Основная информация
| Дата опубликования: | 27 марта 2018г. |
| Номер документа: | RU34000201800712 |
| Текущая редакция: | 3 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Субъект РФ: | Волгоградская область |
| Принявший орган: | Комитет здравоохранения Волгоградской области |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
Утратил силу – приказ комитета здравоохранения от 30.12.2020 № 3558н
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 27 марта 2018 г. №805
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ КОМИТЕТОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(в редакции приказов комитета здравоохранения Волгоградской области от 01.02.2019 № 320, от 11.12.2019 № 3678)
В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 27 июля 2010 г. №210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", пунктом 3 статьи 11 Федерального закона от 08 августа 2001 г. №129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей", пунктом 1 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2015 г. №218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости", Федеральным законом от 05 апреля 2016 г. №93-ФЗ "О внесении изменений в статьи 14 и 15 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" и подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152 "Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской области", приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых комитетом здравоохранения Волгоградской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению 1 к настоящему приказу.
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность для аптечных организаций (индивидуальных предпринимателей) в связи с новым адресом и (или) новыми работами (услугами) согласно приложению 2 к настоящему приказу.
1.3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, в связи с новым адресом и (или) новыми работами (услугами) согласно приложению 3 к настоящему приказу.
1.4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности для организаций в независимости от формы организаций в других случаях (за исключением оснований переоформления по новому адресу и (или) новыми работами (услугами)) согласно приложению 4 к настоящему приказу.
1.5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению 5 к настоящему приказу.
1.6. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности согласно приложению 6 к настоящему приказу.
1.7. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению 7 к настоящему приказу.
1.8. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению 8 к настоящему приказу.
1.9. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность, согласно приложению 9 к настоящему приказу.
1.10. Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии со статьей 13 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", согласно приложению 10 к настоящему приказу.
1.11. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", согласно приложению 11 к настоящему приказу.
1.12. Уведомление об отказе в переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению 12 к настоящему приказу.
1.13. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению 13 к настоящему приказу.
1.14. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата согласно приложению 14 к настоящему приказу.
1.15. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии согласно приложению 15 к настоящему приказу.
1.16. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц или индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем деятельности согласно приложению 16 к настоящему приказу.
1.17. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата согласно приложению 17 к настоящему приказу.
1.18. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению 18 к настоящему приказу.
1.19. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата, согласно приложению 19 к настоящему приказу.
1.20. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата согласно приложению 20 к настоящему приказу.
2. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя председателя комитета здравоохранения Волгоградской области М.А. Гаврилову
Председатель
комитета здравоохранения
Волгоградской области
А.И.Себелев
Приложение №1
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Регистрационный номер: ______________________ дата "__" ___________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности
N
Перечень запрашиваемых сведений
Содержание запрашиваемой информации
1
Организационно-правовая форма
2
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3
Сокращенное наименование
(в случае если имеется)
4
Фирменное наименование юридического лица
(в случае если имеется)
5
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
6
Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
7
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:
- о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
- об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Наименование документа ____________
Бланк (при наличии): серия __________
№______________
Дата государственной регистрации
_________________________________
9
Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя
Наименование регистрирующего органа
__________________________________
Адрес: ____________________________
__________________________________
10
Идентификационный номер налогоплательщика
11
Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Наименование документа
_____________
Бланк (при наличии): серия _______
№______________
Дата постановки на учет ____________
Наименование налогового органа
_________________________________
Код налогового органа ______________
12
Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности с указанием вида объекта
Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление
(заполнить Приложение №1)
Информация указана в приложении №1 к настоящему заявлению
13
Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям.
за исключением медицинских организаций
1. Вид документа ___________________
2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется)
__________________________________
3. Вид права _______________________
4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется)
__________________________________
5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется)
__________________________________
6. Тип объекта _____________________
14
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил.
за исключением медицинских организаций
Номер санитарно-эпидемиологического заключения _______________________
Дата выдачи заключения ____________
Номер бланка заключения ___________
Виды деятельности: ________________
15
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Заполняется только медицинскими организациями
Номер лицензии ___________________
Дата выдачи ______________________
Адрес места осуществления медицинской деятельности _____________________
_________________________________
Наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию
_________________________________
16
Контактный номер телефона/факса соискателя лицензии (руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
17
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)
18
Сведения об оплате государственной пошлины
Дата оплаты _______________________
Номер ____________________________
Сумма оплаты _____________________
Назначение платежа _________________
19
Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу выдать или направить
(отметить соответствующий раздел)
Выдать лично _______
Направить
почтой ______
в форме электронного документа ________
20
Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить:
(отметить соответствующий раздел)
Оформить
на бумажном носителе _____
в форме электронного документа ________
Предоставить
выдать лично ____
заказным почтовым отправлением ______
в форме электронного документа _______
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности прилагается опись документов согласно приложению №2.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического
лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
______________________________________________
(подпись)
"__" ____________ 20__ г. М.П.
Приложение №1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности,
которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении
фармацевтической деятельности и адреса их осуществления:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
Вид объекта(ов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
__________________________________________
(подпись)
"__" ____________ 20__ г. М.П.
Приложение №2
к заявлению о предоставлении лицензии на
фармацевтическую деятельность
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,
представленных соискателем лицензии для предоставления лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., указать должность лица, или реквизиты документа, определяющие
полномочия лица на сдачу документов от имени соискателя лицензии)
представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской
области
принял "__" ____________ 20__ г. за №_____________________________________
нижеследующие документы, представленные лично, по почте, в электронном виде
(нужное подчеркнуть):
N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Документы, обязательные для предоставления
1.
Заявление с приложениями
2.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4.
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов, заявленных соискателем лицензии для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
5.
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации (за исключением медицинских организаций), деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, и индивидуального предпринимателя
6.
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени соискателя лицензии
7.
Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе:
- документы, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта (помещений), соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
- копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);
- платежное поручение об уплате государственной пошлины.
Документы сдал
Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата
должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
(Ф.И.О., должность, подпись)
(Ф.И.О., должность, подпись)
Дата __________________________
(реквизиты доверенности)
Входящий №___________________
Количество листов _____________
М.П.
М.П.
Приложение №2
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Регистрационный номер: ______________________ дата "__" ___________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность для аптечных
организаций (индивидуальных предпринимателей) в связи с новым адресом и
(или) новыми работами (услугами)
Прошу переоформить лицензию(и)* на осуществление фармацевтической
деятельности №_____________________, выданную(ые)
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
дата выдачи лицензии __________________,
срок действия лицензии с ______________ по _________________ или бессрочно,
в связи:
<*> с намерением лицензиата осуществлять указанный вид деятельности по
адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии.
<*> с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых
работ, оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
(<*> нужное выделить и подчеркнуть)
*) при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется
вышеуказанная деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении
необходимо указать все номера и даты выдачи имеющихся лицензий, подлежащих
переоформлению
N
Перечень запрашиваемых сведений
Содержание запрашиваемой информации
1
Организационно-правовая форма
2
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3
Сокращенное наименование
(в случае если имеется)
4
Фирменное наименование юридического лица
(в случае если имеется)
6
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
7
Почтовый адрес юридического лица/ индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
8
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:
- о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
- об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Наименование документа ____________
Бланк (при наличии): серия __________
№______________
Дата государственной регистрации
_________________________________
8
Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя
Наименование регистрирующего органа
__________________________________
Адрес: ____________________________
__________________________________
9
Идентификационный номер налогоплательщика
10
Сведения об оплате государственной пошлины
Дата оплаты ______________________
Номер ___________________________
Сумма оплаты ____________________
Назначение платежа _______________
11
Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с действующей лицензией
Информация указана в приложении №1 к настоящему заявлению
12
Новый(е) адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности
(* заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии)
Информация указана в приложении №2 к настоящему заявлению
13
Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление
(** заполняется только при намерении лицензиата осуществлять новые виды работ (услуг) по адресу (адресам), указанному в лицензии)
Информация указана в приложении №3 к настоящему заявлению
14
Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, расположенных по новым адресам, соответствующих установленным требованиям.
(Заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии).
