ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



Утратил силу – приказ департамента образования и науки Костромской области от 24.05.2018 № 905

Департамент образования и науки

Костромской области

П Р И К А З

27.05.2015                        г. Кострома                        № 1208

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(В редакции:

приказа департамента образования и науки Костромской области № 646 от 15.03.2017 года (НГР RU44000201700210)

приказа департамента образования и науки Костромской области № 874 от 11.04.2017 года)

В целях приведения форм документов, используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности, в соответствие с требованиями законодательства Российской Федерации в области образования

п р и к а з ы в а ю:

Утвердить формы:

1.1. заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица) (приложение 1);

1.2. заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение 2);

1.3. заявления о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (приложение 3);

1.4. заявления о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (приложение 4);

1.5. заявления о прекращении осуществления образовательной деятельности (приложение 5);

1.6. заявления о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (приложение 6);

1.7. заявления о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение 7);

1.8. уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют (приложение 8);

1.9. уведомления об отказе в предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (в переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности) (приложение 9);

1.10. выписки из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности (приложение 10);

1.11. справки об отсутствии запрашиваемых сведений в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности (приложение 11);

1.12. справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам (приложение 12);

1.13. справки о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (приложение 13);

1.14. справки о педагогических и научных работниках (приложение 14);

1.15. справки о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов (приложение 15);

1.16. справки о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий (приложение 16).

1.17. справки о наличии разработанных и утвержденных организацией, осуществляющей образовательную деятельность, образовательных программ (приложение 17).

(пп. 1.17 дополнена приказом департамента образования и науки Костромской области № 646 от 15.03.2017 года (НГР RU44000201700210))

Признать утратившими силу приказы департамента образования и науки Костромской области от 02.12.2013 № 2110 «Об утверждении форм заявлений, используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности в соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности»», от 02.12.2013 № 2111 «Об утверждении форм уведомлений, выписок из реестров лицензий и других, используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности документов, в соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности»».

Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника управления по государственному контролю и надзору Л.Н.Толщину.

(п. 3 в редакции приказа департамента образования и науки Костромской области № 646 от 15.03.2017 года (НГР RU44000201700210))

Приказ вступает в силу со дня подписания.

Директор департамента                                                                    Т.Е.Быстрякова

Приложение 1

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования и науки Костромской области 

от «27» мая 2015  № 1208                                                                                                                                                                              

Форма

                                                                                                                                                                                                  (для  юридического лица)

                                                                                                                                                      Департамент образования и науки Костромской области

                                                                                                                                                                                                                                        (наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности _________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма юридического лица:______________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица: ____________________________________________________________________________________

                                                                                               (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, которую соискатель  лицензии намерен осуществлять:

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной  деятельности по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН): ____________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических  лиц:_________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в действующую редакцию устава указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств (листов записи)  о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):______________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:_______________________________________________________

(указываются код причины (КПП), дата постановки на учет, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций__________________________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992г № 2487-1 «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»)

       НА ПРАВО ОКАЗЫВАТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СЛЕДУЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ:* (нужное указать, исключив лишнее):

 основной общеобразовательной программы дошкольного образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

дошкольное образование

 основной общеобразовательной программы начального общего образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

начальное общее образование

 основной общеобразовательной программы основного общего образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

основное общее образование

 основной общеобразовательной программы среднего общего образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

среднее общее образование

 основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования – программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих1:

№ п/п

Вид образования

Уровень образования

Коды профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Наименования профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Присваиваемые по профессиям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

6

1.

профессиональное образование

среднее профессиональное образование

2.

 основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки специалистов среднего звена1:

№ п/п

Вид образования

Уровень образования

Коды специальностей и направлений подготовки специалистов среднего звена

Наименования специальностей и направлений подготовки  специалистов среднего звена

Присваиваемые по специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

6

1.

профессиональное образование

среднее профессиональное образование

2.

 основной программы профессионального обучения – программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих1:

№ п/п

Вид образования

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

1

2

3

4

1.

профессиональное обучение

2.

 основной программы профессионального обучения – программы переподготовки рабочих, служащих1:

№ п/п

Вид образования

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

1

2

3

4

1.

профессиональное обучение

2.

 основной программы профессионального обучения – программы повышения квалификации рабочих, служащих1:

№ п/п

Вид образования

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

1

2

3

4

1.

профессиональное обучение

2.

 дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных общеразвивающих программ:

Вид образования

Подвид образования

дополнительное образование

дополнительное образование детей и взрослых

 дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных предпрофессиональных  программ:

Вид образования

Подвид образования

дополнительное образование

дополнительное образование детей и взрослых

 дополнительных профессиональных программ повышения квалификации:

Вид образования

Подвид образования

дополнительное образование

дополнительное профессиональное образование 

 дополнительных профессиональных программ  профессиональной переподготовки:

Вид образования

Подвид образования

дополнительное образование

дополнительное профессиональное образование 

СВЕДЕНИЯ О ФИЛИАЛЕ(АХ) СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ (заполняются при наличии филиала) *

(сведения указываются по каждому филиалу отдельно):

  Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование   филиала соискателя лицензии ____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала соискателя лицензии)

Место нахождения филиала соискателя лицензии ____________________________________________________________________________

                                                                            (указывается адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, которую  соискатель лицензии намерен осуществлять в филиале ___________________________________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _____________

(указываются код причины (КПП),  дата постановки на учет, реквизиты уведомления о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

НА ПРАВО ОКАЗЫВАТЬ В ФИЛИАЛЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СЛЕДУЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ   (нужное указать, исключив лишнее):

 основной общеобразовательной программы дошкольного образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

дошкольное образование

 основной общеобразовательной программы начального общего образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

начальное общее образование

 основной общеобразовательной программы основного общего образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

основное общее образование

 основной общеобразовательной программы среднего общего образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

среднее общее образование

 основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования – программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих1:

№ п/п

Вид образования

Уровень образования

Коды профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Наименования профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Присваиваемые по профессиям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

6

1.

