О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПРИКАЗ УПРАВЛЕНИЯ ОТ 7 ДЕКАБРЯ 2015 ГОДА N 159



УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИНСПЕКЦИИ ПО НАДЗОРУ

ЗА ТЕХНИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ САМОХОДНЫХ МАШИН

И ДРУГИХ ВИДОВ ТЕХНИКИ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 29 июля 2016 г. N 54

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПРИКАЗ УПРАВЛЕНИЯ ОТ 7 ДЕКАБРЯ 2015 ГОДА N 159

1. Внести в Административный регламент предоставления государственной услуги по проведению государственного технического осмотра тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним Управлением государственной инспекции по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Вологодской области, утвержденный приказом Управления от 7 декабря 2015 года N 159, изменение, изложив приложение N 4 к Административному регламенту в новой редакции согласно приложению N 1 к настоящему приказу.

2. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.

Исполняющий обязанности

начальника управления

А.В.БАЖЕНОВ

Приложение N 1

к Приказу

Управления

от 29 июля 2016 г. N 54

"Приложение N 4

к Административному регламенту

                                  В государственную инспекцию гостехнадзора

                                  _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на оказание государственной услуги

по проведению технического осмотра

Я, ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

дата рождения _________________, место рождения ___________________

                           (республика, край,

_____________________________________________________________________,

           область, автономный округ, район, населенный пункт)

проживающий(ая) ___________________________________________________________

                           (адрес регистрации, места жительства)

_____________________________________________________________________,

паспорт  (или  иные  документы,  удостоверяющие  личность  и подтверждающие

регистрацию)

вид(ы) ________________ серия(и) _______________ номер(а) _______________

выдан(ы) _____________________________________________________________

телефон: _____________________________________________________

________________________________________________________________

                            для физических лиц

_____________________________________________________________________

                     (полное наименование организации)

ИНН _____________________________ ОГРН _______________ _______________

КПП ____________________________ телефон: ____________________________

Юридический адрес: ___________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                            для юридических лиц

                                     самоходной машины, группы самоходных

Прошу провести технический осмотр: ----------------------------------------

                                            (нужное подчеркнуть)

машин, прицепа:

---------------

Представлены документы: __________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Реквизиты  документа(ов),  подтверждающего оплату государственной пошлины и

сборов ____________________________________________________________________

                        ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА

______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

паспорт  (или  иные  документы,  удостоверяющие  личность  и подтверждающие

регистрацию)

вид(ы) ________________ серия(и) _______________ номер(а) _______________

выдан(ы) _____________________________________________________________

телефон: _________________________________________________

______________________________________________________________________

                            для физических лиц

______________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

Юридический адрес: ___________________________________________________

______________________________________________________________________

Ф.И.О. контактного лица _________________________________________________

телефон: __________________________________ e-mail: _____________________

______________________________________________________________________

                            для юридических лиц

Доверенность ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                    (когда, кем выдана, номер реестра)

"__"___________20__ г.                   Подпись заявителя ________________

Получены (нужное отметить):

   ┌───┐

   │        │ Акт(ы) технического осмотра

   └───┘

   ┌───┐

   │        │ Свидетельство(а) о прохождении технического осмотра

   └───┘

"__"___________20__ г.                   Подпись заявителя ______________".