лист ожидания;

вносит ребенка в Лист ожидания в день принятия соответствующего решения;

направляет заявителю письменное уведомление о принятом решении (в случае принятия решения об отказе во внесении ребенка в Лист ожидания в уведомлении указывается причина отказа. В случае принятия решения о внесении ребенка в Лист ожидания в уведомлении указываются дата внесении ребенка в Лист ожидания и номер очереди ребенка в Листе ожидания).

1.5. Исключение ребенка из Листа ожидания осуществляется медицинской организацией в случае:

предоставления ребенку восстановительного лечения и реабилитации,с целью получения которых ребенок был включен в Лист ожидания;

достижения ребенком возраста 18 лет;

представления в медицинскую организацию заявителем письменного заявления об отказе от восстановительного лечения и реабилитации (отказе от путевки 1);

неявки заявителя за получением путевки 1 в срок, указанный в уведомлении медицинской организации о предоставлении путевки 1.

1.6. Решение об исключении ребенка из Листа ожидания принимается врачебной комиссией медицинской организации в течение 10 дней с даты возникновения соответствующего основания и оформляется заключением, которое подписывается всеми членами врачебной комиссии.

Копия заключения об исключении ребенка из Листа ожидания прилагается к истории развития ребенка.

1.7. Медицинская организация в течение 10 календарных дней с даты заключения врачебной комиссии об исключении ребенка из Листа ожидания письменно уведомляет заявителя об исключении ребенка из Листа ожидания с указанием причины.

             

2. Распределение путевок 1

2.1.Распределение путевок 1 осуществляется министерством здравоохранения Красноярского края (далее – министерство) на основании заявок (по профилям заболеваний) медицинских организаций о количестве детей, включенных в Листы ожидания (далее - заявки).

2.2. Для получения путевок 1 в следующем календарном году медицинская организация в срок до 1 октября текущего года представляет в министерство заявку по форме согласно приложению № 3 к настоящему Порядку.

2.3.Министерство на основании заявок медицинских организаций формирует и утверждает разнарядку на получение такими организациями путевок 1 в следующем календарном году (далее - разнарядка) в срок до 1 декабря текущего года.

В случае, если общая потребность медицинских организаций в путевках 1 согласно представленным ими заявкам превышает количество имеющихся путевок 1, то путевки 1 распределяются министерством медицинским организациям пропорционально заявленной ими потребности.

2.4.В случае внесения ребенка в Лист ожидания после представления заявки в министерство, для предоставления ребенку путевки 1 медицинская организация представляет в министерство дополнительную заявку в течение 10 календарных с дней с даты внесения ребенка в Лист ожидания.

2.5.Министерство ежеквартально до 15 числа месяца, следующего за истекшим кварталом, распределяет неиспользованные путевки, возвращенные медицинскими организациями в министерство, путем формирования и утверждения дополнительных разнарядок.

2.6.В случае, если общая потребность медицинских организаций в путевках 1 согласно представленным ими дополнительным заявкам (на дату утверждения дополнительной разнарядки) превышает количество имеющихся неиспользованных путевок 1, то путевки 1 распределяются министерством медицинским организациям согласно датам поступления дополнительных заявок.

2.7.Разнарядка (дополнительная разнарядка) направляется министерством медицинским организациям в течение 5 рабочих дней с даты ее утверждения.

2.8. Министерство предоставляет путевки 1 медицинским организациям согласно утвержденной разнарядке (дополнительной разнарядке) путем направления путевок 1 посредством почтовой связи в течение 10 рабочих дней с даты утверждения разнарядки (дополнительной разнарядки) или путем вручения доверенному лицу медицинской организации в день его обращения.

2.9. Медицинская организация регистрирует полученные путевки 1 в Журнале учета регистрации и выдачи путевок в течение 5 календарных дней с даты получения путевок 1.