1. Вид документа ___________________
2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется)
_________________________________
3. Вид права _______________________
4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется)
_________________________________
5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется)
_________________________________
6. Тип объекта _____________________
15
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
(заполняется только при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии для каждого объекта осуществления фармацевтической деятельности, на котором планируется осуществление новых видов работ (за исключением перевозки лекарственных средств)
(заполнить приложение №4)
Информация указана в приложении №4 к настоящему заявлению
16
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
Номер санитарно-эпидемиологического заключения _______________________
Дата выдачи заключения ____________
Номер бланка _____________________
Виды деятельности: ________________
17
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу, или для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением перевозки лекарственных средств)
(заполнить приложение №5)
Информация указана в приложении №5 к настоящему заявлению
18
Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
19
Адрес электронной почты лицензиата
20
Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить:
(отметить соответствующий раздел)
Оформить
на бумажном носителе _____
в форме электронного документа ________
Предоставить
выдать лично ______
заказным почтовым отправлением ____________
в форме электронного документа ___
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности прилагается опись документов согласно приложению №6.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
адресов мест осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с
действующей лицензией
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
Вид объекта(ов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
новых адресов мест осуществления фармацевтической деятельности, не
указанных в лицензии (с указанием видов объектов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
Вид объекта(ов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического
лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
новых видов работ, которые лицензиат намерен осуществлять по адресам мест
осуществления деятельности, имеющимся в лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
Вид объекта(ов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Виды работ, которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
___________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №4
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
СВЕДЕНИЯ
о наличии оборудования, соответствующего установленным требованиям,
необходимого для осуществления заявляемых новых видов работ, оказываемых
новых услуг (за исключением перевозки лекарственных средств)
___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности, указанный в переоформляемой(ых)
лицензии(ях), на котором планируется выполнение новых работ)
N
п/п
Перечень оборудования
Характеристика оборудования (марка)
Наименование документа, подтверждающего законность использования оборудования
Дата поверки
(в установленных законом случаях)
1.
Оборудование для торгового зала, помещений хранения, основных и вспомогательных помещений)
2.
Холодильное оборудование
3.
Оборудование, обеспечивающее поддержание необходимого температурного режима в помещениях
4.
Оборудование для измерения параметров воздуха в помещениях
5.
Весоизмерительное оборудование
6.
Оборудование для изготовления лекарственных препаратов
7.
Оборудование для административно-бытовых помещений, в том числе для гардеробной, хранения хозяйственного инвентаря и др.
8.
Иное
Документ, подтверждающий право собственности или иное законное основание
использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности,
прилагается.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №5
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности
СВЕДЕНИЯ
о наличии высшего или среднего фармобразования и сертификатов специалиста
юридического лица или индивидуального предпринимателя для осуществления
фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
(новый адрес места осуществления деятельности либо адрес места
осуществления деятельности, указанный в переоформляемой(ых) лицензии(ях),
на котором планируется выполнение новых работ)
ФИО * сотрудника полностью
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии **
Должность
Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании
Реквизиты сертификата специалиста
регистрационный номер и дата выдачи
квалификация
регистрационный номер, дата выдачи, (если имеется - дата продления сертификата)
специальность
* в случае смены фамилии указать на какую изменена
** заполняется в случае несовпадения фамилии в документах об образовании:
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №6
к заявлению о переоформлении лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
___________ (наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя) в лице представителя
лицензиата __________________________________________________ ___________
представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской
области принял от лицензиата "__" ____________ 20__ г. за
№ __________________________ нижеследующие документы для переоформления
лицензии на осуществление аптечной организацией (индивидуальным
предпринимателем) фармацевтической деятельности по адресу места ее
осуществления, не указанному в лицензии, либо намерением внести изменения,
связанные с выполнением новых работ, оказанием новых услуг.
Нижеследующие документы представлены лично, по почте, в электронном
виде (нужное подчеркнуть):
№п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1.
Заявление с приложениями
2.
Оригинал(ы) лицензии(й) с приложением(ями)
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта оборудования, соответствующего установленным требованиям.
5.
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени лицензиата
6.
Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе:
- документы, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта (помещений), соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
- копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);
- платежное поручение об уплате государственной пошлины.
Документы сдал
Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата
должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
(Ф.И.О., должность, подпись)
(Ф.И.О., должность, подпись)
Дата __________________________
(реквизиты доверенности)
Входящий №___________________
Количество листов _____________
М.П.
М.П.
Приложение №3
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Регистрационный номер: ______________________ дата "__" ___________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
медицинскими организациями и их обособленными подразделениями,
расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют
аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися
структурными подразделениями медицинских организаций, в связи
с новым адресом и (или) новыми работами (услугами)
Прошу переоформить лицензию(и) * на осуществление фармацевтической
деятельности №_____________________, выданную(ые)
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
дата выдачи лицензии __________________,
срок действия лицензии с ______________ по _________________ или бессрочно,
в связи:
<*> с намерением лицензиата осуществлять указанный вид деятельности по
адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии (лицензиях).
<*> с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых
работ, оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
(<*> нужное выделить и подчеркнуть)
*) при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется
вышеуказанная деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении
необходимо указать все номера и даты выдачи имеющихся лицензий, подлежащих
переоформлению
N
Перечень запрашиваемых сведений
Содержание запрашиваемой информации
Для юридического лица (медицинской организации)
1
Организационно-правовая форма
2
Полное наименование юридического лица
3
Сокращенное наименование юридического лица
(в случае если имеется)
4
Фирменное наименование юридического лица
(в случае если имеется)
5
Адрес места нахождения юридического лица, адрес
(с указанием почтового индекса)
6
Почтовый адрес юридического лица
(с указанием почтового индекса)
7
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
Наименование документа ____________
Бланк (при наличии): серия __________
№______________
Дата государственной регистрации
_________________________________
9
Наименование и адрес места нахождения органа осуществившего государственную регистрацию юридического лица
Наименование регистрирующего органа
_________________________________
Адрес: ___________________________
_________________________________
10
Идентификационный номер налогоплательщика
11
Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности в соответствии с действующей лицензией
Информация указана в приложении №1 к настоящему заявлению
12
Новый(е) адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности
(* заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии)
Информация указана в приложении №2 к настоящему заявлению
13
Новый(е) вид(ы) работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление
(** заполняется только при намерении лицензиата осуществлять новые виды работ (услуг) по адресу (адресам), указанному в лицензии)
Информация указана в приложении №3 к настоящему заявлению
15
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения *
* (заполняется при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу)
(заполнить Приложение №4)
Информация указана в приложении №4 к настоящему заявлению
16
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в аптечных организациях, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций по указанному новому адресу, или для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)
Информация указана в приложении №5 к настоящему заявлению
17
Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
18
Адрес электронной почты лицензиата
19
Сведения об оплате государственной пошлины
Дата оплаты _____________________
Номер __________________________
Сумма оплаты ___________________
Назначение платежа ______________
20
Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить:
(отметить соответствующий раздел)
Оформить
на бумажном носителе _____
в форме электронного документа ________
Предоставить
выдать лично ______
заказным почтовым отправлением ______
в форме электронного документа ___
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности прилагается опись документов согласно приложению №6.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на
основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №1
к заявлению о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией
ПЕРЕЧЕНЬ
адресов мест осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с
действующей лицензией
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
Вид объекта(тов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ___________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №2
к заявлению о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией
ПЕРЕЧЕНЬ
новых адресов мест осуществления фармацевтической деятельности, не
указанных в лицензии на медицинскую или фармацевтическую деятельность
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица
Вид объекта(ов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на
основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №3
к заявлению о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией
ПЕРЕЧЕНЬ
новых видов работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении
фармацевтической деятельности по адресу объекта, имеющемуся в лицензии на
фармацевтическую деятельность
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица
Вид объекта(тов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на
основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №4
к заявлению о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией
СВЕДЕНИЯ
о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной
торговли лекарственными препаратами для медицинского применения у
сотрудников обособленных подразделений медицинской организации,
расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные
организации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(новый адрес обособленного подразделения медицинской организации, на
котором планируется осуществление фармацевтической деятельности)
ФИО * сотрудника полностью
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии **
Должность
Наименование и реквизиты документа о дополнительном профессиональном образовании
регистрационный номер
дата выдачи
* в случае смены фамилии, указать на какую изменена;
** заполняется в случае несовпадения фамилии в документах об образовании
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на
основании доверенности
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №5
к заявлению о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность,
осуществляемую медицинской
организацией
СВЕДЕНИЯ
о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов
специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую
деятельность в аптечных организациях, являющихся структурными
подразделениями медицинских организаций по указанному новому адресу, или
для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)
___________________________________________________________________________
(новый адрес места осуществления деятельности либо адрес места
осуществления деятельности, указанный в переоформляемой(ых) лицензии(ях),
на котором планируется выполнение новых работ)
ФИО * сотрудника полностью
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии **
Должность
Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании
Реквизиты сертификата специалиста
регистрационный номер и дата выдачи
квалификация
регистрационный номер, дата выдачи,
(если имеется - дата продления сертификата)
специальность
* в случае смены фамилии указать на какую изменена
** заполняется в случае несовпадения фамилии в документах об образовании:
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического
лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
М.П. (подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
Приложение №6
к заявлению о переоформлении лицензии на
осуществление фармацевтической
деятельности
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
___________ (наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя) в лице представителя
лицензиата __________________________________________________ ___________
представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской
области принял от соискателя лицензии "__" ____________ 20__ г. за
№ _____________________________________ нижеследующие документы для
переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
медицинскими организациями и их обособленными подразделениями,
расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют
аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися
структурными подразделениями медицинских организаций.
