Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи в Астраханской области



«Об упорядочении

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 28.05.2010               № 272-Пр

Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи в Астраханской области

(Утратил силу:

постановление Министерства здравоохранения Астраханской области от 12.09.2011 № 27П)

В целях повышения доступности и улучшения качества оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов, послеродовом периоде, новорожденным и гинекологическим больным, снижения материнской и младенческой смертности и во исполнение приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации  от 2 октября 2009 г. № 808н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить порядок оказания акушерско-гинекологической медицинской помощи в Астраханской области (приложение №1).

2. Утвердить лист маршрутизации женщин, при возникновении у них осложнений в период беременности (приложение №2).

3. Рекомендовать председателю комитета по здравоохранению администрации г. Астрахани Крупнову П.А., главным врачам учреждений здравоохранения муниципальных образований Астраханской области:

3.1. С целью снижения акушерской и перинатальной патологии обеспечить взятие врачами акушерами-гинекологами на диспансерный учет беременных женщин в срок до 8 недель гестационного периода.

3.2. Организовать оказание акушерско-гинекологической медицинской помощи в соответствии с утвержденными приложениями №1 и №2.

4. Главному врачу государственного учреждения здравоохранения Александро-Мариинская областная клиническая больница Кабачеку Н.И. принять к исполнению пункт 3.2.

5. Признать утратившим силу приказ министерства здравоохранения Астраханской области от 27.12.2005 № 441 «Об упорядочении госпитализации на лечение и родоразрешение беременных женщин с экстрагенитальной и акушерской патологией».

6. Начальнику отдела развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения министерства здравоохранения Астраханской области Безруковой Л.В. направить настоящий приказ в двухдневный срок со дня его подписания в агентство связи и массовых коммуникаций Астраханской области, в семидневный срок – в управление Министерства юстиции Российской Федерации по Астраханской области.

7. Главному специалисту-юристу министерства здравоохранения Астраханской области Ивченко Т.В.  направить настоящий приказ в информационные агентства «КонсультантПлюс» и «ГАРАНТ» для включения в электронную базу данных.

8. Контроль за выполнением приказа возложить на первого заместителя министра Буркина А.В.

И.о. министра

И.А. Ливинсон

Приложение № 1

к приказу министерства

здравоохранения

Астраханской области

от 28.05.2010 № 272-Пр

ПОРЯДОК

ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания акушерско-гинекологической помощи в Астраханской области.

Действие настоящего Порядка распространяется на лечебно-профилактические учреждения Астраханской области, оказывающие акушерско-гинекологическую медицинскую помощь.

I. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности

1. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в лечебно-профилактических учреждениях Астраханской области, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности «акушерство и гинекология».

2. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа: первый - амбулаторный, осуществляемый врачами акушерами-гинекологами, медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при этом, в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консультация врача акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания); второй - стационарный, осуществляемый в гинекологических отделениях, в отделениях патологии беременности (при акушерской патологии) или специализированных отделениях (при соматической патологии) учреждений здравоохранения.

3. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

- врачом акушером-гинекологом - не менее десяти раз;

- врачом-терапевтом, врачом-стоматологом - не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре);

- врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее двух раз;

- другими специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

Скрининговое ультразвуковое исследование плода проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 20-22 недели и 32-34 недели. При сроке беременности 11-14 недель проводится забор проб крови беременных женщин для биохимического скрининга уровней сывороточных маркеров: плазменного альбумина, ассоциированного с беременностью и свободной бета-единицы хорионического гонадотропина человеческого.

4. Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.

5. При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных специалистов врачом акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности решается вопрос о возможности вынашивания беременности.

Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом акушером-гинекологом до 22 недель беременности.

Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань», направляются в гинекологические отделения учреждений здравоохранения (муниципальные учреждения здравоохранения г.Астрахани  и  ОПЦ), имеющих возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине (при наличии специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности).

Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности женщины, имеющие адрес регистрации « Астраханская область», направляются в гинекологическое отделение ОПЦ.

