Основная информация
Дата опубликования: | 28 октября 2011г. |
Номер документа: | RU42000201100828 |
Текущая редакция: | 1 |
Статус нормативности: | Нормативный |
Субъект РФ: | Кемеровская область |
Принявший орган: | Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области |
Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Департамент охраны здоровья населения
Кемеровской области
Приказ
28.10.2011 №1177
О порядке обеспечения дорогостоящими лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, и специализированными продуктами лечебного питания детей-инвалидов при оказании амбулаторной специализированной медицинской помощи на территории Кемеровской области
В целях оптимизации расходов на обеспечение дорогостоящими лекарственными препаратами отдельных категорий граждан и специализированными продуктами лечебного питания детей-инвалидов в соответствии с нормативно-правовыми актами по реализации Федерального Закона от 22.08.2004 №122-ФЗ
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Порядок обеспечения дорогостоящими лекарственными препаратами отдельных категорий граждан и специализированными продуктами лечебного питания детей-инвалидов (приложение №1);
1.2. Перечень дорогостоящих лекарственных препаратов и специализированных продуктов лечебного питания, назначаемых и заявляемых только главными областными специалистами и специалистами по согласованию (приложение № 2);
1.3. Форму «Единый бланк консультации главного областного специалиста по обеспечению дорогостоящими лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания» (далее ЕБК-ДЛС и ЛП) (приложение №3);
2. Главным областным специалистам и специалистам по согласованию (С.Л. Нерсесян, И.В. Оленникова, М.В Косинова, А.Д. Алексеева, Л.В. Квиткова, И.Б. Мирончак, Ю.А. Магарилл, О.В. Жаркова, В.А Сорокина, А.В. Гордеев, Т.А. Раскина, Ю.И. Ровда, Я.В. Юнкина, М.В. Черных, Н.П. Шахворост, В.Д. Серговская, М.А. Пепеляева, Т.М. Шукевич, А.А. Сальмайер, Л.Е. Осипов, В.С. Серебрянников) обеспечить:
2.1. В системе «АРЕНА+SQL»:
2.1.1. Ведение и формирование персонифицированного регистра больных, нуждающихся в дорогостоящих лекарственных препаратах и специализированных продуктах лечебного питания;
2.1.2. Оформление ЕБК-ДЛС и ЛП больным, нуждающимся в дорогостоящих лекарственных препаратах и специализированных продуктах лечебного питания, не реже 1 раза в 6 месяцев при наличии медицинских показаний согласно приложению №2 настоящего приказа с указанием не менее 2-х схем лечения;
2.1.3. Своевременное предоставление заявок на дорогостоящие лекарственные препараты и специализированные продукты лечебного питания.
2.2. Передачу регистра по защищенным каналам связи в Центр обработки данных Государственного учреждения здравоохранения «Кемеровский областной медицинский информационно-аналитический центр».
3. Руководителям территориальных органов управления здравоохранением области:
3.1. Ознакомить лечащих врачей с данным приказом;
3.2. Организовать оформление льготных рецептов на лекарственные препараты и специализированные продукты лечебного питания согласно ЕБК-ДЛС и ЛП на бланках установленной формы для льготников федеральной ответственности (148-1/у-04 (л) красного цвета) с учетом месячного курса лечения.
4. Руководителю уполномоченного аптечного склада на территории Кемеровской области обеспечить:
4.1. Хранение лекарственных препаратов и специализированных продуктов лечебного питания с учетом физико-химических свойств;
4.2. Отпуск лекарственных препаратов и специализированных продуктов лечебного питания в аптеки по заявке аптек, подтвержденной ЕБК-ДЛС и ЛП, льготным рецептом.
5. Директору Государственного учреждения здравоохранения «Кемеровский областной медицинский информационно-аналитический центр» (Л.Е. Исакова) продолжить работу по осуществлению сопровождения системы «АРЕНА+SQL» в части обеспечения дорогостоящими лекарственными препаратами отдельных категорий граждан и специализированными продуктами лечебного питания детей-инвалидов.