Нижеследующие документы представлены лично, по почте, в электронном
виде (нужное подчеркнуть):
№п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1.
Заявление с приложениями
2.
Оригинал(ы) лицензии(й) с приложением(ями)
3.
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени лицензиата
4
Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе:
- платежное поручение об уплате государственной пошлины;
Документы сдал
Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата
должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
(Ф.И.О., должность, подпись)
(Ф.И.О., должность, подпись)
Дата __________________________
(реквизиты доверенности)
Входящий №___________________
Количество листов _____________
М.П.
М.П.
Приложение №4
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Регистрационный номер: ______________________ дата "__" ___________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
для организаций в независимости от формы организаций в других случаях (за
исключением оснований переоформления по новому адресу и (или) новыми
работами (услугами))
Прошу переоформить лицензию(и)* на осуществление фармацевтической
деятельности
№_____________________, выданную(ые)
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
дата выдачи лицензии __________________,
срок действия лицензии с ______________ по _________________ или бессрочно,
в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением места нахождения юридического лица;
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется)
отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность;
<*> изменением адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического
изменения места расположения объекта);
<*> прекращением лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу
или нескольким адресам мест ее осуществления;
<*> прекращением выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в
лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности;
(<*> нужное выделить и подчеркнуть)
*) при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется
вышеуказанная деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении
необходимо указать все номера и даты выдачи имеющихся лицензий, подлежащих
переоформлению
N
Перечень запрашиваемых сведений
Информация о лицензиате на момент предоставления лицензии
Информация о лицензиате (правопреемнике) на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию
(поля запрашиваемых сведений заполняются только в случае изменения информации)
1
Организационно-правовая форма
2
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3
Сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
(в случае если имеется)
4
Фирменное наименование юридического лица
(в случае если имеется)
5
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
6
Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
7
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8
Идентификационный номер налогоплательщика
9
Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности согласно действующей лицензии, изменение которых не требуется
Информация указана в приложении №1 к настоящему заявлению
10
Государственный регистрационный номер записи о внесении в государственный реестр изменений в сведения о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе
** заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах
11
Данные документа, подтверждающего факт внесения в государственный реестр сведений о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя либо о внесении в государственный реестр записи о государственной регистрации изменений в сведения о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе
** заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах
Наименование документа ________
Бланк (при наличии):
серия __________
№_____________
Дата государственной регистрации:
____________
Наименование документа _________
Бланк (при наличии):
серия ___________
№______________
Дата государственной регистрации:
_____________
12
Данные документа, о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
** заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах
Наименование документа
_________________
Бланк (при наличии):
серия ___________
№______________
Дата постановки на учет
_________________
Наименование документа
_________________
Бланк (при наличии):
серия ___________
№______________
Дата постановки на учет
_________________
13
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности без фактического изменения места расположения объекта
*** заполняется в случае изменения места осуществления фармацевтической деятельности без фактического изменения места расположения объекта
Вид документа _________________________
Наименование органа, принявшего решение
______________________________________
№документа ___________________________
Дата документа _________________________
14
Адрес (адреса) места осуществления вышеуказанной деятельности (с указанием почтового индекса) *
** (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)
15
Адрес (адреса), по которому(ым) будет прекращена фармацевтическая деятельность
(с указанием даты фактического ее прекращения)
**** заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления
Информация указана в приложении №2 к настоящему заявлению
16
Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается, с указанием даты фактического прекращения
(указываются по конкретному адресу осуществления деятельности)
***** заполняется в случае прекращения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии
Информация указана в приложении №3 к настоящему заявлению
17
Сведения об оплате государственной пошлины
Дата оплаты _____________________
Номер __________________________
Сумма оплаты ___________________
Назначение платежа ______________
18
Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
19
Адрес электронной почты лицензиата
20
Лицензию на фармацевтическую деятельность оформить и предоставить:
(отметить соответствующий раздел)
Оформить
на бумажном носителе ___________
в форме электронного документа _________
Предоставить
выдать лично
_________
заказным почтовым отправлением ___________
в форме электронного документа _____________
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности прилагается опись документов согласно приложению №4.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О., реквизиты документа, подтверждающего полномочия этого
лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №1
к заявлению о переоформлении
лицензии
на фармацевтическую деятельность
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ (услуг), выполняемых согласно действующей лицензии на
фармацевтическую деятельность, изменение которых не требуется
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
Вид объекта(ов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №2
к заявлению о переоформлении
лицензии
на фармацевтическую деятельность
ПЕРЕЧЕНЬ
адресов, по которым будет прекращена фармацевтическая деятельность
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
Вид объекта(ов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Дата фактического прекращения
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №3
к заявлению о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ (услуг), выполнение которых прекращается при осуществлении
фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
Вид объекта(ов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Дата фактического прекращения указанных работ
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №4
к заявлению о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что
______________________________________, (Ф.И.О)
___________________________________________________________________________
(указать должность лица, или реквизиты документа, определяющие полномочия
лица на сдачу документов от имени лицензиата)
представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской
области принял "__" ____________ 20__ г. за №_____________________________
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности:
Нижеследующие документы представлены лично, по почте, в электронном
виде (нужное подчеркнуть):
№п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
Заявление
2.
Оригинал(ы) лицензии(й)
3.
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя
4.
Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе:
- платежное поручение об уплате государственной пошлины;
Документы сдал
Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата
должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
(Ф.И.О., должность, подпись)
(Ф.И.О., должность, подпись)
Дата __________________________
(реквизиты доверенности)
Входящий №___________________
Количество листов _____________
М.П.
М.П.
Приложение №5
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Регистрационный номер: ______________________ дата "__" ___________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии*
на осуществление фармацевтической деятельности
Прошу предоставить дубликат/копии лицензии* на фармацевтическую
деятельность №_____________________, выданную(ые)
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
дата выдачи лицензии __________________,
срок действия лицензии с ______________ по _________________ или бессрочно,
в связи с:
<*> утратой бланка лицензии;
<*> с порчей бланка лицензии
<*> нужное отметить и подчеркнуть.
