О порядке организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Республики ...



(Утратил силу приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 24.07.2020 года № 1187-Д)

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

Приказ

28 октября 2016 года № 3113-Д

О порядке организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Республики Башкортостан за счет средств обязательного медицинского страхования

(ВНЕСЕНЫ ИЗМЕНЕНИЯ приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 08.06.2017 года № 1403-Д)

Зарегистрирован в Государственном комитете Республики Башкортостан по делам юстиции 07.12.2016 года № 8613

В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», приказываю:

1. Создать Комиссию Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования.

2. Утвердить:

2.1. Порядок организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Республики Башкортостан за счет средств обязательного медицинского страхования согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

2.2. Положение о Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования согласно приложению № 2 к настоящему приказу.

3. Руководителям медицинских организаций Республики Башкортостан, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий); медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по урологии:

определить приказом по медицинской организации ответственное лицо по организации работы по направлению пациентов на процедуру экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования;

обеспечить в строгом соответствии с настоящим приказом организацию обследования и подготовку пациентов, направляемых на заседание Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования.

4. Признать утратившими силу приказы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан:

от 15 июля 2013 года № 1855-Д «О порядке работы Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения»;

от 02 июля 2014 года № 1926-Д «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 15 июля 2013 года № 1855-Д «О порядке работы Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения».

5. Направить настоящий приказ на государственную регистрацию в Государственный комитет Республики Башкортостан по делам юстиции.

6. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Башкортостан Э.Р. Сыртланову.

И. о. министра

Э.Р. Сыртланова

Приложение № 1

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 28 октября 2016 года № 3113-Д

(в редакции приказа

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 08.06.2017 года № 1403-Д)

Порядок организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Республики Башкортостан за счет средств обязательного медицинского страхования

1. Настоящий Порядок регулирует положения, связанные с направлением граждан Российской Федерации, проживающих в Республике Башкортостан на оказание медицинской помощи с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования.

2. Лечение бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) методом экстракорпорального оплодотворения/экстракорпорального оплодотворения +внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоида (далее - ЭКО/ЭКО+ИКСИ) осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий) (далее - медицинская организация).

3. Отбор и обследование граждан Российской Федерации, проживающих в Республике Башкортостан, для лечения осуществляется медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по акушерству и гинекологии, не зависимо от форм собственности.

4. В соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» направление пациентов, нуждающихся в проведении процедуры ЭКО, осуществляется врачебной комиссией к прикрепленной медицинской организации.

5. Направление, выданное медицинской организацией, заверяется заместителем руководителя (заведующим отделением), руководителем и скрепляется печатью медицинской организации (при наличии печати).

(пункт в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 08.06.2017 года № 1403-Д)

6. В случае обращения в Комиссию от имени пациента доверенного лица в письменном заявлении дополнительно указываются сведения о доверенном лице.

Дополнительно к письменному обращению пациента прилагаются копия паспорта доверенного лица пациента и доверенность на имя доверенного лица пациента, заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

7. Пациент вправе самостоятельно представить необходимый пакет документов, обратившись в кабинет № 52 по адресу: 450002, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Тукаева, 23.

8. Прием документов осуществляется секретарем Комиссии по адресу: 450002, г. Уфа, ул. Тукаева, 23, кабинет № 52 телефон для справок: +7 (347) 218 00 43. Время приема: вторник, четверг - с 15:00 до 18:00.

9. Комиссия с момента поступления пакета медицинской документации, предусмотренной пунктом 5 настоящего Порядка, рассматривает его в течение 30 дней и принимает решение, оформленное в виде протокола о направлении пациента на лечение или об отказе в таком направлении, согласно приложению № 3 к настоящему Порядку на основании перечня показаний и противопоказаний на проведение процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, согласно приложению № 4 к настоящему Порядку.

10. При положительном решении Комиссии, секретарь Комиссии вносит данные пациента в лист ожидания.

11. Электронная версия листа ожидания (приложение № 5 к настоящему Порядку) с указанием очередности и шифра пациента без персональных данных размещается на официальном сайте Министерства здравоохранения Республики Башкортостан https://health.bashkortostan.ru с целью возможности беспрепятственного контроля за движением очереди со стороны пациентов.

12. При подходе очереди в листе ожидания пациент, находившийся в листе ожидания более одного года, обязан предоставить актуальную выписку на повторное заседание Комиссии с целью определения актуализированных показаний и противопоказаний для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования.