6. Основными критериями качества работы женской консультации, оцениваемой министерством здравоохранения Астраханской области, являются:

- показатель ранней постановки на учет по беременности;

- частота невынашивания и недонашивания беременности;

- показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;

- отсутствие антенатальной гибели плода;

- отсутствие врожденных аномалий развития, не выявленных во время беременности;

- разрыв матки до госпитализации;

- несвоевременная госпитализация при гипертензии средней степени тяжести, обусловленной беременностью;

- несвоевременная госпитализация при переношенной беременности.

Вопросы организации деятельности женской консультации, организации деятельности врача акушера-гинеколога женской консультации, штатные нормативы персонала женских консультаций, стандарт оснащения женской консультации регулируются приложениями № 1, № 2, № 3 и № 4 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н.

7. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

8. При угрожающем аборте лечение беременной женщины осуществляется в гинекологических и родильных отделениях центральных районных больниц (далее – ЦРБ), гинекологических и акушерских отделениях патологии беременности лечебно-профилактических учреждений города Астрахани.

9. Врачи женских консультаций осуществляют плановую госпитализацию беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах.

10. При экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в профильное отделение лечебно-профилактических учреждений Астраханской области вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом акушером-гинекологом в соответствии с листами маршрутизации (приложение №2).

При наличии акушерской патологии беременная женщина госпитализируется в ЦРБ, муниципальное учреждение здравоохранения «Клинический родильный дом» (далее – КРД) и областной перинатальный центр (далее – ОПЦ) государственного учреждения здравоохранения «Александро-Мариинская областная клиническая больница» (далее – АМОКБ).

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в КРД и ОПЦ по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

11. В случаях угрозы прерывания беременности и преждевременных родов после 22 недель беременности госпитализация женщины осуществляется в ЦРБ, КРД и ОПЦ, где имеются отделения реанимации новорожденных.

12. При сроке беременности 25 и более недель при наличии у плода тяжелых врожденных пороков развития и иной выраженной патологии госпитализация беременных женщин для родоразрешения осуществляется в КРД и ОПЦ.

При наличии тяжелых врожденных пороков плода беременная женщина направляется для получения высокотехнологичной медицинской помощи в учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на ее оказание.

13. При сроке беременности 35-36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов, врачом акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения (ЦРБ, КРД, ОПЦ).

Беременная женщина и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом акушером-гинекологом об учреждении здравоохранения, в котором планируется родоразрешение. Вопрос о необходимости дородовой госпитализации решается индивидуально.

14. В консультативно-диагностическое отделение ОПЦ направляются беременные женщины из районов области:

- с экстрагенитальной патологией для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания;

- с отягощенным акушерским анамнезом (возраст до 18 лет, первобеременные старше 35 лет, невынашивание, бесплодие, перинатальные потери, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития, пузырный занос, прием тератогенных препаратов);

- с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт (Rh и АВО изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарная недостаточность, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков);

- с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.

II. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца у плода

15. Диагноз врожденного порока сердца (далее - ВПС) у плода уточняется в сроках 17-22 недели беременности. В случае подтверждения ВПС у плода, требующего хирургической помощи, консилиумом в составе врача акушера-гинеколога, врача ультразвуковой диагностики, врача-кардиолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга определяется прогноз для развития плода и жизни новорожденного.

16. Лечащий врач консультативно-диагностического отделения областного перинатального центра и муниципального учреждения здравоохранения «Центр планирования семьи и репродукции» (далее – ЦПСиР) представляет беременной женщине информацию о результатах обследования, наличии врожденного порока сердца у плода и прогнозе для здоровья и жизни новорожденного, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, на основании чего женщина принимает решение о вынашивании или прерывании беременности.

17. При наличии у плода ВПС, несовместимого с жизнью, или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом, а также отказе женщины от медицинского вмешательства с целью лечения ВПС у новорожденного, рекомендуется прерывание беременности по медицинским показаниям.

18. При отказе женщины прервать беременность из-за наличия ВПС или иных сочетанных пороков, несовместимых с жизнью, беременность ведется в соответствии с порядком оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период (раздел I настоящего Порядка). Учреждение здравоохранения для родоразрешения определяется наличием экстрагенитальной патологии у беременной и/или особенностями течения беременности.