3. Предоставление путевок 1 заявителям

3.1. Предоставление путевок 1 заявителям осуществляется медицинской организацией в порядке очередности в соответствии с Листом ожидания.

3.2. Медицинская организация в течение 10 календарных дней с даты получения путевок 1 письменно уведомляет заявителя о предоставлении путевки 1 в соответствии с Листом ожидания с указанием срока, места и времени получения путевки 1.

Срок получения путевки 1 заявителем, указываемый в уведомлении о предоставлении путевки 1, не может быть менее 7 календарных дней и более 30 календарных дней.

3.3. Медицинская организация вручает путевку 1 заявителю лично под подпись в Журнале учета регистрации и выдачи путевок.

3.4. В случае, если заявитель в срок, указанный в уведомлении о предоставлении путевки 1, не обратился в медицинскую организацию за ее получением, то заявитель считается отказавшимся от получения путевки 1.

3.5. Заявитель вправе отказаться от предоставленной путевки 1. В этом случае заявитель в срок, указанный в уведомлении о представлении путевки 1, представляет в медицинскую организацию письменное заявление об отказе от восстановительного лечения и реабилитации (отказе от путевки 1).

3.6. Путевка 1, за получением которой заявитель не явился или представил письменное заявление об отказе от восстановительного лечения и реабилитации (отказе от путевки 1), предлагается медицинской организацией следующему заявителю в соответствии с настоящим разделом.

3.7. Путевка 1, которая была в порядке, установленном настоящим разделом, предоставлена заявителям в порядке очередности в соответствии с Листом ожидания, но не была получена заявителями, или от ее использования заявители отказались, считается неиспользованной. 

Медицинская организация возвращает неиспользованную путевку 1 в министерство в течение 3 календарных дней с даты установления отказа от ее использования с сопроводительным письмом, подписанным руководителем медицинской организации, указанием причины возврата и приложением накладной по форме 0504205 и копии письменного отказа заявителя от ее использования либо копии документа, подтверждающего факт неявки заявителя за получением такой путевки.

II. Порядок предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации (за счет средств федерального бюджета), для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем)

II.1. Для получения бесплатной путевки в санаторно-курортную организацию, подведомственную Министерству здравоохранения Российской Федерации (за счет средств федерального бюджета) (далее - федеральная организация), для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем) (далее - путевка 2) заявитель представляет в министерство заявление о предоставлении путевки 2 по форме согласно приложению № 4 с приложением следующих документов:

копии свидетельства о рождении ребенка;

справки по форме № 070/у (либо копии данного документа);

копии страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ребенка;

копии документа, удостоверяющего личность заявителя;

копии документа, подтверждающего полномочия иного законного представителя (кроме родителя) по представлению интересов ребенка;

В случае подачи заявления о предоставлении путевки 2 для восстановительного лечения и реабилитации ребенка с сопровождением заявитель дополнительно предоставляет копию документа, удостоверяющего личность лица, которое будет сопровождать ребенка, и копию его страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.

Заявление и прилагающиеся к нему документы могут быть поданы заявителем по его выбору в форме документов на бумажном носителе или в форме электронных документов.

(в редакции приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 30.11.2018 № 115-н)

II.2. Министерство осуществляет прием и регистрацию заявления о предоставлении путевки 2 в день получения такого заявления и документов, указанных в пункте II.1 настоящего Порядка.

II.3. Министерство в течение 10 календарных дней с даты регистрации заявления о предоставлении путевки 2:

рассматривает представленные заявителем заявление и документы;

принимает решение о направлении в федеральную организацию  заявки на предоставление путевки 2 или об отказе в направлении в федеральную организацию  заявки на предоставление путевки 2.

II.4. Министерство принимает решение об отказе в направлении в федеральную организацию заявки на предоставление путевки 2 в случае отсутствия какого-либо из документов, указанных в пункте II.1 настоящего Порядка.