профессиональное образование

среднее профессиональное образование

2.

 основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования – программы подготовки специалистов среднего звена1:

№ п/п

Вид образования

Уровень образования

Коды специальностей и направлений подготовки специалистов среднего звена

Наименования специальностей и направлений подготовки  специалистов среднего звена

Присваиваемые по специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

6

1.

профессиональное образование

среднее профессиональное образование

2.

 основной программы профессионального обучения – программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих1:

№ п/п

Вид образования

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

1

2

3

4

1.

профессиональное обучение

2.

 основной программы профессионального обучения – программы переподготовки рабочих, служащих1:

№ п/п

Вид образования

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

1

2

3

4

1.

профессиональное обучение

2.

 основной программы профессионального обучения – программы повышения квалификации рабочих, служащих1:

№ п/п

Вид образования

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

1

2

3

4

1.

профессиональное обучение

2.

 основной программы профессионального обучения – программы повышения квалификации рабочих, служащих1:

№ п/п

Вид образования

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

1

2

3

4

1.

профессиональное обучение

2.

 дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных общеразвивающих программ:

Вид образования

Подвид образования

дополнительное образование

дополнительное образование детей и взрослых

 дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных предпрофессиональных  программ:

Вид образования

Подвид образования

дополнительное образование

дополнительное образование детей и взрослых

 дополнительных профессиональных программ повышения квалификации:

Вид образования

Подвид образования

дополнительное образование

дополнительное профессиональное образование 

 дополнительных профессиональных программ  профессиональной переподготовки:

Вид образования

Подвид образования

дополнительное образование

дополнительное профессиональное образование 

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций___________________________________________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992г № 2487-1 «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»)

РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТОВ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИХ О СООТВЕТСТВИИ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ

ЛИЦЕНЗИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ*:

№ п/п

Сведения о документах, реквизиты которых необходимо указать

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

1.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты  для  проведения практических  занятий,  объекты  физической культуры и спорта), в каждом из мест осуществления образовательной деятельности

2.

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности, в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию

3.

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию

4.

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения  о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств):

5.

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ)

6.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности:

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет________

Номер телефона (факса) юридического лица (в случае, если имеется)________________________________

Номер телефона (факса) филиала юридического лица* ________________________

Адрес электронной почты юридического лица _______________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии* _______________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии )

      М.П.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1 Реализация образовательных программ осуществляется в соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утвержденными Министерством образования и науки Российской Федерации.

* В заявлении указываются сведения, относящиеся к юридическому лицу (соискателю лицензии), лишние сведения, таблицы, названия образовательных программ из формы удаляются.

Приложение 2

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования и науки

Костромской области

от 27 мая 2015 № 1208                                                                                                                                                                                                 

Форма

                                                                                                                                                                                 (для  индивидуального предпринимателя)

                                                                                                                                                      Департамент образования и науки Костромской области

                                                                                                                                                                                                                                        (наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности _________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства: ____________________________________________________________________________________

                                                                                               (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, которую соискатель лицензии намерен осуществлять:

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя: _______________________________________________________________________________________________________________________________

(вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя______________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ______________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):______________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:_______________________________________________________

(указываются код причины (КПП), дата постановки на учет, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций___________________________________________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992г № 2487-1 «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»)

       НА ПРАВО ОКАЗЫВАТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СЛЕДУЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ:* (нужное указать, исключив лишнее):

 основной общеобразовательной программы дошкольного образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

дошкольное образование

 основной общеобразовательной программы начального общего образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

начальное общее образование

 основной общеобразовательной программы основного общего образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

основное общее образование

 основной общеобразовательной программы среднего общего образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

среднее общее образование

 основной программы профессионального обучения – программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих1:

№ п/п

Вид образования

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

1

2

3

4

1.

профессиональное обучение

2.

 основной программы профессионального обучения – программы переподготовки рабочих, служащих1:

№ п/п

Вид образования

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

1

2

3

4

1.

профессиональное обучение

2.

 основной программы профессионального обучения – программы повышения квалификации рабочих, служащих1:

№ п/п

Вид образования

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

1

2

3

4

1.

профессиональное обучение

2.

 дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных общеразвивающих программ:

Вид образования

Подвид образования

дополнительное образование

дополнительное образование детей и взрослых

 дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных предпрофессиональных программ:

Вид образования

Подвид образования

дополнительное образование

дополнительное образование детей и взрослых

СВЕДЕНИЯ О ФИЛИАЛЕ(АХ) СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ (заполняются при наличии филиала) *

(сведения указываются по каждому филиалу отдельно):

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала соискателя лицензии ____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала соискателя лицензии)

Место нахождения филиала соискателя лицензии ____________________________________________________________________________

                                                                            (указывается адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, которую  соискатель лицензии намерен осуществлять в филиале ___________________________________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _____________

(указываются код причины (КПП),  дата постановки на учет, реквизиты уведомления о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

НА ПРАВО ОКАЗЫВАТЬ В ФИЛИАЛЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СЛЕДУЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ   (нужное указать, исключив лишнее):

 основной общеобразовательной программы дошкольного образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

дошкольное образование

 основной общеобразовательной программы начального общего образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

начальное общее образование

 основной общеобразовательной программы основного общего образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

основное общее образование

 основной общеобразовательной программы среднего общего образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

среднее общее образование

 основной программы профессионального обучения – программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих1:

№ п/п

Вид образования

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

1

2

3

4

1.

