ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОР...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Красноярского края

П Р И К А З

28.12.2010

г. Красноярск

№ 644-орг

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И АПТЕКАМИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)

{Утратил силу:

Приказ Министерства здравоохранения Красноярского края от 21.03.2012 № 20-н; НГРRU24000201200243}

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 № 208 «Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии», постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 № 45 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности», пунктами 3.26 и 3.56 Положения о министерстве здравоохранения Красноярского края, утверждённого постановлением Правительства Красноярского края от 07.08.2008 № 31-п, ПРИКАЗЫВАЮ:

Утвердить формы документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций здравоохранения):

заявление о предоставлении лицензии согласно приложению № 1;

заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии согласно приложению № 2;

заявление о продлении срока действия лицензии согласно приложению № 3;

уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края согласно приложению № 4;

заявление о досрочном прекращении действия лицензии согласно приложению № 5;

заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии согласно приложению № 6;

заявление о выдаче заверенной копии документа, подтверждающего наличие лицензии согласно приложению № 7;

опись документов согласно приложению № 8.

Отменить приказ агентства здравоохранения и лекарственного обеспечения администрации Красноярского края от 07.02.2008 № 42-орг.

Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Опубликовать приказ в «Ведомостях высших органов государственной власти Красноярского края».

Приказ вступает в силу в день, следующий за днём его официального опубликования.

Первый заместитель

министра здравоохранения

Красноярского края

Е.Е. Корчагин

Приложение № 1

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 28.12.2010 № 644-орг

Форма заявление о предоставлении лицензии

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

__________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

__________________________________________________________________________________________________________________.

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Информация о соискателе лицензии

1.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

4.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________
Дата выдачи: _____________________
Бланк:

серия ____________________________
№ _______________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________
Дата выдачи: _____________________
Бланк:

серия ____________________________
№ _______________________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

Номера телефонов, телефаксов

Адрес электронной почты

Лист А

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Заявляемый вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт отметить знаком — V):

1.

Аптечная организация:

1.1.

Аптека готовых лекарственных форм

1.2.

Производственная аптека

1.3.

Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

1.4.

Аптечный пункт

1.5.

Аптечный киоск

2.

Медицинская организация

3.

Обособленное подразделение медицинской организации:

3.1.

Амбулатория

3.2.

Фельдшерский пункт

3.3.

Фельдшерско-акушерский пункт

3.4.

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

4.

Индивидуальный предприниматель

2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Заявляемый вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт отметить знаком — V):

1.

Аптечная организация:

1.1.

Аптека готовых лекарственных форм

1.2.

Производственная аптека

1.3.

Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

1.4.

Аптечный пункт

1.5.

Аптечный киоск

2.

Медицинская организация

3.

Обособленное подразделение медицинской организации:

3.1.

Амбулатория

3.2.

Фельдшерский пункт

3.3.

Фельдшерско-акушерский пункт

3.4.

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

4.

Индивидуальный предприниматель

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 2

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28.12.2010 № 644-орг

Форма заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

_____________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

_____________________________________________________________________________________________________________________.

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице

1.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

4.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________
Дата выдачи: _____________________
Бланк:

серия ____________________________
№ _______________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________
Дата выдачи: _____________________
Бланк:

серия ____________________________
№ _______________________________

Прошу переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности от «___» ________ 20___г. № ____________, выданной ____________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

Основание для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужные пункты отметить знаком — V)

1.

Реорганизация юридического лица в форме преобразования

(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 1)

2.

Изменение наименования юридического лица

(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 1)

3.

Изменение места нахождения юридического лица

(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 2)

4.

Изменение имени индивидуального предпринимателя

(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 1)

5.

Изменение места жительства индивидуального предпринимателя

(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 2)

6.

Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 3)

7.

Реорганизация юридических лиц в форме слияния

(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 4)

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении

документа,

подтверждающего наличие лицензии

_________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно- правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________________________________________

сокращенное наименование юридического лица, фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), ________________________________________________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

Изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр

Индивидуальных предпринимателей

Выдан:_______________________

(орган выдавший документ)

Дата выдачи__________________

Бланк:

Серия________________________

№____________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении

документа,

подтверждающего наличие лицензии

_________________________________________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица, ________________________________________________________________________________________________________

Места жительства индивидуального предпринимателя)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

Изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр

Индивидуальных предпринимателей

Выдан:_______________________

(орган выдавший документ)

Дата выдачи__________________

Бланк:

Серия________________________

№____________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении

документа,

подтверждающего наличие лицензии

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

2. Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 4

к заявлению о переоформлении

документа,

подтверждающего наличие лицензии

1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

2

ОГРН

3

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

от «_» ______________20__г. № ___________, выданная____________

(наименование лицензирующего органа)

4

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

1)______________________

2)_____________________

2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния

1

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

2

ОГРН

3

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

от «_» ______________20__г. № ___________, выданная____________

(наименование лицензирующего органа

4

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

1)______________________

2)_____________________

Приложение № 3

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28.12.2010 № 644-орг

Форма заявление о продлении срока действия лицензии

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

_______________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

_______________________________________________________________________________________________________________.

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Информация о лицензиате

1.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

4.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

5.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________
Дата выдачи: _____________________
Бланк:

серия ____________________________
№ _______________________________

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________
Дата выдачи: _____________________
Бланк:

серия ____________________________
№ _______________________________

Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности от «___» ________ 20___г. № ____________, выданной ____________________________________________ на 5 лет.

(наименование лицензирующего органа)

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

Номера телефонов, телефаксов

Адрес электронной почты

Приложение № 4

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28.12.2010 № 644-орг

Форма уведомления о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края

УВЕДОМЛЕНИЕ

о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края

В министерство здравоохранения Красноярского края.

_____________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

_____________________________________________________________________________________________________________.

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Информация о лицензиате

1.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края

4.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________
Дата выдачи: _____________________
Бланк:

серия ____________________________
№ _______________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________
Дата выдачи: _____________________
Бланк:

серия ____________________________
№ _______________________________

Уведомляю о намерении осуществлять на территории Красноярского края фармацевтическую деятельность с «___» ________ 20___г.

Приложение:

Нотариально заверенная копия документа, подтверждающего наличие лицензии – на __ л. в 1 экз.

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии – на __ л. в 1 экз.

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

Номера телефонов, телефаксов

Адрес электронной почты

Приложение № 5

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28.12.2010 № 644-орг

Форма заявление о досрочном прекращении действия лицензии

ЗАЯВЛЕНИЕ

о досрочном прекращении действия лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

____________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

____________________________________________________________________________________________________________________.

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Информация о лицензиате, его правопреемнике

1.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

4.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

5.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________
Дата выдачи: _____________________
Бланк:

серия ____________________________
№ _______________________________

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________
Дата выдачи: _____________________
Бланк:

серия ____________________________
№ _______________________________

В связи с прекращением осуществления фармацевтической деятельности, прошу досрочно прекратить действие лицензии от «___» ________ 20___г. № ____________, выданной ____________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

Номера телефонов, телефаксов

Адрес электронной почты

Приложение № 6

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28.12.2010 № 644-орг

Форма заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

____________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

____________________________________________________________________________________________________________________.

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, ОГРН)

В связи с утратой документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности от «___» ________ 20___г. № ____________, выданной ____________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

прошу выдать дубликат такого документа.

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

Номера телефонов, телефаксов

Адрес электронной почты

Приложение № 7

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28.12.2010 № 644-орг

Форма заявление о выдаче заверенной копии документа, подтверждающего наличие лицензии

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче заверенной копии документа, подтверждающего наличие лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

___________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

___________________________________________________________________________________________________________________.

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, ОГРН)

Прошу выдать заверенную копию документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности от «___» ________ 20___г. № ____________, выданной ____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в ____ экземпляре (ах).

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

Номера телефонов, телефаксов

Адрес электронной почты

Приложение № 8

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28.12.2010 № 644-орг

Форма описи документов

Регистрационный № ____________

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

_______________________________________________________________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

представил (о), а министерство здравоохранения Красноярского края, приняло нижеследующие документы для предоставления лицензии / переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии / продления срока действия лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление фармацевтической деятельности:

№
п/п

Наименование документа

Количество
листов

1

2

3

___________________

(наименование должности)

___________________

(подпись)

___________________

(инициалы, фамилия)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.