*) нужное отметить и подчеркнуть
N
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
1
Организационно-правовая форма
2
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, индивидуального предпринимателя
3
Сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
(в случае если имеется)
4
Фирменное наименование юридического лица
(в случае если имеется)
5
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
6
Почтовый адрес лицензиата
(с указанием почтового индекса)
7
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8
Идентификационный номер налогоплательщика
9
Сведения об оплате государственной пошлины
Дата оплаты _______________________
Номер _____________________________
Сумма оплаты ______________________
Назначение платежа _________________
10
Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
11
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
12
Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить:
(отметить соответствующий раздел)
Оформить
на бумажном носителе _____
в форме электронного документа __________
Предоставить
выдать лично ________
заказным почтовым отправлением _______
в форме электронного документа __________
В случае порчи бланка лицензии к заявлению предоставляется испорченный
бланк.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №6
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Регистрационный номер: ______________________ дата "__" ___________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении фармацевтической деятельности <*>
Прошу прекратить действие лицензии(й) на осуществление фармацевтической
деятельности №_____________________, выданную(ые)
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
дата выдачи лицензии __________________,
срок действия лицензии с ____________ по _______________ или бессрочно
N
Перечень запрашиваемых сведений
Содержание запрашиваемой информации
1
Организационно-правовая форма
2
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
4
Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
5
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6
Идентификационный номер налогоплательщика
7
Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность
8
Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
9
Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
10
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа
<**> На бумажном носителе лично
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа
<**> нужное подчеркнуть и выделить
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №7
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Регистрационный номер: ______________________ дата "__" ___________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
от ________________________________________________
(ФИО лица, обратившегося за получением сведений)
___________________________________________________
_________________________________
(почтовый адрес лица, обратившегося за получением
сведений)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
Прошу предоставить сведения из реестра лицензий о наличии лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности юридического лица/
индивидуального предпринимателя:
1.
Полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
(в случае, если известен)
2.
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (в случае, если известен)
3.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
(в случае, если известен)
4.
Идентификационный номер налогоплательщика (в случае, если известен)
5.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг) (в случае, если известен)
6.
Номер лицензии, дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию
(в случае, если известен)
7.
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты лица, обратившегося за получением сведений
8.
Форма получения заявителем сведений из реестра лицензий
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
<*> Нужное указать
"__" ________________ 20__ г. ___________________________________
(подпись лица, обратившегося
за получением сведений)
Приложение №8
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление о необходимости устранения выявленных
нарушений и (или) представления отсутствующих документов
соискателем лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011
г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", в результате рассмотрения Комитетом здравоохранения Волгоградской
области заявления _________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(регистрационный входящий № ________ от _______ 20__ г.) и прилагаемых к
нему документов установлено:
заявление о предоставлении оформлено с нарушением требований, установленных
частью 1 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011
г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не
в полном объеме (отсутствуют):
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Комитет здравоохранения Волгоградской области уведомляет о
необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и
(или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)
в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное
заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат
возврату.
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ____________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №9
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление о необходимости устранения выявленных
нарушений и (или) представления отсутствующих документов
при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом,
осуществляющим фармацевтическую деятельность
В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011
г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", в результате рассмотрения Комитетом здравоохранения Волгоградской
области заявления _________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в
связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> изменением адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического
изменения места расположения объекта);
(регистрационный входящий № _______ от _______ 20__ г.) и прилагаемых к
нему документов, установлено:
заявление о предоставлении оформлено с нарушением требований, установленных
в статье 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в
полном объеме (отсутствуют):
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Комитет здравоохранения Волгоградской области уведомляет о
необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и
(или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим
образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном
объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о
переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области _____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №10
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление
о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов,
представленных соискателем лицензии в соответствии со статьей 13
Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности"
В соответствии с частями 8, 9, 10 статьи 13 Федерального закона от 04
мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г.
№ 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н
"Об утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", комитет здравоохранения Волгоградской области, рассмотрев
представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
документы (регистрационный № ____________ от _____________ 20__ г.),
уведомляет о возврате заявления на осуществление фармацевтической
деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:
<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и
прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ___________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №11
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление
о возврате заявления о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых
к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии
со статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011 г.
№99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
В соответствии с частями 12 и 14 статьи 18 Федерального закона от 04
мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г.
№ 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н
"Об утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", комитет здравоохранения Волгоградской области, рассмотрев
представленные/направленные _______________________________________________
(наименование лицензиата)
документы (регистрационный №__________________ от ______________ 20__ г.),
уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине
их:
<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на _____ л. в
1 экз.
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ___________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №12
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление
об отказе в переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
В соответствии с частью 18 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011
г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", в результате рассмотрения Комитетом здравоохранения Волгоградской
области заявления о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (регистрационный входящий №________
от _____________ 20__ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов, уведомляет об отказе в переоформлении
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по причине наличия
оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 04 мая
2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта проверки лицензиата: от ________ 20__ г. №___
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ___________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №13
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление
об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011
г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", в результате рассмотрения Комитетом здравоохранения Волгоградской
области заявления о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (регистрационный входящий №________
от _____________ 20__ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов, уведомляет об отказе в предоставлении
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по причине наличия
оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 04 мая
2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта проверки соискателя лицензии: от ________ 20__ г. №___
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ___________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №14
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление
о прекращении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
по заявлению лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", приказом комитета здравоохранения Волгоградской области
от ________ 20__ г. № ________ и на основании заявления лицензиата
от ___________ 20__ г. регистрационный №_______ прекратить с _____________
20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
№_______, дата регистрации лицензии _____________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую
деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения ________________________________________________________________
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ____________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №15
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности по решению суда
об аннулировании лицензии
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", приказом комитета здравоохранения Волгоградской области
от ________ 20__ г. № ________ и на основании вступившего в законную силу
решения суда об аннулировании лицензии от ___________ 20__ г. №___________
прекратить с ____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности №_________________ дата регистрации лицензии
______________, предоставленной ___________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую
деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения ________________________________________________________________
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ____________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №16
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности в связи с получением сведений
от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
государственную регистрацию юридических лиц или индивидуальных
предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый
государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем деятельности
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", приказом комитета здравоохранения Волгоградской области
от __________ 20__ г. №________ прекратить с ____________ 20__ г. действие
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №_________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую
деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения ________________________________________________________________
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ___________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №17
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление о приостановлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности по решению
суда об административном приостановлении деятельности
лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", вступившим в законную силу решением суда о назначении
административного наказания в виде административного приостановления
деятельности лицензиата от _____________ 20__ г. _____________ и приказом
комитета здравоохранения Волгоградской области от ________ 20__ г. №______
приостановить с ________________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности №___________________________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о
назначении административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата):
___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата
__________ суток.
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №18
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление о приостановлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности по решению
суда о привлечении лицензиата к административной ответственности
за неисполнение в установленный срок предписания об устранении
грубого нарушения лицензионных требований
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", вступившим в законную силу решением суда о привлечении
лицензиата к административной ответственности за неисполнение в
установленный срок предписания об устранении грубого нарушения
лицензионных требований от _____________ 20__ г. ______________ и приказом
комитета здравоохранения Волгоградской области от ________ 20__ г. №______
приостановить с ____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности №___________________________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о
привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в
установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных
требований):
___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата
__________ суток.
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №19
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление о возобновлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности,
приостановленное по решению суда об административном
приостановлении деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении
исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата от _____________ 20__ г. №________
и приказом комитета здравоохранения Волгоградской области от ______________
20__ г. № ________ возобновить с ____________ 20__ г. действие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности №__________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения (в отношении которых судом вынесено решение о
досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата):
__________________________________________________________________________.
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №20
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление о возобновлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
в связи с истечением срока административного
приостановления деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", вступившим в законную силу решением суда об истечении срока
административного наказания в виде административного приостановления
деятельности лицензиата от _____________ 20__ г. №_____________ и приказом
комитета здравоохранения Волгоградской области от ____________ 20__ г.
№ ________ возобновить с ____________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности №_____________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения (в отношении которых вступило в законную силу
решение суда об истечении срока административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата):
__________________________________________________________________________.
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ___________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Утратил силу – приказ комитета здравоохранения от 30.12.2020 № 3558н
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 27 марта 2018 г. №805
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ КОМИТЕТОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(в редакции приказов комитета здравоохранения Волгоградской области от 01.02.2019 № 320, от 11.12.2019 № 3678)
В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 27 июля 2010 г. №210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", пунктом 3 статьи 11 Федерального закона от 08 августа 2001 г. №129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей", пунктом 1 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2015 г. №218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости", Федеральным законом от 05 апреля 2016 г. №93-ФЗ "О внесении изменений в статьи 14 и 15 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" и подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152 "Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской области", приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых комитетом здравоохранения Волгоградской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению 1 к настоящему приказу.