19. При решении вопроса о месте и сроках родоразрешения беременной с сердечно-судистым заболеванием у плода, требующим хирургической помощи, консилиум в составе врача акушера-гинеколога, врача сердечно-сосудистого хирурга (врача-кардиолога), врача-детского кардиолога (врача-педиатра), врача-педиатра (врача-неонатолога) руководствуется следующими положениями:

19.1. При наличии у плода ВПС, требующего экстренного хирургического вмешательства после рождения ребенка, беременная женщина направляется для родоразрешения в учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям «сердечно-сосудистая хирургия» и «акушерство и гинекология» или в КРД и ОПЦ.

К ВПС, требующим экстренного медицинского вмешательства в первые семь дней жизни, относятся:

- простая транспозиция магистральных артерий;

- синдром гипоплазии левых отделов сердца;

- синдром гипоплазии правых отделов сердца;

- предуктальная коарктация аорты;

- перерыв дуги аорты;

- критический стеноз легочной артерии;

- критический стеноз клапана аорты;

- сложные ВПС, сопровождающиеся стенозом легочной артерии;

- атрезия легочной артерии;

- тотальный аномальный дренаж легочных вен;

19.2. При наличии у плода ВПС, требующего планового хирургического вмешательства в течение первых 28 дней - трех месяцев жизни ребенка, беременная женщина направляется для родоразрешения в МУЗ КРД и областной перинатальный центр.

При подтверждении диагноза и наличии показаний к хирургическому вмешательству консилиум в составе врача акушера-гинеколога, детского врача-сердечно-сосудистого хирурга (врача-кардиолога), врача-неонатолога (врача-педиатра) составляет план лечения с указанием сроков оказания медицинского вмешательства новорожденному в кардиохирургическом отделении. Транспортировка новорожденного к месту оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется реанимационной неонатальной бригадой.

К ВПС, требующим планового хирургического вмешательства в течение первых 28 дней жизни ребенка, относятся:

- общий артериальный ствол;

- коарктация аорты (внутриутробно) с признаками нарастания градиента на перешейке после рождения (оценка посредством динамического пренатального эхокардиографического контроля);

- умеренный стеноз клапана аорты, легочной артерии с признаками нарастания градиента давления (оценка посредством динамического пренатального эхокардиографического контроля);

- гемодинамически значимый открытый артериальный проток;

- большой дефект аорто-легочной перегородки;

- аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии;

- гемодинамически значимый открытый артериальный проток у недоношенных;

19.3. К ВПС, требующим оперативного вмешательства до трех месяцев жизни, относятся:

- единственный желудочек сердца без стеноза легочной артерии; атриовентрикулярная коммуникация, полная форма без стеноза легочной артерии;

- атрезия трикуспидального клапана;

- большие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок;

тетрада Фалло;

- двойное отхождение сосудов от правого (левого) желудочка.

III. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовой период

20. Медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовой период оказывается в рамках первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в ЦРБ, КРД и ОПЦ.

21. Вопросы организации деятельности родильного дома (отделения), штатные нормативы персонала родильных домов (отделений), стандарт оснащения родильного дома (отделения) регулируются приложениями № 5, № 6 и № 7 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н.

Вопросы организации деятельности перинатального центра, штатные нормативы персонала перинатальных центров, стандарт оснащения перинатального центра регулируются приложениями № 8, № 9 и № 10 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н.

22. С целью обеспечения доступной и качественной медицинской помощи беременные женщины, с учетом степени риска возникновения осложнений в период родов, направляются в ЦРБ, КРД и ОПЦ в следующем порядке:

22.1. Показаниями для госпитализации беременных женщин на родоразрешение в родильные отделения ЦРБ являются:

- железодефицитная анемия легкой и средней степени тяжести;

- вегетососудистая дистония;

- хронический пиелонефрит в стадии ремиссии;

- инфекции мочевыводящих путей вне обострения;

- заболевания органов дыхания без ДН и в стадии ремиссии;

-диффузная эутиреоидная струма;

- миопия I и II степени тяжести без изменений на глазном дне;

-заболевания ЖКТ в стадии стойкой ремиссии;

- отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (гестоз средней и тяжелой степени, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода);

- головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери;

- отсутствие в анамнезе у женщины эпизодов анте-, интра- и ранней неонатальной смерти;

- отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.

