О ФОРМЕ ЗАЯВКИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, НЕ ВКЛЮЧЕННУЮ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНС...



Распоряжение главы администрации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Иркутской области

ПРИКАЗ

от 27 марта 2013 года № 41-мпр

О ФОРМЕ ЗАЯВКИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, НЕ ВКЛЮЧЕННУЮ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА

{индивидуализированный заголовок изменен в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 12.03.2015 № 16-мпр}

{ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:

приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 12.03.2015 № 16-мпр}

              В соответствии с пунктом 6 Порядка формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств областного бюджета, установленного постановлением Правительства Иркутской области от 6 ноября 2012 года   № 614-пп «Об установлении Порядка формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств областного бюджета», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года     № 174-пп,

П Р И К А З Ы В А Ю:

Утвердить форму заявки медицинских организаций для включения в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств областного бюджета (прилагается).

2. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.

{преамбула в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 12.03.2015 № 16-мпр}

Министр

Н.Г. Корнилов

Приложение к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

от 12.03.2015 г. №16-мпр

Министру здравоохранения Иркутской области___________________________________

От_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации)

руководителя________________________________________________________________

                                    (наименование медицинской организации)

зарегистрированной по адресу:___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить_______________________________________________________

                                                         (наименование медицинской организации)

____________________________________________________________________________

в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств областного бюджета

              К заявлению прилагаю следующие документы:

№ п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1

2

Я, ________________________________________________________________________

предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной (ложной) информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на принятие решения комиссией по формированию перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств областного бюджета. Даю свое согласие на проверки достоверности представленной мной информации.

________________________________/_______________/

            (Ф.И.О.)                                                                         (подпись)

“___”_________________20___г.

{приложение в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 12.03.2015 № 16-мпр}