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность для аптечных организаций (индивидуальных предпринимателей) в связи с новым адресом и (или) новыми работами (услугами) согласно приложению 2 к настоящему приказу.
1.3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, в связи с новым адресом и (или) новыми работами (услугами) согласно приложению 3 к настоящему приказу.
1.4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности для организаций в независимости от формы организаций в других случаях (за исключением оснований переоформления по новому адресу и (или) новыми работами (услугами)) согласно приложению 4 к настоящему приказу.
1.5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению 5 к настоящему приказу.
1.6. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности согласно приложению 6 к настоящему приказу.
1.7. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению 7 к настоящему приказу.
1.8. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению 8 к настоящему приказу.
1.9. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность, согласно приложению 9 к настоящему приказу.
1.10. Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии со статьей 13 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", согласно приложению 10 к настоящему приказу.
1.11. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", согласно приложению 11 к настоящему приказу.
1.12. Уведомление об отказе в переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению 12 к настоящему приказу.
1.13. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению 13 к настоящему приказу.
1.14. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата согласно приложению 14 к настоящему приказу.
1.15. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии согласно приложению 15 к настоящему приказу.
1.16. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц или индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем деятельности согласно приложению 16 к настоящему приказу.
1.17. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата согласно приложению 17 к настоящему приказу.
1.18. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению 18 к настоящему приказу.
1.19. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата, согласно приложению 19 к настоящему приказу.
1.20. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата согласно приложению 20 к настоящему приказу.
2. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя председателя комитета здравоохранения Волгоградской области М.А. Гаврилову
Председатель
комитета здравоохранения
Волгоградской области
А.И.Себелев
Приложение №1
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Регистрационный номер: ______________________ дата "__" ___________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности
N
Перечень запрашиваемых сведений
Содержание запрашиваемой информации
1
Организационно-правовая форма
2
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3
Сокращенное наименование
(в случае если имеется)
4
Фирменное наименование юридического лица
(в случае если имеется)
5
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
6
Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
7
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:
- о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
- об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Наименование документа ____________
Бланк (при наличии): серия __________
№______________
Дата государственной регистрации
_________________________________
9
Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя
Наименование регистрирующего органа
__________________________________
Адрес: ____________________________
__________________________________
10
Идентификационный номер налогоплательщика
11
Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Наименование документа
_____________
Бланк (при наличии): серия _______
№______________
Дата постановки на учет ____________
Наименование налогового органа
_________________________________
Код налогового органа ______________
12
Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности с указанием вида объекта
Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление
(заполнить Приложение №1)
Информация указана в приложении №1 к настоящему заявлению
13
Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям.
за исключением медицинских организаций
1. Вид документа ___________________
2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется)
__________________________________
3. Вид права _______________________
4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется)
__________________________________
5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется)
__________________________________
6. Тип объекта _____________________
14
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил.
за исключением медицинских организаций
Номер санитарно-эпидемиологического заключения _______________________
Дата выдачи заключения ____________
Номер бланка заключения ___________
Виды деятельности: ________________
15
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Заполняется только медицинскими организациями
Номер лицензии ___________________
Дата выдачи ______________________
Адрес места осуществления медицинской деятельности _____________________
_________________________________
Наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию
_________________________________
16
Контактный номер телефона/факса соискателя лицензии (руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
17
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)
18
Сведения об оплате государственной пошлины
Дата оплаты _______________________
Номер ____________________________
Сумма оплаты _____________________
Назначение платежа _________________
19
Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу выдать или направить
(отметить соответствующий раздел)
Выдать лично _______
Направить
почтой ______
в форме электронного документа ________
20
Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить:
(отметить соответствующий раздел)
Оформить
на бумажном носителе _____
в форме электронного документа ________
Предоставить
выдать лично ____
заказным почтовым отправлением ______
в форме электронного документа _______
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности прилагается опись документов согласно приложению №2.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического
лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
______________________________________________
(подпись)
"__" ____________ 20__ г. М.П.
Приложение №1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности,
которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении
фармацевтической деятельности и адреса их осуществления:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
Вид объекта(ов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
__________________________________________
(подпись)
"__" ____________ 20__ г. М.П.
Приложение №2
к заявлению о предоставлении лицензии на
фармацевтическую деятельность
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,
представленных соискателем лицензии для предоставления лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., указать должность лица, или реквизиты документа, определяющие
полномочия лица на сдачу документов от имени соискателя лицензии)
представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской
области
принял "__" ____________ 20__ г. за №_____________________________________
нижеследующие документы, представленные лично, по почте, в электронном виде
(нужное подчеркнуть):
N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Документы, обязательные для предоставления
1.
Заявление с приложениями
2.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4.
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов, заявленных соискателем лицензии для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
5.
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации (за исключением медицинских организаций), деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, и индивидуального предпринимателя
6.
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени соискателя лицензии
7.
Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе:
- документы, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта (помещений), соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
- копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);
- платежное поручение об уплате государственной пошлины.
Документы сдал
Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата
должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
(Ф.И.О., должность, подпись)
(Ф.И.О., должность, подпись)
Дата __________________________
(реквизиты доверенности)
Входящий №___________________
Количество листов _____________
М.П.
М.П.
Приложение №2
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Регистрационный номер: ______________________ дата "__" ___________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность для аптечных
организаций (индивидуальных предпринимателей) в связи с новым адресом и
(или) новыми работами (услугами)
Прошу переоформить лицензию(и)* на осуществление фармацевтической
деятельности №_____________________, выданную(ые)
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
дата выдачи лицензии __________________,
срок действия лицензии с ______________ по _________________ или бессрочно,
в связи:
<*> с намерением лицензиата осуществлять указанный вид деятельности по
адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии.
<*> с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых
работ, оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
(<*> нужное выделить и подчеркнуть)
*) при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется
вышеуказанная деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении
необходимо указать все номера и даты выдачи имеющихся лицензий, подлежащих
переоформлению
N
Перечень запрашиваемых сведений
Содержание запрашиваемой информации
1
Организационно-правовая форма
2
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3
Сокращенное наименование
(в случае если имеется)
4
Фирменное наименование юридического лица
(в случае если имеется)
6
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
7
Почтовый адрес юридического лица/ индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
8
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:
- о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
- об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Наименование документа ____________
Бланк (при наличии): серия __________
№______________
Дата государственной регистрации
_________________________________
8
Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя
Наименование регистрирующего органа
__________________________________
Адрес: ____________________________
__________________________________
9
Идентификационный номер налогоплательщика
10
Сведения об оплате государственной пошлины
Дата оплаты ______________________
Номер ___________________________
Сумма оплаты ____________________
Назначение платежа _______________
11
Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с действующей лицензией
Информация указана в приложении №1 к настоящему заявлению
12
Новый(е) адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности
(* заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии)
Информация указана в приложении №2 к настоящему заявлению
13
Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление
(** заполняется только при намерении лицензиата осуществлять новые виды работ (услуг) по адресу (адресам), указанному в лицензии)
Информация указана в приложении №3 к настоящему заявлению
14
Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, расположенных по новым адресам, соответствующих установленным требованиям.
(Заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии).
