ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ НА ПРАВО ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ БИОМЕДИЦИНСКИХ КЛЕТОЧНЫХ ПРОДУКТОВ



В201800789

В201800789В201901262

ОПУБЛИКОВАНО:

ОФИЦИАЛЬНЫЙ ИНТЕРНЕТ-ПОРТАЛ ПРАВОВОЙ ИНФОРМАЦИИ (www.pravo.gov.ru), 16.04.2018, N ,

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 13.04.2018 ПОД N 50760

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

27.03.2018 N 121н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ

НА ПРАВО ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

БИОМЕДИЦИНСКИХ КЛЕТОЧНЫХ ПРОДУКТОВ

<Изменение: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.01.2019 N 30н >

В соответствии с пунктом 5 Правил аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 25 августа 2017 г. N 1015 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, N 36, ст. 5440 2018, N 47, ст. 7267), приказываю:

Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов.

<Преамбула дана в ред. приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.01.2019 N 30н >

Врио Министра

Д.В. КОСТЕННИКОВ

Утверждена

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 27 марта 2018 г. N 121н

Форма

<В ред. приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.01.2019 N 30н >

В Министерство здравоохранения

Российской Федерации

Заявление

о предоставлении свидетельства об аккредитации на право

проведения клинических исследований биомедицинских

клеточных продуктов

1. ________________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма

медицинской организации)

2. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации медицинской организации ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о

медицинской организации в Единый государственный реестр юридических лиц)

3. Адрес медицинской организации и место (места) осуществления медицинской деятельности _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(адреса, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты

медицинской организации)

4. Идентификационный номер налогоплательщика

_______________________________________________________________________________________

(ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)

5. Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов в целях (указывается соответствующая цель (цели):

1) установление безопасности и (или) переносимости биомедицинских клеточных продуктов, в том числе выявление побочных действий при их применении;

2) установление безопасности и эффективности биомедицинских клеточных продуктов, в том числе подбор оптимального количества (объема, массы, площади биомедицинского клеточного продукта и курсов лечения, для пациентов с определенными заболеваниями;

<В ред. приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.01.2019 N 30н >

3) выявление особенностей взаимодействия биомедицинских клеточных продуктов с лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, пищевыми продуктами, другими биомедицинскими клеточными продуктами;

4) изучение возможности расширения показаний для применения зарегистрированных биомедицинских клеточных продуктов.

Заявление составлено "__" ________ 20__ г.

(подпись руководителя медицинской организации или ее уполномоченного представителя <*>)

(фамилия, имя, отчество (последнее

при наличии) руководителя

медицинской организации или ее

уполномоченного представителя)

М.П.

медицинской организации

(при наличии)

--------------------------------

<*> В случае подписания заявления уполномоченным представителем медицинской организации к заявлению прилагается документ, подтверждающий его полномочия.