6. Руководителю Центра обработки данных Государственного учреждения здравоохранения «Кемеровский областной медицинский информационно-аналитический центр» (Т.Б. Старчикова) обеспечить предоставление главным областным специалистам и специалистам по согласованию мониторинга расходования дорогостоящих лекарственных препаратов и специализированных продуктов лечебного питания в еженедельном режиме.
7. Приказ департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 09.03.2010 № 276 считать утратившими силу.
8. Начальнику отдела управления делами и кадрами департамента (Г.М. Шикин) обеспечить размещение настоящего приказа на сайте «Электронный бюллетень Администрации Кемеровской области».
9. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя начальника департамента О.В. Селедцову, заместителей начальника департамента А.В. Брежнева, О.Б. Уфимцева, Е.М. Зеленину, В.Н. Чегодаеву.
Начальник департамента
В.К. Цой
Приложение №1
к приказу ДОЗН КО от 28.10.2011 №1177
Порядок обеспечения
дорогостоящими лекарственными препаратами отдельных категорий граждан и специализированными продуктами лечебного питания детей-инвалидов
1. Первичное обращение больных, нуждающихся в дорогостоящих лекарственных препаратах и специализированных продуктах лечебного питания, осуществляется самостоятельно гражданином либо по направлению лечащего врача (фельдшера) с оформлением направления, утвержденной формы №057/у-04;
2. Главные областные специалисты и специалисты по согласованию на основании медицинских показаний оформляют ЕБК-ДЛС и ЛП по следующим нозологиям:
№ п.п.
Наименование нозологии или группы
ФИО специалиста
1.
Онкогематология
М.В. Косинова
2.
Синдром Шерешевского-Тернера
А.Д. Алексеева
3.
Сахарный диабет
Л.В. Квиткова,
А.Д. Алексеева,
Н.П. Шахворост,
И.Б. Мирончак
4.
Акромегалия
Л.В. Квиткова
5.
Онкология
Ю.А. Магарилл,
О.В. Жаркова
6.
Вирусный гепатит
М.В. Черных
7.
Системные заболевания, коллагенозы и другие ревматические болезни
Т.А. Раскина,
Ю.И. Ровда,
Я.В. Юнкина,
Т.М. Шукевич
8.
Психиатрия
В.А. Сорокина,
А.В. Гордеев
9.
ДЦП, спастические состояния
В.Д. Серговская,
Н.А. Короткевич,
М.А. Пепеляева
10.
Преждевременное половое развитие
А.Д. Алексеева
11.
ХПН (додиализный и диализный периоды)
Л.Е. Осипов,
В.С. Серебрянников,
А.А. Сальмайер
12.
Генетические заболевания
С.Л. Нерсесян,
И.В. Оленникова
3. Льготные рецепты на лекарственные препараты и специализированные продукты лечебного питания выписываются лечащими врачами по месту жительства на основании заключений главных областных специалистов и специалистов по согласованию, оформленных по утвержденной форме ЕБК-ДЛС и ЛП, заполняемых не реже 1 раза в 6 месяцев в 3-х экземплярах: один выдаётся на руки больному, другой направляется в Открытое акционерное общество «Кузбассфарма», третий остаётся у специалиста для ведения учёта и отчётности;
4. Контроль порядка обеспечения дорогостоящими лекарственными препаратами отдельных категорий граждан и специализированными продуктами лечебного питания детей-инвалидов, а также расходования выделенных финансовых средств возлагается на главных областных специалистов и специалистов по согласованию (С.Л. Нерсесян, И.В. Оленникова, М.В Косинова, А.Д. Алексеева, Л.В. Квиткова, И.Б. Мирончак, Ю.А. Магарилл, О.В. Жаркова, В.А. Сорокина, А.В. Гордеев, Т.А. Раскина, Ю.И. Ровда, Я.В. Юнкина, Т.М. Шукевич, М.В. Черных, Н.П. Шахворост, В.Д. Серговская, М.А. Пепеляева, Л.Е. Осипов, В.С. Серебрянников, А.А. Сальмайер).