II.5. В случае принятия решения об отказе в направлении  в федеральную организацию заявки на предоставление путевки 2 министерство в течение 15 календарных дней  с даты регистрации заявления о предоставлении путевки 2 письменно уведомляет заявителя о принятом решении с указанием причины отказа.

II.6. В случае принятия решения о направлении в федеральную организацию заявки на предоставление путевки 2 министерство в тот же день направляет заявку с использованием специализированной информационной системы Подсистема мониторинга санаторно-курортного лечения.

II.7. Министерство в течение 7 календарных дней с даты получения ответа федеральной организации письменно уведомляет заявителя  о принятом федеральной организацией решении.

Если федеральной организацией принято решение об отказе в предоставлении заявителю путевки 2, то в уведомлении указывается причина отказа, указанная федеральной организацией.

II.8. Министерство в течение 7 календарных дней с даты получения решения федеральной организации направляет путевку 2 заявителю посредством почтовой связи.

II.9. Заявитель вправе отказаться от предоставленной путевки 2. В этом случае заявитель в течение 7 календарных дней с даты получения путевки 2 представляет в министерство письменное заявление об отказе  от восстановительного лечения и реабилитации (отказе от путевки 2).

II.10. Возврат неиспользованной путевки 2 заявителем без приложения письменного отказа, а также возврат почтового отправления в связи с невозможностью его вручения адресату считаются отказом от восстановительного лечения и реабилитации (отказом от путевки 2). 

II.11. Министерство в течение 7 календарных дней с даты получения неиспользованной путевки 2 направляет в федеральную организацию уведомление об отказе от путевки с использованием специализированной информационной системы Подсистема мониторинга санаторно-курортного лечения.

             

             

              Приложение  № 1

к Порядку распределения и предоставления

бесплатных путевок в санаторно-курортные

организации, расположенные на территории

Российской Федерации, для восстановительного

лечения и реабилитации детей

(в том числе детей с родителем)

Форма Листа ожидания предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации, подведомственные исполнительным органам государственной власти Красноярского края, и бесплатных путевок, приобретенных министерством здравоохранения Красноярского края за счет средств краевого бюджета, для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем)

(заголовок в редакции приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 24.04.2017 № 53-н)

№

п/п

Дата внесения ребенка

в Лист ожидания

Ф.И.О.

ребенка

Адрес регистрации

места жительства ребенка

Возраст ребенка

Диагноз

ребенка при

направле-нии

(МКБ-10)

Сопровождение:

(да/нет)

Дата

Наименование

санатория,

номер

путевки

Примечание

выдачи

путевки

заезда

в

санато-рий

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

.

Приложение № 2

к Порядку распределения

и предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные

организации, расположенные

на территории Российской Федерации, для восстановительного

лечения и реабилитации детей

(в том числе детей с родителем)

Форма заявления родителя (иного законного представителя) ребенка о внесении ребенка в Лист ожидания предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации, подведомственные исполнительным органам государственной власти Красноярского края, и бесплатных путевок, приобретенных министерством здравоохранения Красноярского края за счет средств краевого бюджета, для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем)

(заголовок в редакции приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 24.04.2017 № 53-н)

Я,_______________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя или законного представителя ребенка)

даю согласие:______________________________________________________________

                                              (наименование медицинской организации)

на обработку и использование   данных,   содержащихся   в  настоящем  заявлении,  с  целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка:

_________________________________________________________________________.

2. Дата рождения ребенка ____________________________________________.

                                                                   (число, месяц, год)

3. Пол ребенка ______________________________________________________.

                                                                                 (женский, мужской - указать нужное)

4. Свидетельство о рождении ребенка (копия прилагается) _________________

_______________________________________________________________________.

                                          (серия, номер, кем и когда выдано)

5. Почтовый адрес места регистрации ребенка __________________________

______________________________________________________________________.

6.    Почтовый    адрес    места    фактического   проживания   ребенка_________

______________________________________________________________________.

7.  Контактный телефон ______________________________________________.