профессиональное обучение

2.

 основной программы профессионального обучения – программы переподготовки рабочих, служащих1:

№ п/п

Вид образования

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

1

2

3

4

1.

профессиональное обучение

2.

 основной программы профессионального обучения – программы повышения квалификации рабочих, служащих1:

№ п/п

Вид образования

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

1

2

3

4

1.

профессиональное обучение

2.

 основной программы профессионального обучения – программы повышения квалификации рабочих, служащих1:

№ п/п

Вид образования

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

1

2

3

4

1.

профессиональное обучение

2.

 дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных общеразвивающих программ:

Вид образования

Подвид образования

дополнительное образование

дополнительное образование детей и взрослых

 дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных предпрофессиональных  программ:

Вид образования

Подвид образования

дополнительное образование

дополнительное образование детей и взрослых

РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТОВ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИХ О СООТВЕТСТВИИ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ

ЛИЦЕНЗИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ*:

№ п/п

Сведения о документах, реквизиты которых необходимо указать

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

1.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты  для  проведения практических  занятий,  объекты  физической культуры и спорта), в каждом из мест осуществления образовательной деятельности

2.

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности, в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию

3.

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию

4.

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения  о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств):

5.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности:

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет________

Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)________________________________

Номер телефона (факса) филиала индивидуального предпринимателя* ________________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя _______________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии* _______________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии )

      М.П.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1 Реализация образовательных программ осуществляется в соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утвержденными Министерством образования и науки Российской Федерации.

* В заявлении указываются сведения, относящиеся к соискателю лицензии, лишние сведения, таблицы, названия образовательных программ из формы удаляются.

            Приложение № 3

УТВЕРЖДЕНА

            приказом департамента образования и науки Костромской области

                                                                                                                                                                           от 27 мая 2015 г. № 1208

Форма

Департамент образования и науки Костромской области

                                                                                                                                                                                                                   (наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

             

о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности 

Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности (и (или) приложение (я)  к лицензии №______,                      № бланка приложения)_____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты приложения к лицензии)

от «____» __________ 20____ г.,    № _______ серия__________,    номер бланка__________,

                                                                                (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданную___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности) (выбрать, лишнее удалить):

Основание для переоформления

а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования  <*>

Указывается наименование реорганизованной образовательной организации <**>

Указываются реквизиты лицензии (ий), выданной (ых) реорганизованному (ым) лицензиату (ам) <**>

Указывается наименование лицензирующего (их) органа (ов), выдавшего (их) лицензию (и) реорганизованному (ым) лицензиату (ам) <**>

б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения <*>

в) реорганизацией лицензиата в форме слияния <*>

г) изменением наименования лицензиата; (указать изменение наименования с какого на какое)

д) изменением адреса места нахождения лицензиата; (указать изменение адреса с какого на какой)

е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в части:

- дополнения адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не указанного (ых) в приложении (ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

- прекращения образовательной деятельности по одному адресу (или нескольким адресам) места (мест) ее осуществления, указанному (ым) в приложении (ях) к лицензии на осуществлении образовательной деятельности;

ж) изменением перечня образовательных услуг, в части:

- дополнения  сведениями  о новых образовательных программах, не указанных в приложении (ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

     - прекращения образовательной деятельности по образовательной (ым) программе (ам), указанной (ым) в приложении (ях)  к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

з)  намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии на осуществление образовательной деятельности;

и)  изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»;

к) установлением бессрочного действия лицензии

(п. «к» в редакции приказа департамента образования и науки Костромской области № 874 от 11.04.2017 года)

л) в целях приведения образовательной деятельности в соответствие с Федеральным законом от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»

(п. «л» в редакции приказа департамента образования и науки Костромской области № 874 от 11.04.2017 года)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается  полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен  осуществлять образовательную деятельность<***>___________________ ___________________________________________________________________________________________________________________

(указываются только сведения о новом (новых) адресе (адресах) места осуществления лицензируемой деятельности, не указанном в лицензии)

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой она фактически прекращена <***> :

Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиата, по которому (ым) прекращена образовательная деятельность

Дата фактического прекращения осуществления

образовательной деятельности

1.

2.

Сведения об образовательной услуге по реализации образовательной программы, оказание которой прекращено <***>:______

________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается наименование образовательной программы, реализация которой лицензиатом прекращена)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,  осуществившего    государственную регистрацию, в случае внесения изменений в действующую редакцию учредительного документа (устава) указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств (листов записи)  о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию )

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе и  реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций ___________________________________________________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992г № 2487-1 «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»)

НА ПРАВО ОКАЗЫВАТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СЛЕДУЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ

  (перечень образовательных программ) (нужное указать, исключив лишнее):

 основной общеобразовательной программы дошкольного образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

дошкольное образование

 основной общеобразовательной программы начального общего образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

начальное общее образование

 основной общеобразовательной программы основного общего образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

основное общее образование

 основной общеобразовательной программы среднего общего образования:

Вид образования

Уровень образования

общее образование

среднее общее образование

 основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования – программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих:

№ п/п

Вид образования

Уровень образования

Коды профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Наименования профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Присваиваемые по профессиям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

6

1.

профессиональное образование

среднее профессиональное образование

2.

 основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки специалистов среднего звена:

№ п/п

Вид образования

Уровень образования

Коды специальностей и направлений подготовки специалистов среднего звена

Наименования специальностей и направлений подготовки  специалистов среднего звена

Присваиваемые по специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

6

1.

профессиональное образование

среднее профессиональное образование

2.

 основной программы профессионального обучения – программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих:

№ п/п

Вид образования

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

1

2

3

4

1.

профессиональное обучение

2.

 основной программы профессионального обучения – программы переподготовки рабочих, служащих:

№ п/п

Вид образования

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

1

2

3

4

1.

профессиональное обучение

2.

 основной программы профессионального обучения – программы повышения квалификации рабочих, служащих:

№ п/п

Вид образования

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

1

2

3

4

1.

профессиональное обучение

2.

 дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных общеразвивающих программ:

Вид образования

Подвид образования

дополнительное образование

дополнительное образование детей и взрослых

 дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных предпрофессиональных  программ:

Вид образования

Подвид образования

дополнительное образование

дополнительное образование детей и взрослых

 дополнительных профессиональных программ повышения квалификации:

Вид образования

Подвид образования

дополнительное образование

дополнительное профессиональное образование 

 дополнительных профессиональных программ  профессиональной переподготовки:

Вид образования

Подвид образования

дополнительное образование

дополнительное профессиональное образование 

СВЕДЕНИЯ О ФИЛИАЛЕ (АХ) ЛИЦЕНЗИАТА  (заполняются при наличии филиала)

                                               (сведения указываются по каждому филиалу отдельно)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала лицензиата <****> __________________________________

Место нахождения филиала лицензиата <****> ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в филиале ________________________

Адрес (адреса) филиала, по которому (которым) лицензиат намерен  осуществлять образовательную деятельность <***>____ _______________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются только сведения о новом (новых) адресе (адресах) места осуществления лицензируемой деятельности, не указанном в лицензии)

Адрес (адреса) филиала, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой она фактически прекращена<***> :

Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиата, по которому (ым) прекращена образовательная деятельность

Дата фактического прекращения осуществления

образовательной деятельности

1.

2.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _____________________

(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций___________________________________________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992г № 2487-1 «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»)

НА ПРАВО ОКАЗЫВАТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ФИЛИАЛЕ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СЛЕДУЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ (указать образовательные программы согласно приведенному выше перечню с соответствующими таблицами) <*****> 

РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТОВ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИХ О СООТВЕТСТВИИ ЛИЦЕНЗИАТА

ЛИЦЕНЗИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

№ п/п

Сведения о документах, реквизиты которых необходимо указать

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

1.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты  для  проведения практических  занятий,  объекты  физической культуры и спорта), в каждом из мест осуществления образовательной деятельности <****** >

2.

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности, в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию <******>

3.

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если лицензиатом является образовательная организация) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию  <******>

4.

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения  о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств):

5.

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ)

6.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности:

Информацию по вопросам лицензирования предоставлять в электронной форме (да/нет)__________________________________

Номер телефона (факса)  лицензиата ________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ________________________

Адрес электронной почты лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты филиала  лицензиата _______________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица. имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица. имеющего право действовать от имени лицензиата) 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица. имеющего право действовать от имени лицензиата)  

        М.П.

В форме заявления лицензиатом заполняются  разделы, строки, графы  в зависимости от основания переоформления,  лишние сведения, не относящиеся к основанию, указанному в заявлении, из формы удаляются.

          <*> При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией в форме преобразования, слияния, присоединения в заявлении указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.

          <**> Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния. В заявлении о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике.

<***>  Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии в случае изменения адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

- при намерении осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии (дополнение адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не указанного(ых) в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности);

- при прекращении образовательной деятельности по одному адресу (или нескольким адресам) места (мест) ее осуществления, указанному (ым) в приложении (ях) к лицензии на осуществлении образовательной деятельности.

<****> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

         <*****> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность в филиале, не указанном в лицензии; при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности филиала лицензиата. 

<******>  Заполняются лицензиатом при намерении осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; при намерении осуществлять лицензируемую деятельность в филиале, не указанном в лицензии; при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии.

            Приложение № 4

УТВЕРЖДЕНА

            приказом департамента образования и науки Костромской области

                                                                                                                                                                           от 27 мая 2015 № 1208

Форма

             

Департамент образования и науки Костромской области

                                                                                                                                                                                                                               (наименование лицензирующего органа)

Заявление

о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

(и (или) приложения №           к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности ,

от «____»______  20____ г.,   №___________,   серия __________,   номер бланка_____________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

                                                  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданной

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается основание для выдачи дубликата, исключив лишнее):

 утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения к лицензии;

 порчей лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения к лицензии <*>.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) юридического лица__________________________________________________________________________________________

(указывается лицензиатом, являющимся юридическим лицом)

Сведения о лицензиате, являющимся индивидуальным предпринимателем:

Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя:_________________________________________

Данные документа, удостоверяющего его личность (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан): _____________________________

Место нахождения лицензиата:  _____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата: ____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (юридического лица или индивидуального предпринимателя) (ОГРН) _________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:__________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ  с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в действующую редак-цию устава указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств (листов записи)  о внесении записи в ЕГРЮЛ  с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений сведений об ИП  указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств (листов записи) о внесении записи в ЕГРИП  с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Данные документа о постановке лицензиата в налоговом органе: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет  лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за предоставление дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности__________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _______________________________

Информацию по вопросам лицензирования предоставлять в электронной форме (да/нет)____________________

Прошу направить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: (да/нет)_______________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

_______________________________________________

(должность руководителя лицензиата  или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата (ИП) или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата (ИП) или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата )

      М.П.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

<*> В случае порчи лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения к лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности прилагается испорченный бланк лицензии и (или) приложения к лицензии.

