Об утверждении стандарта ведения карты стационарного больного, медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

Приказ

29.03.2011г                                                                                                                                            №101

г. Чита

Об утверждении стандарта ведения карты стационарного больного, медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка

{Утратил силу:

Приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края от 05.03.2012 № 132 НГР: ru92000201200186}

{Изменения и дополнения:

Приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края от 18.04.2011 года № 138 НГР: ru92000201100280}

В соответствии с Законом Забайкальского края от 30 апреля 2009 года № 171-ЗЗК (с изменениями от 29 марта 2010 года № 347-ЗЗК, от 07 июня 2010 года № 376-ЗЗК), Положением о Министерстве здравоохранения Забайкальского края, утвержденным постановлением Правительства Забайкальского края от 11 мая 2010 года № 187, с целью контроля качества оказания медицинской помощи населению Забайкальского края

приказываю:

1. Утвердить стандарт ведения карты стационарного больного (приложение № 1).

2. Утвердить стандарт ведения медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка (приложение № 2).

3. Признать утратившими силу приказы Министерства здравоохранения Забайкальского края от 03 февраля 2009 года № 155 «Об утверждении стандарта ведения истории болезни стационарного больного и стандарта ведения медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)», от 19 апреля 2010 года № 65 «О внесении изменений и дополнений в приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края от 03.02.2009г. № 155».

4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителей руководителя министерства – начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению Р.А.Сариеву и начальника отдела охраны материнства и детства Н.Г.Игнатьеву.

Министр здравоохранения

Б.П. Сормолотов

Приложение № 1

к приказу Министерства здравоохранения

Забайкальского края

от 29.03.2011 № 101

СТАНДАРТ ВЕДЕНИЯ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО.

Карта стационарного больного (далее история болезни) является основным медицинским документом.

Стандарт требует, чтобы история болезни была заведена на каждого пациента, который поступает на лечение или обследование в лечебно-профилактическое учреждение, в том числе в стационар дневного пребывания.

Каждый врач обязан своевременно заполнять и аккуратно вести историю болезни разборчивым почерком.

История болезни должна обеспечивать всей необходимой, установленной стандартом ведения больного информацией, включая статистические данные.

История болезни служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагностического процесса, документирует планирование медицинской помощи пациенту, взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами.

Вся клиническая информация о больном должна быть включена в историю болезни детализировано, согласно настоящего стандарта.

История болезни служит для защиты прав как пациента, так и всего медицинского персонала.

Стандарт требует, чтобы все записи велись медицинскими работниками четко, разборчивым почерком, фамилии врачей и медицинских сестер, занимающихся обследованием, лечением, консультацией, выполняющих процедуры, манипуляции, перевязки, анестезиологические пособия, трансфузии и т.д. должны быть написаны полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.

Каждая история болезни должна иметь свой номер, страницы ее должны быть пронумерованы и содержать:

1. Общие сведения о больном.

1.1. – дата и час обращения в приемное отделение.

– дата и час госпитализации.

–дата и час выписки больного, перевода в другое ЛПУ (указать какое).

– дата и час смерти больного.

– наименование страховой компании, вид медицинского страхования (обязательное, добровольное), серию и номер страхового полиса.

1.2. Паспортные данные больного:

– Ф.И.О., пол;

– число, месяц и год рождения;

– постоянное место жительства (город, село);

– место работы, должность.

1.3. Установление диагноза:

– кем направлен;

– диагноз направившего учреждения;

– диагноз при поступлении;

– диагноз клинический, дата установления.

– диагноз заключительный.

1.4. Сведения о близком родственнике:

– Ф.И.О.;

– домашний адрес, телефон;

– место работы.

При невозможности получить паспортные данные указывается причина.

2. История развития заболевания.

История развития настоящего заболевания должна отражать:

2.1. Подробные жалобы больного с уточненной характеристикой каждой жалобы (для педиатрической службы возможны сведения из карты развития ребенка, беседа с родителями, лечащим врачом), изложенные в порядке значимости.

2.2. Динамику развития заболевания.

2.3. Предшествующее лечение с указанием конкретных препаратов, эффективность от проведенного лечения.

3. Анамнез жизни.

Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного и должен отражать:

3.1. Общебиографические сведения.

3.2. Жилищно-бытовые условия.

3.3. Условия труда и производственные вредности (для педиатрии – посещает ли ребенок ДДУ, школу).

3.4. Сведения о ранее перенесенных заболеваниях (в том числе вирусные гепатиты, туберкулез, ИППП), операциях.

3.5. Сведения об имеющихся хронических заболеваниях.

3.6. Семейный анамнез (сведения о наследственных, психических, онкологических заболеваниях).

3.7. Сведения о гемотрансфузиях.

3.8. Аллергологический анамнез.

3.9. Прививочный анамнез (для детей).

3.10. Эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание – углубленный).

3.11. Акушерско-гинекологический анамнез.

3.12. Клинико-трудовой (экспертный) анамнез за последние 12 месяцев: – временная нетрудоспособность как непрерывная, так и с перерывами по одноименным заболеваниям;

 при общей временной нетрудоспособности 29 дней проведение ВК и её решения, в последующем проведение ВК при продолжающейся временной нетрудоспособности не реже 1 раза в 30 дней;

– при наличии инвалидности, указать: группу инвалидности, с какого времени (год, месяц), причину инвалидности, срок переосвидетельствования (год, месяц).

3.13. При подозрении на ИППП и ВИЧ-инфекцию: сведения о половом анамнезе, половых и бытовых контактах.

3.14. При подозрении на туберкулез: сведения о контакте с больным туберкулезом (семейный, территориальный, производственный), находился ли в местах лишения свободы, предыдущее рентгенологическое обследование органов грудной клетки (дата, результат).

4. Объективное исследование больного.

Описание данного осмотра должно содержать:

4.1. Общее состояние больного с измерением температуры тела.

4.2. Общий осмотр больного с выявлением патологических признаков:

– состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов, щитовидной железы.

– у женщин обязательное состояние молочных желез, у мужчин – грудных желез.

Дерматовенерологическая служба:

– описание волос и ногтей, дермографизм, мышечно-волосковый рефлекс;

– для описания патологического кожного процесса необходимо выделить локальный статус.

4.3. Состояние нервной системы.

4.4. Состояние костно-мышечной системы (у детей первого года жизни состояние большого родничка, количество зубов).

4.5. Состояние дыхательной системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.

4.6. Состояние сердечно-сосудистой системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.

4.7. Состояние органов желудочно-кишечного тракта с обязательным описанием данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, с описанием функции желудочно-кишечного тракта, исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки.

4.8. Состояние и функцию мочеполовой системы, у женщин с обязательным вагинальным исследованием и взятием мазка на атипические клетки.

4.9. У больных хирургического профиля локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.

В случае травматических повреждений локальный статус описывается подробно с четкой локализацией по анатомическим областям тела и морфологическим признакам повреждений (формы, размеры ран, характер краев и концов ран, ссадин, кровоподтеков).

4.10. У детей оценку нервно-психического и физического развития с определением группы здоровья.

4.11. У детей раннего возраста кроме оценки нервно-психического и физического развития, определение группы здоровья и риска, необходимо провести расчет питания, расчет жидкости (при проведении инфузионной терапии).

5. Диагноз при поступлении.

5.1. Выносится на лицевую часть истории болезни сразу же после осмотра больного.

5.2. История болезни должна содержать:

– план обследования и лечения больного;

– цель госпитализации;

– планируемый результат лечения;

–добровольное информированное согласие (отказ) на медицинские вмешательства.

6. Клинический диагноз.

Клинический диагноз должен быть вынесен на лицевую часть истории болезни в течение 1-3 суток, с указанием даты вынесения и подписанный лечащим врачом (полностью фамилия).

6.1. Трактовка клинического диагноза должна соответствовать МКБ Х-го пересмотра и отражать:

– основной диагноз;

– осложнение основного заболевания;

– фоновые заболевания;

– конкурирующие заболевания;

– сопутствующие заболевания.

По каждому из перечисленных заболеваний указать:

– степень функциональных нарушений.

– локализацию патологического процесса.

– степень выраженности патоморфологического субстрата болезни –течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов).

Фтизиатрическая служба.

В трактовке клинического диагноза указывать: клиническую форму туберкулеза, локализацию и протяженность процесса, его фазу, бактериовыделение, лекарственную устойчивость.

6.3. Обоснование диагноза должно проводиться по синдромам с указанием подтверждающих симптомов и результатов дополнительных методов исследований.

7. Диагностические и лечебные назначения.

Все диагностические и терапевтические мероприятия записываются в лист назначения истории болезни лечащим врачом с соблюдением принципа преемственности этапов обследования и лечения.

7.1. Указывается дата, а при неотложных состояниях и час каждого назначения, вид исследования без сокращения названий.

7.2. При назначении медикаментозных средств:

– запись ведется на латинском языке;

– отмечается дата, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата;

– отмечается дата отмены каждого препарата с подписью врача-специалиста;

– указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность, способы введения, длительность применения;

– запрещаются любые сокращения названия препарата.

7.3. При необходимости проведения диагностической манипуляции (процедуры) описываются показания для проведения исследования с указанием:

– данных о пациенте и его клиническом состоянии;

– вида проводимого исследования или манипуляции;

– степени риска возможных осложнений.

О возможных осложнениях следует предупредить больного и удостоверить его согласие на проведение манипуляции (процедуры) подписью с указанием даты в информированном согласии.

7.4. Проведение манипуляции (процедуры) фиксируется в истории болезни с обязательным указанием:

– даты и времени выполнения манипуляции;

– хода выполнения манипуляции;

– фамилии и специальности врача, выполнившего манипуляцию (процедуру).

8. Оперативное лечение.

8.1. При необходимости оперативного лечения в историю болезни обязательно записывается предоперационный эпикриз, который должен содержать:

– Ф.И.О.;

– время нахождения в стационаре;

– все данные обследования;

– клинический диагноз;

– обоснование оперативного лечения;

– предполагаемый объем операции;

– степень риска возможных осложнений;

– определение риска оперативного вмешательства;

– вид предполагаемого обезболивания;

–состав операционной бригады и оперирующего хирурга.

8.2. Протокол операции заполняется в день операции оперирующим хирургом и должен отражать:

– дату и час проведения операции;

– название выполненной операции;

– состав операционной бригады с указанием фамилий и специальностей врачей и медицинского персонала;

– вид применяемого обезболивания;

– этапы, ход и технику операции;

– встретившиеся находки или отклонения в ходе выполнения операции;

– все патологические изменения, встретившиеся во время операции;

– объем крови в полостях тела при травме внутренних органов, крови под оболочками мозга при ЧМТ;

– подробное описание и патоморфологическое исследование удаленного макропрепарата;

– послеоперационный диагноз.

Протокол операции должен быть заполнен четким разборчивым почерком (допускаются формализованные протоколы), сокращения слов, применение различных символов запрещается.

8.3. В случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свое согласие на медицинское вмешательство и отсутствует его законный представитель, а медицинское вмешательство необходимо по жизненным показаниям, вопрос о его проведении в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

{подпункт 8.3 пункта 8 изложен в редакции Приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края от 18.04.2011 года № 138}

9. Клинические наблюдения.

