Об утверждении Положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 30.07.2009 № 433Пр/133

Об утверждении Положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области

(Утратил силу:

приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 06.06.2011 № 321-Пр/77)

(Изменения и дополнения:

приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 11.11.2009 № 641Пр/180 НГР:RU30000200901178)

В целях дальнейшего совершенствования контроля объемов и качества медицинской помощи застрахованным гражданам, а также во исполнение нормативных правовых актов, регламентирующих взаимодействие в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования

ПРИКАЗЫВАЕМ:

1. Утвердить Положение об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области (прилагается).

2. Признать утратившими силу приказы министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 18.08.2008 №373Пр/129 «Об утверждении Положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области» (НГР:RU30000200800970), от 24.09.2008 № 449Пр/143 «О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 18.08.2008 №373Пр/129» (НГР:RU30000200800968).

3. Отделу стандартизации медицинской помощи и управления качеством министерства здравоохранения Астраханской области (И.А. Крыжневой) направить настоящий приказ в двухдневный срок со дня его подписания в агентство связи и массовых коммуникаций Астраханской области, в семидневный срок - в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Астраханской области.

4. Отделу правого и технического обеспечения управления правого, кадрового, документационного и технического обеспечения и контроля министерства здравоохранения Астраханской области (Т.В. Ивченко) направить настоящий приказ в двухдневный срок со дня подписания в информационные агентства «Гарант» и «Консультант Плюс» для включения в электронную базу данных.

5. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Астраханской области по лечебно-профилактической помощи населению Ливинсона И.А. и заместителя исполнительного директора - начальника управления организации ОМС Астраханского областного территориального фонда ОМС А.А. Черныха.

6. Приказ вступает в силу со дня подписания и распространяется на правоотношения, возникшие с 01.07.2009.

Министр здравоохранения

Астраханской области

В.Г. Акишкин

Исполнительный директор

Астраханского областного территориального фонда

обязательного медицинского страхования

А.Г. Цих

УТВЕРЖДЕНО

приказом Министерства

здравоохранения

Астраханской области и

Астраханского областного

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования

от 30.07.2009 г. № 433Пр/133

Положение об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области

Настоящее Положение об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области (далее - Положение) разработано в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими обязательное медицинское страхование:

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (НГР:RU0000R199303476) (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318);

Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (НГР:RU0000R199100357) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, № 27, ст. 920; 1993, № 17, ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, № 52; Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, № 10, ст. 1108; 2002, № 22, ст. 2026; 2003, № 52 (ч. I), ст. 5037; 2006, № 31 (ч. I), ст. 3436; 2007, № 1 (ч. I), ст. 21);

Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (НГР:RU0000R199903610) (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607; 2006, № 48, ст. 4945; 2007, № 43, ст. 5084; 2008, № 9, ст. 817);

Законом Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (НГР:RU0000R199200676) (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 09.04.1992, №15, ст. 766);

Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 (НГР:RU0000R199304646) «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, № 44, ст. 4198; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 26, ст. 3078; 2000, № 2, ст. 246; 2005, № 43, ст. 4398);

Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 03.10.2003 № 3856/30-3/и (НГР:RU0000V200303633) (зарегистрированными Минюстом России 24.12.2003, регистрационный № 5359), с изменениями, внесенными Приказами ФФОМС от 24.11.2004 № 74 (зарегистрирован Минюстом России 06.12.2004, регистрационный № 6167), от 10.05.2006 № 55 (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2006 № 7946), от 21.03.2007 № 56 (зарегистрирован Минюстом России 18.04.2007, регистрационный № 9295) и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов контроля в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС);

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» (НГР:RU0000V200801451).

Контроль объемов и качества медицинской помощи в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (НГР:RU0000R199100357) является обязанностью страховых медицинских организаций и направлен на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок проведения страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и Астраханским областным территориальным фондом ОМС (далее - АОТФОМС) контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями при осуществлении ОМС, а также содержание и возможные механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские организации за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС предусматривает:

- медико-экономический контроль;

- медико-экономическую экспертизу страховых случаев;

- экспертизу качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль (МЭК).

При осуществлении МЭК исследуются случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС, в целях:

- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);

- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

МЭК подлежат все без исключения медицинские услуги, представленные в реестре счета к оплате.