13. В случае отказа или приостановления лечения с использованием ЭКО по причине выявления или возникновения противопоказаний или ограничений, решение Комиссии оформляется протоколом, с оповещением пациента путем отправления заказного письма с уведомлением о вручении по почте, о решении об исключении пациента из листа ожидания или приостановлении лечения.

14. До момента выдачи направления на процедуру ЭКО пациент вправе на любом этапе самостоятельно отозвать пакет документов, обратившись к секретарю Комиссии в кабинет № 52 в часы работы по адресу: 450002, г. Уфа, ул. Тукаева, 23 телефон для справок: +7 (347) 218 00 43. Время работы: вторник, четверг - с 15:00 до 18.00.

15. При подходе очереди в листе ожидания секретарь Комиссии вызывает пациента для выдачи направления на проведение процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования (приложение № 6 к настоящему Порядку) и одновременно направляет пациенту письменное уведомление (Приложение № 7).

Уведомление, адресованное пациенту, направляется по адресу его регистрации по месту жительства или пребывания либо по адресу, который пациент указал сам либо его представитель. Пациент несет риск последствий неполучения уведомления, доставленного по указанным в заявлении адресам, а также риск отсутствия по указанным адресам своего представителя.

Уведомление считается доставленным и в тех случаях, если оно поступило лицу, которому оно направлено, но по обстоятельствам, зависящим от него, не было ему вручено или адресат не ознакомился с ним.

16. На основании письменного заявления (Приложение № 8) после ознакомления с перечнем медицинских организаций, выполняющих процедуру ЭКО из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Перечень) пациент выбирает медицинскую организацию (приложение № 9 к настоящему Порядку).

17. При обращении пациента в медицинскую организацию, медицинская организация направляет в течение 5 рабочих дней секретарю Комиссии Сведения об обращении пациента в медицинскую организацию, для выполнения процедуры ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (приложение № 10 к настоящему Порядку).

18. При включении пациента в цикл ЭКО медицинская организация, выполнившая процедуру ЭКО, в течение 5 рабочих дней направляет сведения секретарю Комиссии (приложение № 11 к настоящему Порядку).

19. В течение 5 рабочих дней с момента выдачи направления пациент исключается из листа ожидания на сайте Министерства здравоохранения Республики Башкортостан https://health.bashkortostan.ru с указанием информации о факте проведения лечения в графе «статус».

20. В случае неявки направленного пациента в назначенную дату, представитель медицинской организации, осуществляющей ВРТ, в течение 45 рабочих дней информирует об этом секретаря Комиссии.

21. Секретарь Комиссии в течение 14 рабочих дней информирует медицинскую организацию, представившую документы в Комиссию, о неявке пациента.

22. В течение 5 рабочих дней с момента окончания программы ЭКО медицинская организация, выполнившая процедуру ЭКО, должна отправить сведения о законченном случае секретарю Комиссии по почте и дополнительно посредством факсимильной связи по номеру: +7 (347) 218 00 62, электронной почтой в отсканированном виде по адресу detot5.mz@bashk6rtostan.ru.

23. За счет средств обязательного медицинского страхования производится оплата следующих моделей медицинских услуг на оказание помощи по профилю «лечение бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий»:

1) проведение I этапа - стимуляция суперовуляции с применением длинного или короткого протоколов с использованием агонистов или антагонистов;

2) проведения II этапа - получение яйцеклетки;

3) проведение III этапа - культивирование эмбрионов в программе ЭКО;

4) проведение IV этапа - перенос эмбрионов в полость матки.

24. Оплата медицинских услуг при проведении процедуры ЭКО в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, не предусмотренных стандартом медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, производится дополнительно за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

25. При отсутствии беременности после проведения процедуры ЭКО пациент имеет право повторно подать документы на рассмотрение в Комиссию, согласно настоящему Порядку.

26. С целью предупреждения осложнений, связанных с применением процедуры ЭКО, не допускается проведение более 2 попыток процедур ЭКО в год, сопровождающихся стимуляцией суперовуляции.

27. Критерием эффективности лечения бесплодия с использованием ЭКО является доля (% от числа пролеченных) женщин, у которых беременность подтверждена с помощью ультразвукового исследования.

