О МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СТАТЬИ 17.1 ЗАКОНА ОМСКОЙ ОБЛАСТИ "О ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ В ЖИЛИЩНОЙ СФЕРЕ"



ГУБЕРНАТОР ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Утратил силу приказом Министерства образования Омской области от 28.12.2018 № 77

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 28 декабря 2012 года № 78

О МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СТАТЬИ 17.1 ЗАКОНА ОМСКОЙ ОБЛАСТИ "О ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ В ЖИЛИЩНОЙ СФЕРЕ"

(ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:

приказ Министерства образования Омской области от 07.05.2013 года № 26;

приказ Министерства образования Омской области от 27.05.2013 года № 33;

приказ Министерства образования Омской области от 30.12.2016 года № 78;

приказ Министерства образования Омской области от 27.12.2017 года № 84)

В соответствии с пунктом 2 статьи 17.1 Закона Омской области "О государственной политике Омской области в жилищной сфере" приказываю:

1. Утвердить:

1) Порядок ведения списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, достигших возраста 23 лет, чье право на обеспечение жилым помещением не реализовано, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями в соответствии с Федеральным законом "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" (приложение № 1);

2) форму списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, достигших возраста 23 лет, чье право на обеспечение жилым помещением не реализовано, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями в соответствии с Федеральным законом "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" (далее - список) (приложение № 2);

3) форму заявления лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лица, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, достигших возраста 23 лет, чье право на обеспечение жилым помещением не реализовано, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями в соответствии с Федеральным законом "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" (приложение № 3).

2. Признать утратившими силу:

1) приказ Министерства образования Омской области от 22 декабря 2011 года № 59 "Об утверждении Порядка формирования и ведения реестра детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, а также детей, находящихся под опекой (попечительством), не имеющих закрепленного жилого помещения, подлежащих обеспечению жилыми помещениями";

2) приказ Министерства образования Омской области от 27 февраля 2012 года № 6 "О внесении изменения в приказ Министерства образования Омской области от 22 декабря 2011 года № 59";

3) приказ Министерства образования Омской области от 29 марта 2012 года № 11 "О внесении изменения в приказ Министерства образования Омской области от 22 декабря 2011 года № 59".

Министр образования

Омской области С.Г. Алексеев

Приложение № 1

к приказу Министерства

образования Омской области

от 28 декабря 2012 г. № 78

ПОРЯДОК

ведения списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, достигших возраста 23 лет, чье право на обеспечение жилым помещением не реализовано, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями в соответствии с Федеральным законом "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

1. Список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, достигших возраста 23 лет, чье право на обеспечение жилым помещением не реализовано, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями в соответствии с Федеральным законом "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей", (далее соответственно - лица, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, список) включает в себя следующие сведения:

1) фамилия, имя, отчество лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением;

2) дата рождения лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением;

3) серия и номер свидетельства о рождении (паспорта) лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, дата выдачи, наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (паспорт).

2. В списке могут содержаться сведения:

1) о форме устройства лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, не достигшего возраста 18 лет;

2) об основаниях включения лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, в список;

3) об адресе фактического пребывания лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением;

4) о реквизитах постановления о возбуждении исполнительного производства, предметом исполнения которого является предоставление жилого помещения лицу, которое подлежит обеспечению жилым помещением;

5) иные сведения, предоставленные органами опеки и попечительства над несовершеннолетними в соответствии с подпунктом 4 пункта 2 статьи 3 Закона Омской области "О передаче органам местного самоуправления городского округа и муниципальных районов Омской области государственных полномочий в сфере опеки и попечительства над несовершеннолетними".

3. Список ведется структурным подразделением Министерства образования Омской области, в функции которого входит обеспечение исполнения полномочий Министерства образования Омской области по организации обеспечения жилыми помещениями лиц, которые подлежат обеспечению жилым помещением (далее - уполномоченное подразделение).

4. Сведения, предоставляемые органами опеки и попечительства над несовершеннолетними, о лицах, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, достигших возраста 14 лет, но не достигших возраста 18 лет, направляются в Министерство образования Омской области в виде извещения по форме, предусмотренной приложением № 1 к настоящему Порядку, с приложением следующих документов:

- копии паспорта и свидетельства о рождении лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшим возраста 14 лет, но не достигшим возраста 18 лет;

- копии документов, подтверждающих утрату лицом, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшим возраста 14 лет, но не достигшим возраста 18 лет, родительского попечения (акт об оставлении ребенка; заявление родителей о согласии на его усыновление; решение суда о лишении родителей родительских прав либо ограничении родителей в родительских правах в отношении ребенка-сироты; свидетельства о смерти родителей; решение суда о признании родителей безвестно отсутствующими; решение суда о признании родителей недееспособными; справка органа записи актов гражданского состояния, подтверждающая, что сведения об отце внесены в запись акта о рождении ребенка-сироты по заявлению матери ребенка, и иные в соответствии с законодательством Российской Федерации);

- копия акта органа опеки и попечительства о жизнеустройстве ребенка-сироты (о передаче несовершеннолетнего под опеку (попечительство), в приемную семью, об определении в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.);

- документы с последнего места жительства лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшим возраста 14 лет, но не достигшим возраста 18 лет, (выписка из домовой (поквартирной) книги, копия финансового лицевого счета (по последнему месту его регистрации) либо иной документ, выдаваемый органом управления многоквартирным жилым домом, судебное постановление об установлении факта проживания лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшим возраста 14 лет, по определенному адресу). На момент подачи указанных документов в Министерство образования Омской области срок их выдачи соответствующим органом (организацией) не должен превышать 3 месяцев с даты выдачи;

- документы, подтверждающие наличие (отсутствие) жилого помещения на праве собственности у лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшего возраста 14 лет, но не достигшего возраста 18 лет. На момент подачи указанных документов в Министерство образования Омской области срок их выдачи соответствующим органом (организацией) не должен превышать 3 месяцев с даты выдачи;

- согласие на обработку персональных данных;

- справки органов местного самоуправления по месту проживания и месту пребывания лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшим возраста 14 лет, но не достигшим возраста 18 лет, о наличии (отсутствии) заключенного с ним договора социального найма жилого помещения;

- при наличии регистрации по месту жительства и по месту пребывания в разных муниципальных образованиях Омской области - заявление лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшего возраста 14 лет, но не достигшим возраста 18 лет, о выборе муниципального образования Омской области, на территории которого желает быть обеспеченным жилым помещением.

Документы, предусмотренные абзацами вторым - четвертым, девятым настоящего пункта заверяются руководителем органа опеки и попечительства над несовершеннолетними.

Документы, предусмотренные абзацами вторым, третьим настоящего пункта, представляются одновременно с оригиналом. Копия документа после ее проверки заверяется лицом, принимающим документы, оригиналы возвращаются заявителю.

5. К заявлению лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшего возраста 18 лет, прилагаются следующие документы:

- копии паспорта и свидетельства о рождении лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшего возраста 18 лет;

{в редакции приказа Министерства образования Омской области от 27.05.2013 года № 33}.

- копии документов, подтверждающих утрату лицом, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшим возраста 18 лет, в несовершеннолетнем возрасте родительского попечения (акт об оставлении ребенка; заявление родителей о согласии на его усыновление; решение суда о лишении родителей родительских прав либо ограничении родителей в родительских правах в отношении ребенка-сироты; свидетельства о смерти родителей; решение суда о признании родителей безвестно отсутствующими; решение суда о признании родителей недееспособными; справка органа записи актов гражданского состояния, подтверждающая, что сведения об отце внесены в запись акта о рождении ребенка-сироты по заявлению матери ребенка, и иные в соответствии с законодательство Российской Федерации);

- документы с последнего места жительства лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшего возраста 18 лет, (выписка из домовой (поквартирной) книги, копия финансового лицевого счета (по последнему месту его регистрации) либо иной документ, выдаваемый органом управления многоквартирным жилым домом, судебное решение об установлении факта проживания лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшим возраста 18 лет, по определенному адресу). На момент подачи указанных документов в Министерство образования Омской области срок их выдачи соответствующим органом (организацией) не должен превышать 3 месяцев с даты выдачи;

- документы, подтверждающие наличие (отсутствие) жилого помещения на праве собственности у лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшего возраста 18 лет. На момент подачи указанных документов в Министерство образования Омской области срок их выдачи соответствующим органом (организацией) не должен превышать 3 месяцев с даты выдачи;

- согласие на обработку персональных данных;

{абзац шестой добавлен приказом Министерства образования Омской области от 27.05.2013 года № 33}.

- справки органов местного самоуправления по месту проживания и месту пребывания лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшего возраста 18 лет, о наличии (отсутствии) заключенного с ним договора социального найма жилого помещения.

{абзац седьмой добавлен приказом Министерства образования Омской области от 27.05.2013 года № 33}.

- копия акта органа опеки и попечительства о жизнеустройстве в несовершеннолетнем возрасте (о передаче несовершеннолетнего под опеку (попечительство), в приемную семью, об определении в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.);

- при наличии регистрации по месту жительства и по месту пребывания в разных муниципальных образованиях Омской области - заявление о выборе муниципального образования Омской области, на территории которого необходимо обеспечение жилым помещением.

В случае если заявление лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшего возраста 18 лет, и документы направляются в Министерство образования Омской области по почте, подписи на заявлениях должны быть засвидетельствованы в нотариальном порядке, копии документов могут быть заверены органом, выдавшим документ, либо нотариально по желанию заявителя.

Документы, предусмотренные абзацами вторым - третьим настоящего пункта, представляются одновременно с оригиналом. Копия документа после ее проверки заверяется лицом, принимающим документы, оригиналы возвращаются заявителю.

{в редакции приказа Министерства образования Омской области от 07.05.2013 года № 26}.

5.1. Документы, указанные в абзацах пятом, седьмом пункта 5 настоящего Порядка, представляются лицом, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшим возраста 18 лет, по собственной инициативе. В случае если указанные документы не представлены, Министерство образования Омской области запрашивает необходимую информацию в органе, осуществляющем государственную регистрацию прав на недвижимое имущество, органах местного самоуправления.

{пункт 5.1 добавлен приказом Министерства образования Омской области от 27.05.2013 года № 33}.

5.2. В случае если в Министерство образования Омской области обратилось лицо, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшее возраста 18 лет, с заявлением о включении в список на основании вступившего в законную силу решения суда об обязании включить в список (далее - решение суда), к заявлению такого лица, кроме документа, предусмотренного абзацем вторым пункта 5 настоящего Порядка, прилагается копия решения суда (при наличии).

При непредставлении решения суда Министерство образования Омской области самостоятельно запрашивает его посредством межведомственного взаимодействия в соответствии с действующим законодательством.

6. Решение о включении или об отказе во включении в список лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, принимается Министерством образования Омской области (далее - решение) не позднее 30 дней со дня получения сведений и документов, предоставляемых органами опеки и попечительства над несовершеннолетними, о лицах, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, достигших возраста 14 лет, но не достигших возраста 18 лет, либо представления лицом, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшим возраста 18 лет, всех необходимых документов, предусмотренных пунктами 4, 5 настоящего Порядка.

Министерство образования Омской области принимает решение о включении в список лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшего возраста 18 лет, в течение 1 рабочего дня с момента поступления в Министерство образования Омской области решения суда и (или) постановления о возбуждении исполнительного производства об обязании включить в список лицо, которое подлежит обеспечению жилым помещением.

Решение оформляется распоряжением Министерства образования Омской области.

Письменное уведомление о включении в список либо об отказе во включении в список с указанием причин отказа направляется Министерством образования Омской области заявителю на почтовый адрес, указанный в заявлении, в течение 3 рабочих дней со дня принятия соответствующего решения.

Принятие решения об отказе во включении в список не препятствует повторной подаче документов при устранении причин, по которым принято соответствующее решение.

7. Министерство образования Омской области направляет копию решения в течение 5 рабочих дней со дня его принятия в орган опеки и попечительства над несовершеннолетними, представивший соответствующие сведения, или заявителю.

8. В случае установления факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального найма либо собственниками которых они являются, в соответствии (далее - установление факта) с Порядком установления факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального найма либо собственниками которых они являются, утвержденным постановлением Правительства Омской области от 19 декабря 2012 года № 284-п, решение Министерства образования Омской области об установлении факта является основанием для включения лиц, в отношении которых установлен факт, в список.

9. Отказ во включении лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, допускается в случае, если:

1) не представлены предусмотренные настоящим Порядком документы;

2) представленные органом опеки и попечительства над несовершеннолетними или лицом, которое подлежит обеспечению жилым помещением, достигшим 18 лет, либо полученные Министерством образования Омской области в соответствии с пунктом 5.1 настоящего Порядка документы не подтверждают право соответствующих лиц на обеспечение жилым помещением в соответствии со статьей 8 Федерального закона "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей";

{подпункт 2 в редакции приказа Министерства образования Омской области от 27.05.2013 года № 33}.

3) представленные документы содержат недостоверные или противоречащие друг другу сведения.

10. Решение об отказе во включении в список лица, которое подлежит обеспечению жилым помещением, должно содержать основания такого отказа с обязательной ссылкой на случаи отказа, предусмотренные пунктом 9 настоящего Порядка.

11. Включение лиц, которые подлежат обеспечению жилым помещением, в список осуществляется в порядке очередности в зависимости от даты их рождения.

В случае если несколько лиц, которые подлежат обеспечению жилым помещением, имеют одинаковую дату рождения, то сведения о них вносятся в список с учетом дат принятия решений о включении их в список.

В случае установления факта, сведения о ребенке-сироте и ребенке, оставшемся без попечения родителей, лице из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, вносятся в список с учетом даты принятия решения об установлении факта.

12. При изменении сведений о лицах, которые подлежат обеспечению жилым помещением, достигших возраста 14 лет, но не достигших возраста 18 лет, предусмотренных пунктами 1, 2 настоящего Порядка, орган опеки и попечительства над несовершеннолетними в течение 3 рабочих дней со дня, когда ему стало известно о таких изменениях, извещает об этом Министерство образования Омской области по форме, предусмотренной приложением № 2 к настоящему Порядку, с приложением документов, подтверждающих факт произошедших изменений.

При изменении сведений о лицах, которые подлежат обеспечению жилым помещением, достигшие возраста 18 лет, предусмотренных пунктами 1, 2 настоящего, указанные лица в течение месяца со дня таких изменений направляют в Министерство образования Омской области соответствующие документы, подтверждающие изменение сведений.

13. Уполномоченное подразделение в течение 3 рабочих дней со дня поступления в Министерство образования Омской области документов, указанных в пункте 12 настоящего Порядка, вносит в список соответствующие изменения.

14. Исключение из списка лиц, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями осуществляется на основании информации Казенного учреждения Омской области "Центр учета содержания собственности Омской области" о предоставлении жилого помещения.

Уполномоченное подразделение в течение 3 рабочих дней со дня поступления в Министерство образования Омской области информации о предоставлении жилого помещения вносит в список соответствующие изменения.

Приложение № 1

к Порядку ведения списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, а также лиц, которые относились к категории детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, достигших возраста 23 лет,

чье право на обеспечение жилым помещением не реализовано, которые

подлежат обеспечению жилыми помещениями в соответствии с Федеральным

законом "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей"

ФОРМА

извещения о сведениях, предоставляемых органами опеки и попечительства над несовершеннолетними, о лицах, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, достигших возраста 14 лет, но не достигших возраста 18 лет

ИЗВЕЩЕНИЕ

о сведениях, предоставляемых органами опеки и попечительства над несовершеннолетними, о лицах, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, достигших возраста 14 лет, но не достигших возраста 18 лет

    Прошу включить сведения о _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество ребенка-сироты

                          или ребенка, оставшегося без попечения родителей)

Дата рождения _____________________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

в  список  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц  из

числа  детей-сирот и детей, оставшихся  без  попечения  родителей,  которые

подлежат обеспечению жилыми помещениями.

Приложение: _______________________________________________________________

                 (указываются документы в соответствии с пунктом 4 Порядка)

___________________________________________________________________________

Работник органа местного самоуправления,

осуществляющего переданные государственные

полномочия по организации и

осуществлению деятельности по

опеке и попечительству над

несовершеннолетними,

муниципального образования Омской области       ______________ ____________

                                                   (подпись)     (Ф.И.О.)

                                                     М.П.

Приложение № 2

к Порядку ведения списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, а также лиц, которые относились к категории детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, достигших возраста 23 лет,

чье право на обеспечение жилым помещением не реализовано, которые

подлежат обеспечению жилыми помещениями в соответствии с Федеральным

законом "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей"

ФОРМА

извещения об изменении сведений о лицах, которые подлежат обеспечению жилым помещением, достигших возраста 14 лет, но не достигших возраста 18 лет

ИЗВЕЩЕНИЕ

об изменении сведений о лицах, которые подлежат обеспечению жилым помещением, достигших возраста 14 лет, но не достигших возраста 18 лет

___________________________________________________________________________

         (орган местного самоуправления, осуществляющий переданные

   государственные полномочия по организации и осуществлению деятельности

     по опеке и попечительству над несовершеннолетними, муниципального

                        образования Омской области)

Данные о ребенке (лице), сведения о котором изменены:

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

Текст  изменений, реквизиты  документа(ов),  на  основании  которых  должны

быть внесены изменения ____________________________________________________

Приложение: _______________________________________________________________

                  (перечень документов в соответствии с пунктом 12 Порядка)

Работник органа местного самоуправления,

осуществляющего переданные государственные

полномочия по организации и

осуществлению деятельности по

опеке и попечительству над

несовершеннолетними,

муниципального образования Омской области   ___________ ___________________

                                             (подпись)     (Ф.И.О.)

                                                М.П.

Приложение № 2 исключено.

Приложение № 3

к приказу Министерства

образования Омской области

от 28 декабря 2012 г. № 78

ФОРМА

заявления лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лица, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, достигших возраста 23 лет, чье право на обеспечение жилым помещением не реализовано, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями в соответствии с Федеральным законом "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

                                            Министру образования

                                            Омской области

                                            С.Г. Алексееву

                                            от ____________________________

                                            проживающего __________________

                                            _______________________________

                                            _______________________________

                                 заявление

    Прошу включить сведения обо мне, ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения  родителей,  лиц  из

числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения  родителей,  подлежащих

обеспечению жилыми помещениями.

Приложение: _______________________________________________________________

               (указываются документы в соответствии с пунктом 5 Порядка)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                  _________________ _______________________

                                      (подпись)           (Ф.И.О.)

(дата)