     Приложение 5

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования и науки Костромской области

от «27» мая 2015   № 1208

                                                                                                                            Форма

Департамент образования и науки Костромской области

                                                                                                                                                                                                                                (наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении  осуществления образовательной деятельности

__________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата____________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата_________________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН)__________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)_________________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата<*>______________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

Сведения о лицензиате, являющимся индивидуальным предпринимателем:

Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя:_______________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего его личность (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан): ____________________________

Место нахождения лицензиата:  ____________________________________________________________________________________________

(указывается место жительства индивидуального предпринимателя)

               сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности или приложением (приложениями) №____ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от «____»  _________20___г №______________ серия____________, номер бланка_____________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданной

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается основание для прекращения действия лицензии, исключив лишнее):

 прекращением осуществления образовательной деятельности

 прекращением физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии с законодательством РФ о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

 прекращением деятельности юридического лица  в соответствии с законодательством РФ о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей <*>

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)_______________________________

Прошу направить информацию о прекращении действия лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности или приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: (да/нет)________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

_______________________________________________

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата )

      М.П.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

<*> Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется.

            Приложение № 6

            УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования и науки Костромской области

                                                                                                                                                                          от 27 мая 2015 № 1208

Форма

             

Департамент образования и науки Костромской области

                                                                                                                                                                                                                               (наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить

(нужное отметить)

заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от «____» 20____г №______серия______, номер бланка_____________________________________

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

и приложения (приложений) №__________ к ней, выданной (выданного, выданных) департаментом образования и науки Костромской области;

заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений) №_______ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от «____» 20____г №______серия______, номер бланка_____________________________________

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданной (выданных) департаментом образования и науки Костромской области

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) юридического лица

(указывается лицензиатом, являющимся юридическим лицом)

Сведения о лицензиате, являющимся индивидуальным предпринимателем:

Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя:_______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего его личность (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан): ___________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата:____________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата: __________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата:________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса)  лицензиата ________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)_______________________________

Информацию по вопросам лицензирования предоставлять в электронной форме (да/нет)________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

_______________________________________________

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата )

      М.П.

            Приложение №7

УТВЕРЖДЕНО

           приказом  Департамента

образования и науки Костромской области

                                                                                                                                                                          от «27» мая 2015  № 1208

Форма

             

Департамент образования и науки Костромской области

                                                                                                                                                                                                                               (наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

    Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

о юридическом лице: ____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) юридического лица)

об индивидуальном предпринимателе:  

Сведения о лицензиате, являющемся индивидуальным предпринимателем:

Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя:_______________________________________

в виде (нужное указать, исключив лишнее):

 выписки из реестра лицензий;             

 копии акта лицензирующего органа о принятом решении.

В случае отсутствия в реестре лицензий сведений о лицензии (лицензиях) или при невозможности определения конкретного лицензиата:

 справки об отсутствии запрашиваемых сведений.

Место нахождения лицензиата:  ____________________________________________________________________________________________

                                                                 (указывается место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала лицензиата<*> ______________________________________

Место нахождения филиала лицензиата <*> :

  Основной государственный регистрационный номер лицензиата  (ОГРНЮЛ / ОГРНИП) _____________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <**> : ______________________________________________________________

Номер телефона (факса)  руководителя юридического лица, физического лица    ________________________

Адрес электронной почты руководителя юридического лица, физического лица    ___________________  

Прошу направить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в форме электронного документа: (да/нет)_______________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

_______________________________________________

(должность руководителя юридического лица)

(подпись руководителя  юридического лица (физического лица)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица (физического лица))

      М.П.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

<*> Данный раздел заполняется заявителем, если необходимо получить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности о лицензиате в части его филиала (филиалов) с указанием информации отдельно по каждому филиалу.

<**> Данный раздел необязателен для заполнения заявителем.

Приложение 8

УТВЕРЖДЕНО

приказом департамента образования и науки

Костромской области

от «27» мая 2015 № 1208

Форма

_______________________________________________________

(указывается должность руководителя соискателя лицензии/лицензиата)

_________________________________________________________________

(указывается наименование соискателя лицензии/лицензиата)

_________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя соискателя лицензии/лицензиата)

__________________________________________________________________

(указывается адрес соискателя лицензии/лицензиата)

УВЕДОМЛЕНИЕ

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют

              В соответствии с частью 8 статьи 13 (частью 12 статьи 18) Федерального закона от 4 мая 2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и Положением о лицензировании образовательной деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28 октября 2013 № 966, в результате рассмотрения департаментом образования и науки Костромской области заявления соискателя лицензии (лицензиата)___________________________________

                                                        (указывается полное наименование соискателя лицензии/лицензиата)

о предоставлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществлении образовательной деятельности) от «___»_______20___г и прилагаемых к нему документов установлено, что (указывается по выбору):

              заявление о предоставлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (заявление о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности оформлено с нарушением требований, установленных статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»);

              документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (в статье 18 Федерального закона от 4 мая 2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»), представлены не в полном объеме (отсутствуют).

              Выявленные нарушения и (или) перечень документов, которые представлены не в полном обьёме (отсутствуют) указаны в приложении к настоящему уведомлению о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют.

              Департамент образования и науки Костромской области уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления недостающих документов.

              В случае непредставления______________________________________

                                                            (указывается полное наименование соискателя лицензии/лицензиата)

в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (заявления о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) и (или) в полном объёме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (заявление о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) подлежит возврату.

