О внесении изменения в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 13 апреля 2011 года № 536



Российская  Федерация

Республика  Карелия

Министерство  здравоохранения и социального развития

ПРИКАЗ

г. Петрозаводск

от  30 августа 2011 года                                  № 1415

О внесении изменения в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 13 апреля 2011 года № 536

{Утратил силу Приказ от 09.11.2016 № 400-П}

Во исполнение Федерального закона от 17 июля 1999 года №178-ФЗ "О государственной социальной помощи",  Закона Республики Карелия от 09 марта 1998  года №270-ЗРК "О государственной социальной помощи", в связи с вынесением Прокуратурой Республики Карелия протеста от 06.07.2011 г. № СО-22-8727-11 

ПРИКАЗЫВАЮ:

Приложение 3 к Административному регламенту предоставления государственной услуги по оказанию государственной помощи в форме возмещения расходов стоимости проезда беременным женщинам к месту обследования (родоразрешения) и обратно,  утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 13 апреля 2011 года № 536, зарегистрированному Государственным правовым комитетом Республики Карелия от 23 мая 2011 г. № 1306, изложить в редакции согласно приложению.

И.о. Министра                                                                                     А.В. Смирнова

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления государственной услуги по оказанию государственной социальной помощи в форме возмещения расходов стоимости проезда беременным женщинам к месту обследования (родоразрешения) и обратно, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия

от «13» апреля 2011 г. № 536

В Центр социальной работы

_________________________________

(города, района)

от ______________________________

________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу:

_________________________________

________________________________,

паспорт серии _____ N ___________

_________________________________

(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оказании государственной социальной помощи

    Прошу оказать мне государственную социальную помощь в виде ____________

___________________________________________________________________________

в  связи  с  тем,   что  среднедушевой  доход  моей  семьи   ниже  величины

прожиточного минимума, а также учитывая то, что я являюсь

___________________________________________________________________________

                           (категория населения)

    Заявляю следующие сведения за период с "___" ___________ 200___ года по

"___"__________ 200___ года о:

    1) составе моей семьи:

N
п/п

Фамилия, имя, отчество  

Год, месяц рождения

Место работы   
(учебы)     

    2) денежном обеспечении моей семьи:

N
п/п

Вид полученного дохода <*>   

Получатель 
(супруг, сын,
дочь, внук и
так далее) 

Сумма дохода  
(до вычета    
налогов и сборов),
руб., коп.   

1

2               

3      

4        

1.

Доходы, полученные от трудовой   
деятельности                     

2.

Денежное довольствие             

3.

Выплаты социального характера    
(пенсии, единовременная денежная 
выплата, пособия, стипендии,     
компенсации и прочее)            

4.

Доходы, полученные от            
предпринимательской деятельности 

5.

Доходы, полученные от личного    
подсобного хозяйства             

6.

Полученные алименты              

7.

Доходы, полученные от            
собственности, в том числе от    
сдачи имущества в аренду,        
продажи имущества                

8.

Денежные эквиваленты полученных  
льгот и социальных гарантий,     
установленных органами           
государственной власти           

9.

Прочие полученные доходы         

    --------------------------------

    <*>  Заполняется  на  каждого  члена  семьи,  имеющего  доход,  включая

заявителя.

    ИТОГО ___________ рублей _______ копеек;

    3) принадлежащем   членам   моей   семьи  (мне)   имуществе  на   праве

собственности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в

сумме ______________ рублей ___ копеек, удерживаемые по ___________________

___________________________________________________________________________

     (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                 в пользу которого производится удержание)

    Прошу сумму помощи:

    - перечислить(ять) на лицевой счет N __________________________________

кредитной организации ____________________________________________________;

    - направить почтовым переводом по  месту моего жительства  (при  выборе

данного способа доставки подчеркнуть).

    Правильность  сообщаемых сведений  подтверждаю.  Об изменении  дохода и

наступлении  обстоятельств,  влияющих на  право  получения  государственной

социальной помощи,  обязуюсь  сообщить в  течение  двух  недель  со дня  их

наступления.

    О праве  Центра социальной работы  проверить  достоверность сведений об

указанных   мной   доходах  семьи,   ее   составе   и   месте   проживания,

проинформирован.

"___"_________ 200__ года                       Подпись ___________________

К заявлению прикладываю следующие документы:

N 
п/п

Наименование документа       

Количество экземпляров  

1.

2.

3.

4.

5.

РАСЧЕТ

среднедушевого дохода семьи,

дохода одиноко проживающего гражданина

Среднедушевой доход семьи, одиноко проживающего гражданина _________________________________________________________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

за  период с "___" _______ 20__ года  по "___"_______ 20 _ года, с учетом общего дохода членов семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения _________________ рублей, а также количества членов семьи _____ человек, составил ________  рублей ____ копеек  в  месяц на человека  ____________________________________________________

                                                                                             (сумма прописью)

Величина прожиточного минимума соответствующей  социально-демографической группы населения по состоянию на "___"___________20___года, утвержденная Постановлением Правительства Республики Карелия от "____" ___________ 20 ___ года      N ______, по ______________________________ району (городу) составляет ________ рублей.

____________________   _______________  ___________________________________

(Должность лица,                                (подпись)                                   (расшифровка подписи)

сделавшего расчет)