Приложение №2
к приказу ДОЗН КО от 28.10.2011 №1177
Перечень
дорогостоящих лекарственных препаратов и специализированных продуктов лечебного питания
№ п.п.
МНН
ЛФ
1
Анастрозол
таблетки, покрытые оболочкой
2
Бевацизумаб
концентрат для приготовления раствора для инфузий
3
Бикалутамид
таблетки, покрытые оболочкой
Ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс
лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного и подкожного введения
5
Бусерелин
лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия
6
Валганцикловир
таблетки, покрытые оболочкой
Винорелбин
концентрат для приготовления раствора для инфузий
8
Галантамин
таблетки, покрытые оболочкой
9
Гефитиниб
таблетки, покрытые оболочкой
10
Гидроксикарбамид
капсулы
11
Гозерелин
капсула для подкожного введения пролонгированного действия
12
Гранисетрон
Таблетки, покрытые оболочкой
13
Дакарбазин
лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения
14
Золедроновая кислота
концентрат для приготовления раствора для инфузий
15
Иматиниб
капсулы
16
Инсулин аспарт
раствор для внутривенного и подкожного введения
17
Инсулин аспарт двухфазный
суспензия для подкожного введения
18
Инсулин гларгин
раствор для подкожного введения
19
Инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный]
суспензия для инъекций
20
Инсулин детемир
раствор для подкожного введения
21
Инсулин лизпро
раствор для инъекций
Интерферон альфа-2a
лиофилиз. порошок для приготовления раствора для инъекций и местного применения
Интерферон альфа-2a
раствор для внутримышечного и подкожного введения
Интерферон альфа-2a
раствор для инъекций
23
Интерферон альфа-2b
раствор для инъекций
Интерферон альфа-2b
лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного и подкожного введения
24
Инфликсимаб
лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения
25
Капецитабин
таблетки, покрытые оболочкой
26
Кветиапин
таблетки, покрытые оболочкой
27
Кетостерил
таблетки, покрытые оболочкой
28
Летрозол
таблетки, покрытые оболочкой
29
Ломустин
капсулы
30
Октреотид
порошок для приготовления суспензии для инъекций
31
Ондансетрон
Таблетки, покрытые оболочкой
32
Паклитаксел
концентрат для приготовления раствора для инфузий
33
Пэгинтерферон альфа2a
раствор для инъекций
34
Пэгинтерферон альфа-2b
лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения
35
Ралтитрексид
лиофилизат для приготовления раствора для инфузий
36
Рибавирин
капсулы
Рибавирин
таблетки
37
Рисперидон
таблетки, покрытые оболочкой
Рисперидон
таблетки для рассасывания
Рисперидон
порошок для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия
38
Ритуксимаб
концентрат для приготовления инфузионного раствора
39
Росиглитазон
таблетки, покрытые оболочкой
40
Соматропин
лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения
Соматропин
раствор для подкожного введения
41
Специализированные продукты лечебного питания, без фенилаланина, для детей страдающих фенилкетонурией, согласно возрастным нормам
42
Специализированные продукты лечебного питания, без лактозы и галактозы, для детей страдающих галактоземией, согласно возрастным нормам
43
Специализированные продукты лечебного питания, без глютена, для детей страдающих целиакией, согласно возрастным нормам
44
Темозоломид
капсулы
45
Трастузумаб
лиофилизат для приготовления раствора для инфузий
46
Третиноин
капсулы
47
Трипторелин
лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия
48
Трописетрон
капсулы
50
Циклоспорин
капсулы
Циклоспорин
капсулы мягкие
Циклоспорин
раствор для приема внутрь
51
Циклофосфамид
таблетки, покрытые оболочкой
52
Ципротерон
таблетки
53
Эпоэтин альфа
раствор для внутривенного и подкожного введения
Эпоэтин альфа
раствор для инъекций
54
Эпоэтин бета
лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения
Эпоэтин бета
раствор для инъекций
55
Этопозид
капсулы
Приложение №3
к приказу ДОЗН КО от 28.10.2011 №1177
Единый бланк
консультации главного областного специалиста по обеспечению дорогостоящими лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания
ЕБК-ДЛС и ЛП
ФИО консультанта:______________________________________________________________________________
ФИО пациента: _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Дата рождения: _________________________________________________________________________________
Адрес пациента:_________________________________________________________________________________
СНИЛС: _______________________________________________________________________________________
Серия справки МСЭ _______________________ Срок переосвидетельствования ________________________
Наличие права на НСУ в текущем году (необходимое подчеркнуть): сохранено отказ
№ страхового полиса и договора, наименование СМО:______________________________________________
Диагноз:______________________________________________________________________________________
МКБ-10:______________________________________________________________________________________
Назначение лекарственных средств (не менее 2-х схем лечения):
№
п\п
Наименование специфических лекарственных средств (МНН и ТН)
Форма выпуска (дозировка и количество в 1 упаковке или стандарте)
Дозировка однократная
Количество приемов в сутки и частота приемов в месяц
Количество упаковок или стандартов на 1 месяц
ПРИМЕР:
СХЕМА №1
1.
Бикалутамид
50 мг. №28
50 мг.
1 раз в день, ежедневно (28 дн.)
1 ст.
СХЕМА №2
Бикалутамид
50 мг. №28
50 мг.
1 раз в день, ежедневно (28 дн.)
1 ст.
Дата следующего консультативного осмотра: ______________________________________________________
Дата настоящей консультации:____________ МП Подпись консультанта:_________________
АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Департамент охраны здоровья населения
Кемеровской области
Приказ
28.10.2011 №1177
О порядке обеспечения дорогостоящими лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, и специализированными продуктами лечебного питания детей-инвалидов при оказании амбулаторной специализированной медицинской помощи на территории Кемеровской области
В целях оптимизации расходов на обеспечение дорогостоящими лекарственными препаратами отдельных категорий граждан и специализированными продуктами лечебного питания детей-инвалидов в соответствии с нормативно-правовыми актами по реализации Федерального Закона от 22.08.2004 №122-ФЗ
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Порядок обеспечения дорогостоящими лекарственными препаратами отдельных категорий граждан и специализированными продуктами лечебного питания детей-инвалидов (приложение №1);
1.2. Перечень дорогостоящих лекарственных препаратов и специализированных продуктов лечебного питания, назначаемых и заявляемых только главными областными специалистами и специалистами по согласованию (приложение № 2);
1.3. Форму «Единый бланк консультации главного областного специалиста по обеспечению дорогостоящими лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания» (далее ЕБК-ДЛС и ЛП) (приложение №3);
2. Главным областным специалистам и специалистам по согласованию (С.Л. Нерсесян, И.В. Оленникова, М.В Косинова, А.Д. Алексеева, Л.В. Квиткова, И.Б. Мирончак, Ю.А. Магарилл, О.В. Жаркова, В.А Сорокина, А.В. Гордеев, Т.А. Раскина, Ю.И. Ровда, Я.В. Юнкина, М.В. Черных, Н.П. Шахворост, В.Д. Серговская, М.А. Пепеляева, Т.М. Шукевич, А.А. Сальмайер, Л.Е. Осипов, В.С. Серебрянников) обеспечить:
2.1. В системе «АРЕНА+SQL»:
2.1.1. Ведение и формирование персонифицированного регистра больных, нуждающихся в дорогостоящих лекарственных препаратах и специализированных продуктах лечебного питания;
2.1.2. Оформление ЕБК-ДЛС и ЛП больным, нуждающимся в дорогостоящих лекарственных препаратах и специализированных продуктах лечебного питания, не реже 1 раза в 6 месяцев при наличии медицинских показаний согласно приложению №2 настоящего приказа с указанием не менее 2-х схем лечения;
2.1.3. Своевременное предоставление заявок на дорогостоящие лекарственные препараты и специализированные продукты лечебного питания.
