ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ВНЕВЕДОМСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

№ 01-05/354

СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЕВОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

№ 304

ПРИКАЗ

от 30 сентября 2008 года

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ВНЕВЕДОМСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

{Утратил силу:

Приказ Министерства здравоохранения Ставропольского края и Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 31 декабря 2010 г. № 01-05/883/376, НГР: ru26000201000973}

В целях унификации принципов организации и механизмов осуществления контроля качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в медицинских организациях Ставропольского края,

приказываем:

1. Утвердить Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края согласно приложению.

2. Признать утратившим силу Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, утвержденное министром здравоохранения Ставропольского края и исполнительным директором Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования 26 мая 2004 года.

3. Настоящий приказ вступает в силу с даты подписания.

4. Довести настоящий приказ до сведения страховых медицинских организаций и медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования Ставропольского края.

5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страховании Т.Я. Булгакову.

Министр здравоохранения

Ставропольского края

Т.В. КОРОБОВА

Исполнительный директор

Ставропольского краевого фонда

обязательного медицинского страхования

А.Ф. ЛАВРИНЕНКО

Приложение

к приказу

министерства здравоохранения

и Ставропольского краевого фонда ОМС

от 30 сентября 2008 г. № 01-05/354/304

ПОЛОЖЕНИЕ О ВНЕВЕДОМСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

I. Общие положения

1.1. Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края (далее - Положение), разработано в соответствии со следующими нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими охрану здоровья граждан, оказание медицинских услуг и обязательное медицинское страхование:

- Конституция Российской Федерации от 12.12.1993;

- Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ;

- Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ;

- Закон Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

- Закон Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей";

- Закон Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации";

- Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи";

- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1;

- постановление Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 "О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР";

- постановление Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 № 286 "Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждения здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний";

- Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденный ФОМС от 05.04.2001 № 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 № 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 № 12-03-14 (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2001, № 2756);

- Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные ФОМС от 03.10.2003 № 3856/30-3/и (зарегистрированы Минюстом России 24.12.2003 № 5359, 06.12.2004 № 6167, 20.06.2006 № 7946, 18.04.2007 № 9295);

- Методические рекомендации по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом ФОМС 26.05.2008 № 111;

- Закон Ставропольского края от 06.12.2005 № 62-кз "Об организации здравоохранения в Ставропольском крае";

- постановление Правительства Ставропольского края от 23.03.2004 № 46-п "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации на территории Ставропольского края".

1.2. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, предоставляемой медицинскими организациями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.

1.3. Положение регулирует отношения при организации и проведении вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности медицинских организаций за объем и качество медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

1.4. Целями Положения являются:

- обеспечение прав пациентов, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на получение медицинской помощи надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;

- создание механизмов управления качеством медицинской помощи, обеспечение единого подхода к оценке качества медицинской помощи, унификация мер ответственности исполнителей за предоставление медицинской помощи ненадлежащего качества, привлечение к участию в управлении качеством медицинской помощи врачей и их профессиональных объединений, а также граждан и их объединений;

- обеспечение рационального использования ресурсов здравоохранения и средств обязательного медицинского страхования.

1.5. Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования предусматривает:

- медико-экономический контроль;

- медико-экономическую экспертизу;

- экспертизу качества медицинской помощи.

1.6. В Положении используются следующие сокращения:

ВККМП - вневедомственный контроль качества медицинской помощи (ККМП);

КМП - качество медицинской помощи;

КФОМС - Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования;

МЭК - медико-экономический контроль;

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;

ОКЛ - оценка качества лечения;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

СМО - страховая медицинская организация (страховые медицинские организации);

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи.

1.7. Настоящее Положение включается в договоры ОМС, договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, договоры КФОМС со СМО в качестве неотъемлемой части.

II. Основные понятия и характеристики качества медицинской помощи

2.1. Медицинская помощь - комплекс мероприятий (в том числе медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

2.2. Медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, осуществляемых по определенной технологии и направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение.

2.3. Случай оказания медицинской помощи (лечения) - простая или сложная медицинская услуга или комплекс медицинских услуг, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

2.4. Страховой случай - обращение застрахованного по ОМС лица в медицинскую организацию, следствием чего явилось оказание медицинской помощи (медицинской услуги), направленной на профилактику, диагностику, лечение заболеваний, входящих в территориальную программу ОМС, и реабилитацию (долечивание), осуществляемую в медицинских организациях.