Приложение № 1

к Порядку оказания медицинской

помощи при лечении бесплодия

с применением вспомогательных

репродуктивных технологий

гражданам Российской Федерации,

проживающим на территории

Республики Башкортостан

за счет средств обязательного

медицинского страхования

                                 Выписка

   из медицинской документации для включения в лист ожидания пациента,

которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения

         за счет средств обязательного медицинского страхования

     Наименование    медицинской   организации  Республики  Башкортостан,

выдавшей направление, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

     Дата «__» _______ 20_г.

     1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Паспорт серия ____________________ № ____________________

     4. Полис ОМС номер _________________________________________________

                                         (16-ти значный)

     5. Фамилия, имя, отчество мужа (партнера)

_________________________________________________________________________

     6. Адрес ___________________________________________________________

     7. Телефон _________________________________________________________

     8. E-mail пациента _________________________________________________

     9. Профессия, должность

_________________________________________________________________________

     10. Под наблюдением медицинской организации с «__» _________ 20__ г.

     11. Данные анамнеза:

     Бесплодие (______________) форма, вид, длительность

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Аллергологический анамнез: не отягощен _____________________________

     Гемотрансфузий: да _________________________________________________

     Наследственный анамнез: не отягощен ________________________________

     Lues, туберкулез, гепатиты отрицает ________________________________

     Перенесенные болезни: отрицает _____________________________________

     Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: нет ______

_________________________________________________________________________

     Перенесенные женские заболевания при половой жизни: нет ____________

_________________________________________________________________________

     Менструальная функция: менархе с _______ лет, по _______ дней, через

________ дней.

     Половая функция: с __________ лет.

     Предохраняет ли себя от беременности: нет, метод контрацепции ______

_________________________________________________________________________

     Репродуктивная функция: Аборт самопроизвольный ______________, аборт

медицинский ___________ роды ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Год

Диагноз, операция, показания

Объем операции

     Попытка ЭКО и ПЭ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Данные обследования:

     12.1. ИППП

Инфекция

Дата анализа, результат

ВИЧ

Сифилис

Гепатит В

Гепатит С

     12.2. Группа крови резус фактор -

     12.3. Клинический анализ крови - дата

Показатель

Значение

Норма, единицы измерения

Гемоглобин

120-140 г/л

Эритроциты

3,9-4,7*1012/л

Цветной показатель

0,85-1,05

Гематокрит

36-42%

Ретикулоциты

Тромбоциты

180-320*1012/л

СОЭ

До 15

Лейкоциты

4,0-9,0*1012/л

Базофилы

0-1%

Эозинофилы

0,5-5%

Миелоциты

Метамиелоциты

Палочкоядерные

1-6%

Сегментоядерные

47-72%

Лимфоциты

19-37%

Моноциты

3-11%

     12.4. Общий анализ мочи - дата - результат

     12.5. Биохимический анализ крови - дата

Показатель

Значение

Норма, единицы измерения

Глюкоза

3,90-6,10 г/л

Общий белок

65-85 г/л

Общий билирубин

До 20,5 мкмоль/л

Креатинин

40-120 мкмоль/л

Холестерин

До 5,2 ммоль/л

Мочевина

1,7-8,3 ммоль/л

ACT

До 31 е/л

АЛТ

До 31 е/л

     12.6. Коагулограмма - дата

Показатель

Значение

Норма, единицы измерения

Протромбиновый индекс

80-100%

АЧТВ

26-37 сек

Фибриноген

2,0-4,0 г/л

Тромбиновое время

14-21 сек

Антитромбин III

75-125%

РФМК

пг/мл

Д-димеры

<0,5 мкг/мл

Агрегация тромбоцитов

     12.7.  Гормональное  обследование  -  дата (2-3 день м/ц, 20-23 день

м/ц)

Показатель

Значение

Норма, единицы измерения

ФСГ

2,2-15,0 мМЕ/мл

ЛГ

0,8-27,0 мМЕ/мл

Е2

57-227 пг/мл

Пролактин

30-818 мМЕ/мл

Тестостерон

0.3-3,0 нмоль/л

ТТГ

0,17-4,05 мкМЕ/мл

Т4св.

9.0-22,0 пмоль/л

Прогестерон

8,0-78,0 нмоль/л

АМГ

     12.8. Обследование на ИППП методом ПЦР - дата анализа

Инфекция

Метод исследования

Результат

Chlamydia trachomatis

ЦМВ

ВПГ 1 и 2 типа

     12.9.   Бактериологическое  исследование  отделяемого  цервикального

канала  с определением АБ чувствительности на уреаплазмы, микоплазмы 7-10

день м/ц - дата результат.

     12.10. Кровь на Ig М, Ig G, индекс авидности к вирусу краснухи.