2.2. Передачу регистра по защищенным каналам связи в Центр обработки данных Государственного учреждения здравоохранения «Кемеровский областной медицинский информационно-аналитический центр».
3. Руководителям территориальных органов управления здравоохранением области:
3.1. Ознакомить лечащих врачей с данным приказом;
3.2. Организовать оформление льготных рецептов на лекарственные препараты и специализированные продукты лечебного питания согласно ЕБК-ДЛС и ЛП на бланках установленной формы для льготников федеральной ответственности (148-1/у-04 (л) красного цвета) с учетом месячного курса лечения.
4. Руководителю уполномоченного аптечного склада на территории Кемеровской области обеспечить:
4.1. Хранение лекарственных препаратов и специализированных продуктов лечебного питания с учетом физико-химических свойств;
4.2. Отпуск лекарственных препаратов и специализированных продуктов лечебного питания в аптеки по заявке аптек, подтвержденной ЕБК-ДЛС и ЛП, льготным рецептом.
5. Директору Государственного учреждения здравоохранения «Кемеровский областной медицинский информационно-аналитический центр» (Л.Е. Исакова) продолжить работу по осуществлению сопровождения системы «АРЕНА+SQL» в части обеспечения дорогостоящими лекарственными препаратами отдельных категорий граждан и специализированными продуктами лечебного питания детей-инвалидов.
6. Руководителю Центра обработки данных Государственного учреждения здравоохранения «Кемеровский областной медицинский информационно-аналитический центр» (Т.Б. Старчикова) обеспечить предоставление главным областным специалистам и специалистам по согласованию мониторинга расходования дорогостоящих лекарственных препаратов и специализированных продуктов лечебного питания в еженедельном режиме.
7. Приказ департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 09.03.2010 № 276 считать утратившими силу.
8. Начальнику отдела управления делами и кадрами департамента (Г.М. Шикин) обеспечить размещение настоящего приказа на сайте «Электронный бюллетень Администрации Кемеровской области».
9. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя начальника департамента О.В. Селедцову, заместителей начальника департамента А.В. Брежнева, О.Б. Уфимцева, Е.М. Зеленину, В.Н. Чегодаеву.
Начальник департамента
В.К. Цой
Приложение №1
к приказу ДОЗН КО от 28.10.2011 №1177
Порядок обеспечения
дорогостоящими лекарственными препаратами отдельных категорий граждан и специализированными продуктами лечебного питания детей-инвалидов
1. Первичное обращение больных, нуждающихся в дорогостоящих лекарственных препаратах и специализированных продуктах лечебного питания, осуществляется самостоятельно гражданином либо по направлению лечащего врача (фельдшера) с оформлением направления, утвержденной формы №057/у-04;
2. Главные областные специалисты и специалисты по согласованию на основании медицинских показаний оформляют ЕБК-ДЛС и ЛП по следующим нозологиям:
№ п.п.
Наименование нозологии или группы
ФИО специалиста
1.
Онкогематология
М.В. Косинова
2.
Синдром Шерешевского-Тернера
А.Д. Алексеева
3.
Сахарный диабет
Л.В. Квиткова,
А.Д. Алексеева,
Н.П. Шахворост,
И.Б. Мирончак
4.
Акромегалия
Л.В. Квиткова
5.
Онкология
Ю.А. Магарилл,
О.В. Жаркова
6.
Вирусный гепатит
М.В. Черных
7.