1. Вид документа ___________________
2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется)
_________________________________
3. Вид права _______________________
4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется)
_________________________________
5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется)
_________________________________
6. Тип объекта _____________________
15
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
(заполняется только при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии для каждого объекта осуществления фармацевтической деятельности, на котором планируется осуществление новых видов работ (за исключением перевозки лекарственных средств)
(заполнить приложение №4)
Информация указана в приложении №4 к настоящему заявлению
16
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
Номер санитарно-эпидемиологического заключения _______________________
Дата выдачи заключения ____________
Номер бланка _____________________
Виды деятельности: ________________
17
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу, или для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением перевозки лекарственных средств)
(заполнить приложение №5)
Информация указана в приложении №5 к настоящему заявлению
18
Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
19
Адрес электронной почты лицензиата
20
Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить:
(отметить соответствующий раздел)
Оформить
на бумажном носителе _____
в форме электронного документа ________
Предоставить
выдать лично ______
заказным почтовым отправлением ____________
в форме электронного документа ___
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности прилагается опись документов согласно приложению №6.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
адресов мест осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с
действующей лицензией
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
Вид объекта(ов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
новых адресов мест осуществления фармацевтической деятельности, не
указанных в лицензии (с указанием видов объектов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
Вид объекта(ов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического
лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
новых видов работ, которые лицензиат намерен осуществлять по адресам мест
осуществления деятельности, имеющимся в лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
Вид объекта(ов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Виды работ, которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
___________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №4
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
СВЕДЕНИЯ
о наличии оборудования, соответствующего установленным требованиям,
необходимого для осуществления заявляемых новых видов работ, оказываемых
новых услуг (за исключением перевозки лекарственных средств)
___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности, указанный в переоформляемой(ых)
лицензии(ях), на котором планируется выполнение новых работ)
N
п/п
Перечень оборудования
Характеристика оборудования (марка)
Наименование документа, подтверждающего законность использования оборудования
Дата поверки
(в установленных законом случаях)
1.
Оборудование для торгового зала, помещений хранения, основных и вспомогательных помещений)
2.
Холодильное оборудование
3.
Оборудование, обеспечивающее поддержание необходимого температурного режима в помещениях
4.
Оборудование для измерения параметров воздуха в помещениях
5.
Весоизмерительное оборудование
6.
Оборудование для изготовления лекарственных препаратов
7.
Оборудование для административно-бытовых помещений, в том числе для гардеробной, хранения хозяйственного инвентаря и др.
8.
Иное
Документ, подтверждающий право собственности или иное законное основание
использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности,
прилагается.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №5
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности
СВЕДЕНИЯ
о наличии высшего или среднего фармобразования и сертификатов специалиста
юридического лица или индивидуального предпринимателя для осуществления
фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
(новый адрес места осуществления деятельности либо адрес места
осуществления деятельности, указанный в переоформляемой(ых) лицензии(ях),
на котором планируется выполнение новых работ)
ФИО * сотрудника полностью
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии **
Должность
Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании
Реквизиты сертификата специалиста
регистрационный номер и дата выдачи
квалификация
регистрационный номер, дата выдачи, (если имеется - дата продления сертификата)
специальность
* в случае смены фамилии указать на какую изменена
** заполняется в случае несовпадения фамилии в документах об образовании:
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №6
к заявлению о переоформлении лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
___________ (наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя) в лице представителя
лицензиата __________________________________________________ ___________
представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской
области принял от лицензиата "__" ____________ 20__ г. за
№ __________________________ нижеследующие документы для переоформления
лицензии на осуществление аптечной организацией (индивидуальным
предпринимателем) фармацевтической деятельности по адресу места ее
осуществления, не указанному в лицензии, либо намерением внести изменения,
связанные с выполнением новых работ, оказанием новых услуг.
Нижеследующие документы представлены лично, по почте, в электронном
виде (нужное подчеркнуть):
№п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1.
Заявление с приложениями
2.
Оригинал(ы) лицензии(й) с приложением(ями)
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта оборудования, соответствующего установленным требованиям.
5.
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени лицензиата
6.
Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе:
- документы, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта (помещений), соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
- копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);
- платежное поручение об уплате государственной пошлины.
Документы сдал
Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата
должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
(Ф.И.О., должность, подпись)
(Ф.И.О., должность, подпись)
Дата __________________________
(реквизиты доверенности)
Входящий №___________________
Количество листов _____________
М.П.
М.П.
Приложение №3
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Регистрационный номер: ______________________ дата "__" ___________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
медицинскими организациями и их обособленными подразделениями,
расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют
аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися
структурными подразделениями медицинских организаций, в связи
с новым адресом и (или) новыми работами (услугами)
Прошу переоформить лицензию(и) * на осуществление фармацевтической
деятельности №_____________________, выданную(ые)
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
дата выдачи лицензии __________________,
срок действия лицензии с ______________ по _________________ или бессрочно,
в связи:
<*> с намерением лицензиата осуществлять указанный вид деятельности по
адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии (лицензиях).
<*> с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых
работ, оказанием новых услуг, в указанный в лицензии перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
(<*> нужное выделить и подчеркнуть)
*) при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется
вышеуказанная деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении
необходимо указать все номера и даты выдачи имеющихся лицензий, подлежащих
переоформлению
N
Перечень запрашиваемых сведений
Содержание запрашиваемой информации
Для юридического лица (медицинской организации)
1
Организационно-правовая форма
2
Полное наименование юридического лица
3
Сокращенное наименование юридического лица
(в случае если имеется)
4
Фирменное наименование юридического лица
(в случае если имеется)
5
Адрес места нахождения юридического лица, адрес
(с указанием почтового индекса)
6
Почтовый адрес юридического лица
(с указанием почтового индекса)
7
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
Наименование документа ____________
Бланк (при наличии): серия __________
№______________
Дата государственной регистрации
_________________________________
9
Наименование и адрес места нахождения органа осуществившего государственную регистрацию юридического лица
Наименование регистрирующего органа
_________________________________
Адрес: ___________________________
_________________________________
10
Идентификационный номер налогоплательщика
11
Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности в соответствии с действующей лицензией
Информация указана в приложении №1 к настоящему заявлению
12
Новый(е) адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности
(* заполняется только при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии)
Информация указана в приложении №2 к настоящему заявлению
13
Новый(е) вид(ы) работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление
(** заполняется только при намерении лицензиата осуществлять новые виды работ (услуг) по адресу (адресам), указанному в лицензии)
Информация указана в приложении №3 к настоящему заявлению
15
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения *
* (заполняется при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу)
(заполнить Приложение №4)
Информация указана в приложении №4 к настоящему заявлению
16
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в аптечных организациях, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций по указанному новому адресу, или для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)
Информация указана в приложении №5 к настоящему заявлению
17
Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
18
Адрес электронной почты лицензиата
19
Сведения об оплате государственной пошлины
Дата оплаты _____________________
Номер __________________________
Сумма оплаты ___________________
Назначение платежа ______________
20
Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить:
(отметить соответствующий раздел)
Оформить
на бумажном носителе _____
в форме электронного документа ________
Предоставить
выдать лично ______
заказным почтовым отправлением ______
в форме электронного документа ___
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности прилагается опись документов согласно приложению №6.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на
основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №1
к заявлению о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией
ПЕРЕЧЕНЬ
адресов мест осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с
действующей лицензией
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
Вид объекта(тов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ___________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №2
к заявлению о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией
ПЕРЕЧЕНЬ
новых адресов мест осуществления фармацевтической деятельности, не
указанных в лицензии на медицинскую или фармацевтическую деятельность
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица
Вид объекта(ов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на
основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №3
к заявлению о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией
ПЕРЕЧЕНЬ
новых видов работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении
фармацевтической деятельности по адресу объекта, имеющемуся в лицензии на
фармацевтическую деятельность
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица
Вид объекта(тов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на
основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №4
к заявлению о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией
СВЕДЕНИЯ
о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной
торговли лекарственными препаратами для медицинского применения у
сотрудников обособленных подразделений медицинской организации,
расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные
организации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(новый адрес обособленного подразделения медицинской организации, на
котором планируется осуществление фармацевтической деятельности)
ФИО * сотрудника полностью
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии **
Должность
Наименование и реквизиты документа о дополнительном профессиональном образовании
регистрационный номер
дата выдачи
* в случае смены фамилии, указать на какую изменена;
** заполняется в случае несовпадения фамилии в документах об образовании
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на
основании доверенности
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №5
к заявлению о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность,
осуществляемую медицинской
организацией
СВЕДЕНИЯ
о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов
специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую
деятельность в аптечных организациях, являющихся структурными
подразделениями медицинских организаций по указанному новому адресу, или
для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)
___________________________________________________________________________
(новый адрес места осуществления деятельности либо адрес места
осуществления деятельности, указанный в переоформляемой(ых) лицензии(ях),
на котором планируется выполнение новых работ)
ФИО * сотрудника полностью
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии **
Должность
Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании
Реквизиты сертификата специалиста
регистрационный номер и дата выдачи
квалификация
регистрационный номер, дата выдачи,
(если имеется - дата продления сертификата)
специальность
* в случае смены фамилии указать на какую изменена
** заполняется в случае несовпадения фамилии в документах об образовании:
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического
лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
М.П. (подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
Приложение №6
к заявлению о переоформлении лицензии на
осуществление фармацевтической
деятельности
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
___________ (наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя) в лице представителя
лицензиата __________________________________________________ ___________
представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской
области принял от соискателя лицензии "__" ____________ 20__ г. за
№ _____________________________________ нижеследующие документы для
переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
медицинскими организациями и их обособленными подразделениями,
расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют
аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися
структурными подразделениями медицинских организаций.