МЭК осуществляется в соответствии с порядком представления к оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области, утвержденным министерством здравоохранения Астраханской области (далее - МЗ АО) и АОТФОМС.

Результат МЭК оформляется актом.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Для организации и проведения МЭЭ при проверке соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате, предлагается проводить отбор первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и другой медико-статистической документации).

При МЭЭ исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

МЭЭ осуществляется экспертами - организаторами СМО путем анализа первичной медицинской (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе МЭК.

Медико-экономической экспертизе подлежат все страховые случаи, требующие подтверждения соответствия реестров счетов данным первичной медицинской документации и достоверности объемов медицинской помощи объемам, заявленным к оплате. Объем медико-экономической экспертизы относительно объема оплаченных по реестрам счетов медицинских услуг, должен составлять не менее: 15 % случаев госпитализации и 3 % случаев амбулаторно-поликлинических посещений (включая стационарозамещающую помощь)».

МЭЭ проводится по мере необходимости, но не реже двух раз в год.

Результат МЭЭ оформляется актом, в соответствии с приложением № 1.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

ЭКМП проводится штатным или внештатным экспертом качества медицинской помощи, в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

ЭКМП может осуществляться в виде:

- целевой экспертизы качества,

- плановой (тематической) экспертизы качества.

Целевую экспертизу качества индивидуальных случаев медицинской помощи рекомендуется проводить в случаях:

- поступления письменных жалоб застрахованного, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинской организации;

- запросов правоохранительных органов;

- необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений.

Поводами для проведения целевой ЭКМП по результатам МЭЭ также могут служить случаи:

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала);

- заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения.

Плановая (тематическая) ЭКМП проводится в объеме, предусмотренном условиями договора. Тематическая экспертиза проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.

Тематические экспертизы рекомендуется проводить в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в каждой медицинской организации, как правило, не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные согласованным для данной медицинской организации планом проверок. Объем тематических экспертиз относительно оплаченных по реестрам счетов, должен составлять не менее: 5 % случаев госпитализации и 1 % амбулаторно-поликлинических посещений (включая стационарозамещающую помощь).

Результаты целевой и тематической ЭКМП оформляются актом в соответствии с приложением № 1 к положению.

При проведении целевой и тематической экспертной проверок по согласованию с администрацией медицинской организации экспертом качества медицинской помощи может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный контроль).

В период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная ЭКМП, в том числе по инициативе застрахованного.

Для контроля объективности заключения эксперта качества медицинской помощи проводится повторная ЭКМП (метаэкспертиза), выполняемая тем же методом, но другим специалистом.

Акты МЭК, МЭЭ и ЭКМП подлежат раздельному учету, составляются в 2 экземплярах (для ЛПУ и СМО) и после их подписания, предоставляются в АОТФОМС и МЗ АО в электронном виде сопроводительными письмами.

Спорные и конфликтные случаи по результатам вневедомственного контроля разрешаются экспертной комиссией по разрешению конфликтных ситуаций по результатам вневедомственной экспертизы качества при МЗ АО или в соответствии с действующим законодательством.

СМО предоставляют в АОТФОМС и МЗ АО отчеты по результатам вневедомственного контроля по установленным формам и в установленные сроки.

АОТФОМС ежеквартально доводит до сведения МЗ АО сводные результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС.

Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, передаваемые в медицинские организации в форме экспертных заключений, актов экспертизы, сводных и аналитических справок, направляемых в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, а также органы местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, могут служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствования организации медицинской помощи.

Контроль объемов и качества медицинской помощи проводится в целях обеспечения:

- прав пациентов, получающих медицинскую помощь в лечебно-профилактических организациях Астраханской области, состоящих в договорных отношениях со СМО на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества;

- рационального использования средств ОМС.

АОТФОМС в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять:

- формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- координацию взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации;

- организационно-методическую работу по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;

- контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;

- контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы;

- формирование и поддержание в актуальном состоянии регистра экспертов качества медицинской помощи;

- анализ жалоб и обращений застрахованных, других представителей субъектов ОМС, результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и Фондом;

- подготовку материалов для принятия соответствующих мер АОТФОМС при нарушениях прав застрахованных граждан медицинскими организациями, СМО;

информирование:

- субъектов ОМС, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, а также органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения в области охраны здоровья граждан о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- населения субъекта Российской Федерации о правах застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским организациям в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;

- организацию работы межведомственного согласительного органа по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС.