9.1 Дневники наблюдения (далее дневники) должны содержать точный хронологический отчет о лечении больного, отражать изменения в его состоянии в результате проводимого лечения и быть подписаны только врачом подписью без сокращения фамилии с обязательным указанием времени и даты любого осмотра.

9.2. Дневники больным в удовлетворительном состоянии записываются через день, при состоянии средней степени тяжести – ежедневно, при тяжелом состоянии – через 3 часа (при необходимости – чаще).

Педиатрическая служба.

Для детей до 3-х лет при удовлетворительном состоянии дневники записываются ежедневно. При тяжелом стабильном состоянии дневники должны записываться:

 при госпитализации более десяти дней – через 6 часов, при изменении состояния – чаще;

 при госпитализации от 1 месяца и более – через 8 часов, при изменении состояния – чаще;

при госпитализации свыше 6 месяцев – через 12 часов, при изменении состояния – чаще .

9.3. Кроме лечащего врача могут быть сделаны записи другими врачами-специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующие его.

9.4. Запись консультации должна содержать:

– время, дату консультации;

– специальность, должность, звание консультанта;

– описание общего состояния, объективного статуса пациента;

– диагноз;

– рекомендации по обследованию, лечению и ведению больного;

– подпись (фамилия без сокращений).

9.5. Осмотр заведующего отделением.

Осмотру подлежит каждый поступивший в отделение больной. Осмотр должен быть осуществлен в первые 1-3 дня и записан в историю болезни, в последующем не реже одного раза в 10 дней при благоприятном течении заболевания. В неясных, сложных случаях и при тяжелом состоянии больного осмотр проводится чаще – по необходимости. Осмотр больных в тяжелом стабильном состоянии при госпитализации свыше 3 месяцев проводится 1 раз в 15 дней.

Запись заведующего отделением должна содержать:

– время и дату осмотра;

– краткое резюме о больном;

– рекомендации лечащему врачу по обследованию и лечению больного;

– подпись (фамилия без сокращений).

9.6. Каждые 10 дней в истории болезни должен быть написан этапный эпикриз для больных терапевтического и хирургического профилей, в том числе для пациентов, находящихся в стационаре дневного пребывания. Этапный эпикриз должен отражать:

– динамические изменения в состоянии больного;

– возникшие осложнения в ходе лечения;

– тактика дальнейшего ведения больного.

Этапный эпикриз для больных в тяжелом стабильном состоянии при госпитализации свыше 3 месяцев должен быть написан 1 раз в 15 дней.

9.7. Психиатрическая служба.

При удовлетворительном состоянии и хроническом течении болезни дневники должны записываться:

– в первые 10 дней госпитализации – ежедневно;

– при госпитализации свыше 10 дней до 1 месяца – 1 раз в 3 дня;

– при госпитализации от 1 месяца до 6-ти месяцев – 1 раз в 10 дней;

– при госпитализации больного свыше 6-ти месяцев – 2 раза в месяц и лечащий врач пишет 1 раз в месяц этапный эпикриз, в котором отражает:

– динамические изменения в состоянии больного;

– возникшие осложнения в ходе лечения;

– соматический и неврологический статус;

– тактика дальнейшего ведения больного.

Наркологическая служба.

При удовлетворительном состоянии дневники должны записываться:

– в первые 3 дня госпитализации – ежедневно;

– при госпитализации свыше 3 дней до 1 месяца – 1 раз в 3 дня, лечащий врач пишет 1 раз в 10 дней этапный эпикриз;

– при госпитализации свыше 1 месяца– 1 раз в 10 дней и лечащий врач пишет 1 раз в месяц этапный эпикриз, в котором отражает:

– динамические изменения в состоянии больного;

– возникшие осложнения в ходе лечения;

– соматический и неврологический статус;

– тактика дальнейшего ведения больного.

Фтизиатрическая служба.

Дневники больным в удовлетворительном состоянии записываются 2 раза в неделю, при состоянии средней степени тяжести – ежедневно, при стабильно тяжелом состоянии более 7 дней – 2 раза в день.

Детям старше 1 года в удовлетворительном состоянии дневники записываются 2 раза в неделю.

Осмотр заведующим отделением при благоприятном течении заболевания осуществляется 1 раз в месяц.

Этапный эпикриз должен быть написан не реже 1 раза в 2 месяца для терапевтического профиля больных, а для тяжелых больных – каждые 10 дней

9.8. При трудностях в диагностике и определении дальнейшей тактики ведения пациента оформляется консилиум в составе различных врачей-специалистов, сотрудников кафедр, заведующих отделениями, заместителями главного врача по лечебной работе, либо ответственного врача. В консилиуме указывается:

– дата и точное время его проведения;

– состав консилиума;

– краткое изложение предшествующих данных о больном;

– общее состояние, объективный статус больного;

– обоснование диагноза и дальнейшая тактика ведения больного;

– решение консилиума.

Консилиум подписывается разборчиво всеми участниками. При наличии отдельного мнения одного из участников консилиума, последнее оформляется дополнительной записью.

9.9. Передача больного на курацию от одного врача другому должна быть зафиксирована записью в истории болезни.

9.10. Температурный лист:

Температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.

Температурный лист должен заполняться ежедневно медицинской сестрой под контролем лечащего врача.

9.11. Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведения исследования с указанием точного времени их выполнения. Лечащим врачом в обязательном порядке в истории болезни должны быть интерпретированы все виды исследований.

Записи врачей-рентгенологов, эндоскопистов, врачей функциональной и ультразвуковой диагностики должны отражать полную картину исследуемого органа или системы согласно утвержденных стандартов проведения дополнительных исследований.

Заключения должны отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз. Записи должны оформляться четко, хорошо читаемым подчерком.

Подпись врача-диагноста должна быть написана полностью без сокращений.

9.12. По окончанию лечения и госпитализации оформляется выписной эпикриз, в котором должно быть отражено:

– Ф.И.О. пациента;

– время пребывания в стационаре;

– заключительный диагноз с кратким обоснованием;

– выполнение процедур, операции и проведенное лечение с конкретным указанием наименования препаратов, концентрации, дозы, способа введения, продолжительность приема ;

– значительные находки;

– достигнута ли цель госпитализации и планируемый результат лечения;

– состояние больного при выписке;

– рекомендации о физической активности и трудоспособности;

– рекомендации по применению лекарственных препаратов, при необходимости дальнейшего амбулаторного лечения – с указанием концентрации, дозы, кратности и длительности применения;

– рекомендации по диете и повторных курсах обучения в школах профильных больных, дальнейшему наблюдению.

10. Смерть больного.

10.1. В случае смерти должен быть написан посмертный эпикриз, в котором необходимо отразить:

– Ф.И.О. больного;

– время нахождения в отделении;

– причина госпитализации;

– проведенное обследование;

– проведенное лечение;

– возникшие осложнения;

– причина смерти;

– заключительный диагноз с обоснованием.

10.2. При проведении вскрытия анатомические диагнозы должны быть внесены в историю болезни в течение 10 дней, а полный протокол вскрытия не позднее 30 дней.

10.3. Патологоанатомическое вскрытие не производится по религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо по воле самого умершего, высказанного при его жизни, при отсутствии подозрения на насильственную смерть, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Разрешение на выдачу трупа без вскрытия принадлежит главному врачу или его заместителю по лечебной работе, а в период отсутствия – дежурному врачу больницы. Об отмене вскрытия главный врач (заместитель, дежурный врач) дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причины отмены вскрытия.

{подпункт 10.3 пункта 10 изложен в редакции Приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края от 18.04.2011 года № 138}

11. Оформление истории болезни.

11.1. В истории болезни необходимо зафиксировать:

– добровольное информированное согласие (отказ) пациента на медицинское вмешательство (приложение № 1);

– добровольное информированное согласие (отказ) матери на медицинское вмешательство ребенку (приложение № 2);

– информированное согласие пациента на оперативное лечение (приложение № 3);

– согласие на инвазивную манипуляцию (приложение № 4);

– информированное добровольное согласие на установку имплантата (приложение № 5);

– добровольное информированное согласие на анестезиологическое пособие (приложение № 9).

11.2. Для наркологической службы: необходимо зафиксировать расписку пациента об ознакомлении с условиями диспансерного наблюдения (приложение № 6).

11.3. Для больных с травмой, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они находятся в состоянии опьянения (запах алкоголя изо рта, шаткая походка, гиперемия лица и склер, поведение не соответствующее обстановке и др.), должно быть проведено медицинское освидетельствование.

11.4. В истории болезни должен быть лист гигиенического обучения (приложение № 7).

11.5. В истории болезни допускаются формализованные вкладыши осмотров специалистов и проведения диагностических осмотров, утвержденные главным врачом лечебно-профилактического учреждения.

11.6. История болезни должна быть оформлена в день выписки больного из стационара и сдана в медицинскую часть или архив в течение 24 часов с момента выписки.

11.7. Законченная история болезни должна иметь:

– лист внутриведомственной экспертной оценки качества лечебно-профилактической помощи (приложение № 8);

– заполненную карту выбывшего из стационара пациента;

– подпись заведующего отделением без сокращений;

– подпись заместителя главного врача по лечебной работе без сокращений при проведении внутриведомственной экспертизы.

11.8. В истории болезни должна быть оформлена карта о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства или неэффективности лекарственного средства (форма № 2), утвержденная приказом Министерства здравоохранения Забайкальского края от 13.03.2009г. № 435.

12. Анестезиология и реанимация.

12.1. При необходимости оперативного лечения больной перед операцией должен быть обязательно осмотрен анестезиологом-реаниматологом с фиксированием осмотра в истории болезни (приложения №№ 10, 11).

12.2. В истории болезни должен быть протокол ведения анестезиологического пособия больному.

Протокол или карта обезболивания должна содержать:

 Ф.И.О., возраст больного;

 диагноз;

 дату и время начала обезболивания;

 дату и время окончания обезболивания;

 повременное ведение обезболивания с отметкой гемодинамических изменений;

 основные моменты хода операции;

 концентрация и доза наркотического или лекарственного препарата, суммарное введение наркотических анальгетиков за время операции.

12.3. При нахождении больного в отделении реанимации или палате интенсивной терапии:

 при состоянии средней степени тяжести дневники записываются ежедневно, при тяжелом состоянии – через 3 часа (при необходимости – чаще);

 обязательное ведение карты интенсивной терапии (приложение № 12).

13. Гемотрансфузионная терапия.

13.1. При получении данных иммуногематологического исследования (групповая и резус принадлежность, результаты исследования неполных антиэритроцитарных антител пациента) лечащий врач переносит на лицевую сторону титульного листа истории болезни, скрепляет своей подписью, ставит дату. Бланк с результатами иммуногематологического исследования вклеивается в историю болезни. Запрещается переносить данные о групповой и резус принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов.

13.2.В истории болезни (стр.2) в графе «особые отметки» лечащий врач отмечает гемотрансфузионный и акушерский анамнез пациента.