При риске возникновения осложнений родоразрешения беременные женщины направляются в КРД и ОПЦ в плановом порядке.

22.2. Показаниями для госпитализации беременных женщин на родоразрешение в КРД являются:

- компенсированная патология дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);

- предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34-36 недель;

- увеличение щитовидной железы без нарушения функции;

- миопия I и II степени без изменений на глазном дне;

- хронический пиелонефрит без нарушения функции, и вне обострения;

- заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);

- переношенная беременность;

- предполагаемый крупный плод;

- анатомическое сужение таза I-II степени;

- тазовое предлежание плода;

- низкое расположение плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34-36 недель;

- мертворождение в анамнезе;

- многоплодная беременность;

- кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке;

- - кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;

- рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца;

- беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;

- многоводие;

- преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 35 недель;

- задержка внутриутробного роста плода 1-II степени;

- поперечное и косое положение плода;

- преэклампсия, эклампсия;

- беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III-IV степени при предыдущих родах;

- задержка внутриутробного роста плода II-III степени;

- изоиммунизация при беременности;

- наличие у плода врожденных аномалий развития, требующих хирургической коррекции;

- метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

- водянка плода;

- тяжелое много- и маловодие;

- заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне);

- заболевания нервной системы (эпилепсия);

- перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы таза;

- злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;

- прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины.

22.3. Показаниями для госпитализации беременных женщин на родоразрешение в областной перинатальной центр являются:

- преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 35 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки;

- предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34-36 недель;

- поперечное и косое положение плода;

- преэклампсия, эклампсия;

- холестаз, гепатоз беременных;

- кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;

- рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца;

- беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III-IV степени при предыдущих родах;

- задержка внутриутробного роста плода II-III степени;

- изоиммунизация при беременности;

- наличие у плода врожденных аномалий развития, требующих хирургической коррекции;

- метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

- водянка плода;

- тяжелое много- и маловодие;

- заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия);

- тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;

- заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;

- диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;

- заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;

- заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);

- эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность);

- заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);

заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);

- заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);

- миастения;

- злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;

- сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;

- перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;

- прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при отсутствии противопоказаний для транспортировки.

23. При поступлении беременной женщины (роженицы) в приемное отделение родовспомогательного учреждения здравоохранения проводится санитарная обработка беременной женщины (роженицы). При отсутствии противопоказаний к госпитализации в физиологическое родовое отделение, беременная женщина (роженица) госпитализируется в отделение патологии беременности (родовый блок), при наличии противопоказаний - в обсервационное отделение. При неотложных состояниях беременная (роженица) переводится в отделение анестезиологии и реаниматологии.

24. Рекомендуемое время пребывания родильницы в учреждении здравоохранения после физиологических родов и отсутствии осложнений в послеродовом периоде - 4-5 суток.

25. Перед выпиской родильнице проводится ультразвуковое исследование органов малого таза.

26. При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка).

27. После выписки из учреждения родовспоможения сведения о родильнице передаются в женскую консультацию по месту жительства по телефону для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде.

IV. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи

28. Беременные женщины с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, в сроке до 10-12 недель беременности обследуются в амбулаторно-поликлинических учреждениях или при наличии показаний госпитализируются в гинекологическое отделениеОПЦ, кардиологическое отделение АМОКБ.

Консилиум в составе врача-кардиолога, врача-кардиохирурга и врача акушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.