Нижеследующие документы представлены лично, по почте, в электронном
виде (нужное подчеркнуть):
№п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1.
Заявление с приложениями
2.
Оригинал(ы) лицензии(й) с приложением(ями)
3.
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени лицензиата
4
Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе:
- платежное поручение об уплате государственной пошлины;
Документы сдал
Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата
должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
(Ф.И.О., должность, подпись)
(Ф.И.О., должность, подпись)
Дата __________________________
(реквизиты доверенности)
Входящий №___________________
Количество листов _____________
М.П.
М.П.
Приложение №4
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Регистрационный номер: ______________________ дата "__" ___________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
для организаций в независимости от формы организаций в других случаях (за
исключением оснований переоформления по новому адресу и (или) новыми
работами (услугами))
Прошу переоформить лицензию(и)* на осуществление фармацевтической
деятельности
№_____________________, выданную(ые)
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
дата выдачи лицензии __________________,
срок действия лицензии с ______________ по _________________ или бессрочно,
в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением места нахождения юридического лица;
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется)
отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность;
<*> изменением адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического
изменения места расположения объекта);
<*> прекращением лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу
или нескольким адресам мест ее осуществления;
<*> прекращением выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в
лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности;
(<*> нужное выделить и подчеркнуть)
*) при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется
вышеуказанная деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении
необходимо указать все номера и даты выдачи имеющихся лицензий, подлежащих
переоформлению
N
Перечень запрашиваемых сведений
Информация о лицензиате на момент предоставления лицензии
Информация о лицензиате (правопреемнике) на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию
(поля запрашиваемых сведений заполняются только в случае изменения информации)
1
Организационно-правовая форма
2
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3
Сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
(в случае если имеется)
4
Фирменное наименование юридического лица
(в случае если имеется)
5
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
6
Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
7
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8
Идентификационный номер налогоплательщика
9
Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности согласно действующей лицензии, изменение которых не требуется
Информация указана в приложении №1 к настоящему заявлению
10
Государственный регистрационный номер записи о внесении в государственный реестр изменений в сведения о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе
** заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах
11
Данные документа, подтверждающего факт внесения в государственный реестр сведений о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя либо о внесении в государственный реестр записи о государственной регистрации изменений в сведения о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе
** заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах
Наименование документа ________
Бланк (при наличии):
серия __________
№_____________
Дата государственной регистрации:
____________
Наименование документа _________
Бланк (при наличии):
серия ___________
№______________
Дата государственной регистрации:
_____________
12
Данные документа, о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
** заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах
Наименование документа
_________________
Бланк (при наличии):
серия ___________
№______________
Дата постановки на учет
_________________
Наименование документа
_________________
Бланк (при наличии):
серия ___________
№______________
Дата постановки на учет
_________________
13
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности без фактического изменения места расположения объекта
*** заполняется в случае изменения места осуществления фармацевтической деятельности без фактического изменения места расположения объекта
Вид документа _________________________
Наименование органа, принявшего решение
______________________________________
№документа ___________________________
Дата документа _________________________
14
Адрес (адреса) места осуществления вышеуказанной деятельности (с указанием почтового индекса) *
** (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)
15
Адрес (адреса), по которому(ым) будет прекращена фармацевтическая деятельность
(с указанием даты фактического ее прекращения)
**** заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления
Информация указана в приложении №2 к настоящему заявлению
16
Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается, с указанием даты фактического прекращения
(указываются по конкретному адресу осуществления деятельности)
***** заполняется в случае прекращения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии
Информация указана в приложении №3 к настоящему заявлению
17
Сведения об оплате государственной пошлины
Дата оплаты _____________________
Номер __________________________
Сумма оплаты ___________________
Назначение платежа ______________
18
Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
19
Адрес электронной почты лицензиата
20
Лицензию на фармацевтическую деятельность оформить и предоставить:
(отметить соответствующий раздел)
Оформить
на бумажном носителе ___________
в форме электронного документа _________
Предоставить
выдать лично
_________
заказным почтовым отправлением ___________
в форме электронного документа _____________
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности прилагается опись документов согласно приложению №4.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О., реквизиты документа, подтверждающего полномочия этого
лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №1
к заявлению о переоформлении
лицензии
на фармацевтическую деятельность
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ (услуг), выполняемых согласно действующей лицензии на
фармацевтическую деятельность, изменение которых не требуется
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
Вид объекта(ов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №2
к заявлению о переоформлении
лицензии
на фармацевтическую деятельность
ПЕРЕЧЕНЬ
адресов, по которым будет прекращена фармацевтическая деятельность
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
Вид объекта(ов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Дата фактического прекращения
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №3
к заявлению о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ (услуг), выполнение которых прекращается при осуществлении
фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
Вид объекта(ов)
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Выполняемые виды работ
<*> нужное выделить и подчеркнуть
Дата фактического прекращения указанных работ
Аптека готовых лекарственных форм
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный киоск
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №4
к заявлению о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что
______________________________________, (Ф.И.О)
___________________________________________________________________________
(указать должность лица, или реквизиты документа, определяющие полномочия
лица на сдачу документов от имени лицензиата)
представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской
области принял "__" ____________ 20__ г. за №_____________________________
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности:
Нижеследующие документы представлены лично, по почте, в электронном
виде (нужное подчеркнуть):
№п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
Заявление
2.
Оригинал(ы) лицензии(й)
3.
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя
4.
Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе:
- платежное поручение об уплате государственной пошлины;
Документы сдал
Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата
должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
(Ф.И.О., должность, подпись)
(Ф.И.О., должность, подпись)
Дата __________________________
(реквизиты доверенности)
Входящий №___________________
Количество листов _____________
М.П.
М.П.
Приложение №5
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Регистрационный номер: ______________________ дата "__" ___________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии*
на осуществление фармацевтической деятельности
Прошу предоставить дубликат/копии лицензии* на фармацевтическую
деятельность №_____________________, выданную(ые)
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
дата выдачи лицензии __________________,
срок действия лицензии с ______________ по _________________ или бессрочно,
в связи с:
<*> утратой бланка лицензии;
<*> с порчей бланка лицензии
<*> нужное отметить и подчеркнуть.