Системные заболевания, коллагенозы и другие ревматические болезни
Т.А. Раскина,
Ю.И. Ровда,
Я.В. Юнкина,
Т.М. Шукевич
8.
Психиатрия
В.А. Сорокина,
А.В. Гордеев
9.
ДЦП, спастические состояния
В.Д. Серговская,
Н.А. Короткевич,
М.А. Пепеляева
10.
Преждевременное половое развитие
А.Д. Алексеева
11.
ХПН (додиализный и диализный периоды)
Л.Е. Осипов,
В.С. Серебрянников,
А.А. Сальмайер
12.
Генетические заболевания
С.Л. Нерсесян,
И.В. Оленникова
3. Льготные рецепты на лекарственные препараты и специализированные продукты лечебного питания выписываются лечащими врачами по месту жительства на основании заключений главных областных специалистов и специалистов по согласованию, оформленных по утвержденной форме ЕБК-ДЛС и ЛП, заполняемых не реже 1 раза в 6 месяцев в 3-х экземплярах: один выдаётся на руки больному, другой направляется в Открытое акционерное общество «Кузбассфарма», третий остаётся у специалиста для ведения учёта и отчётности;
4. Контроль порядка обеспечения дорогостоящими лекарственными препаратами отдельных категорий граждан и специализированными продуктами лечебного питания детей-инвалидов, а также расходования выделенных финансовых средств возлагается на главных областных специалистов и специалистов по согласованию (С.Л. Нерсесян, И.В. Оленникова, М.В Косинова, А.Д. Алексеева, Л.В. Квиткова, И.Б. Мирончак, Ю.А. Магарилл, О.В. Жаркова, В.А. Сорокина, А.В. Гордеев, Т.А. Раскина, Ю.И. Ровда, Я.В. Юнкина, Т.М. Шукевич, М.В. Черных, Н.П. Шахворост, В.Д. Серговская, М.А. Пепеляева, Л.Е. Осипов, В.С. Серебрянников, А.А. Сальмайер).
Приложение №2
к приказу ДОЗН КО от 28.10.2011 №1177
Перечень
дорогостоящих лекарственных препаратов и специализированных продуктов лечебного питания
№ п.п.
МНН
ЛФ
1
Анастрозол
таблетки, покрытые оболочкой
2
Бевацизумаб
концентрат для приготовления раствора для инфузий
3
Бикалутамид
таблетки, покрытые оболочкой
Ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс
лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного и подкожного введения
5
Бусерелин
лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия
6
Валганцикловир
таблетки, покрытые оболочкой
Винорелбин
концентрат для приготовления раствора для инфузий
8
Галантамин
таблетки, покрытые оболочкой
9
Гефитиниб
таблетки, покрытые оболочкой
10
Гидроксикарбамид
капсулы
11
Гозерелин
капсула для подкожного введения пролонгированного действия
12
Гранисетрон
Таблетки, покрытые оболочкой
13
Дакарбазин
лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения
14
Золедроновая кислота
концентрат для приготовления раствора для инфузий
15
Иматиниб
капсулы
16
Инсулин аспарт
раствор для внутривенного и подкожного введения
17
Инсулин аспарт двухфазный
суспензия для подкожного введения
18
Инсулин гларгин
раствор для подкожного введения
19
Инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный]
суспензия для инъекций
20
Инсулин детемир
раствор для подкожного введения
21
Инсулин лизпро
раствор для инъекций
Интерферон альфа-2a
лиофилиз. порошок для приготовления раствора для инъекций и местного применения
Интерферон альфа-2a
раствор для внутримышечного и подкожного введения
Интерферон альфа-2a
раствор для инъекций
23
Интерферон альфа-2b
раствор для инъекций
Интерферон альфа-2b
лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного и подкожного введения
24
Инфликсимаб
лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения
25
Капецитабин
таблетки, покрытые оболочкой
26
Кветиапин
таблетки, покрытые оболочкой
27
Кетостерил
таблетки, покрытые оболочкой
28
Летрозол
таблетки, покрытые оболочкой
29
Ломустин
капсулы
30
Октреотид
порошок для приготовления суспензии для инъекций
31
Ондансетрон
Таблетки, покрытые оболочкой
32
Паклитаксел
концентрат для приготовления раствора для инфузий
33