13.3. В случае проведения гемотрансфузии компонентов крови и кровезаменителей лечащий врач вносит в «Лист регистрации переливания трансфузионных сред» (учетная форма 005), который вклеивается в историю болезни.

13.4.На каждую гемотрансфузию оформляется письменное согласие пациента на операцию переливания крови в соответствии с утвержденной формой (приказ Минздравсоцразвития РФ № 363 от 25.11.2002 года «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови»), которое вклеивается в историю болезни.

13.5. В истории болезни гемотрансфузии оформляются в соответствии с утвержденной формой гемотрансфузионного дневника.

Приложение № 1

к стандарту ведения карты стационарного больного

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

Добровольное информированное согласие (отказ)

пациента на медицинское вмешательство (лечение)

( на основе ст.32, 33 «Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан»)

Я,________________________________________________(ФИО полностью), 19________ года рождения,

даю согласие (отказ) на предложенное мне медицинское вмешательство (лечение):_______________________________________________________

Моим лечащим врачом: (ФИО полностью)______________________________

мне были полностью разъяснены характер и цель предложенного медицинского вмешательства (лечения), а также все возможные альтернативы такому вмешательству (лечению).

Мне разъяснены возможные отрицательные последствия (побочные действия) медицинского вмешательства (лечения) и я полностью понимаю все сказанное моим лечащим врачом.

Я понимаю, что у меня есть право делать выбор в отношении медицинского вмешательства (лечения), каждый выбор имеет свои последствия, но я даю согласие (отказ) на данное медицинское вмешательство (лечение).

Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с моим лечащим врачом все интересующие меня и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания.

На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворяющие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

Мое согласие (отказ) на медицинское вмешательство (лечение) является свободным и добровольным, я не испытываю какого - либо давления при принятии решения о нем.

Подпись пациента (ФИО полностью)____________________________________________

Подпись врача (ФИО полностью)______________________________________

Дата____________________ час ________________мин_________________

Приложение № 2

к стандарту ведения карты стационарного больного

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

Добровольное информированное согласие (отказ) матери

на медицинское вмешательство (лечение) ребенка

( на основе ст.32, 33 «Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан»)

Я,_________________________________________________(ФИО полностью)

19________ года рождения,

даю согласие (отказ) на предложенное мне медицинское вмешательство (лечение) моего ребенка: (ФИО полностью)_____________________________________

Лечащим врачом моего ребенка: (ФИО полностью)______________________

________________________________________________________________

мне были полностью разъяснены характер и цель предложенного медицинского вмешательства (лечения) ребенка: ________________________________________________________________________________________________________________________, а также все возможные альтернативы такому вмешательству (лечению).

Мне разъяснены возможные отрицательные последствия (побочные действия) медицинского вмешательства (лечения) и я полностью понимаю все сказанное лечащим врачом.

Я понимаю, что у меня есть право делать выбор в отношении медицинского вмешательства (лечения), каждый выбор имеет свои последствия, но я даю согласие на данное медицинское вмешательство (лечение).

Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с лечащим врачом моего ребенка все интересующие меня и непонятные мне вопросы, связанные с лечением его заболевания.

На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворяющие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

Мое согласие на медицинское вмешательство (лечение) моего ребенка является свободным и добровольным, я не испытываю какого - либо давления при принятии решения о нем.

Подпись пациента (ФИО полностью)____________________________________________

Подпись врача (ФИО полностью)______________________________________

Дата____________________ час ________________мин_________________

Приложение № 3

к стандарту ведения карты стационарного больного

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство

Я, ____________________________________________________________, «___»____________

(фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________

заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: серия ______ №_______________, выдан: ___________________________________________

являюсь законным представителем ________________________________________________________

ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в _________________________________ _________________________________________________________________________________

(полное название ЛПУ, отделения)

добровольно даю свое согласие на проведение мне операции_____________________________ _________________________________________________________________________________

(название медицинского вмешательства)

и прошу персонал__________________________________________________________________

(полное название ЛПУ )

___________________________________________________________________о ее проведении.

1. Подтверждаю, что я ознакомлен(а) с характером предстоящей мне (ей, ему) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.

2. Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.

3. Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.

4. Я предупрежден(а), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.

5. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (им, ею) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

6. Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и даю/не даю (ненужное зачеркнуть) согласие на переливание донорской или собственной крови и ее компонентов.

7. Я согласен / не согласен (согласна/не согласна) (ненужное зачеркнуть) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

8. Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне и исчерпывающие ответы.

9. Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов.

10. О последствиях и возможных осложнениях при выполнении оперативного вмешательства, в т.ч. переливания крови и ее компонентов и связанных с ними риском информирован(а) врачом: __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача, должность)

Содержание данного согласия мною прочитано «_____» _______________ 200__ года

_________________________________ (___________________________________)

(Подпись пациента) (Ф.И.О.)

Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, касающаяся оперативного вмешательства, в т.ч. переливания крови и ее компонентов в отношении него; на все вопросы, связанные с данными вмешательствами, были даны ответы «_____»____________ 200___г.

Врач _______________________________ (_________________________________)

(Подпись врача) (Ф.И.О.)

расписался в присутствии пациента.

Приложение № 4

к стандарту ведения карты стационарного больного

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

Информированное добровольное согласие на инвазивное вмешательство

1.Я, ________________________________________________________, «___»_______ _____г.,

(фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________,

заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: серия ______ №_______________, выдан: ______________________________________________

являюсь законным представителем _____________________________________________________________

ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

Добровольно, без какого-либо принуждения, даю разрешение на проведение в отношении меня следующего вида медицинского вмешательства___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Я информирован(а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (ему,ей) делать во время их проведения и уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций для сохранения моих жизни и здоровья.

3. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных с моим (его,её) здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (им, ею) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, наличии беременности (для женщин), об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

5. Я ознакомлен(а) и согласен(согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на медицинское вмешательство в предложенном объеме.

Содержание данного соглашения мною прочитано «_____» ______________ 200__ года

_________________________________ (_________________________________)

(Подпись пациента) (Ф.И.О.)

Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, связанная с общим планом обследования, лечения, проведением необходимых медицинских процедур (манипуляций) в отношении него; на все вопросы были даны ответы «_____»____________ 200___г.

Врач ______________________________ ________(_________________________________)

(должность) (Подпись врача) (фамилия, имя, отчество полностью)

расписался в присутствии Пациента.

Приложение № 5

к стандарту ведения карты стационарного больного

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

Информированное добровольное согласие на установку имплантата

Я, _________________________________________________________, «___»_______ _____г.,

(фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________,

заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: серия ______ №_______________, выдан: ___________________________________________

являюсь законным представителем _________________________________________________________

ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

находясь на лечении в _____________________________________________________________

(название ЛПУ, отделения полностью)

____________________________________________________________________________________________________

получил(а) разъяснения лечащего врача о способах лечения моего заболевания, информацию об альтернативных методах лечения, консервативном и оперативном лечении, а также установке имплантата.

1. Я проинформирован (а) о возможности получения имплантата бесплатно в соответствии с формулярным перечнем расходных материалов, используемых для имплантации и оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи по квоте, утверждённой Министерством здравоохранения Забайкальского края.

2. Я согласен на добровольное приобретение расходных материалов (имплантата) в сторонней организации за счет внебюджетных средств (личных средств).

3. У меня нет вопросов по качеству имплантата и претензий по компенсации затраченных на его приобретение средств.

4. Приобретенные мною расходные материалы (имплантат) ___________________

__________________________________________________________________________,

прошу использовать во время проведения операции.

5. Я проинформирован, что стоимость расходных материалов (имплантата), приобретённых добровольно и за свой счёт, не компенсируется Министерством здравоохранения Забайкальского края, Фондом социального страхования, ЛПУ, в котором проводилось лечение.

6. Мне известно, что как налогоплательщик, в отдельных случаях, я смогу обратиться в налоговые органы за получением социального налогового вычета по дорогостоящим видам лечения, при котором медицинские услуги мне будут оказаны бесплатно, а необходимые дорогостоящие расходные материалы (имплантаты) будут приобретены мною добровольно за мои личные средства.

Содержание данного соглашения мною прочитано «_____» _______________ 200__ года

_________________________________ (_________________________________)

(Подпись пациента) (Ф.И.О.)

Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, касающаяся установки имплантата; на все вопросы были даны ответы «_____»____________ 200___г.

_____________ (________________________________________________________________)

(Подпись врача) (фамилия, имя, отчество полностью, должность)

Приложение № 6

к стандарту ведения карты стационарного больного

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

РАСПИСКА

Я, __________________________________________________, в соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. № 5487-1, Приказом Министерства здравоохранения СССР «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями» от 12.09.1988г. № 704 обязуюсь соблюдать порядок и сроки диспансерного учета и наблюдения у врача психиатра-нарколога в __________________________________________

(название ЛПУ)

_______________________________________________________________

Мне разъяснена Инструкция о порядке диспансерного учета больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями и профилактического наблюдения лиц, злоупотребляющих алкоголем, замеченных в немедицинском потреблении наркотических и других одурманивающих средств без клинических проявлений заболевания утвержденную приказом Минздрава СССР от 12.09.1988г. № 704.

В случае выполнения мною всех назначений, соблюдения сроков явок к врачу психиатру-наркологу и наступления после лечения стойкой, объективно подтвержденной ремиссии в отношении меня устанавливается срок диспансерного учета – 3 года, 5 лет (нужное подчеркнуть).

Обязуюсь явиться на прием к участковому психиатру-наркологу ________________________________________________________________

_______________ ___________

(подпись) (дата)

Приложение № 7

к стандарту ведения карты стационарного больного

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

Гигиеническое обучение.

№п/п

Тема занятия

Школа артериальной гипертензии

Школа бронхиаль

ной астмы

Школа сахарного диабета

Другие школы

(назва

ние)

Занятия лектория

«Здоровье»

Подпись лектора

(ФИО врача, м/с)

1.

Дата (число, месяц, год)

2.

3.

4.

5.

В выписном эпикризе и в справке указать: прошел обучение в школе профильного больного (название); прослушал лекторий «Здоровье».

В рекомендациях указать через какое время и в каких условиях (стационарно, амбулаторно) повторить курс обучения в школах профильных больных.

Приложение № 8

к стандарту ведения карты стационарного больного

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

Внутриведомственная экспертная оценка качества лечебно-профилактической помощи.

БЛОКИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

ПРОЦЕССА,

БАЛЛЫ

ОЦЕНКА ЭКСПЕРТА

ЗАМЕЧАНИЯ

I уровень

II

уровень

III

уровень

Врач

Зав.

отделением

Зам. гл.

врача

ВК

А. Оценка

диагностических мероприятий.

1.Объем и качество

обследований –

1 - 0,5 - 0

2. Объем и качество

лабораторных исследований –

1 - 0,5 - 0,25 - 0

3. Объем и качество

инструментальных исследований -

1 - 0,5 - 0

В.Оценка полноты

диагноза.

1. Формулировка диагноза –

1 - 0,5 - 0,5 - 0

2. Обоснование диагноза –

1,0- 0,5 - 0

С. Оценка лечебных и

профилактических

мероприятий.