2.5. Медико-экономический контроль - исследование предъявленных к оплате случаев оказания медицинской помощи по данным счетов и реестров. Предметом МЭК является:

- правильность оформления медицинскими организациями счетов, формирования реестров оказанных медицинских услуг в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификация принадлежности застрахованных лиц страховому полю конкретной СМО (плательщику);

- правильность кодирования медицинских услуг, их соответствие территориальной программе ОМС;

- наличие разрешения (лицензии) на данный вид медицинской деятельности;

- верность применяемых тарифов, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС;

- обоснованность включения в счета и реестры медицинских услуг.

МЭК осуществляется специалистами СМО (КФОМС в случае, если оплата медицинской помощи производится последним) сплошным методом, в том числе с использованием программных средств и (или) комплексов, способом анализа предъявленных к оплате реестров оказанных медицинских услуг (случаев оказания медицинской помощи).

2.6. Медико-экономическая экспертиза - исследование случая оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности выставленных к оплате объемов медицинских услуг, их соответствия записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

МЭЭ осуществляется экспертами-организаторами СМО (КФОМС в случае, если оплата медицинской помощи производится последним) способом анализа первичной медицинской (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинских организаций по случаям оказания медицинской помощи, отобранным в процессе МЭК.

2.7. Результаты МЭК и МЭЭ оформляются протоколом (актом), в котором указываются выявленные нарушения и величина неоплаты.

Протокол МЭК и МЭЭ включает следующие реквизиты и сведения:

- дата и номер протокола, дата и номер счета медицинской организации, в который включен(ы) для оплаты подвергнутый(е) контролю (экспертизе) случай(и) оказания медицинской помощи;

- полное официальное наименование сторон, а также указание подразделения (отделения) медицинской организации;

- фамилия, имя и отчество, должность специалиста (эксперта), осуществившего МЭК (МЭЭ);

- персональные данные лиц, случаи лечения которых подвергнуты экспертизе (контролю) с выявлением ошибок: фамилия, имя, отчество, дата рождения, номер и срок действия страхового медицинского полиса, и при необходимости срок действия договора страхования;

- сведения об оказанной медицинской услуге: дата (период) оказания медицинской помощи, наименование, количество и стоимость выставленных на оплату услуг согласно реестру;

- результаты проверки: основания неоплаты (уменьшения оплаты), величина неоплаты.

Протокол МЭК, МЭЭ подписывается специалистом (экспертом) и уполномоченным представителем СМО (КФОМС), а протокол МЭЭ еще и уполномоченным представителем медицинской организации. В случае несогласия с протоколом МЭК или МЭЭ медицинская организация вправе в десятидневный срок направить в СМО (КФОМС) разногласия. Протокол МЭК или МЭЭ может явиться поводом для организации и проведения ЭКМП.

2.8. Врачебная ошибка - действие или бездействие врача при оказании медицинской помощи, которое способствовало или могло способствовать затруднению процесса оказания помощи пациенту (выполнению медицинских технологий), не снизило или увеличило риск прогрессирования исходного заболевания, имеющегося у больного, способствовало возникновению нового патологического процесса, привело к неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения, неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (врачом, отделением, медицинской организацией).

2.9. Качество медицинской помощи - свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, т.е. его способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы здравоохранения и обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

2.10. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи - оценка КМП участниками, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции (далее - ККМП).

Предметом ККМП является случай оказания медицинской помощи с целью определения соответствия оказанной медицинской помощи критериям КМП.

2.11. Критериями КМП являются:

- адекватность, то есть соответствие оказанной медицинской помощи современным принципам диагностики и лечения данного вида заболевания;

- соблюдение гарантий качества оказания медицинской помощи, представляющих собой взаимные обязательства участников ОМС по обеспечению и (или) контролю надлежащего КМП.