СМО в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять:

- организацию и проведение контроля объемов, сроков и экспертизу качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях;

- контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской организации, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), заключаемым между СМО и медицинской организацией, территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи;

- организацию и проведение ЭКМП в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи;

- анализ результатов ЭКМП, представленных медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, в том числе индикаторов деятельности медицинских организаций;

- предъявление исков к медицинским организациям по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан и возмещению ущерба, причиненного застрахованным, возможности применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушений условий договора, санкций;

- изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

- обобщение и анализ результатов контроля объемов и ЭКМП; предоставление органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи медицинских организаций;

- информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;

- представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах.

В целях организации контроля объемов и качества медицинской помощи рекомендуется в договоре, заключаемом медицинской организацией со СМО, предусматривать, что медицинская организация на время проведения экспертной проверки предоставляет эксперту всю необходимую документацию, включая первичную медицинскую документацию (медицинскую карту амбулаторного больного, медицинскую карту стационарного больного, историю родов, историю развития ребенка, журнал учета оказания платных медицинских услуг и др.) и результаты экспертизы, проводимой медицинской организацией, органом управления здравоохранения субъекта.

По результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС могут применяться меры в виде частичной или полной неоплаты страховщиком медицинских услуг, в соответствии с приложением № 2 к положению, предусмотренные Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также условиями договора, заключаемого между СМО и медицинской организацией.

Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального или морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

Приложение № 1

к Положению

от 30.07.2009г.

№ 433Пр/133

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 11.11.2009 № 641Пр/180 НГР:RU30000200901178)

«УТВЕРЖДАЮ»

Руководитель СМО

АКТ №

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ /ЭКСПЕРТИЗЫ качества медицинской помощи

(штатным/внештатным экспертом)

(ПРОВЕРЯЕМЫЙ ПЕРИОД)

Наименование СМО

Наименование ЛПУ

Наименование   документа

Запрошено

Представлено

Не представлено

Карта стац.   (амбул.) больного

К-во карт

(мед.услуг)

К-во карт

(мед.услуг)

К-во карт

(мед.услуг)

№ п/п

Ф.И.О. больного

№ мед.   документа-ции

Код мед.

услуги,

дата ее оказания

Номер счета

Дата счета

Стоимость мед.   услуги (руб.)

Экспертное   заключение, с обоснованием доказательства

ненадлежащего объема   или качества медицинской помощи, необоснованного завышения стоимости лечения   или несоответствия (недостоверности) представленных к оплате сведений данным   первичной медицинской документации

Код дефекта

Сумма недоплаты

(руб.)

1

2

3

4

5

6

7

Итого

Х

Х

Общее кол-во   предъявленных дефектов

По предъявленным   дефектам

Итого

Х

Х

Общее кол-во

согласованных   обеими сторонами дефектов.

Согласованная   обеими сторонами.

Дата экспертизы _______________________ Ф.И.О. врача-эксперта ____________________________ подпись ______________

Ф.И.О. руководителя ЛПУ ________________________ дата____________________ подпись __________________ М.П.

Приложение №2

к Положению

от 30.07.2009г.

№ 433Пр/133

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 11.11.2009 № 641Пр/180 НГР:RU30000200901178)

ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РЕКОМЕНУЕМЫЙ РАЗМЕР НЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ ЛПУ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

N

п/п

Формулировка   дефекта

Рекомендуемый   размер не возмещения затрат ЛПУ по оказанию медицинских услуг

Вид контроля

1.

Дефекты,   ограничивающие доступность медицинской помощи

1.1.

Необоснованный отказ   пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной   программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший   риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска   возникновения нового заболевания.

- 25 % стоимости медицинских услуг.

ЭКМП (шт.)

1.2.

Необоснованный   отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной   программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший   риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск   возникновения нового заболевания.

- 100 % стоимости   медицинских услуг.

ЭКМП (в/шт)

1.3.

Необоснованный отказ   пациенту в замене лечащего врача (в т.ч. выбор медицинской организации) по   заявлению застрахованного.

- 10 % стоимости   медицинских услуг.

ЭКМП

(шт)

1.4.

1.4.1.

1.4.2.