1. Адекватность лечения в в соответствии с диагнозом –

2 - 0,5 - 0,5 - 0

2. Сроки лечения –

1 - 0,5 - 0

3. Цель госпитализации –

1 - 0,5 - 0

D. Преемственность

этапов.

0,5 - 0

Е. Оформление

документации.

0,5 - 0,25 – 0

Коэффициент качества

Подпись (полностью)

Приложение № 9

к стандарту ведения карты стационарного больного

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение

Я, ____________________________________________________________, «___»_______ _____г.,

(фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения)

проживающий(ая) по адресу ___________________________________________________________,

заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: серия ______ №_______________, выдан: ______________________________________________

являюсь законным представителем _____________________________________________________________

ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении ___________________

_____________________________________________________________________________

(название отделения полностью, номер палаты)

добровольно даю свое согласие на проведение мне _________________________________

_____________________________________________________________________________

(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики)

1. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

2. Я информирован(а) о целях, характере и возможных неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне делать во время его проведения;

3. Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.

4. Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.

5. Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения в предложенном объеме.

6. О последствиях, возможных осложнениях при выполнении анестезии предупреждён(а), связанных с ними риском информирован(а) врачом анестезиологом-реаниматологом:

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)

Содержание данного согласия мною прочитано «_____» _______________ 200__ года

_________________________________ (__________________________________)

(Подпись пациента) (Ф.И.О.)

Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, касающаяся анестезиологического обеспечения в отношении него; на все вопросы, связанные с данными вмешательствами, были даны ответы «_____»__________ 200___г. Врач ______________________________ ________(_________________________________)

(должность) (Подпись врача) (фамилия, имя, отчество)

расписался в присутствии Пациента.

Приложение № 10

к стандарту ведения карты стационарного больного

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ

(общая многокомпонентная анестезия)

ФИО больного___________________________

Возраст_________________________________

№ и/б___________________________________

отделение______________________

дата осмотра____________________

Рост____________ Масса______________ Группа крови________________ Rh________

Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме_________________________

___________________________________________________________________________

Данные из анамнеза: (подчеркнуть)

аллергия да нет

гемотрансфузия да нет

общее обезболивание да нет

применение гормональных препаратов да нет

наличие съемных зубных протезов да нет

состояние шейного отдела позвоночника (изменения) да нет

рубцовые изменения дыхательных путей да нет

хронические заболевания (какие)_________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

длительный прием лекарственных средств (каких)__________________________

Исходное состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Состояние кожных покровов_________________________________________________________________

Состояние вен нижних конечностей ___________________________________________________________

Периферические отеки да нет

Сознание_____________________________________________________________________________________

Дыхательная система__________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Данные рентгенологического обследования________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Волюметрия: ДО___________________ МОД____________________ЧД_______________________________

Проба Штанге________________________________________________________________________________

Система кровообращения_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

АД______________________ ЧСС___________________ЦВД_________________________________________

ЭКГ_________________________________________________________________________________________

Органы пищеварения___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

Выделительная система_________________________________________________________________________

Данные лабораторного обследования:___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Заключение:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особое мнение:_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Степень анестезиолого - операционного риска:

1 2 3 4 5 (Классификация МНОАР)

Премедикация:_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Дополнительные назначения:_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Врач анестезиолог-реаниматолог _____________________________________________________________

Приложение № 11

к стандарту ведения карты стационарного больного

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ

(внутривенный наркоз, спинномозговая и эпидуральная анестезия)

«_______»________________20 г.

Больной (ФИО)________________________________________________________________

Операция: плановая, экстренная__________________________________________________

__________________________________________________________________

Особенности анамнеза:________________________________________________________

__________________________________________________________________

Аллергологический анамнез:_______________________________________________________

Состояние: удовлетворительное, средней степени, тяжелое, крайней степени тяжести, критическое__________________________________________________________________

Сознание; ясное, заторможен, спутанное, оглушение, сопор, кома_____________________

Кожные покровы, отеки:_________________________________________________________

Дыхательная система:___________________________________________________________

______________________________________________________________________________Сердечно-сосудистая система:____________________________________________________ _____________________________________________________________________________Пищеварительная система: _________________________________________________

__________________________________________________________________

Выделительная система: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дополнительные назначения и исследования:______________________________________

_____________________________________________________________________________Предпологяемый вид обезболивания:____________________________________________

__________________________________________________________________

Степень анестезиологического риска:_______________________________________________

Премедикация:______________________________________________________________

__________________________________________________________________

Врач анестезиолог-реаниматолог:__________________________________

  Приложение № 12

к стандарту ведения карты стационарного больного

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

Карта интенсивной терапии « » __________________ 201_г. отделение _________________№ палаты _________

ФИО ____________________________________________________________ возраст ________ пол ( М/ Ж) № и б __________ гр.крови Rh _____________

Диета _________ Вес ___________ Рост ___________ нужное зачеркнуть

Диагноз основной ____________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз сопутствующий_____________________________________________________________________________________________________________

Осложнения ________________________________________________________________________________________________________________________

Операция __________________________________________________________________________________________________________________________

СРЕДЫ

ИНФУЗИЯ

ГЕМО-ГИДРО БАЛАНС

(нужное подчеркнуть)

Объём

Кратность

Часы

ВВЕДЕНО

ВЫВЕДЕНО

Ringeri

Парентерально ______________мл

Диурез___________________мл

Natrii chloridi 09%

Kalii chloridi 4%

Энтерально _________________мл

По дренажам _____________мл.

ГЭК

Glucosi 5 %

Итого ______________________мл

Диарея, рвота _____________мл

Glucosi 10 %

Кровопотеря_______________мл

Итого_____________________мл.

СУТОЧНЫЙ БАЛАНС:__________________________________

МАНИПУЛЯЦИИ

ПЕРИОДИЧНОСТЬ, ВРЕМЯ

Профилактика пролежней

Санация ТБД

Промывание зонда

Аминокислоты

Ингаляции

Клизма

Уход за подключичным катетером

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

Подпись врача /

Подпись м/с /

Карта интенсивной терапии (продолжение)

СМЕНУ СДАЛ (А) _________________________________________________________________________________________________________

СМЕНУ ПРИНЯЛ (А) _______________________________________________________________________________________________________________

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Часы

АД

Пульс

ЦВД

ДО/мл

МВЛ/мл

SatO2

FiO2

t0 C

Диурез

ВВЕДЕНО

НАЗНАЧЕНИЯ

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

1

2

3

4

ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ

3

о.а.крови, о.а.мочи, сахар крови, АЛТ,АСТ

4

билирубин, мочевина, креатинин,

5

Общий белок, белк.фракции, КЩС,

6

Ионограмма, коагулограмма

7

8

Ф.И.О. больного__________________________________________№ истории______________________палата____________________

Подпись врача _________________ /_______________________________ Подпись медсестры _________________________/__________________

Приложение № 2

к приказу Министерства здравоохранения

Забайкальского края от 29.03.2011г. № 101

СТАНДАРТ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО, ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА.

Медицинская карта амбулаторного больного, история развития ребенка (далее медицинская карта) является юридическим медицинским документом.

Медицинская карта заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в учреждение здравоохранения, осуществляющее амбулаторный прием. На каждого пациента в поликлинике ведется одна карта амбулаторного больного. Допускается ведение отдельных карт амбулаторного больного врачами-специалистами: психиатром, наркологом, фтизиатром, венерологом, дерматологом (карта больного с грибковым заболеванием), акушером-гинекологом (карта беременной и родильниц), а также на больных с ВИЧ-инфекцией.

Каждый врач обязан своевременно заполнять и аккуратно вести медицинскую карту разборчивым почерком.

Медицинская карта служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагностического процесса, документирует планирование медицинской помощи пациенту, взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами.

Вся клиническая информация о больном должна быть включена в медицинскую карту детализировано согласно настоящему стандарту.

Медицинская карта служит для защиты прав как пациента, так и всего медицинского персонала.

Стандарт требует, чтобы все записи оформлялись медицинскими работниками четко, разборчивым почерком. Фамилии врачей и медицинских сестер, занимающихся обследованием, лечением, консультацией, выполняющих процедуры, манипуляции, перевязки и т.д., должны быть написаны полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре поликлиник. Каждая медицинская карта должна иметь свой номер.

Оформление медицинской карты.

I. При первичном обращении пациента на прием к врачу-специалисту в медицинской карте необходимо отразить:

1. Дату и время обращения на прием.

2. Специальность, должность врача-специалиста.

3. Детализированные жалобы больного с уточненной характеристикой каждой жалобы.

4. Историю развития заболевания.

5. Анамнез жизни:

Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного и должен отражать:

 общебиографические сведения;

 жилищно-бытовые условия;

 условия труда и производственные вредности (для педиатрии – посещает ли ребенок ДДУ, школу);

 сведения о ранее перенесенных заболеваниях (в том числе вирусные гепатиты, туберкулез, ИППП), операциях;

 сведения об имеющихся хронических заболеваниях;

 семейный анамнез (сведения о наследственных, психических, онкологических заболеваниях);

 сведения о гемотрансфузиях;

 аллергологический анамнез;

 эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание – углубленный);

 акушерско-гинекологический анамнез;

 клинико-трудовой (экспертный) анамнез за последние 12 месяцев: (временная нетрудоспособность как непрерывная, так и с перерывами по одноименным заболеваниям; при наличие группы инвалидности указать с какого времени и срок переосвидетельствования);

 при подозрении на ИППП и ВИЧ-инфекцию: сведения о половом анамнезе, половых и бытовых контактах;

 при подозрении на туберкулез: сведения о контакте с больным туберкулезом (семейный, территориальный, производственный), находился ли в местах лишения свободы, предыдущее рентгенологическое обследование органов грудной клетки (дата, результат).

6. Объективное исследование больного.

Описание данного осмотра должно содержать:

6.1. Общее состояние больного с измерением температуры тела.

6.2. Общий осмотр больного с выявлением патологических признаков:

 состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов, щитовидной железы.

 у женщин обязательное состояние молочных желез, у мужчин – грудных желез.

Дерматовенерологическая служба:

– описание волос и ногтей, дермографизм, мышечно-волосковый рефлекс;

– для описания патологического кожного процесса необходимо выделить локальный статус.

6.3. Состояние нервной системы.

6.4. Состояние костно-мышечной системы (у детей первого года жизни состояние большого родничка, количество зубов).

6.5. Состояние дыхательной системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.

6.6. Состояние сердечно-сосудистой системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.

6.7. Состояние органов желудочно-кишечного тракта с обязательным описанием данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, с описанием функции желудочно-кишечного тракта.

6.8. Состояние и функцию мочеполовой системы, у женщин с обязательным вагинальным исследованием и взятием мазков на атипические клетки врачом-специалистом или средним медицинским работником смотрового кабинета.

6.9. У больных хирургического профиля локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.

6.10. У детей оценку нервно-психического и физического развития с определением группы здоровья, а у детей раннего возраста – группы риска.

7. Клинический диагноз.

7.1. Трактовка клинического диагноза должна соответствовать МКБ Х-го пересмотра и отражать:

 основной диагноз;

 осложнение основного заболевания;

 фоновые заболевания;

 конкурирующие заболевания;

 сопутствующие заболевания.

Фтизиатрическая служба.

В трактовке клинического диагноза указывать: клиническую форму туберкулеза, локализацию и протяженность процесса, его фазу, бактериовыделение, лекарственную устойчивость.

7.2. По каждому из перечисленных заболеваний указать:

 степень функциональных нарушений;

 локализацию патологического процесса;

 степень выраженности патоморфологического субстрата болезни;

 течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов).

В случае, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, определяется предварительный диагноз. Клинический диагноз должен быть выставлен после полного детального обследования больного.

Клинический диагноз обязательно должен быть внесен в лист заключительных (уточненных) диагнозов.

8. Диагностические и лечебные назначения.

8.1. Все диагностические и терапевтические мероприятия, назначенные врачом-специалистом, записываются в медицинскую карту с указанием даты проведения диагностического исследования.

8.2. При назначении медикаментозных средств:

 запись ведется на латинском языке;

 отмечается дата назначения каждого препарата;

 отмечается дата отмены каждого препарата;

 указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность и способы введения, длительность приема;

 запрещаются любые сокращения названия препарата.

9. Врач-специалист должен ознакомить больного с его состоянием и получить письменное согласие от пациента на его дальнейшее обследование и лечение.

II. При текущих обращениях по поводу заболевания в медицинской карте:

1. Необходимо указывать дату и время осмотра пациента.

2. Допускается краткое описание органов и систем, не вовлеченных в патологический процесс, с обязательным подробным описанием:

 динамических изменений в состоянии больного;

 объективных данных, отражающих патологию;

 возникших осложнений в ходе лечения;

 тактики дальнейшего ведения больного.

3. Служба заместительной почечной терапии:

 ведение протоколов проведения процедур;

 осмотр заведующего отделением проводится в середине каждого месяца;

 этапный эпикриз пишется в конце каждого месяца.

III. Дневной стационар поликлиники, стационар на дому.

1. В дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому записи о состоянии больного при назначении лечения, диагностических исследованиях, а также обобщенные сведения о проведенном лечении и его результатах вносятся в медицинскую карту амбулаторного больного (историю развития ребенка).

2. При лечении пациента на дневном стационаре (стационаре на дому) в записях наблюдения необходимо указывать:

 динамические изменения в состоянии больного;

 объективные данные, отражающие патологию;

 тактику дальнейшего ведения больного.

3. На каждого больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому ведется «Карта больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому), стационара дневного пребывания в больнице» – форма № 003-2/у-88 (приложение № 15).

4. Карта формы № 003-2/у-88 выдается больному на руки на время пребывания в дневном стационаре поликлиники (стационаре на дому). По окончании лечения карта возвращается лечащему врачу и приобщается к медицинской карте амбулаторного больного (истории развития ребенка).

IV. Допускается использование формализованного стандарта оформления осмотра врачом-специалистом на амбулаторном приеме (приложения №№ 1-7, 17).

V. Заведующий отделением должен:

1. контролировать выдачу листков временной нетрудоспособности в 100% с отметкой в медицинской карте;

2. проводить внутриведомственную экспертизу качества в 50% с отметкой в медицинской карте.

VI. Психотерапевтическая служба.

1. Первичный осмотр оформляется согласно приложениям №№ 11, 12, 13.

2. Этапный эпикриз должен быть написан каждые 10 встреч.

3. По завершении случая оформляется выписной эпикриз, заведующий отделением фиксирует завершение (обрыв) случая.

4. Оформление психотерапевтической сессии должно включать дату проведения, время приема, номер сессии, вид проводимой терапии, подпись врача. При необходимости заполняется графа «примечание» (приложение № 14).

Фтизиатрическая служба.

В амбулаторной карте необходимо зафиксировать:

1. Извещение о взятии на учет противотуберкулезного учреждения.

2. Извещение о снятии с учета противотуберкулезного учреждения.

VII. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти, оформляется посмертный эпикриз.

VIII. В медицинской карте амбулаторного больного, истории развития ребенка, амбулаторной карте беременной женщины и в индивидуальной карте беременной должны заполняться вкладыши по обучению в профильных школах, школах материнства или кабинетах здорового ребенка (приложения №№ 8, 9, 10).

IX. В медицинской карте амбулаторного больного (истории развития ребенка) обязательно должны оформляться:

1. Лист учета профилактических осмотров, включающих в себя учет ежегодного проведения флюорографии легких, онкологического осмотра.

2. Лист заключительных (уточненных) диагнозов.

3. Лист учета лучевой нагрузки с отражением даты, вида проводимого рентгенологического исследования, эквивалентная доза.

4. Лист учета прививок с указанием возраста (у детей), даты и года прививки, серии прививочного материала и наименование прививки.

5. Лист внутриведомственной экспертной оценки качества лечебно-профилактической помощи (приложение № 16).

Приложение № 1

к стандарту ведения медицинской карты

амбулаторного больного,

истории развития ребенка

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

ВРАЧ __________________

Дата________________ Время____________ Ф № 20 (___)

Жалобы___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез ____________________________________________________________________

Вредные привычки: курит _______________, употребляет алкоголь, наркотики ____________. Служил в РА (да, нет) _____________________________________________________________________________________

Эпиданамнез: _________________________________________________________________________________

Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес._________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Объективный статус: общее состояние удовлетворительное, средней ст. тяж.___________________________

Положение активное, пассивное, вынужденное.

Сознание ясное, спутанное. Поведение: спокойный, общительный, возбужденный, раздражительный.

Окраска кожи и видимых слизистых обычная, бледность, гиперемия, диффузный цианоз, акроцианоз. Влажность кожи обычная, повышена, понижена. Высыпания: нет, есть ________________________________________________ Отеки (нет, есть)______________________________

Периферические лимфоузлы (не) пальпируются __________________________________________________

Щитовидная железа (не) увеличена ______________________________________________________________

Молочные железы_____________________________________________________________________________

Костно-мышечная система: объем движений полный, ограничен______________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Органы дыхания: ЧДД____ в мин. Перкуторно звук легочный, коробочный, притупление ___________ Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное _________________________Хрипы______________________________________________________________

Органы кровообращения: Тоны сердца ясные, глухие, приглушены. Ритм (не) правильный __________________________ ЧСС_______ в 1мин. АД ___________________________________________

Органы пищеварения: язык влажный, сухой, (не) обложен __________________________________________

При пальпации живот мягкий, напряжен, вздут, (без) болезненный____________________________________

Печень (не) увеличена, нижний край выступает из-под края реберной дуги на ______ см.

Акт дефекации ___ раз в день. Стул (не) оформленный______________________________________________

Органы мочевыделения: почки (не) пальпируются _____________Поколачивание по косто-вертебральным углам (без) болезненно справа, слева. Акт мочеиспускания (не) учащенный, (без) болезненный.

Локальный статус _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дотестовое консультирование ___________________________________________________________________

План обследования: Рекомендации:

Подпись врача ______________ (_________________________)

Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обследование и лечение получено.

Дата _______________________ Подпись пациента ___________________________

Приложение № 2

к стандарту ведения медицинской карты

амбулаторного больного,

истории развития ребенка

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

АКУШЕР- ГИНЕКОЛОГ

Дата________________ Время____________ Ф № 20 (___)

Жалобы:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез: число беременностей______, родов_____, абортов______, выкидышей_________

_____________________________________________________________________________________________

Менструация с _____лет, цикл через______дней, по______дней, установились в течении_________________ особенности__________________________________________________________________________________

____________________________________________________Последняя менструация_________________

Анамнез жизни________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Наследственность (не) отягощена________________________________________________________________

Аллергологический анамнез__________________________________________________________________________

Вредные привычки: курит_______________, употребляет алкоголь, наркотики_________________________

Эпиданамнез_________________________________________________________________________________

Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес._______________________________________________

Контрацептивный анамнез______________________________________________________________________

Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное, средней степени тяжести.

Окраска кожи и видимых слизистых обычная, бледность, гиперемия. Высыпания нет, есть____________________________________________Отеки (нет, есть)_______________________________

Периферические лимфоузлы (не) пальпируются___________________________________________________

Молочные железы симметричные, асимметричные, (без) болезненные, мягкие, патологических образования (нет, есть) ___________________________________________________________________________________

сосок (не) изменен ____________________________________________________________________________

При осмотре живот симметричный, асимметричный. При пальпации живот мягкий, напряжен, вздут,

(без) болезненный _____________________________________________________________________________

Наружные половые органы развиты (не) правильно _________________________________________________

оволосение: по женскому, мужскому типу. Влагалище: _____________________________________________

Шейка матки: (не) эрозирована, с эктопией, _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Матка: (не) увеличена __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Придатки: (не) изменены _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Своды: свободные, (не) изменены________________________________________________________________

Выделения: слизистые, творожистые, гнойные, кровянистые _________________________________________

Per rectum: ампула прямой кишки (не) изменена __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Диагноз:_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дотестовое консультирование___________________________________________________________________

Рекомендованный способ контрацепции___________________________________________________________

План обследования: Рекомендации:

Подпись врача____________( ________________________)

Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обследование и лечение получено.

Дата _______________________ Подпись пациента ____________________________

Приложение № 3

к стандарту ведения медицинской карты

амбулаторного больного,

истории развития ребенка

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

НЕВРОЛОГ

Дата________________ Время____________ Ф № 20 (___)

Жалобы:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез_____________________________________________________________________

Наследственность______________________________________________________________________________

Вредные привычки: курит_________, употребляет алкоголь, наркотики_______. Служил в РА (да, нет)

Эпиданамнез: _________________________________________________________________________________

Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес._________________________________________________

Объективный статус: общее состояние удовлетворительное, средней ст. тяжести________________________ Положение активное, пассивное, вынужденное. Сознание ясное, спутанное. Ориентировка в месте, времени сохранена, нарушена, отсутствует. Поведение спокойный, общительный, возбудимый, раздражительный______________________________________________________________________________

Черепно-мозговые нервы: 1 пара- обоняние нормальное, снижено отсутствует; 3,4,6 пары- глазные щели равны, птоз. Зрачки равные, анизокория. D_____S. Косоглазие: нет, сходящееся, расходящееся. Диплопия нет, есть. Движения глазных яблок в полном объеме, ограничено вверх, в стороны. Реакция на свет живая, вялая, отсутствует; 5 пара- болезненность точек выхода ветвей нет, есть. Чувствительность: гипостезия, гиперстезия; 7 пара- лицо симметричное, асимметричное справа, слева; 8 пара- нистагм нет, есть горизонтальный, вертикальный; шум в ушах нет, есть. Слух нормальный, снижен, отсутствует. Головокружение нет, есть системное, несистемное; 9,10 пары- глотание нормальное, поперхивание; голос нормальный, дисфония; 12 пара- движение языка в полном объеме, ограничены, язык по средней линии, отклонение вправо, влево, атрофия языка, фибриллярные подергивания.