*) нужное отметить и подчеркнуть
N
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
1
Организационно-правовая форма
2
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, индивидуального предпринимателя
3
Сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
(в случае если имеется)
4
Фирменное наименование юридического лица
(в случае если имеется)
5
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
6
Почтовый адрес лицензиата
(с указанием почтового индекса)
7
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8
Идентификационный номер налогоплательщика
9
Сведения об оплате государственной пошлины
Дата оплаты _______________________
Номер _____________________________
Сумма оплаты ______________________
Назначение платежа _________________
10
Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
11
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
12
Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить:
(отметить соответствующий раздел)
Оформить
на бумажном носителе _____
в форме электронного документа __________
Предоставить
выдать лично ________
заказным почтовым отправлением _______
в форме электронного документа __________
В случае порчи бланка лицензии к заявлению предоставляется испорченный
бланк.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №6
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Регистрационный номер: ______________________ дата "__" ___________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении фармацевтической деятельности <*>
Прошу прекратить действие лицензии(й) на осуществление фармацевтической
деятельности №_____________________, выданную(ые)
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
дата выдачи лицензии __________________,
срок действия лицензии с ____________ по _______________ или бессрочно
N
Перечень запрашиваемых сведений
Содержание запрашиваемой информации
1
Организационно-правовая форма
2
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
4
Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
5
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6
Идентификационный номер налогоплательщика
7
Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность
8
Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
9
Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
10
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа
<**> На бумажном носителе лично
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа
<**> нужное подчеркнуть и выделить
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение №7
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Регистрационный номер: ______________________ дата "__" ___________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
от ________________________________________________
(ФИО лица, обратившегося за получением сведений)
___________________________________________________
_________________________________
(почтовый адрес лица, обратившегося за получением
сведений)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
Прошу предоставить сведения из реестра лицензий о наличии лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности юридического лица/
индивидуального предпринимателя:
1.
Полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
(в случае, если известен)
2.
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (в случае, если известен)
3.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
(в случае, если известен)
4.
Идентификационный номер налогоплательщика (в случае, если известен)
5.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг) (в случае, если известен)
6.
Номер лицензии, дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию
(в случае, если известен)
7.
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты лица, обратившегося за получением сведений
8.
Форма получения заявителем сведений из реестра лицензий
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
<*> Нужное указать
"__" ________________ 20__ г. ___________________________________
(подпись лица, обратившегося
за получением сведений)
Приложение №8
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление о необходимости устранения выявленных
нарушений и (или) представления отсутствующих документов
соискателем лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011
г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", в результате рассмотрения Комитетом здравоохранения Волгоградской
области заявления _________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(регистрационный входящий № ________ от _______ 20__ г.) и прилагаемых к
нему документов установлено:
заявление о предоставлении оформлено с нарушением требований, установленных
частью 1 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011
г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не
в полном объеме (отсутствуют):
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Комитет здравоохранения Волгоградской области уведомляет о
необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и
(или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)
в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное
заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат
возврату.
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ____________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №9
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление о необходимости устранения выявленных
нарушений и (или) представления отсутствующих документов
при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом,
осуществляющим фармацевтическую деятельность
В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011
г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", в результате рассмотрения Комитетом здравоохранения Волгоградской
области заявления _________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в
связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> изменением адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического
изменения места расположения объекта);
(регистрационный входящий № _______ от _______ 20__ г.) и прилагаемых к
нему документов, установлено:
заявление о предоставлении оформлено с нарушением требований, установленных
в статье 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в
полном объеме (отсутствуют):
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Комитет здравоохранения Волгоградской области уведомляет о
необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и
(или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим
образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном
объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о
переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области _____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №10
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление
о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов,
представленных соискателем лицензии в соответствии со статьей 13
Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности"
В соответствии с частями 8, 9, 10 статьи 13 Федерального закона от 04
мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г.
№ 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н
"Об утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", комитет здравоохранения Волгоградской области, рассмотрев
представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
документы (регистрационный № ____________ от _____________ 20__ г.),
уведомляет о возврате заявления на осуществление фармацевтической
деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:
<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и
прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ___________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №11
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление
о возврате заявления о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых
к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии
со статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011 г.
№99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
В соответствии с частями 12 и 14 статьи 18 Федерального закона от 04
мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г.
№ 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н
"Об утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", комитет здравоохранения Волгоградской области, рассмотрев
представленные/направленные _______________________________________________
(наименование лицензиата)
документы (регистрационный №__________________ от ______________ 20__ г.),
уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине
их:
<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на _____ л. в
1 экз.
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ___________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №12
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление
об отказе в переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
В соответствии с частью 18 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011
г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", в результате рассмотрения Комитетом здравоохранения Волгоградской
области заявления о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (регистрационный входящий №________
от _____________ 20__ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов, уведомляет об отказе в переоформлении
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по причине наличия
оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 04 мая
2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта проверки лицензиата: от ________ 20__ г. №___
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ___________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №13
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление
об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011
г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", в результате рассмотрения Комитетом здравоохранения Волгоградской
области заявления о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (регистрационный входящий №________
от _____________ 20__ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов, уведомляет об отказе в предоставлении
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по причине наличия
оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 04 мая
2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта проверки соискателя лицензии: от ________ 20__ г. №___
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ___________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №14
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление
о прекращении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
по заявлению лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", приказом комитета здравоохранения Волгоградской области
от ________ 20__ г. № ________ и на основании заявления лицензиата
от ___________ 20__ г. регистрационный №_______ прекратить с _____________
20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
№_______, дата регистрации лицензии _____________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую
деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения ________________________________________________________________
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ____________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №15
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности по решению суда
об аннулировании лицензии
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", приказом комитета здравоохранения Волгоградской области
от ________ 20__ г. № ________ и на основании вступившего в законную силу
решения суда об аннулировании лицензии от ___________ 20__ г. №___________
прекратить с ____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности №_________________ дата регистрации лицензии
______________, предоставленной ___________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую
деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения ________________________________________________________________
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ____________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №16
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности в связи с получением сведений
от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
государственную регистрацию юридических лиц или индивидуальных
предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый
государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем деятельности
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", приказом комитета здравоохранения Волгоградской области
от __________ 20__ г. №________ прекратить с ____________ 20__ г. действие
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №_________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую
деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения ________________________________________________________________
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ___________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №17
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление о приостановлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности по решению
суда об административном приостановлении деятельности
лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", вступившим в законную силу решением суда о назначении
административного наказания в виде административного приостановления
деятельности лицензиата от _____________ 20__ г. _____________ и приказом
комитета здравоохранения Волгоградской области от ________ 20__ г. №______
приостановить с ________________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности №___________________________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о
назначении административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата):
___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата
__________ суток.
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №18
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление о приостановлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности по решению
суда о привлечении лицензиата к административной ответственности
за неисполнение в установленный срок предписания об устранении
грубого нарушения лицензионных требований
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", вступившим в законную силу решением суда о привлечении
лицензиата к административной ответственности за неисполнение в
установленный срок предписания об устранении грубого нарушения
лицензионных требований от _____________ 20__ г. ______________ и приказом
комитета здравоохранения Волгоградской области от ________ 20__ г. №______
приостановить с ____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности №___________________________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о
привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в
установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных
требований):
___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата
__________ суток.
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №19
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление о возобновлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности,
приостановленное по решению суда об административном
приостановлении деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении
исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата от _____________ 20__ г. №________
и приказом комитета здравоохранения Волгоградской области от ______________
20__ г. № ________ возобновить с ____________ 20__ г. действие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности №__________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения (в отношении которых судом вынесено решение о
досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата):
__________________________________________________________________________.
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Приложение №20
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 №805
Уведомление о возобновлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
в связи с истечением срока административного
приостановления деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. №99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. №1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 г. №419н "Об
утверждении Административного регламента по предоставлению органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными
средствами для медицинского применения и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)", подпунктом 2.2.1 пункта 2.2 Положения о
комитете здравоохранения Волгоградской области, утвержденного
постановлением Губернатора Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. №152
"Об утверждении Положения о комитете здравоохранения Волгоградской
области", вступившим в законную силу решением суда об истечении срока
административного наказания в виде административного приостановления
деятельности лицензиата от _____________ 20__ г. №_____________ и приказом
комитета здравоохранения Волгоградской области от ____________ 20__ г.
№ ________ возобновить с ____________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности №_____________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения (в отношении которых вступило в законную силу
решение суда об истечении срока административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата):
__________________________________________________________________________.
Председатель/Заместитель председателя
комитета здравоохранения
Волгоградской области ___________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | Портал "Нормативные правовые акты в Российской Федерации" от 26.07.2018 |
| Рубрики правового классификатора: | 140.000.000 Здравоохранение. Физическая культура и спорт. Туризм, 140.010.000 Здравоохранение (см. также 200.160.040), 140.010.020 Управление в сфере здравоохранения (см. также 010.150.040, 020.010.040, 020.010.050) |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