29. К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и (или) госпитализации беременных женщин в сроке до 12 недель в гинекологическое отделение ОПЦ, кардиологическое отделение АМОКБ, для решения вопроса о возможности вынашивания беременности относятся следующие заболевания:

29.1. Ревматические пороки сердца:

- все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса;

- все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

- ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести;

- все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

- пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

- пороки сердца с нарушениями сердечного ритма;

- пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями;

- пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией;

29.2. Врожденные пороки сердца:

- пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения;

- пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток);

- пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

- пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

- пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

- пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочка (гемодинамически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или наличием постстенотического расширения);

- врожденные аномалии атрио-вентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и/или нарушениями сердечного ритма;

- кардиомиопатии;

- тетрада Фалло;

- Болезнь Эбштейна;

- сложные врожденные пороки сердца;

- синдром Эйзенменгера;

- болезнь Аэрза;

29.3. Болезни эндокарда, миокарда и перикарда: острые и подострые формы миокардита;

- хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или сложными нарушениями сердечного ритма;

- инфаркт миокарда в анамнезе;

- острые и подострые формы бактериального эндокардита;

- острые и подострые формы перикардита;

29.4. нарушения ритма сердца (сложные формы нарушения сердечного ритма);

29.5. состояния после операций на сердце.

30. При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения АМОКБ.

При отказе женщины прервать беременность консилиум в составе врача-кардиолога (врача сердечно-сосудистого хирурга) и врача акушера-гинеколога решает вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, а в случае необходимости (наличие тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма, требующих радиочастотной аблации) - о госпитализации в федеральное государственное учреждении «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» г. Астрахани (далее – кардиоцентр).

При сроке беременности 18-22 недели женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются амбулаторно или стационарно (по показаниям) в гинекологическом отделении ОПЦ и кардиологическом отделении АМОКБ, для уточнения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, подбора/коррекции медикаментозной терапии, пренатальной диагностики с целью исключения пороков развития плода, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентраного комплекса.

31. При сроке беременности 23-34 недели беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями госпитализируются в акушерское отделение патологии беременности ОПЦ, для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, проведения УЗИ и допплерометрии, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, оценки состояния фетоплацентарного комплекса, определения предполагаемых сроков родоразрешения.

Консилиум в составе врача-кардиохирурга, врача-кардиолога и врача акушера-гинеколога на основании осмотра, результатов обследования (электрокардиографии и эхокардиографии, ультразвукового исследования с допплерометрией) составляет заключение о тяжести состояния женщины и делает заключение о дальнейшей тактике ведения беременности, а при наличии противопоказаний - о досрочном родоразрешении по медицинским показаниям.

32. При сроке беременности 35-37 недель женщины госпитализируются в акушерское отделение патологии беременности ОПЦ (для уточнения сроков родов, выбора способа родоразрешения). Консилиум в составе врача-кардиолога (врача сердечно-сосудистого хирурга), врача акушера-гинеколога и врача анестезиолога-реаниматолога определяет способ и сроки родоразрешения с учетом функционального класса по сердечной недостаточности и динамической оценкой, а также течением беременности и особенностями состояния фетоплацентарного комплекса.

Функциональный класс по сердечной недостаточности уточняется непосредственно перед родами с внесением необходимых корректив в план ведения беременности, сроки и способы родоразрешения.

33. Беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при наличии высокого риска развития критических состояний, связанных с кардиохирургической патологией (тромбоз протеза, критические стенозы и недостаточность клапанов сердца, требующие протезирования; нарушения сердечного ритма, требующие радиочастотной аблации), и нуждающиеся в экстренной кардиохирургической помощи госпитализируются в кардиоцентр для проведения соответствующего лечения.

Консилиум в составе врача акушера-гинеколога, врача-кардиолога (врача сердечно-сосудистого хирурга по показаниям), врача анестезиолога-реаниматолога определяет дальнейшую тактику ведения беременной женщины. При наличии показаний к кардиохирургической коррекции медицинское вмешательство проводится в условиях отделения сердечно-сосудистой хирургии кардиоцентра.

При наличии показаний к экстренному родоразрешению привлекается акушерская бригада отделения планово-консультативной и экстренной помощи АМОКБ.

При отсутствии показаний к хирургическому лечению пациентка переводится в акушерское отделение патологии беременности ОПЦ.