     12.11. Мазок на флору - дата

Результат

Лейкоциты

Пл. эпителий

Гонококки Нейссера

Трихомонады

Флора

     13.  Кольпоскопия  -  дата  результат  Мазок на онкоцитологию - дата

результат

     14. УЗИ органов малого таза - на 7 день цикла, дата результат

     15.  ЭКГ  -  дата  результат. При выявлении патологии - консультация

кардиолога

     16. ФОГК дата результат

     17. Консультация терапевта: дата, заключение

     18. УЗИ молочных желез: дата, заключение

     19.    Консультация    маммолога:  дата,  заключение  о  возможности

гормональной стимуляции

     20. Маммография (женщинам старше 35 лет)

     21. Консультация эндокринолога: дата, заключение

     22. Заключение психиатра.

     23. Заключение нарколога.

     24. Результаты обследования мужа (партнера) ФИО, год рождения

_________________________________________________________________________

     24.1.

Инфекция

Дата анализа

Результат

ВИЧ

Сифилис

Гепатит В

Гепатит С

     24.2  Исследование  на  наличие  урогенитальных  инфекций (хламидии,

уреаплазма,  микоплазма,  ЦМВ,  герпес  1 и 2 типа, гонорея, трихоманада)

методом ПЦР.

     24.3. Микроскопическое исследование отделяемого половых органов.

     24.4. Спермограмма

дата анализа:

Параметры

Норма ВОЗ

Параметры

Норма ВОЗ

Воздержание

3-7 дней

Количество сперматозоидов в 1 мл

15 млн/мл

Время разжижения

15-60 мин

Количество сперматозоидов в эякуляте

39 млн/мл

Объем эякулята

2-6 мл

Поступательное движение

32%

Вязкость

№ до 2 см

Медленнопоступательное движение

Цвет

Серо-молоч.

«а+в»

более 32%

РН

7,2-8,0

Непоступательное движение

2%

Агглютинация

Нет

Неподвижных

< 50%

Спермоцитограмма

Сперматозоиды с нормальной морфологией (норма ВОЗ > 30%)

Сперматозоиды патологической морфологией 70%

     Показатель MAP теста (Ig G) ________________________________________

дата ____________________

     25. Заключение уролога:

_________________________________________________________________________

     26. Диагноз: (код диагноза по МКБ-Х)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение:    проведение    программы    ЭКО    и  беременность  не

противопоказаны.

     Лечащий врач

__________________________________ (ФИО) ________________________________

     Заместитель главного врача по (поликлинике) лечебной работе,

     Заведующий поликлиникой (женской консультацией)

__________________________________ (ФИО) ________________________________

     Главный врач

__________________________________ (ФИО) ________________________________

     Дата «___» _________ 20__ г.

     МП

Приложение № 2

к Порядку оказания медицинской

помощи при лечении бесплодия

с применением вспомогательных

репродуктивных технологий

гражданам Российской Федерации,

проживающим на территории

Республики Башкортостан

за счет средств обязательного

медицинского страхования

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

прошу рассмотреть мои документы на Комиссии  Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения  процедуры ЭКО

по обязательному медицинскому страхованию.

     Дата рождения __________________________________ (число, месяц, год)

     1.   Медицинская  организация,  оформившая  выписку  из  медицинской

документации пациента ___________________________________________________

     2. Пол _____________________________________________________________

     3. Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4.  Адрес по месту регистрации (почтовый адрес по месту регистрации:

район, город, улица, дом) _______________________________________________

     5.   Адрес  фактического  проживания  (почтовый  адрес  фактического

проживания, контактный телефон) _________________________________________

     6.  Наименование  страховой  компании,  серия  и № страхового полиса

обязательного медицинского страхования __________________________________

     7. Страховой номер индивидуального лицевого, счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

     8. Сведения о доверенном лице (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

     9. Дата рождения доверенного лица

_________________________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

     10. Документ, удостоверяющий личность доверенного лица:

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица:

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание:  пункты  с  8  по  11  заполняются  в  том  случае, если

заявление заполняет доверенное лицо гражданина Российской Федерации.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на) (подчеркнуть).

     На    обработку    персональных   данных,  передачу  лично  мне  или

доверенному  лицу  сведений  о  дате  госпитализации  и  иных  данных  по

телефонам, указанным в заявлении согласен (а) (подчеркнуть).