Двигательная сфера: Активные движения в конечностях в полном объеме, ограничены. Парез справа, слева________________________________________________________________________________________

Чувствительность: гипостезия, гиперстезия. _______________________________________________________

Сухожильные рефлексы: D_______S _____________________________________________________________

Брюшные рефлексы:сохранены, отсутствуют______________________________________________________

Патологические знаки: нет, есть__________________________________________________________________

Координация движений: пальце-носовая проба без изменений, интенция, справа, слева, промахивание. В позе Ромберга устойчив, неустойчив. Походка без особенностей, атактическая, мозжечковая, паретическая, спастическая, спастико-паретическая. Речь без особенностей, дизартрическая, скандированная, замедленная. Афазия нет, моторная, амнестическая.

Вегетативная нервная система: Дермографизм розовый, красный, белый, широкий, узкий, быстро исчезающий. Гипергидроз ладоней, стоп.

Менингеальные знаки: нет, есть.

Локальный статус (при патологии костно-мышечной системы), в т.ч. сколиоз нет, да;симптомы натяжения нет, да; напряжение мышц нет, да_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________Диагноз:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дотестовое консультирование_______________________________________________________________

План обследования: Рекомендации:

Подпись врача____________( ________________________)

Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обследование и лечение получено.

Дата _______________________ Подпись пациента ____________________________

Приложение № 4

к стандарту ведения медицинской карты

амбулаторного больного,

истории развития ребенка

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

ОФТАЛЬМОЛОГ

Дата________________ Время____________ Ф № 20 (___)

Жалобы:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез_____________________________________________________________________ Наследственность______________________________________________________________________________ Вредные привычки: курит_________, употребляет алкоголь, наркотики_______. Служил в РА (да, нет).

Эпиданамнез: _________________________________________________________________________________

Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести. Окраска кожи и видимых слизистых обычная, бледность, гиперемия, цианоз__________________________________________________

ВГД

Vis OD =

Vis OS =

Цветоощущения: в норме, цветоаномалия

Поле зрения

Т N T

OD OS

Биомикроскопия: OD: __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

OS: _________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Глазное дно: Диск зрительного нерва бледно-розовый, бледный, гиперемирован, серый, отечный, застойный____________________________________________________________________________________

Границы: четкие, стушеваны, миопический конус, экскавация________________________________________

Артерии: нормального калибра, сужены, расширены, слерозированы__________________________________

Вены: нормального калибра, сужены, расширены, извитые, микроаневризмы___________________________

Салюс: I, II,III – степени ___________________________________________________________________

Макула: рефлексы сохранены, сглажены, отсутствуют, диспигментирована, разрыв макулы_______________

Сетчатка: прозрачна, разрежена, отечна___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Диагноз:_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дотестовое консультирование___________________________________________________________________

План обследования: Рекомендации:

Подпись врача____________( ________________________)

Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обследование и лечение получено.

Дата _______________________ Подпись пациента __________________________

Приложение № 5

к стандарту ведения медицинской карты

амбулаторного больного,

истории развития ребенка

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

ОТОЛАРИНГОЛОГ

Дата_____________Время___________ Ф. № 20 (_______)

Жалобы:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез_____________________________________________________________________

Наследственность______________________________________________________________________________ Вредные привычки: курит______________, употребляет алкоголь, наркотики_______, служил в РА (да, нет)

Эпиданамнез: в теч. 3 нед. жидкий стул (был, не был), в теч. 3 мес. Контакт с инфекционными больными (был, не был)__________________________________________________________________________________

Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес._________________________________________________

Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Окраска кожи и видимых слизистых обычная, бледность, гиперемия, цианоз. Высыпания нет, есть_______________________

Лицо, нос, придаточные пазухи: наружная деформация нет, есть______________________________________

Наличие опухолевидных образований нет, есть_____________________________________________________

Отек мягких тканей лица нет, есть________________________________________________________________

Носовое дыхание:нормальное, затруднено, отсутствует (справа, слева). Нос: перегородка искривлена (вправо, влево), гребень (справа, слева), изъязвлена, перфорация. Слизистая носа: нормальная, гипертрофирована, атрофичная. Нижняя носовая раковина: нормальная, отечная, гипертрофирована, атрофичная, пятна Воячека (справа, слева) Носоглотка ______________________________________

Содержимое носовой полости: отделяемое (гнойное, серозное, слизистое, геморрагическое, с запахом) справа, слева__________________________________________________________________________________

Полость рта: Зубы здоровые, кариес. Слизистая оболчка нормальная, гиперемирована, влажная. Язык чистый, инфильтрирован, изъязвлен, обложен. Ротоглотка: Небные дужки нормальные, гиперемированы, инфильтрированы, отечные, утолщены, сращены. Небные миндалины нормальные, гиперемированы, инфильтрированы, гипертрофированы- I, II, III ст., атрофированы, разрыхлены, гнойные пробки, фолликулы, гнойные налеты, некроз. Слизистая глотки гранулы, атрофия, увеличение боковых валиков.

Шея - (а) симметричная, подвижная, ограниченно подвижная. Периферические лимфоузлы (не) пальпируются ________________________________________________________________________________

Сосудистый пучок (не) пульсирует, щитовидная железа (не) увеличена________________________________

Гортань и гортаноглотка: слизистая оболочка розовая, субатрофичная, влажная, налет___________________

Язычная миндалина: нормальная, гипертрофирована. Надгортанник: в виде лепестка, трубочки, деформирован. Истинные голосовые складки: серые, краевая гиперемия, гиперемированы. Вестибулярные: нормртрофичные, отечные, гипертрофированы, стекловидный отек. Черпаловидные хрящи: обычные, увеличены, подвывихи. Межчерпаловидное пространство: норма, пахидермия, лейкоплакия. Голосовая щель: нормальная, сужена, при фонации смыкается. Дыхание: (не) затруднено ____________________________ Голос чистый, хриплый, афоничный ________________________________

Уши: Ушная раковина нормальная, деформирована, микро-, макроотия (справа, слева)__________________

Сосцевидный отросток (без) болезненный (справа, слева).

Наружный слуховой проход широкий, узкий, остеофиты (справа, слева)_____________________________

Отделяемое нет, слизистое, гнойное, геморрагическое (справа, слева)_______________________________

Барабанная перепонка нормальная, утолщена, гиперемирована, атрофичная, втянута, выпячена, грануляция, холестеома, перфорация (справа, слева). Слух __________________________________________

На рентгенограмме____________________________________________________________________________

Диагноз: _____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дотестовое консультирование: __________________________________________________________________

План обследования: Рекомендации:

Подпись врача____________( ________________________)

Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обследование и лечение получено.

Дата _______________________ Подпись пациента ___________________________

Приложение № 6 к стандарту

ведения медицинской карты

амбулаторного больного,

истории развития ребенка

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

УРОЛОГ

Дата________________ Время____________ Ф № 20 (___)

Жалобы:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез_____________________________________________________________________

Наследственность______________________________________________________________________________

Вредные привычки: курит_________, употребляет алкоголь, наркотики_______. Служил в РА (да, нет)_____

Эпиданамнез: _________________________________________________________________________________

Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес._________________________________________________

Репродуктивный анамнез_______________________________________________________________________

Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное, средней степени тяжести. Положение активное, пассивное, вынужденное.

Окраска кожи и видимых слизистых обычная, бледность, гиперемия, диффузный цианоз, акроцианоз. Высыпания нет, есть___________________________Отеки нет, есть___________________________________

Периферические лимфоузлы (не) пальпируются____________________________________________________

Живот симметричный, асимметричный. В акте дыхания (не) участвует. При пальпации живот мягкий, напряжен, вздут, (без) болезненный ______________________________________________________________

Печень (не) увеличена, нижний край выступает из-под края реберной дуги на __________см.

Органы мочевыделения: Область почек (не) изменена ______________________________________________

Почки (не) пальпируются _____________________________________. Пальпация в обл. проекции почек (без) болезненная ___________ Поколачивание по косто-вертебральным углам (без) болезненно (справа, слева). Перкуторно мочевой пузырь (не) определяется. Акт мочеиспускания свободный, затрудненный, (не) учащенный, (без) болезненный, отсутствует. Диурез (не) достаточный_________________________________

Наружные половые органы: _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Per rectum: ___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Диагноз:_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Дотестовое консультирование___________________________________________________________________

План обследования: Рекомендации:

Подпись врача____________( ________________________)

Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обследование и лечение получен.

Дата ___________________ Подпись пациента ____________________________

Приложение № 7

к стандарту ведения медицинской карты

амбулаторного больного,

истории развития ребенка

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

НАРКОЛОГ

Дата и время обращения ___________________________________________________________________

Жалобы__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни _____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Клинико-экспертный анамнез за последние 12 месяцев ______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Наркологический анамнез _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психический статус:

Сознание: ясное, помрачено____________ Ориентировка в месте, времени, собственной личности: ориентирован верно, грубо, дезориентирован _____________________________

Продуктивному контакту ____ доступен. На вопросы в плане заданного ________ отвечает.

Фон настроения:ровный, снижен, повышен ______________________________________________________

Мышление: логичное, целенаправленное, разорванное ________________________________________________

Восприятие:___________________________________________________________________________________

Память: сохранена, снижена ________________________________________________________________________

Критика к своему заболеванию: имеется, снижена, формальная ____________________________________

Суицидальные мысли _______высказывает_____________________________________________________

Объективный статус:

Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое ___________________________

Положение: активное, пассивное, вынужденное __________________________________________________

Кожные покровы: бледные, гиперемированные, обычной окраски, патологические высыпания______________

___________________________________________________________________________________________

Видимые слизистые ________________________________________________________________________

Склеры: инъецированы, желтушные, обычной окраски ___________________________________________

Периферические лимфоузлы: не пальпируются, пальпируются_____________________________________

Отеки: есть, нет ________________________________________________________________________

Система органов дыхания:

Дыхание: ровное, учащенное _________________________________________________________________

Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково, асимметрично ______________________

Аускультация: дыхание везикулярное, жеское, ослабленное, бронхиальное. Хрипы: есть, нет.

Система органов кровообращения:

Тоны сердца: _________________________________________________________________________________________

Пульс ______________, АД __________________ мм рт. ст.

Система органов пищеварения:

Язык: чистый, влажный, обложен _______________ налетом, сухой ________________________________

Живот: симметричный, обычной формы ________________________________________________________

При пальпации: мягкий, умеренно напряжен, резко напряжен, ________болезненный_____________________

Печень _____ увеличена. Нижний край выступает из-под края реберной дуги на _________ см

Стул ___________________________________________________________________________________

Неврологический статус:

Наличие ЧМТ ______________________________________________________________________________________

Зрачки ___________, реакция на свет живая, вялая, нистагм: имеется, отсутствует _________________

Конвергенция, аккомодация _________________________________________________________________

Лицо: симметричное, нет. Язык: по средней линии, девиация _______________________________________

Сухожильные рефлексы _________________ живые, вялые, оживлены __________________________________

В позе Ромберга: устойчив, покачивается __________. Менингеальные знаки: __________________________

Координационные пробы: выполняет правильно, с промахиванием, с интенцией _________________________

Тремор пальцев рук, языка, век: отсутствует, имеется _____________________________________________

Эпиданамнез: ________________________________________________________________________

Контакт с инфекционными больными в течении 3-х недель ______________________________________________________________________________________________

Профилактические прививки (получал, не получал, не знает) ________________________________________________

Перенесенные в прошлом инфекционные заболевания _______________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Направление на ВИЧ, HBs-Ag, анти-ВГС или дата последнего обследования ___________________________ _______________________________________________________________________________________

Дотестовое консультирование ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Диагноз клинический: ______________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

__________________________________________ Шифр по МКБ 10 ___________________________________

Подпись врача _________________ (_______________________________)

Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обязательное соблюдение порядка и сроков диспансерного учета и наблюдения в соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07 1993 г. № 5487-1 и приказом Минздрава СССР «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями» от 12.09.1988 г. № 704 даю.