Взимание платы с застрахованного   (в рамках ДМС, или в виде оказания платных услуг, в т.ч.   лечебно-диагностических процедур) за предоставленную медицинскую помощь,   предусмотренную территориальной программой ОМС:

- не   представленную по «счету-фактуре»;

- представленную   по «счету-фактуре».

- не   применяется;____

- 100 % стоимости   необоснованно оплаченной медицинской услуги;

ЭКМП (шт)

1.5.

Приобретение пациентом   лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для   лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в   «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» или в   «Формуляр лечения стационарного больного», согласованного и утвержденного в   установленном порядке.

- 50 % стоимости   медицинских услуг.

ЭКМП (шт)

1.6.

1.6.1.

1.6.2.

1.6.3.

1.6.4.

Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении на:

- добровольное информированное   согласие на медицинское вмешательство (в том числе-информирование о диагнозе,   возможном риске, последствиях и результатах лечения);
   - отказ от медицинского вмешательства;
   - получение копий медицинской документации;
   - допуск адвоката и священнослужителя.

- 25 % стоимости   медицинских услуг.

ЭКМП (шт)

2.

Дефекты процесса   оказания медицинской помощи

2.1.

Нарушение этики и деонтологии   медицинскими работниками.

- 25 % стоимости   медицинских услуг.

ЭКМП (шт)

2.2.

Ненадлежащее и   несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или)   лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния   здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск   прогрессировании имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения   нового заболевания.

- 100 % стоимости   медицинских услуг.

ЭКМП (в/шт)

2.3.

Невыполнение   необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,   оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента,   инвалидизации, летальному исходу, либо создавшее риск прогрессирования   имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового   заболевания.

- 100 % стоимости   медицинских услуг.

ЭКМП (в/шт)

2.4.

Ненадлежащее,   несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических   и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению   сроков лечения в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в т.ч. в   дневном стационаре).

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости.

ЭКМП (в/шт)

2.5.

Ненадлежащее,   несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту   диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в   стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях, в дневном стационаре (в   т.ч. по организационным причинам) не повлиявшее на состояние здоровья   пациента.

- 15% размера   стоимости медицинских услуг.

ЭКМП (шт)

(в/шт)

2.6.

2.6.1.

2.6.2.

Выполнение сверх   стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения   исследований и вмешательств, приведшее:

- к удлинению   сроков лечения, без удорожания стоимости лечения;

- к удорожанию   стоимости лечения.

- не применяется;

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости.

МЭЭ

ЭКМП

(в/шт)

2.7.

2.7.1.

2.7.2.

Выполнение   неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств,   приведшее:

- к ухудшению   состояния пациента, осложнениям течения заболевания;

- к   прогрессированию заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

- 75 % стоимости   медицинских услуг;

- 75 % стоимости   медицинских услуг.

ЭКМП (в/шт)

2.8.

Преждевременное с   клинической точки зрения прекращение лечения при не достижении клинического эффекта   и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев   прекращении лечения по инициативе пациента).

- 50 % стоимости   медицинских услуг.

ЭКМП (в/шт)

2.9.

Возникшие в период   лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничные   инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения.

- 100 % стоимости   медицинских услуг.

ЭКМП (шт)

(в/шт)

2.10.

2.10.1.

2.10.2.

Повторное   обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же   заболевания:

- в течение 10   дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения   лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения,   подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой;

- вследствие   невыполнения предыдущей медицинской услуги по техническим или организационным   причинам.

- возможно   применение мер к предыдущему страховому случаю, в соответствии с настоящим   перечнем;

-10 % стоимости   предыдущей медицинской услуги.

ЭКМП (шт)

(в/шт)

2.11.

Повторное   посещение врача одной и той же специальности в один день, кроме случаев, предусмотренных   порядком представления к оплате медицинских услуг, утвержденному на   территории Астраханской области.

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости.

МЭЭ

2.12.

2.12.1.

2.12.2.

Нарушение   преемственности в лечении, приведшее к:

- удлинению сроков   лечения;

- ухудшению   состояния здоровья пациента.

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

- 100% стоимости   медицинских услуг.

ЭКМП

(в/шт)

2.13.

2.13.1.

2.13.2.

Госпитализация без   медицинских показаний, медицинская помощь которому:

- могла быть   оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном   стационаре (необоснованная госпитализация);

- должна быть   оказана в стационаре (отделении) другого профиля (непрофильная   госпитализация);

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

- 30% стоимости   медицинских услуг;

ЭКМП (шт)

(в/шт)

2.14.