     В  случае  моего  нахождения в листе ожидании более одного года, при

подходе  очереди,  обязуюсь  предоставить актуальную выписку на повторную

Комиссию  Министерства  здравоохранения Республики Башкортостан по отбору

пациентов  для  проведения  процедуры  ЭКО  по обязательному медицинскому

страхованию    с    целью    определения  актуализированных  показаний  и

противопоказаний    для    проведения   процедуры  ЭКО  по  обязательному

медицинскому страхованию.

     В  случае  изменения  адреса  проживания, номеров телефона, обязуюсь

предоставить в Комиссию сведения о данных изменениях.

     В  случае  неявки  по  письменному уведомлению, в течение 45 рабочих

дней  после  вызова  секретарем  и  выдачи направления, я информирована о

том,    что    буду   исключена  из  листа  ожидания,  и  полностью  несу

ответственность за это.

     Дата «___» ____________ 20___ г. Подпись ___________________________

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам. Заявление и документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

_________________________________/____________________________________

     (дата приема заявления)      (подпись специалиста с расшифровкой)

----------------------------- (линия отреза) ----------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

     Принял _____________________________________________________________

_________________________________/____________________________________

     (дата приема заявления)      (подпись специалиста с расшифровкой)

Приложение № 3

к Порядку оказания медицинской

помощи при лечении бесплодия

с применением вспомогательных

репродуктивных технологий

гражданам Российской Федерации,

проживающим на территории

Республики Башкортостан

за счет средств обязательного

медицинского страхования

                         Протокол № ____________

     Комиссия в составе:

     Председатель:

     Сопредседатель комиссии:

     Члены комиссии:

     Комиссия рассмотрела представленные материалы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (ФИО, год рождения, номер полиса ОМС, адрес регистрации)

     Решение Комиссии:

     1. Включить в лист ожидания ЭКО за счет средств ОМС,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

присвоен шифр пациента __________________________________________________

     2. Обоснованный отказ (причины отказа)

_________________________________________________________________________

Председатель:      __________________________________________

Сопредседатель:    __________________________________________

Секретарь:         __________________________________________

Члены комиссии:    __________________________________________

                   __________________________________________

                   __________________________________________

                   __________________________________________

Приложение № 4

к Порядку оказания медицинской

помощи при лечении бесплодия

с применением вспомогательных

репродуктивных технологий

гражданам Российской Федерации,

проживающим на территории

Республики Башкортостан

за счет средств обязательного

медицинского страхования

Перечень показаний и противопоказаний на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС

1. Показания для пациентов на проведение процедуры ЭКО:

1.1. Возраст женщины от 18 до 45 лет включительно.

1.2. Индекс массы тела женщины не менее 18 и не более 35.

1.3. Женское бесплодие трубного происхождения (МКБ X № 97.1).

1.4. Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (МКБ X № 97.0).

1.5. Женское бесплодие, связанное с изолированным мужским фактором (МКБ X № 97.4): секреторное бесплодие с олигозооспермией, астенозооспермией, тератозооспермией и их сочетанием, азооспермия при хранении ранее криоконсервированного биоптата яичка с достаточным содержанием сперматозоидов.

1.6. Другие формы женского бесплодия (МКБ X № 97.8: бесплодие обусловленное миомой матки и эндометриозом):

бесплодие при отсутствии эффекта от хирургического метода лечения трубного бесплодия (после лапароскопии, сальпингоовариолизиса и/или коагуляции очагов эндометриоза) и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции;

бесплодие, обусловленное миомой матки (не более двух клинически значимых субсерозных или интерстициальных узлов, размерами не более 4 см);

бесплодие, обусловленное наружным и внутренним эндометриозом;

сочетанные формы женского бесплодия после неэффективного консервативного и/или оперативного лечения.

1.7. Сочетание формы женского бесплодия с мужским фактором (МКБ X № 97+№ 46).

1.8. Критерии спермограммы для лечения бесплодия с использованием ВРТ методом ЭКО:

объем эякулята не менее 1,5 мл;

концентрация сперматозоидов не менее 15 млн. в 1 мл: количество прогрессивно подвижных сперматозоидов более 5 млн. в 1 мл. эякулята.

1.9. Критерии спермограммы для лечения бесплодия с использованием ВРТ методом ЭКО+ИКСИ:

количество прогрессивно подвижных сперматозоидов 5 млн. и менее в 1 мл. эякулята;

доля нормальных форм сперматозоидов 4% и менее;

Map-тест более 50%;

использование ранее криоконсервированного биоптата яичка при наличии достаточного количества сперматозоидов.