Дата ___________________ Подпись пациента ___________________________________________________

Приложение № 8

к стандарту ведения медицинской

карты амбулаторного больного,

истории развития ребенка

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

Оказание амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению.

Обучение в школах профильных больных

(вкладыш в амбулаторную карту).

№п/п

Тема занятия

Школа артериальной гипертензии

Школа бронхиальной астмы

Школа сахарного диабета

Другие школы

(указать название)

Подпись лектора

(врач, м/с)

1.

Дата (число, месяц, год)

2.

3.

4.

5.

Амбулаторная карта диспансерного больного, прошедшего обучение в профильной школе маркируется на лицевой стороне в правом верхнем углу цветным кружком, с указанием года обучения.

Приложение № 9

к стандарту ведения медицинской

карты амбулаторного больного,

истории развития ребенка

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

Оказание помощи беременным женщинам в женской консультации.

Обучение в «Школе материнства» (вкладыш в амбулаторную карту беременной женщины (страница 22) и в ф. №111 – индивидуальную карту беременной).

№п/п

Тема занятия

В женской консультации

В детской поликлинике

В роддоме

Подпись лектора

(врач, м/с)

1.

Дата (число, месяц, год)

2.

3.

4.

и т.д.

При выписке из родильного дома на отрывной страничке (стр. № 23) указать: проведено занятие в роддоме на тему:

Приложение № 10

к стандарту ведения медицинской карты

амбулаторного больного,

истории развития ребенка

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

Оказание помощи детскому населению.

Карта посещений кабинета здорового ребенка (КЗР)

– вкладыш в ф. №112/у

(заполняется врачом или медсестрой кабинета здорового ребенка)

ФИО

ребенка

№ участка

Сроки

посещений

Тема занятия

Подпись лектора

(врач, м/с)

1 -3 мес.

3- 6 мес.

6-9 мес.

9 -12 мес.

1 год - 1г.3мес.

1г.3 мес. – 1г.6 мес.

1г.6 мес.- 1г.9 мес.

1г.9 мес. - 2 г.

2г.- 2г. 6 мес.

2г.6 мес. - 3 г.

Другие сроки

Приложение № 11

к стандарту ведения медицинской

карты амбулаторного больного,

истории развития ребенка

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР

Дата, время первичной консультации___________________________________________________________

Кем направлена __________________________________________________________________________________________

Имеющийся психотерапевтический опыт______________________________________________________

Диагноз направившего учреждения_______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Жалобы:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Mns с ____ лет, (без) болезненные, половая жизнь с ____ лет

Беременность:____________________________________________________________________________

предшествующие беременности______________________________________________________________________________

Выкидыши, аборты: да, нет __________________________________________________________________

Отношение к беременности _________________________________________________________________

Ребенок желанный - да, нет _________________________________________________________________

Ожидают – мальчика; девочку; не имеет значение

Хотели сделать аборт – да, нет_______________________________________________________________

Течение беременности, осложнения __________________________________________________________

(Не) в браке (не состоит, развод, официальный, сожительство) ___ лет

Отношения с супругом: взаимопонимание, любовь, доверие, конфликты, безразличие

С детьми: взаимопонимание, любовь, доверие, конфликты, безразличие

С родителями мужа: взаимопонимание, любовь, доверие, конфликты, безразличие

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Уроженка _________________________________________________________________________________

Родительская семья:

Детей в семье ___________ пациентка по счёту ____________________________

Семья (не) полная; мать __________________________________, отец _____________________________

Взаимоотношения в семье:__________________________________________________________________

Как относились родители к пациенту в детстве: ____________________________________________________________ _____________________________

Наследственность (наличие душевных заболеваний и психологических проблем у родителей и других родственников) (не) отягощена ______________________________________________________________

Раннее развитие без особенностей____________________________________________________________

Другое___________________________________________________________________________________

Врожденная патология______________________________________________________________________

ДДУ (не) посещал (а)______________________________________________________________________

В школу пошел (а) с ____ лет. Окончил(а)_______классов. Классы (не)дублировал ___________

Как учился ________________________________________________________________________________

Отношения со сверстниками _________________________________________________________________

Дальнейшее обучение_______________________________________________________________________

По специальности (не) работал ___ лет

Работает по настоящее время

Особенности характера: самостоятелен, уверенный в себе, решительный, независимый, волевой, веселый, жизнерадостный, аккуратный, обстоятельный, властный, жесткий, жестокий, прямолинейный, бескомпромиссный, твердый, агрессивный, вспыльчивый, возбудимый, отходчивый; любит быть в центре внимания, общительный, эмоциональный, мечтательный, склонен к фантазированию; мягкий, нежный, чувствительный, впечатлительный, ранимый, нерешительный, неуверенный, робкий, застенчивый, тревожный, зависимый, склонный к уединению, затруднения в общении, обидчивый, долго помнит обиды, сдержанный, холодный, склонность к самоанализу, сомневающийся ____________________________________________________________________________________

ЧМТ_____________________________________________________________________________________

Судороги_________________________________________________________________________________

Выключение сознания______________________________________________________________________

Ночной энурез ____________________________________________________________________________

Жару, духоту переносит____________________________________________________________________

(не) курит_________________________________________________________________________________

Другие вредные привычки________________________________________________________________

Употребление алкоголя, наркотиков (не) отрицает ______________________________________________

Туберкулёз (не) отрицает, венерические заболевания (не) отрицает ________________________________

Аллергологический анамнез_________________________________________________________________

Инвалидность: нет, I, II, III группа, ___________________________________; до __________, бессрочно

Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое _____________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Внешний вид (опрятный, неопрятный, вызывающий) ____________________________________________

Поведение (адекватное, неадекватное, вызывающее, в беседе активен/пассивен) ______________________

Контакт (недоступность, доступность, формальный, уход в сторону от темы беседы) __________________

Ответы на вопросы (не отвечает, в плане заданного, односложные, ответы не по-существу) ____________

Мимика (живая, однообразная, маскообразное лицо, неадекватная эмоциональному состоянию) ________

Эмоциональное состояние (ровное, неустойчивое, настроение сниженное/повышенное) _______________

Эмоциональные реакции (живые, адекватные, гипертрофированные, плач, слезы, смех)________________

Мышление (последовательное, соскальзывание, логичное, «кривая» логика, аморфное, разорванное, бред, идеи отношения) ___________________________________________________________________________

Восприятие (адекватное, иллюзии, галлюцинации - слуховые/ зрительные/ тактильные/ вкусовые/ обонятельные, сенестопатии, парестезии) ____________________________________________

Отношение к состоянию (критическое, просит о помощи, критика формальная/отсутствует) ____________

Суицидальный мысли _______________________________________________________________________

Суицидальные тенденции ____________________________________________________________________

ЗАКАЗ/ЗАПРОС___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DS: __________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Цель_________________________________________________________________________________________________

Предполагаемый исход _________________________________________________________________________________

Индивидуальная психотерапевтическая программа:

План обследования:

План лечения:

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9

9

Приложение № 12

к стандарту ведения медицинской карты

амбулаторного больного,

истории развития ребенка

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР

Дата, время первичной консультации_________________________________________________________

Кем направлен ________________________________________________________________________

Имеющийся психотерапевтический опыт____________________________________________________________________________________

Диагноз направившего учреждения___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Жалобы:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Уроженец_________________________________________________________________________________

Родительская семья:

Детей в семье ___________ пациент по счёту ____________________________

Семья (не)полная; мать __________________________________, отец _____________________________

Взаимоотношения в семье:___________________________________________________________________

Как относились родители к пациенту в детстве: ____________________________________________________________ _____________________________

Наследственность (наличие душевных заболеваний и психологических проблем у родителей и других родственников) (не)отягощена _______________________________________________________________

Раннее развитие без особенностей____________________________________________________________

Другое____________________________________________________________________________________

Врожденная патология______________________________________________________________________

ДДУ (не)посещал (а)______________________________________________________________________

В школу пошел (а) с ____ лет. Окончил(а)_______классов. Классы (не)дублировал ___________

Как учился ________________________________________________________________________________

Отношения со сверстниками _________________________________________________________________

Дальнейшее обучение_______________________________________________________________________

По специальности (не) работал ___ лет

Работает по настоящее время

В армии (не)служил

Причина по которой не служил в армии________________________________________________________

Mns с ____ лет, (без) болезненные, половая жизнь с ____ лет

(Не) в браке (не состоит, развод, официальный, сожительство) ___ лет

Отношения с супругом (ой): взаимопонимание, любовь, доверие, конфликты, безразличие

С детьми: взаимопонимание, любовь, доверие, конфликты, безразличие

С родителями жены (мужа): взаимопонимание, любовь, доверие, конфликты, безразличие

Беременностей ___, родов ____, абортов (выкидыши)

Особенности характера: самостоятелен, уверенный в себе, решительный, независимый, волевой, веселый, жизнерадостный, аккуратный, обстоятельный, властный, жесткий, жестокий, прямолинейный, бескомпромиссный, твердый, агрессивный, вспыльчивый, возбудимый, отходчивый; любит быть в центре внимания, общительный, эмоциональный, мечтательный, склонен к фантазированию; мягкий, нежный, чувствительный, впечатлительный, ранимый, нерешительный, неуверенный, робкий, застенчивый, тревожный, зависимый, склонный к уединению, затруднения в общении, обидчивый, долго помнит обиды, сдержанный, холодный, склонность к самоанализу, сомневающийся ____________________________________________________________________________________

ЧМТ_____________________________________________________________________________________

Судороги_________________________________________________________________________________

Выключение сознания______________________________________________________________________

Ночной энурез ____________________________________________________________________________

Жару, духоту переносит_____________________________________________________________________

(не) курит_________________________________________________________________________________

Другие вредные привычки________________________________________________________________

Употребление алкоголя, наркотиков (не)отрицает

Туберкулёз (не)отрицает, венерические заболевания (не)отрицает.