34. Дальнейшая тактика ведения родильниц определяется консилиумом

в составе врача акушера-гинеколога, врача-кардиолога (врача сердечно-сосудистого хирурга по показаниям), врача анестезиолога-реаниматолога.

V. Порядок оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период

35. К основным состояниям и заболеваниям, требующим проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период, относятся:

- острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок);

- пре- и эклампсия;

- HELLP-синдром;

- острый жировой гепатоз беременных;

- ДВС-синдром;

- послеродовой сепсис;

- сепсис во время беременности любой этиологии;

- ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее);

- пороки сердца с нарушением кровообращения I степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации;

- миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения;

- сахарный диабет с труднокорригируемым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоацидозу;

- тяжелая анемия любого генеза;

- тромбоцитопения любого происхождения;

- острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;

- тяжелая форма эпилепсии;

- миастения;

- острые расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов), острые нарушения обменных процессов.

36. Медицинская помощь, требующая интенсивного лечения и проведения реанимационных мероприятий, проводится в отделении анестезиологии и реанимации КРД и ОПЦ.

Вопросы организации деятельности отделения анестезиологии и реаниматологии перинатального центра и родильного дома регулируются приложением № 11 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н.

37. Оказание неотложной медицинской помощи, включая мероприятия по реанимации и интенсивной терапии, женщинам в период беременности,

родов и в послеродовой период осуществляется в два этапа:

- догоспитальный, осуществляемый линейными и реанимационными бригадами муниципального учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи» (далее - СМП);

- стационарный, осуществляемый в отделениях анестезиологии и реаниматологии ЦРБ, КРД и ОПЦ.

38. При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщины, роженицы или родильницы на уровне фельдшерско-акушерского пункта медицинский работник в экстренном порядке вызывает бригаду СМП и информирует администрацию ЦРБ о сложившейся ситуации.

38.1. Дежурный врач ЦРБ организует консультативную помощь медицинскому работнику, оказывающему первую медицинскую помощь беременной женщине, роженице или родильнице с привлечением специалистов врачей акушеров-гинекологов и врачей анестезиологов-реаниматологов до времени прибытия бригады СМП и осуществляет подготовку подразделений учреждения здравоохранения к приему беременной женщины, роженицы или родильницы.

38.2. При поступлении беременной женщины, роженицы или родильницы в ЦРБ после оценки тяжести состояния беременной женщины, роженицы или родильницы и установления предварительного диагноза, врач, оказывающий ей медицинскую помощь, сообщает о ситуации главному специалисту отдела развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения министерства здравоохранения Астраханской области, курирующему раздел акушерства и гинекологии, и в отделение экстренной и планово-консультативной помощи АМОКБ для согласования объема медицинской помощи и вызова выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады.

38.3. Анестезиолого-реанимационная акушерская бригада направляется для оказания специализированной анестезиолого-реанимационной помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией, находящимся на лечении в ЦРБ, а также для транспортировки женщин, нуждающихся в интенсивной терапии в период беременности, родов и в послеродовой период, в ОПЦ.

38.4. Выездная анестезиолого-реанимационная акушерская бригада доставляет женщин с акушерской и экстрагенитальной патологией в отделение анестезиологии и реаниматологии ОПЦ.

39. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в отделении анестезиологии и реаниматологии осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

VI. Порядок оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями

40. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

41. Медицинская помощь при гинекологических заболеваниях оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на оказание услуг по специальности «акушерство и гинекология».

Вопросы организации деятельности гинекологического отделения учреждений здравоохранения регулируются приложением № 15 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н.

Основной задачей первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным является профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни, с использованием эффективных информационно-просветительских моделей (школы пациентов, круглые столы с участием пациентов, дни здоровья).

На этапе первичной медико-санитарной помощи врач акушер-гинеколог взаимодействует с социальным работником в части осуществления мероприятий по предупреждению абортов, проведения консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности, формирования у женщины сознания необходимости вынашивания беременности и дальнейшей поддержки в период беременности.