8.  Наименование страховой медицинской организации, серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка (при наличии) __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка
(при наличии) _____________________________________________________.

10. Сведения о родителе или ином законном представителе ребенка:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________

_________________________________________________________________________.

Почтовый адрес места фактического проживания ________________________

_________________________________________________________________________.

Контактный телефон (факс, адрес электронной почты) ___________________

_________________________________________________________________________.

11.  Дата рождения родителя или иного законного представителя ребенка

_________________________________________________________________

                                                       (число, месяц, год)

12. Документ, удостоверяющий личность родителя или иного законного представителя (копия прилагается) ___________________________________________

_________________________________________________________________________.

                                                         (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (кроме родителя) по   представлению   интересов   ребенка (копия прилагается) ___________

_________________________________________________________________________.

                                                        (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

14. Сведения о сопровождающем ребенка лице:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ________________________

_________________________________________________________________________.

Почтовый адрес места фактического проживания __________________________

_________________________________________________________________________.

Дата рождения ______________________________________________________.

                                                          (число, месяц, год)

Прошу внести в Лист ожидания ребенка/ребенка с сопровождением (нужное подчеркнуть) ____________________ __________________________

                                            (указать наименование организации)

Об    ответственности   за   достоверность   представленных   сведений предупрежден/предупреждена (нужное подчеркнуть).

На передачу лично мне сведений о дате заезда в санаторно-курортную организацию и иных сведений по контактным данным, указанным в настоящем заявлении, согласен/согласна (нужное подчеркнуть).

Сведения, указанные в настоящем заявлении, соответствуют представленным документам.

    Приложение:

    1. Копия свидетельства о рождении ребенка в 1 экз.

    2. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя в 1 экз.

    3. Справка по форме № 070/у (либо копия данного документа) в 1 экз.

    4. Копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (кроме родителя) по представлению интересов ребенка, в 1 экз.

    5.Копия документа, удостоверяющего личность лица, которое будет сопровождать ребенка (в случае сопровождения ребенка), в 1экз.

Подпись заявителя                            _______________________/____________________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(линия отреза)

Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________________

__________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы заявителя)

зарегистрированы___________________________________________________________________________________________________________________________________.

                     (указываются дата и регистрационный номер, присвоенный заявлению)                        (№аезда)

Порядковый № и дата внесения сведений о ребенке в Лист ожидания: ____________

_________________________________________________________________________.

Адрес для направления уведомления (заполняется заявителем):

                                            Кому: _________________________

                                                       _________________________

                                            Куда: _________________________

                                                      _________________________

                                                       _________________________

                                   Индекс места назначения______________

(приложение №2 в редакции  приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 24.04.2017 № 53-н)

             

Приложение  № 3

к Порядку распределения

и предоставления бесплатных

путевок в санаторно-курортные

организации, расположенные

на территории Российской

Федерации, для восстановительного

лечения и реабилитации детей

(в том числе детей с родителем)

Форма заявки (по профилям заболеваний) о количестве детей, включенных в Лист ожидания предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации, подведомственные исполнительным органам государственной власти Красноярского края, и бесплатных путевок, приобретенных министерством здравоохранения Красноярского края за счет средств краевого бюджета, для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем).

( заголовок в редакции приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 24.04.2017 № 53-н)

Профиль  заболевания

Количество детей, внесенных
в Лист ожидания  (в том числе детей

в возрасте с 3-х до 7 лет)

Психические расстройства
и расстройства поведения

Болезни нервной системы

Болезни системы кровообращения

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

Болезни костно-мышечной системы
и соединительной ткани

Приложение № 4

к Порядку распределения и предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные

организации, расположенные

на территории Российской Федерации, для восстановительного

лечения и реабилитации детей

(в том числе детей с родителем)

Форма заявления

родителя (иного законного представителя) ребенка

о предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортную организацию, подведомственную Министерству здравоохранения Российской Федерации

(за счет средств федерального бюджета), для восстановительного лечения

и реабилитации детей (в том числе детей с родителем)

В министерство здравоохранения

                                                                          Красноярского края

Я,_______________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя или законного представителя ребенка)

даю согласие министерству здравоохранения Красноярского края на обработку
и использование   данных,   содержащихся   в  настоящем  заявлении,  с  целью организации восстановительного лечения и реабилитации ребенка.