Аллергологический анамнез_________________________________________________________________

Инвалидность: нет, I, II, III группа, ___________________________________; до ___________, бессрочно

Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое _____________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Внешний вид (опрятный, неопрятный, вызывающий) _______________________________________________

Поведение (адекватное, неадекватное, вызывающее, в беседе активен/пассивен) ________________________

Контакт (недоступность, доступность, формальный, уход в сторону от темы беседы) ___________________

Ответы на вопросы (не отвечает, в плане заданного, односложные, ответы не по-существу) ______________

Мимика (живая, однообразная, маскообразное лицо, неадекватная эмоциональному состоянию) ___________

Эмоциональное состояние (ровное, неустойчивое, настроение сниженное/повышенное) ___________________

Эмоциональные реакции (живые, адекватные, гипертрофированные, плач, слезы, смех)___________________

Мышление (последовательное, соскальзывание, логичное, «кривая» логика, аморфное, разорванное, бред, идеи отношения) ______________________________________________________________________

Восприятие (адекватное, иллюзии, галлюцинации - слуховые/ зрительные/ тактильные/ вкусовые/ обонятельные, сенестопатии, парестезии) ___________________________________________

Отношение к состоянию (критическое, просит о помощи, критика формальная/отсутствует) _______________

Суицидальный мысли ________________________________________________________________________

Суицидальные тенденции _______________________________________________________________________

ЗАКАЗ/ЗАПРОС______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DS: ___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Цель__________________________________________________________________________________________

Предполагаемый исход__________________________________________________________________________

Индивидуальная психотерапевтическая программа:

План обследования:

План лечения:

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9

9

Приложение № 13

к стандарту ведения медицинской

карты амбулаторного больного,

истории развития ребенка

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

Первичный осмотр (дети и подростки)

Дата __________________ Время ___________________

Кем направлен_____________________________________________________________________________

На приёме_________________________________________________________________________________

Жалобы

Со стороны ребёнка ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Со стороны родителей ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

История настоящего заболевания

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Семейный анамнез

Прародительская семья:

Семья матери______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Семья отца ________________________________________________________________________________________

Родительская семья:

Семья – полная; нет отца; нет матери; новая семья; другое __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Возраст родителей при вступлении в брак ____________________________________________________

Условия заключения брака__________________________________________________________________

Предыдущие браки – нет; да________________________________________________________________

Причины развода__________________________________________________________________________

Род занятий родителей _____________________________________________________________________

Братья и сёстры ________________________________________________________________________

Акушерский анамнез матери

Предшествующие беременности _____________________________________________________________

Аборты – нет; да ________________________________________________________________________

Здоровье матери к моменту беременности _____________________________________________________

Беременность в браке – да; нет _______________________________________________________________

Ребёнок желанный – да; нет _________________________________________________________________

Ожидали – мальчика; девочку; не имело значения

Хотели сделать аборт – да;

Осложнения ________________________________________________________________________

Отношения между родителями во время беременности __________________________________________

Отношения с другими членами семьи _________________________________________________________

Роды – первые/ ________________________________________________________________________

Срочность ________________________________________________________________________

Продолжительность ________________________________________________________________________

Отклонения в процессе родов ________________________________________________________________

Вмешательства ________________________________________________________________________

Другое ________________________________________________________________________

Первый год жизни

Вес при рождении ________ Рост ______ Родился розовый/синий. Крик ___________________________

Особенности периода новорождённости_______________________________________________________

Особенности ухода за ребёнком______________________________________________________________

Вскармливание: естественное до ___ мес.; смешанное с ___ мес.; искусственное с ___ мес.

Психомоторное развитие ____________________________________________________________________

Сон ______________________________________________________________________________________

Заболевания _______________________________________________________________________________

Другое ___________________________________________________________________________________

Первые слова ________________________________________________________________________

Ходьба ___________________________________________________________________________________

Второй год жизни

Фразовая речь ________________________________________________________________________

Игра _____________________________________________________________________________________

Сон ______________________________________________________________________________________

Навыки ___________________________________________________________________________________

Личностные особенности ___________________________________________________________________

Другое ___________________________________________________________________________________

Возраст от 3х до 6ти лет

Отношения с матерью_______________________________________________________________________

Отношения с отцом ________________________________________________________________________

Игра _____________________________________________________________________________________

Посещение детского сада: да/нет; с ___ лет; адаптация_________________________________________________________________________________

Отношения с другими детьми ________________________________________________________________

Отношения с воспитателями _________________________________________________________________

Интересы _________________________________________________________________________________

Самообслуживание ________________________________________________________________________

Сон ______________________________________________________________________________________

Страхи: да/нет ________________________________________________________________________

Готовность к школе ________________________________________________________________________

Заболевания и психические травмы ___________________________________________________________

Школьные годы

Начало учёбы с __ лет. Адаптация к школе ____________________________________________________

В настоящее время учится в ___ классе. Классы ___ дублировал __________________________________

Учёба в начальных классах __________________________________________________________________

Учёба в средних классах ____________________________________________________________________

Учёба в старших классах ____________________________________________________________________

Отношения с одноклассниками ______________________________________________________________

Отношения с учителями ____________________________________________________________________

Отношения в семье ________________________________________________________________________

Бытовые условия ________________________________________________________________________

Выполнение уроков ________________________________________________________________________

Внешкольные занятия ______________________________________________________________________

Увлечения, интересы, хобби _________________________________________________________________

Домашние обязанности _____________________________________________________________________

Особенности характера

Мнение ребёнка ________________________________________________________________________

Мнение родителей ________________________________________________________________________

Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое _____________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психический статус

Внешний вид (опрятный, неопрятный, вызывающий)___________________________________________

Контакт (доступный, недоступный, формальный)______________________________________________

Поведение: естественный, манерный, жеманный, робок, вежлив, груб, любезен, общителен, замкнут, упрям, безразличен, негативистичен, разговорчив, неразговорчив, ________________________________

Поза _____________________________________________________________________________________

Мимика: живая/невыразительная/_____________________________________________________________

Речь _____________________________________________________________________________________

Ответы на вопросы (в плане заданного, не отвечает, односложные, ответы не по-существу) __________

Ориентировка_____________________________________________________________________________ Психомоторная сфера: излишняя подвижность, малоподвижность, двигательное спокойствие, порывистость, _____________________________________________________________________________

Осанка: естественная, напряжённая, манерная, свободная, скованная, ______________________________

Движения: свободные, плавные, сдержанные, порывистые, обилие движений, бедность движений, __________________________________________________________________________________________

Эмоциональное состояние (ровное, неустойчивое, настроение снижено/повышено) __________________

Эмоциональные реакции (живые, адекватные, гипертрофированные, плач, слёзы, смех) __________________________________________________________________________________________

Мышление (последовательное, логичное, соскальзывающее, аморфное, разорванное, абстрактное/конкретное, бред, идеи отношения) _________________________________________________________________________________________

Восприятие (адекватное, иллюзии, галлюцинации, сенестопатии, парестезии) _______________________

Внимание _________________________________________________________________________________

Отношение к состоянию (критическое, критика формальная/отсутствует) __________________________

Суицидальные мысли ______________________________________________________________________

Суицидальные тенденции ___________________________________________________________________

Ds:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Цель: _________________________________________ Предполагаемый исход: _____________________________________

Индивидуальная психотерапевтическая программа:

План обследования:

План лечения:

1

1

2

2

3

3

4

4

Приложение № 14

к стандарту ведения медицинской

карты амбулаторного больного,

истории развития ребенка

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

Оформление сессий

Дата

Время приема

№

встречи

Вид терапии

Специалист

Примечания

Наименование учреждения

Приложение № 15

к стандарту медицинской карты

амбулаторного больного

(Медицинская форма № 003-2/у, утв. МЗ СССР 08. 04.88г.)

Карта

больного дневного стационара поликлиники, стационара

на дому, стационара дневного пребывания в больнице

(подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________

Дата рождения________________________________________________________________________

Домашний адрес_______________________________________________________________________

Место работы, род занятий______________________________________________________________

Даты:

Начала лечения________________________________________________________________________

Окончания____________________________________________________________________________

Диагноз_______________________________________________________________________________

Листок временной нетрудоспособности с _____________________ по _________________________

Диагностические исследования

Назначено (подчеркнуть)

Выполнено (дата, подпись)

ЭКГ

Эндоскопия

УЗИ

Рентгеноскопия ( графия)

Лабораторные исследования

Хирургические операции:

Название операции_____________________________________________________________________

Дата проведения______________________________________________________________________

Исход лечения (подчеркнуть):

Улучшение, ухудшение, без перемен, выздоровление

Перевод в стационар

«______» _____________________ 20____ г. Подпись лечащего врача

Дневник наблюдения и выполнения назначений

Назначения

Дата выполнения и подпись

Приложение № 16

к стандарту ведения медицинской

карты амбулаторного больного,

истории развития ребенка

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

Внутриведомственная экспертная оценка качества лечебно-профилактической помощи.

БЛОКИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

ПРОЦЕССА,

БАЛЛЫ

ОЦЕНКА ЭКСПЕРТА

ЗАМЕЧАНИЯ

I уровень

II

уровень

III

уровень

Врач

Зав.

отделением

Зам. гл.

врача

ВК

А. Оценка

диагностических мероприятий.

1.Объем и качество

обследований –

1 - 0,5 - 0

2. Объем и качество

лабораторных исследований –

1 - 0,5 - 0,25 - 0

3. Объем и качество

инструментальных исследований -

1 - 0,5 - 0

В.Оценка полноты

диагноза.

1. Формулировка диагноза –

1 - 0,5 - 0,5 - 0

2. Обоснование диагноза –

1,0- 0,5 - 0

С. Оценка лечебных и

профилактических

мероприятий.

1. Адекватность лечения в в соответствии с диагнозом –

2 - 0,5 - 0,5 - 0

2. Сроки лечения –

1 - 0,5 - 0

3. Цель госпитализации –

1 - 0,5 - 0

D. Преемственность

этапов.

0,5 - 0

Е. Оформление

документации.

0,5 - 0,25 – 0

Коэффициент качества

Подпись (полностью)

Приложение № 17

к стандарту ведения медицинской карты

амбулаторного больного,

истории развития ребенка

(приказ от 29.03.2011г. № 101)

ВРАЧ-ОНКОЛОГ

Дата ___________________Время осмотра______________________ Жалобы:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни: перенесенные заболевания, травмы, операции: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез: число беременностей___,родов____,абортов___,выкидышей___.Осмотр гинеколога______________Последняя менструация _________Аллергологический анамнез_______________

Клинико-экспертный анамнез за последние 12 месяцев____________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Объективный статус. Состояние больного: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое _____________________________________________________________________________________________

Кожные покровы: видимые слизистые чистые, обычной окраски и влажности_______(см.локальный

статус). Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, недостаточно, избыточно. Периферические лимфоузлы____увеличены____(см. локальный статус). Костно-мышечная система_______патологии_______(см. локальный статус). Щитовидная железа__увеличена___(см. локальный статус)__________________________________________________________(см. локальный статус)

Молоч (груд)ные железы_______увеличены, симметричные, мягкие, без патологических образований_______(см. локальный статус). Язык влажный, сухой, чистый,____обложен(см. локальный статус). При осмотре живота_____________________. При пальпации живот мягкий,напряжен, вздут, безболезненный _______________болезненный. (см. локальный статус). Стул______________. Почки________пальпируются ________(см. локальный статус). Поколачивание по косте-вертебральным углам________болезненное справа, слева. Акт мочеиспускания_________учащенный, _______болезненный.

PR: слизистая кишки_______подвижная, складчатость______изменения_______________________________

Локальный статус______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз:_____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План обследования_________________________________Рекомендации:____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись врача______________________________________

Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обследование и лечение получено.

Дата_________________ Подпись пациента_______________________________________________________