Приложение: на ______л.

_____________________                ___________________    _______________

(должность уполномоченного

лица)

Приложение к уведомлению

от «____» ______ 201 № _____

о необходимости устранения

выявленных нарушений

и (или) представления документов,

которые отсутствуют

Выявленные нарушения

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перечень документов,

которые представлены не в полном объёме/отсутствуют

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение 9

УТВЕРЖДЕНО

приказом департамента образования и науки

Костромской области

от «27» мая 2015 № 1208

Форма

_______________________________________________________

(указывается должность руководителя соискателя лицензии/лицензиата)

_________________________________________________________________

(указывается наименование соискателя лицензии/лицензиата)

_________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя соискателя лицензии/лицензиата)

__________________________________________________________________

(указывается адрес соискателя лицензии/лицензиата)

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (в переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности)

              Департамент образования и науки Костромской области в соответствии с частью 6 статьи 14 (частью 18 статьи 18) Федерального закона от 4 мая 2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» уведомляет об отказе в предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (в переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности)_________________________

________________________________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)

по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

_________________________________________________________________

(указывается мотивированное обоснование причин отказа и со ссылкой на конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием такого отказа, или, если причиной отказа является установленное в ходе проверки несоответствие соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки соискателя лицензии (лицензиата))

_____________________                ___________________    _______________

(должность уполномоченного

лица)

Приложение 10

УТВЕРЖДЕНО

приказом департамента образования и науки

Костромской области

от «27» мая 2015 №1208

Форма

_________________________________________________________________

(указывается наименование юридического лица/Ф.И.О. физического лица)

__________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения

юридического лица/адрес физического лица)

ВЫПИСКА

из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

              Департамент образования и науки Костромской области направляет Вам выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности (прилагается) по состоянию на ___________________________,

                                                                             (указывается дата)

содержащую сведения о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, выданной департаментом образования и науки Костромской области __________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

от «____»_______20____№_____серия________,номер бланка___________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

и приложении (ях) №_________ к ней.

Приложение: на _______л.

_____________________                ___________________    _______________

(должность уполномоченного

лица)

Приложение

к выписке из реестра

лицензий на осуществление

образовательной деятельности

от «___» ______ 201___г № _____

Субьект Российской Федерации

Наименование органа, выдавшего лицензию

Полное наименование организации

Сокращенное наименование организации

Место нахождения организации

Место осуществления образовательной деятельности

ИНН

ОГРН

КПП

Регистрационный номер лицензии

Серия, номер бланка лицензии

Решение о выдаче лицензии

Срок действия лицензии

Текущий статус лицензии

Номер и дата выдачи дубликата лицензии

Постановления об административном приостановлении деятельности

Решения лицензирующего органа о приостановлении и возобновлении действия лицензии

Основание и дата прекращения действия лицензии

Основание и даты проведения проверок организации, акты по результатам проверок

Решения суда об аннулировании лицензии

Дополнительные сведения

Приложения к лицензии

№

п/п

Организация

Основание и дата принятого решения о выдаче

Статус

Содержимое приложения №

Дата публикации в реестре лицензий

Основание и дата прекращения действия лицензии

Места осуществления образовательной деятельности

Дополнительные сведения

Решения по приложению

Тип документа основания

Номер документа основания

Дата документа основания

Перечень выполняемых работ (услуг), составляющих образовательную деятельность

Приложение 11

УТВЕРЖДЕНО

приказом департамента образования и науки

Костромской области

от «27» мая 2015 №1208

Форма

_________________________________________________________________

(указывается наименование юридического лица/Ф.И.О. физического лица)

__________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица/физического лица)

СПРАВКА

об отсутствии запрашиваемых сведений в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности

              В реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности по состоянию на _______ отсутствуют сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности, выданной департаментом образования и науки Костромской области__________________________________________________________

(указывается наименование юридического лица в соответствии с заявлением о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности)

_____________________                ___________________    _______________

(должность уполномоченного

лица)

Приложение 12

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования и науки

Костромской области

от «27» мая 2015 №1208

                                Форма

СПРАВКА

о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности

по образовательным программам 

______________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование или Ф.И.О. (последнее при наличии) соискателя лицензии (лицензиата))

____________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)<*>

РАЗДЕЛ 1. Обеспечение образовательной деятельности в каждом из мест осуществления образовательной деятельности зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

№

п/п

Адрес

(местополо­

жение)

здания,

строения,

сооружения,

помещения, территории (земельного участка)

Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное), территорий (автодром, трактородром, стадион и др.) с указанием площади (кв. м)

Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование

Полное

наименование

собственника

(арендодателя,

ссудодателя и др.)

объекта

недвижимого

имущества

Документ-основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)

Кадастро-вый (или условный) номер объекта недвижимости, код ОКАТО,  код ОКТМО по месту нахождения обьекта недвижимости

Номер записи регистрации в Едином государствен­ном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты:

- санитарно – эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам,

- заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности (в случае если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация),

- заключения Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации о соответствии учебно-­материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

2

3

Всего (кв.м)

Х

Х

Х

Х

Х

Х

РАЗДЕЛ 2. Обеспечение образовательной деятельности помещениями, подтверждающими наличие условий для питания и охраны здоровья<**>

№

п/ п

Помещения, подтверждающие

наличие условий для питания и охраны здоровья обучающихся

Адрес (местополо-жение) помещений с указанием площади (кв. м)

Собственность или

иное вещное право (оперативное управление, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)

Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя и др.) объекта недвижимого имущества

Документ-основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)

Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости

Номер (а) записи регистрации в Едином государствен­ном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

1

2

3

4

5

6

7

8

1

1.1.