В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляется диспансерное наблюдение женского населения, направленное на раннее выявление и своевременное лечение гинекологических заболеваний, патологии молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, прерывание беременности при сроке до 12 недель, преконцепционная и прегравидарная подготовка.

При проведении профилактических осмотров женщин осуществляются цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки, маммография, ультразвуковое исследование органов малого таза.

По результатам профилактических осмотров женщин формируются группы диспансерного наблюдения:

1 диспансерная группа - здоровые женщины без отклонения от нормы в состоянии репродуктивного здоровья;

2 диспансерная группа - здоровые женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы;

3 диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы;

4 диспансерная группа - женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий;

5 диспансерная группа - женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие).

Врач акушер-гинеколог проводит профилактические осмотры женщин, находящихся на диспансерном наблюдении, не реже 1 раза в год.

При наличии риска возникновения патологии репродуктивной системы в детородном возрасте женщины ориентируются врачом акушером-гинекологом на деторождение с последующим подбором методов контрацепции.

Женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы обследуются на предмет исключения злокачественных новообразований.

Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза. После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественной патологии молочных желез и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии.

В случае наличия показаний для оказания специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи женщины с гинекологической патологией направляются в учреждения здравоохранения, имеющие лицензии и специалистов соответствующего профиля.

42. Основной задачей специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи при гинекологических заболеваниях является сохранение и восстановление анатомо-функционального состояния репродуктивной системы с использованием современных медицинских технологий (эндоскопических, методов вспомогательной репродукции).

VII. Порядок оказания медицинской помощи детям с гинекологической патологией

43. Первичная медико-санитарная помощь девочкам с различными гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития в возрасте до 17 лет включительно включает профилактику и диагностику нарушений формирования репродуктивного здоровья, раннее выявление заболеваний половых органов, проведение лечебных и реабилитационных мероприятий.

44. Первичная медико-санитарная помощь девочкам с гинекологической патологией на амбулаторном этапе оказывается врачом акушером-гинекологом, прошедшим тематическое усовершенствование по особенностям формирования репродуктивной системы и течения гинекологической патологии у детей, в детской поликлинике, женской консультации, ЦПСиР, муниципальном учреждении здравоохранения «Городская клиническая больница №3 им. С.М. Кирова» (далее – ГКБ №3), государственном учреждении здравоохранения «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой» (далее – ОДКБ) и в федеральные клиники.

45. В случае отсутствия врача акушера-гинеколога в учреждении здравоохранения амбулаторно-поликлиническая первичная медико-санитарная помощь девочкам с различными гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития в возрасте до 17 лет включительно оказывается врачом-педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта.

47. Специализированная медицинская помощи девочкам с гинекологической патологией оказывается в три этапа.

Основной задачей первого этапа является проведение диспансерных (профилактических) осмотров девочек при рождении, а также в возрасте 9-12 месяцев, 3, 7, 10, 12, 14, 15, 16 и 17 лет включительно в целях предупреждения и ранней диагностики нарушений становления репродуктивной функции. Девочкам, проживающим в отдаленных и труднодоступных районах, первичная медико-санитарная помощь оказывается врачами акушерами-гинекологами или врачами-педиатрами в составе выездных бригад.

По результатам профилактических осмотров девочек формируются группы диспансерного наблюдения:

1 диспансерная группа - девочки с факторами риска формирования патологии репродуктивной системы;

2 диспансерная группа - девочки с нарушением полового развития;

3 диспансерная группа - девочки с гинекологическими заболеваниями;

4 диспансерная группа - девочки с нарушениями менструаций на фоне хронической экстрагенитальной, в том числе эндокринной патологии. Сформированные группы девочек для лечения передаются на второй этап.

Второй этап – специализированная гинекологическая помощь девочкам от рождения до 17 лет включительно оказывается детскими гинекологами детских поликлиник и женских консультаций. В случаях, когда отсутствует возможность поставить диагноз, существует необходимость проведения дополнительных методов обследования для верификации диагноза, отсутствует эффект от проводимой терапии, при подозрении на наличие инфекций, передаваемых половым путем, беременности, пороков развития и нарушения полового развития девочки направляются на третий этап.