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка:

_________________________________________________________________________.

2. Дата рождения ребенка ____________________________________________.

                                                                   (число, месяц, год)

3. Пол ребенка ______________________________________________________.

                                                                                 (женский, мужской - указать нужное)

4. Свидетельство о рождении ребенка (копия прилагается) _________________

_______________________________________________________________________.

                                          (серия, номер, кем и когда выдано)

5. Почтовый адрес места регистрации ребенка __________________________

______________________________________________________________________.

6.    Почтовый    адрес    места    фактического   проживания   ребенка_________

______________________________________________________________________.

7.  Контактный телефон ______________________________________________.

8.  Наименование страховой медицинской организации, серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка (при наличии) __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка
(при наличии) _____________________________________________________.

10. Сведения о родителе или ином законном представителе ребенка:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________

_________________________________________________________________________.

Почтовый адрес места фактического проживания ________________________

_________________________________________________________________________.

Контактный телефон (факс, адрес электронной почты) ___________________

_________________________________________________________________________.

11.  Дата рождения родителя или иного законного представителя ребенка

________________________________________________________________________.

                                                       (число, месяц, год)

12. Документ, удостоверяющий личность родителя или иного законного представителя (копия прилагается) ___________________________________________

_________________________________________________________________________.

                                                         (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (кроме родителя) по   представлению   интересов   ребенка (копия прилагается) ___________

_________________________________________________________________________.

                                                        (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

14. Сведения о сопровождающем ребенка лице:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ________________________

_________________________________________________________________________.

Почтовый адрес места фактического проживания __________________________

_________________________________________________________________________.

Дата рождения ______________________________________________________.

                                                          (число, месяц, год)

Прошу предоставить бесплатную путевку для восстановительного лечения
и реабилитации ребенка в санаторно-курортную организацию____________________

_________________________________________________________________________,

                                          (указать наименование организации)

на дату заезда _____________________________________________________________,

по путевке для одного ребенка/ для ребенка с сопровождением (нужное подчеркнуть).

Об ответственности за   достоверность   представленных   сведений предупрежден/предупреждена (нужное подчеркнуть).

На передачу лично мне сведений о дате заезда в санаторно-курортную организацию и иных сведений по контактным данным, указанным в настоящем заявлении, согласен/согласна (нужное подчеркнуть).

Сведения, указанные в настоящем заявлении, соответствуют представленным документам.

Приложение:

1. Копия свидетельства о рождении ребенка в 1 экз.

2. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя в 1 экз.

3. Справка по форме № 070/у (либо копия данного документа) в 1 экз.

4. Копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя

(кроме родителя) по представлению интересов ребенка, в 1 экз.

5.Копия документа, удостоверяющего личность лица, которое будет сопровождать ребенка (в случае сопровождения ребенка), в 1экз.

Подпись заявителя                        _______________________/____________________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(линия отреза)

Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________________

__________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы заявителя)

зарегистрированы___________________________________________________________________________________________________________________________________.

                     (указываются дата и регистрационный номер, присвоенный заявлению)                        (№аезда) 

Заявка на восстановительное лечение и реабилитацию ребе № ___________________ направлена в ______________________________________________________________.

                                                                             (наименование организации и дата направления)

Адрес для направления уведомления (заполняется заявителем):

                                            Кому: _________________________

                                                       _________________________

                                            Куда: _________________________

                                                      _________________________

                                                       _________________________

                                   Индекс места назначения______________