1.2.

Помещения для организации питания обучающихся

2

2.1.

2.2.

Помещения для организации медицинского обслуживания<***>

РАЗДЕЛ 3.  Обеспечение образовательного процесса в каждом из мест осуществления образовательной деятельности оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта, необходимых для осуществления образовательной деятельности по заявленным к лицензированию образовательным программам

№ п/п

Вид образования (общее образование, профессиональное образование, дополнительное образование, профессиональное обучение (код, наименование профессий рабочих, должностей служащих – для профессионального обучения)), уровень образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее общее, профессиональное образование (код, наименование профессии, специальности, направления подготовки - для профессионального образования)), подвид дополнительного образования (дополнительное профессиональное образование – наименования дополнительных профессиональных программ; дополнительное образование детей и взрослых – наименование дополнительных общеобразовательных программ)

-----------------------

наименования предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом:

Наименование,  оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических     занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования

Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)

Собственность или иное вещное право (оперативное управление, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)

Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Костромской области заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям<****>

1

2

3

4

5

6

7

1.

2

Дата заполнения "____" ________ 20 ______г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

      М.П.

<*> Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

<**> Подтверждением наличия созданных условий для охраны здоровья обучающихся могут являться документы, подтверждающие заключение договорных отношений с медицинской организацией на оказание медико-санитарной помощи, так и документы, предоставляющие право соискателю лицензии самостоятельно осуществлять такую медицинскую деятельность. Организация питания осуществляется, прежде всего, в строгом соответствии с требованиями санитарных правил и нормативов (СанПиН). Следовательно, если в отношении некоторых организаций, осуществляющих образовательную деятельность, такие требования не установлены, эти организации должны создать условия для питания. Такими условиями могут быть: наличие места для приема пищи, кулера для воды, микроволновой печи, снекового автомата и т.п.)

<***> Для образовательных организаций. Организации, осуществляющие обучение, могут предоставить информацию о наличии условий для охраны здоровья обучающихся.

<*****> Заполняется соискателем лицензии (лицензиатом) при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств.

Приложение 14

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования и науки

Костромской области

от «27» мая 2015 №1208

Форма

СПРАВКА

о педагогических и научных работниках

___________________________________________________________________________

(полное  наименование лицензиата /Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________________________

(полное наименование филиала лицензиата)[i]

Раздел 1. Общие сведения о кадровом обеспечении

образовательного процесса

  №

п/п

Характеристика педагогических работников

Число

педагогических

работников

  1 

                         2                         

      3      

1. 

Численность педагогических (научных) работников - всего      

из них:                                            

1.1.

штатные педагогические работники, за исключением педагогических работников, работающих по совместительству                                     

1.2.

педагогические работники, работающие на условиях   

внутреннего совместительства                          

1.3.

педагогические работники, работающие на условиях внешнего совместительства

1.4.

лица, привлекаемые к реализации образовательной программы на условиях гражданско-правового договора

2. 

Из общей численности педагогических работников

(из  строки 1):                                         

2.1.

лица, имеющие высшее образование  

2.2.

лица, имеющие среднее профессиональное образование

2.3.

лица, имеющие начальное профессиональное образование                         

2.4.

лица, не имеющие профессионального образования     

    Примечание.

      Графа  "Число  педагогических  работников"  заполняется с указанием

фактического  числа  педагогических  работников.

Раздел 2. Кадровое обеспечение образовательного процесса

N

п/п

Уровень образования, вид образовательной программы (основная/дополнительная),

специальность,  профессия,

наименование предмета, курса, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным  планом

                      Характеристика педагогических работников                     

фамилия,

имя,

отчество,

должность

по

штатному

расписанию

Уровень образования, какое обра-

зовательное

учреждение

окончил, спе-

циальность

по документу

об образовании

ученая

степень,

ученое

(почетное)

звание,

квалифика-

ционная

категория

стаж педагогической

(научно-педагогической)

работы

основное

место

работы,

должность

условия

привлечения к

педагогической

деятельности

(штатный

работник, совместитель,

иное)

всего

в т.ч.

педагогической

работы

всего

в т.ч. по

указанному

предмету, курсу,

дисциплине,

(модулю)

1

            2            

     3   

      4     

     5   

  6 

  7 

     8    

    9   

      10     

1.

<Уровень образования, вид         

образовательной программы,

специальность, направление

подготовки, профессия>

Предметы, курсы, дисциплины     

(модули):                

2.

<Уровень образования, вид         

образовательной программы,

направление подготовки,  

специальность, профессия>

Предметы, курсы, дисциплины     

(модули):                

Примечание. 

              Для дополнительных общеразвивающих программ  предметы, курсы, дисциплины (модули) не указываются.

Дата заполнения "_______" ___________________ 20_____ г.

(должность руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя)

(подпись руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя)

         М.П.

Приложение 15

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования и науки

Костромской области

от «27» мая 2015 №1208                    

Форма

СПРАВКА

о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов

_________________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата (Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя))

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала лицензиата)<*>

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки (для профессионального образования), подвид дополнительного образования<**>

№ п/п

Наименование предмета, дисциплины в соответствии с  учебным планом

Наименование печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов

Наличие печатных и электронных образовательных  и информационных ресурсов  (да/нет; штук на 1 обучающегося)

1.

2.

3.

4.

Библиотеки, в том числе цифровые (электронные) библиотеки, обеспечивающие доступ к профессиональным базам данных, информационным справочным и поисковым системам, а также иным информационным ресурсам

Печатные и (или) электронные учебные издания (включая учебники и учебные пособия) <***>

Методические издания  по всем входящим в реализуемые основные образовательные  программы учебным предметам, курсам, дисциплинам (модулям) в соответствии с учебным планом<***>

Периодические издания по всем входящим в реализуемые основные образовательные программы  учебным предметам, курсам, дисциплинам (модулям) в соответствии с учебным планом<***>

Дата заполнения «_________»__________________ 20_______ г.

должность руководителя лицензиата

подпись руководителя лицензиата

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата

       М.П.

<*> Заполняется в случае, если  лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

<**> Таблица заполняется отдельно: по виду образования, уровню образования, профессии, специальности, направлению подготовки (для профессионального образования), подвиду дополнительного образования об образовательных ресурсах, принадлежащих образовательной организации и соответствующих требованиям ФГОС (реализуемой образовательной программе).

<***> Указывается количество экземпляров на 1 обучающегося.

Приложение 16

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента образования и науки

Костромской области

от «27» мая 2015 №1208

Форма 

СПРАВКА

о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения,

дистанционных образовательных технологий

__________________________________________________________________________________________________________

полное наименование соискателя лицензии (лицензиата) ( Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)<*>

              Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности соответствующими технологическими средствами, обеспечивающими освоение обучающимися образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения обучающихся

№ п/п

Критерий

Наименование объекта

Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв.м)-для обьектов недвижимого имущества; адреса размещения в информационно-коммуникационной сети «Интернет» - для иных технологических обьектов

Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование

Документ-основание возникновения права пользования (указываются реквизиты и сроки действия)

1

2

3

4

5

1.

Наличие системы электронного обучения

2.

Наличие электронной системы учета контингента обучающихся

3.

Оборудование лекционных аудиторий средствами мультимедии и интерактивными средствами обучения

4.

Наличие высокоскоростных каналов доступа к электронной информационно - образовательной среде

5.

Наличие серверного оборудования для функционирования электронной информационно - образовательной среды

6.

Наличие доступных интерактивных средств обучения и /или специального программного обеспечения для создания электронных образовательных ресурсов и проведения занятий с применением дистанционных образовательных технологий для работников организации, осуществляющей образовательную деятельность, и обучающихся.

Раздел 2. Обеспечение образовательных программ электронной информационно - образовательной средой, включающей в себя электронные информационные ресурсы, электронные образовательные ресурсы, совокупность информационных технологий, телекоммуникационных технологий, соответствующих технологических средств и обеспечивающей освоение образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения обучающихся

_________________________________________________________________________________________________________________________

(вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки (для профессионального образования), подвид дополнительного образования)

№ п/п

Наименование образовательной программы, предметы, курсы,  дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:

Вид используемых электронных образовательных ресурсов (система электронного обучения, электронный курс, тренажер, симулятор, интерактивный учебник, мультимедийный ресурс, учебные видеоресурсы и др.) и электронных информационных ресурсов (электронно-библиотечные ресурсы и системы; информационно-справочные системы; и др)

Собственность или  оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование

Документ – основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия), в случае создания ресурса в рамках служебных обязанностей сотрудника -фамилия, имя, отчество (при наличии) автора и реквизиты трудового договора

1

2

3

4

5

1

Дата заполнения «_________»___________________ 20_______ г.

должность руководителя соискателя лицензии (лицензиата)

подпись руководителя соискателя лицензии (лицензиата)

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (лицензиата)

       М.П.

<*> Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

Приложение №17

к приказу департамента образования и науки

Костромской области 

от 27 мая 2015 года № 1208

Форма

СПРАВКА

о наличии разработанных и утвержденных организацией, осуществляющей образовательную деятельность, образовательных программах

___________________________________________________________________
(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата))
__________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)*(1)
__________________________________________________________________
(указывается вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки (для профессионального образования), подвид дополнительного образования)*(2)
__________________________________________________________________
(наименование образовательной программы и реквизиты документа, которым она утверждена)

№ п/п

Наименование и реквизиты компонентов образовательной программы, разработанной и утвержденной организацией, осуществляющей образовательную деятельность

Наличие компонентов образовательной программы, разработанной и утвержденной организацией, осуществляющей образовательную деятельность (да/нет, комментарии)

1

2

3

1.

Наименование и реквизиты*(3) документа (ов), который (ые) определяет (ют) перечень, трудоемкость, последовательность и распределение по периодам обучения учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей), практики, иных видов учебной деятельности и, если иное не установлено Федеральным законом от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", формы промежуточной аттестации обучающихся:

X

1.

2.

3.

2.

Наименование и реквизиты*(3) документа (ов), который (ые) определяет (ют) периоды осуществления учебной деятельности и периоды каникул:

X

1.

2.

3.

3.

Перечень рабочих программ учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей):

X

Наименование и реквизиты рабочей программы, учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей)

1.

1.1.

1.2.

1.3.

2.

2.1.

2.2.

2.3.

3.

3.1.

3.2.

3.3.

4.

Оценочные средства и методические материалы:

X

1.

2.

3.

5.

Наименование и реквизиты*(3) иных компонентов, включенных в состав образовательной программы (при наличии):

X

1.

2.

3.

Дата заполнения "__" ________________ _____ г.

(должность руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата))

М.П.

(подпись руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата))

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата))

*(1) Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

*(2) Таблица заполняется отдельно: по виду образования, уровню образования, профессии, специальности, направлению подготовки (для профессионального образования), подвиду дополнительного образования.

*(3) Реквизиты компонентов образовательной программы, разработанной и утвержденной организацией, осуществляющей образовательную деятельность, указываются при наличии таких реквизитов.

[i] Заполняется в случае, если лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах)указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).