ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ НА ПОСТАВКУ АНТИВИРУСНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА, В ТОМ...



В201705251В202000555

ОПУБЛИКОВАНО:

ОФИЦИАЛЬНЫЙ ИНТЕРНЕТ-ПОРТАЛ ПРАВОВОЙ ИНФОРМАЦИИ, 26.03.2018, N,

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 23.03.2018 ПОД N 50485

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

29.12.2017 N 1150н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ НА ПОСТАВКУ

АНТИВИРУСНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ

ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ

ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА, В ТОМ ЧИСЛЕ В СОЧЕТАНИИ

С ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ B И C, ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ

ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

ПРЕПАРАТОВ, И ФОРМЫ ЗАЯВКИ НА ПОСТАВКУ

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ И ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ

ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ, ВКЛЮЧЕННЫХ

В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

<Утратил силу: приказ Министерства здравоохранения РФ от 23.03.2020 N 211н >

В соответствии с пунктом 3 Положения об организации обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения и пунктом 3 Положения об организации обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2016 г. N 1512 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, N 2, ст. 344), приказываю:

Утвердить:

форму заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению N 1;

форму заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению N 2.

Министр

В.И. Скворцова

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 29 декабря 2017 г. N 1150н

Форма

УТВЕРЖДАЮ

____________________________________________

(руководитель Федерального

медико-биологического агентства, Федеральной

службы по надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия человека,

Федеральной службы исполнения наказаний,

органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере

охраны здоровья)

________________                            _____________________

(подпись)                            (расшифровка подписи)

____________________________________________

(дата)

Заявка <*>

на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского

применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных

вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами

гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых

и важнейших лекарственных препаратов

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

__________________________________________________________________________________________

Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа, представившего заявку:

__________________________________________________________________________________________

Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица, телефон:

__________________________________________________________________________________________

Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес электронной почты:

__________________________________________________________________________________________

Период поставки с "__" _______ 20__ года по "__" _______ 20__ года

N п/п

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка

Единица измерения (таблетка, капсула или иное)

Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом

Переходящий остаток

на 1 января 20__ года

Потребность в лекарственном препарате

Приме-

чание

Общее количество лекарст-

венного препарата

в том числе

для начи-

нающих лечение

для продол-

жающих лечение

для профи-

лактики зара-

жения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

--------------------------------

<*> - формируется на основании данных, заполненных в приложении к заявке

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г.

Приложение к заявке

на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского

применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных

вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами

гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых

и важнейших лекарственных препаратов

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

___________________________________________________________________________________________

Схемы лечения

Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование)

Единица измерения (таблетка, капсула или иное)

Лекарственная форма

Дозировка

Кратность применения лекарственного препарата (например: один раз в день, два раза в день)

Потребность в лекарственном препарате (общее количество)

Примечание

Пациенты, ранее не получавшие лечение антивирусными лекарственными препаратами

Пациенты, продолжающие ранее начатое лечение, при отсутствии медицинских показаний к изменению схемы лечения

Пациенты, в отношении которых требуется изменение схемы лечения

Пациенты, принимающие лекарственные препараты для предотвращения передачи

вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку либо для профилактики заражения

Беременные

Роженицы

Новорожденные

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании

с вирусами гепатитов B и C, получающие лечение антивирусными лекарственными препаратами

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита B

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита C (1, 4 генотипы)

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита C (2, 3 генотипы)

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г.

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 29 декабря 2017 г. N 1150н

Форма

УТВЕРЖДАЮ

____________________________________________

(руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в сфере

охраны здоровья)

_______________                            ____________________________

(подпись)                            (расшифровка подписи)

____________________________________________

(дата)

Заявка

на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных

препаратов для медицинского применения, предназначенных

для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной

лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень

жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

___________________________________________________________________________________________

Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа, представившего заявку:

___________________________________________________________________________________________

Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица, телефон:

___________________________________________________________________________________________

Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес электронной почты:

___________________________________________________________________________________________

Период поставки с "__" _______ 20__ года по "__" _______ 20__ года

N п/п

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии, группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка

Единица измерения (таблетка, капсула или иное)

Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом

Потребность в лекарственном препарате (общее количество)

1

2

3

4

5

1

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г.