Третий этап - специализированная гинекологическая помощь девочкам от рождения до 17 лет включительно оказывается в ЦПСиР и ОДКБ.

Девочка, достигшая возраста 18 лет, передается под наблюдение врача акушера-гинеколога женской консультации. Врачи женских консультаций обеспечивают прием документов и осмотр девочки для определения группы диспансерного наблюдения.

48. Экстренная медицинская помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения, оказывается в ОДКБ, АМОКБ и ГКБ №3. Объем оперативного вмешательства определяется при участии врача акушера-гинеколога.

Штаты медицинского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения устанавливаются из расчета 1,25 должности врача акушера-гинеколога на 10 тыс. населения детского возраста. В стационарных учреждениях здравоохранения штаты устанавливаются руководителем с учетом штатных нормативов гинекологического отделения родильного дома или перинатального центра согласно приложениям № 6 и № 9 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н.

Приложение № 2

к приказу министерства

здравоохранения

Астраханской области

от 28.05.2010 № 272-Пр

Лист маршрутизации женщин

при возникновении у них осложнений в период беременности

1. При  возникновении осложнений в период беременности, в том числе и у женщин с экстрагенитальной патологией в стадии ремиссии, плановая госпитализация беременных может осуществляться в следующие акушерско-гинекологические лечебные учреждения (отделения):

- до 22 недели  гестационного периода в гинекологические отделения ГКБ №3, ГКБ №5, КРД, ОПЦ, акушерско-гинекологические отделения центральных районных больниц;

- с 22 недель беременности в отделения патологии беременности КРД, ОПЦ, акушерские отделения центральных районных больниц.

2. При экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в профильное отделение лечебно-профилактического учреждения, вне зависимости от срока беременности, при условии совместного наблюдения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом акушером-гинекологом:

- при кардиопатологии - в профильные отделения ГКБ №3 и  ГКБ №5 (беременные женщины, имеющие адрес регистрации « г. Астрахань»), в профильное отделение  АМОКБ (беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область») и ЦРБ;

- при заболеваниях органов дыхания - в профильные отделения ГКБ №3 и ГКБ №5 (беременные женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань»),  в профильное отделение  АМОКБ (беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область») и ЦРБ;

- при эндокринной патологии - в профильное отделение ГКБ №3 (беременные женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань»), в профильное отделение  АМОКБ (беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область»);

- при заболеваниях органов пищеварения - в профильные отделения ГКБ №3 и  ГКБ №5 (беременные женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань»), в профильное отделение АМОКБ (беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область») и ЦРБ;

- при заболеваниях почек и мочевыводящих путей - в профильное отделение ГКБ №3 (беременные женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань»), в профильное отделение АМОКБ (беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область») и ЦРБ;

- при хирургической патологии - в профильные отделения ГКБ №3 и  ГКБ №5 (беременные женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань»), в профильные отделения АМОКБ (беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область») и ЦРБ;

- при заболеваниях органов зрения - в профильное отделение ГКБ №3 (беременные женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань»), в профильное отделение АМОКБ  (беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область») и ЦРБ;    

- при заболеваниях уха, горла и носа - в профильное отделение АМОКБ;

- при заболеваниях нервной системы - в профильное отделение ГКБ №3 (беременные женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань»), в ОПЦ (беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область»);

- при заболеваниях системы крови - профильное отделение АМОКБ;

- при заболеваниях соединительной ткани – в профильное отделение ГКБ №3 (беременные женщины, имеющие адрес регистрации «г. Астрахань»), в  ОПЦ ( беременные женщины, имеющие адрес  регистрации « Астраханская область»);

- при психических заболеваниях – в ГУЗ «Областная психиатрическая больница».

3. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в учреждения здравоохранения по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния. При этом следует учитывать, что беременная госпитализируется в то лечебное учреждение, где имеются  условия совместного наблюдения и ведения пациентки врачом акушером-гинекологом и врачом-специалистом по профилю заболевания.