Пэгинтерферон альфа2a
раствор для инъекций
34
Пэгинтерферон альфа-2b
лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения
35
Ралтитрексид
лиофилизат для приготовления раствора для инфузий
36
Рибавирин
капсулы
Рибавирин
таблетки
37
Рисперидон
таблетки, покрытые оболочкой
Рисперидон
таблетки для рассасывания
Рисперидон
порошок для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия
38
Ритуксимаб
концентрат для приготовления инфузионного раствора
39
Росиглитазон
таблетки, покрытые оболочкой
40
Соматропин
лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения
Соматропин
раствор для подкожного введения
41
Специализированные продукты лечебного питания, без фенилаланина, для детей страдающих фенилкетонурией, согласно возрастным нормам
42
Специализированные продукты лечебного питания, без лактозы и галактозы, для детей страдающих галактоземией, согласно возрастным нормам
43
Специализированные продукты лечебного питания, без глютена, для детей страдающих целиакией, согласно возрастным нормам
44
Темозоломид
капсулы
45
Трастузумаб
лиофилизат для приготовления раствора для инфузий
46
Третиноин
капсулы
47
Трипторелин
лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия
48
Трописетрон
капсулы
50
Циклоспорин
капсулы
Циклоспорин
капсулы мягкие
Циклоспорин
раствор для приема внутрь
51
Циклофосфамид
таблетки, покрытые оболочкой
52
Ципротерон
таблетки
53
Эпоэтин альфа
раствор для внутривенного и подкожного введения
Эпоэтин альфа
раствор для инъекций
54
Эпоэтин бета
лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения
Эпоэтин бета
раствор для инъекций
55
Этопозид
капсулы
Приложение №3
к приказу ДОЗН КО от 28.10.2011 №1177
Единый бланк
консультации главного областного специалиста по обеспечению дорогостоящими лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания
ЕБК-ДЛС и ЛП
ФИО консультанта:______________________________________________________________________________
ФИО пациента: _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Дата рождения: _________________________________________________________________________________
Адрес пациента:_________________________________________________________________________________
СНИЛС: _______________________________________________________________________________________
Серия справки МСЭ _______________________ Срок переосвидетельствования ________________________
Наличие права на НСУ в текущем году (необходимое подчеркнуть): сохранено отказ
№ страхового полиса и договора, наименование СМО:______________________________________________
Диагноз:______________________________________________________________________________________
МКБ-10:______________________________________________________________________________________
Назначение лекарственных средств (не менее 2-х схем лечения):
№
п\п
Наименование специфических лекарственных средств (МНН и ТН)
Форма выпуска (дозировка и количество в 1 упаковке или стандарте)
Дозировка однократная
Количество приемов в сутки и частота приемов в месяц
Количество упаковок или стандартов на 1 месяц
ПРИМЕР:
СХЕМА №1
1.
Бикалутамид
50 мг. №28
50 мг.
1 раз в день, ежедневно (28 дн.)
1 ст.
СХЕМА №2
Бикалутамид
50 мг. №28
50 мг.
1 раз в день, ежедневно (28 дн.)
1 ст.
Дата следующего консультативного осмотра: ______________________________________________________
Дата настоящей консультации:____________ МП Подпись консультанта:_________________
Дополнительные сведения
Государственные публикаторы: | "Электронный бюллетень Коллегии Администрации Кемеровской области" www.zakon.kemobl.ru от 25.04.2012 |
Рубрики правового классификатора: | 090.110.060 Специальное, лечебное питание, 140.010.060 Обеспечение населения медикаментами, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу: