ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СОГЛАСИЯ ГРАЖДАНИНА НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ



В201901840

ОПУБЛИКОВАНО:

ОФИЦИАЛЬНЫЙ ИНТЕРНЕТ-ПОРТАЛ ПРАВОВОЙ ИНФОРМАЦИИ (www.pravo.gov.ru), 02.08.2019, N 0001201908020025,

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 02.08.2019 ПОД N 55481

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

27.05.2019 N 355н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СОГЛАСИЯ

ГРАЖДАНИНА НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

В соответствии с абзацем пятым пункта 24 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2015, N 33, ст. 4836; 2016, N 35, ст. 5320; 2018, N 16; ст. 2355; официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 21 мая 2019 года, N 0001201905210016), приказываю:

Утвердить форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы согласно приложению.

Министр

М.А. Топилин

Приложение

к приказу Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 27 мая 2019 г. N 355н

Форма

Согласие

гражданина на проведение медико-социальной экспертизы

Я, __________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

____________________________ года рождения,

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина)

даю согласие на проведение медико-социальной экспертизы, в том числе с использованием видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082) <1>, и специального диагностического оборудования в ___________________________________________.

(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро

медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной

экспертизы) <2>, в котором проводится медико-социальная экспертиза

гражданина)

Специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в доступной для меня форме разъяснены порядок, условия и методы проведения медико-социальной экспертизы, включая методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, предполагаемые результаты оказания медицинской помощи, а также цели, задачи, прогнозируемые результаты и социально-правовые последствия рекомендуемых реабилитационных мероприятий.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, а также имею право отказаться от выполнения составленной мне в ходе медико-социальной экспертизы программы дополнительного обследования и от получения индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) путем подачи в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) заявления в простой письменной форме.

Также мне разъяснено, что согласие на проведение медико-социальной экспертизы оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем и специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем с использованием усиленной квалифицированной электроннойподписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина <3>:

___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

представителя гражданина)

__________________________________________________________________________________________

(адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя

гражданина)

(подпись гражданина либо его законного

(расшифровка подписи)

(уполномоченного) представителя)

(подпись специалиста бюро

(расшифровка подписи)

(главного бюро, Федерального бюро)

"__" _______________ г.

(дата)

--------------------------------

<1> Далее - Перечень.

<2> Далее соответственно - бюро, главное бюро, Федеральное бюро.

<3> Заполняются в том случае, если форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы заполняет его законный (уполномоченный) представитель.