1.10. Отсутствие психических заболеваний, препятствующих вынашиванию беременности и воспитанию ребенка.

1.11. Уровень ФСГ не более 15,0 МЕ/л, АМГ не ниже 0,7 нг/мл.

1.12. Отсутствие тяжелых соматических заболеваний, препятствующих вынашиванию беременности и рождению ребенка.

1.13. Отсутствие гинекологической патологии, снижающей вероятность наступления беременности при использовании методов ВРТ: хронические сальпингиты с образованием гидросальпинксов, миоматозные узлы размером более 4 см, субмукозный миоматозный узел, гиперпластические заболевания эндометрия, опухолевидные образования яичников.

1.14. Отсутствие острых воспалительных заболеваний репродуктивной системы и экстрагенитальных острых воспалительных заболеваний.

1.15. Отсутствие экскреторной формы мужского бесплодия (азооспермия, аспермия).

2. Перечень противопоказаний к проведению базовой программы ВРТ утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Приложение № 5

к Порядку оказания медицинской

помощи при лечении бесплодия

с применением вспомогательных

репродуктивных технологий

гражданам Российской Федерации,

проживающим на территории

Республики Башкортостан

за счет средств обязательного

медицинского страхования

                                  Форма

электронной версии листа ожидания пациента, которому возможно проведение

      процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств

                 обязательного медицинского страхования

№ п/п

Шифр пациента

Дата рассмотрения документов пациента Комиссией

Результат решения Комиссии

Признак обращения

Дата выдачи направления для проведения процедуры ЭКО

Статус

     Ваше место в очереди может меняться.

     Очередность   смещается  вверх,  если  пациент,  включенный  в  лист

ожидания, отказался от проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС.

Приложение № 6

к Порядку оказания медицинской

помощи при лечении бесплодия

с применением вспомогательных

репродуктивных технологий

гражданам Российской Федерации,

проживающим на территории

Республики Башкортостан

за счет средств обязательного

медицинского страхования

                               Направление

       для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС

____________________________                  от «__» ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)

   ___________________     __________________    _____________________

     (шифр пациента)        (дата рождения)       (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

        (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

_______________________________________ _________________________________

               (полис ОМС)                           (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

                  (адрес регистрации/места жительства)

_________________________________________________________________________

                          (код диагноза по МКБ)

_________________________________________________________________________

       (первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

_________________________________________________________________________

        (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

             в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

_________________________________________________________________________

                  (адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

________________________________   _____________________________________

(Ф.И.О. должностного лица)  М.П.                (должность)

Приложение № 7

к Порядку оказания медицинской

помощи при лечении бесплодия

с применением вспомогательных

репродуктивных технологий

гражданам Российской Федерации,

проживающим на территории

Республики Башкортостан

за счет средств обязательного

медицинского страхования

                               Уведомление

     Министерство    здравоохранения  Республики  Башкортостан  настоящим

письмом  сообщает о том, что подошла Ваша очередь на проведение процедуры

ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования.

     Просим  Вас  в  течение 45 рабочих дней, с даты получения настоящего

уведомления    явиться    в    Министерство   здравоохранения  Республики

Башкортостан    для  получения  направления  в  медицинскую  организацию,

оказывающую  процедуру  ЭКО  за  счет  средств обязательного медицинского

страхования  по  адресу:  г.  Уфа, ул. Тукаева, 23, кабинет № 52 (рабочие

дни: вторник - пятница, с 14-00 до 18-00).

     При    себе   иметь:  паспорт,  страховой  полис,  копию  выписки  с

результатами медицинского обследования.

     Дополнительно  сообщаем,  что  в  случае неявки в указанные сроки Вы

будете исключены из листа ожидания.

     За  Вами  сохраняется  право  повторной подачи документов в Комиссию

Министерства  здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов

для  проведения  процедуры  экстракорпорального  оплодотворения  за  счет

средств обязательного медицинского страхования.

Заместитель министра   _____________ ______________________

                         (подпись)          (Ф.И.О.)

Приложение № 8

к Порядку оказания медицинской

помощи при лечении бесплодия

с применением вспомогательных

репродуктивных технологий

гражданам Российской Федерации,

проживающим на территории

Республики Башкортостан

за счет средств обязательного

медицинского страхования

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

подтверждаю,   что  ознакомилась  с  перечнем  медицинских   организаций,

выполняющих   процедуру   ЭКО   из   числа   участвующих   в   реализации

территориальных  программ  государственных  гарантий бесплатного оказания

гражданам  медицинской  помощи,  в  том  числе  территориальных  программ

обязательного  медицинского страхования.  На сновании моего добровольного

выбора прошу направить меня в ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

на ______________________________________________________________________

                          (вид медицинской помощи)

     Ф.И.О. пациента ____________________________________________________

     Дата рождения __________________________________ (число, месяц, год)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     2.   Медицинская  организация,  оформившая  выписку  из  медицинской

документации пациента ___________________________________________________

     2. Пол _____________________________________________________________

     3. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4.  Адрес по месту регистрации (почтовый адрес по месту регистрации:

район, город, улица, дом) _______________________________________________

     5.   Адрес  фактического  проживания  (почтовый  адрес  фактического

проживания, контактный телефон) _________________________________________

     6.  Наименование  страховой  компании,  серия  и № страхового полиса

обязательного медицинского страхования __________________________________

     7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

     8. Сведения о доверенном лице (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                телефон)

     9. Дата рождения доверенного лица __________________________________

                                              (число, месяц, год)

     10. Документ, удостоверяющий личность доверенного лица

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание:  пункты  с  8  по  11  заполняются  в  том  случае, если

заявление заполняет доверенное лицо гражданина Российской Федерации.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на) (подчеркнуть)

     На    обработку    персональных   данных,  передачу  лично  мне  или

доверенному  лицу  сведений  о  дате  госпитализации  и  иных  данных  по

телефонам,  указанным  в заявлении, а также через медицинские организации

Министерства    здравоохранения   Республики  Башкортостан  согласен  (А)

(подчеркнуть).

     В  случае  моего  нахождения в листе ожидании более одного года, при

подходе  очереди,  обязуюсь  предоставить актуальную выписку на повторную

Комиссию  Министерства  здравоохранения Республики Башкортостан по отбору

пациентов  для  проведения  процедуры  ЭКО  по  ОМС  с  целью определения

актуализированных  показаний  и противопоказаний для проведения процедуры

ЭКО по ОМС.

     В  случае  изменения  адреса  проживания, номеров телефона, обязуюсь

предоставить в Комиссию сведения о данных изменениях.

     В  случае  неявки  по  письменному уведомлению, в течение 45 рабочих

дней  после  вызова  секретарем  и  выдачи направления, я информирована о

том,    что    буду   исключена  из  листа  ожидания,  и  полностью  несу

ответственность за это.

     Дата «___» ____________ 20___ г. Подпись ___________________________

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам. Заявление и документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

_________________________________/____________________________________

     (дата приема заявления)      (подпись специалиста с расшифровкой)

----------------------------- (линия отреза) ----------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

     Принял _____________________________________________________________

_________________________________/____________________________________

     (дата приема заявления)      (подпись специалиста с расшифровкой)

Приложение № 9

к Порядку оказания медицинской

помощи при лечении бесплодия

с применением вспомогательных

репродуктивных технологий

гражданам Российской Федерации,

проживающим на территории

Республики Башкортостан

за счет средств обязательного

медицинского страхования

Перечень медицинских организаций, которым выделены объемы медицинской помощи при подготовке к программе вспомогательных репродуктивных технологий в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

№ п/п

Наименование медицинской организации

1.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Республиканский перинатальный центр»

2.

Общество с ограниченной ответственностью «АНЭКО»

3.

Общество с ограниченной ответственностью «МД ПРОЕКТ 2010»

4.

Общество с ограниченной ответственностью «Центр медицинских технологий»

Приложение № 10

к Порядку оказания медицинской

помощи при лечении бесплодия

с применением вспомогательных

репродуктивных технологий

гражданам Российской Федерации,

проживающим на территории

Республики Башкортостан

за счет средств обязательного

медицинского страхования

(в редакции приказа

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 08.06.2017 года № 1403-Д)

                                Сведения

об обращении пациента в медицинскую организацию, для выполнения процедуры

  ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

№ ___________________ от «___» __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

   ___________________     ___________________    ____________________

     (шифр пациента)         (дата рождения)       (возраст пациента)

   ___________________     ___________________    ____________________

    (дата обращения)         (№ направления)    (дата выдачи направления)

____________________________________________   _________________________

(руководитель медицинской организации)  М.П.

                            (при наличии печати)         (Ф.И.О.)

Приложение № 11

к Порядку оказания медицинской

помощи при лечении бесплодия

с применением вспомогательных

репродуктивных технологий

гражданам Российской Федерации,

проживающим на территории

Республики Башкортостан

за счет средств обязательного

медицинского страхования

(в редакции приказа

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 08.06.2017 года № 1403-Д)

                                Сведения

   о медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО по направлению

            для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

№ ___________________ от «___» __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО)

   ___________________     ___________________    ____________________

     (шифр пациента)         (дата рождения)       (возраст пациента)

    _____________________________    ________________________________

      (период проведения ЭКО)         (результат проведенного лечения)

____________________________________________   _________________________

(руководитель медицинской организации)  М.П.           (Ф.И.О.)

                       (при наличии печати)

Приложение № 2

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 28 октября 2016 года № 3113-Д

Положение о Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

1. Настоящее Положение регламентирует деятельность Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия).

2. Основной задачей Комиссии является отбор пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения на основании определения показаний и противопоказаний и направление пациентов в медицинские организации для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств медицинского страхования (далее - ЭКО).

3. Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, Конституцией Республики Башкортостан, законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Республики Башкортостан, нормативными актами Федерального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан, а также настоящим Положением.

4. Состав Комиссии утверждается приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан. Комиссия состоит из председателя, заместителя председателя, секретаря и членов комиссии. Все члены Комиссии при принятии решений обладают равными правами.

5. Решения Комиссии принимаются путем открытого голосования простым большинством голосов присутствующих на заседании членов Комиссии. В случае равенства голосов решающим является голос председателя Комиссии.

6. Комиссия несет ответственность за законность принимаемых ею решений.

7. Порядок работы Комиссии:

заседание Комиссии проводится по мере необходимости, но не менее одного раза в месяц;

за одно заседание может быть рассмотрено не более 50 пакетов документов пациентов;

заседание Комиссии ведет председатель (в его отсутствие сопредседатель);

заседание Комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее половины членов Комиссии;

При выявлении сопутствующей экстрагенитальной патологии, по показаниям организует консультацию смежных специалистов.

Решение об отказе в направлении пациента на лечение принимается в случае, если:

у пациента отсутствуют показания для лечения (Приложение № 4 к Порядку);

у пациента имеются противопоказания для лечения (Приложение № 4 к Порядку);

пациент имеет показания для получения высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета;

представлена неполная выписка из медицинской документации для включения в лист ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования.

8. Решение Комиссии оформляется протоколом, который в течение 5 рабочих дней направляется секретарем Комиссии в медицинскую организацию, представившую документы в Комиссию. Медицинская организация выдает протокол заседания Комиссии пациенту в течение 5 рабочих дней со дня его получения. Пациент расписывается в его получении на копии протокола, которая остается в медицинской организации.

9. Секретарь Комиссии:

готовит материалы к заседаниям на основании выписки из медицинской документации пациента;

ведет журнал регистрации пациентов, направленных на Комиссию, фиксирует решение Комиссии о направлении или отказе пациенту от процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования;

ведет строгий учет выданных направлений;

включает пациентов в лист ожидания на основании решения Комиссии на официальном сайте Министерства здравоохранения Республики Башкортостан;

контролирует обновление сведений в листе ожидания в электронной форме;

вызывает пациента для выдачи направления пациентке на проведение процедуры ЭКО за счет Средств обязательного медицинского страхования при подходе очереди в листе ожидания;

передает в срок до 10 числа каждого месяца следующую информацию:

сведения о пациентах, направленных на проведение процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования;

сведения о выбранных ими медицинских организациях для проведения процедуры ЭКО;

сведения о пациентах повторно, рассмотренных Комиссией и включенных в лист ожидания;

сведения о медицинских организациях по выполненным процедурам ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан Медицинский информационно-аналитический центр;

сведения по распределению медицинской помощи в разрезе медицинской организации на последующий месяц;

передает протокол о распределении объемов в соответствии с добровольным выбором медицинской организации пациенткой в отдел финансового анализа исполнения средств бюджета, обязательного медицинского страхования, программы государственных гарантий не позднее 10 числа последнего месяца текущего квартала по распределению медицинской помощи в разрезе медицинской организации на последующий квартал;

подает отчет о работе Комиссии в отдел организации медицинской помощи населению Министерства здравоохранения Республики Башкортостан ежегодно до 25 января года, следующего за отчетным.

{ОТФОРМАТИРОВАНО: Яковлева Л.А. 26.07.2017 г.}