Необоснованное удлинение   сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней,   пациенто-дней), не связанное с
   проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств,   в том числе и по организационным причинам.

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости.

МЭЭ

3.

Дефекты оформления   документации в медицинской организации

3.1.

3.1.1.

3.1.2.

3.1.3.

Отсутствие:

- первичной   медицинской документации без уважительных причин,

- направления на консультацию   врачей-специалистов консультативных поликлиник,

- направления на   плановую госпитализацию.

- 100 % стоимости   медицинских услуг;

- 25% стоимости   медицинских услуг;

- 25 % стоимости   медицинских услуг.

МЭЭ

3.2.

Дефекты оформления   первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить   динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи.

- 25 % стоимости   медицинских услуг.

МЭЭ

ЭКМП

(в/шт)

3.3.

3.3.1.

3.3.2.

Несоответствие   данных реестра застрахованных и данных первичной медицинской документации,   выявленные при проведении целевой (плановой) экспертизы:

- завышающее   стоимость лечения;

- не завышающее   стоимость лечения.

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

- 10 % стоимости   медицинских услуг.

МЭЭ

4.

Дефекты оформления   учетных статистических форм отчетности

4.1.

Включение в счет-фактуру   и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней,   пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией).

- 100 % стоимости   медицинских услуг.

МЭЭ

4.2.

4.2.1

4.2.2

4.2.3

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных:

- одного   страхового случая, услуги два и более раз (дублирование);

- медицинской   помощи, оказанной пациенту в поликлинике или дневном стационаре в период его   пребывания в круглосуточном стационаре;

- медицинской   помощи, оказанной пациенту в поликлинике, в период его пребывания в дневном   стационаре (если медицинская помощь в поликлинике предоставлена в рамках   основного заболевания, по поводу которого пациент получает лечение в дневном   стационаре)

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

- 100 % стоимости   посещения (применяется к круглосуточному стационару);

- 100 % стоимости   посещения (применяется к дневному стационару).

МЭК

МЭЭ

МЭЭ

МЭЭ

4.3.

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных медицинских услуг и кодов заболеваний,   не входящих в территориальную программу ОМС.

- 100 % стоимости   медицинских услуг.

МЭК

МЭЭ

4.4.

Включение в счет-фактуру   и реестр застрахованных медицинской помощи при отсутствии или окончании срока   действия лицензии на данный (ые) вид(ы).

- 100 % стоимости   медицинских услуг.

МЭК

4.5.

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных видов медицинской деятельности, не   согласованных в установленном порядке.

- 100 % стоимости   медицинских услуг.

МЭК

МЭЭ

4.6.

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных категорий граждан, не подлежащих страхованию   по ОМС на территории Российской Федерации.

- 100 % стоимости   медицинских услуг.

МЭК

4.7.

Включение в   счет-фактуру и реестр застрахованных оказанной медицинской помощи по тарифам,   завышающим утвержденные.

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости.

МЭК

5.

Прочие дефекты   организации ККМП

5.1.

Неполное или   неверное заполнение полей идентификации пациента

- 100 % стоимости   медицинских услуг.

МЭК

5.2.

Неправильно   указана СМО

- 100 % стоимости   медицинских услуг.

МЭК

5.3.

5.3.1.

5.3.2.

5.3.3.

Диагноз не   соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует   профилю оказанной медицинской помощи:

- не завышающее   стоимость медицинской услуги;

- завышающее   стоимость медицинской услуги;

- выявленные при   МЭК.

- 5 % стоимости   медицинских услуг;

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

- 100 % стоимости   медицинских услуг.

МЭЭ

МЭЭ

МЭК

5.4.

5.4.1.

5.4.2.

5.4.3.

Диагноз не   соответствует профилю оказанной медицинской помощи:

- не завышающее   стоимость медицинской услуги;

- завышающее   стоимость медицинской услуги;

- выявленные при   МЭК.

- 5 % стоимости медицинских   услуг;

- 100 % размера   необоснованно завышенной стоимости;

- 100 % стоимости   медицинских услуг.

МЭЭ

МЭЭ

МЭК

Примечание:

При выявлении в одном страховом случае двух и более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг применять только одно (наиболее существенное), суммирование размера недоплаты не допускается.