- эффективность, то есть соответствие затрат за фактически оказанную медицинскую помощь оптимальному для конкретных условий результату;

- отсутствие врачебных ошибок;

- иные признаки, позволяющие подтвердить снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, оптимальность использования ресурсов здравоохранения и обеспечение удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

2.12. Характеристики КМП:

- медицинская помощь надлежащего качества оказывается квалифицированным врачом и выражается в отсутствии врачебных ошибок;

- медицинская помощь ненадлежащего качества выражается в наличии врачебных ошибок, приводящих к нарушению выполнения медицинских технологий, к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов учреждения здравоохранения, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

2.13. Экспертиза качества медицинской помощи - профессиональное (врачебное) исследование случая оказания медицинской помощи, осуществляемое экспертом СМО, КФОМС, независимым экспертом, с целью выявления врачебных ошибок, описания их реальных и возможных следствий, выяснения причин возникновения врачебных ошибок, оформления обоснованного заключения и составления рекомендаций по предотвращению типичных врачебных ошибок.

Проведение ЭКМП может быть поручено конкретному эксперту или нескольким экспертам (комиссионная ЭКМП). При проведении комиссионной ЭКМП эксперты совещаются между собой и, придя к общему выводу, формулируют его и подписывают общий протокол ЭКМП. Эксперт, не согласный с другим экспертом или другими экспертами, вправе оформить особое мнение по всем или отдельным вопросам, вызвавшим разногласия. Особое мнение подлежит приобщению к протоколу ЭКМП.

В случаях недостаточной ясности или неполноты заключения эксперта (протокола ЭКМП) может быть назначена дополнительная ЭКМП, проведение которой поручается тому же или другому эксперту.

В связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения, наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов, по иным причинам может быть назначена повторная ЭКМП (метаэкпертиза).

2.14. Метаэкспертиза качества медицинской помощи - профессиональное (врачебное) исследование случая оказания медицинской помощи, проводимое одновременно или после первичной ЭКМП тем же методом оценки КМП, но другим экспертом.

2.15. Метод оценки качества медицинской помощи - применение определенной методики оценки результатов или процесса оказания медицинской помощи.

2.16. Негативные следствия врачебных ошибок - аргументированное мнение эксперта о том, какие отрицательные последствия наступили, либо был создан необоснованный риск возникновения отрицательных последствий в результате ошибочных действий врача или медицинской подсистемы.

2.17. Негативными следствиями врачебных ошибок являются:

Следствия для социальных ресурсов применяются для описания следствий врачебной ошибки в тех случаях, когда она явилась причиной или повысила вероятность смерти пациента, инвалидизации пациента, снижения трудовой активности пациента (длительность временной нетрудоспособности) или снижения трудовой активности окружающих пациента людей (уход за больным и т.п.).

Следствия для состояния пациента применяются для описания следствий врачебной ошибки в тех случаях, когда она привела или с большой степенью вероятности могла привести к прогрессированию заболеваний, состояний, осложнений, существовавших до оказания медицинской помощи больному, или развитию новых заболеваний, состояний и осложнений, появившихся у пациента в процессе оказания медицинской помощи.

Следствия для процесса оказания помощи применяются для описания следствий врачебной ошибки в тех случаях, когда она привела к затруднению выполнения врачом этапов оказания медицинской помощи: сбора информации о пациенте, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности как на данном, так и на последующих этапах оказания медицинской помощи.

Следствия для оценки процесса оказания помощи применяются для описания следствий врачебной ошибки в тех случаях, когда она привела (могла привести) к затруднению проведения ЭКМП на этапах сбора информации о пациенте, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности.

Следствия для ресурсов здравоохранения применяются для описания следствий врачебной ошибки в тех случаях, когда она привела (могла привести) к перерасходу или недоиспользованию средств, предназначенных для оказания медицинской помощи, включая ресурсы диагностики, лечения, кадровые (врачебные) и общие финансовые ресурсы.

Следствия для управления здравоохранением применяются для описания следствий врачебной ошибки в тех случаях, когда она привела к затруднению анализа состояния медицинской помощи и принятия решений по его изменению на основе оценки потребности в ресурсах диагностики, лечения, врачебных и общих финансовых ресурсов.

2.18. В зависимости от комбинации негативных следствий выделяются ранги тяжести врачебных ошибок:

Первый ранг тяжести - ошибки, наиболее значимыми следствиями которых является влияние на социальные ресурсы.

Второй ранг тяжести - ошибки, наиболее значимыми следствиями которых является влияние на состояние пациента без социальных последствий.

Третий ранг тяжести - ошибки, оказывающие влияние на процесс оказания помощи и (или) ресурсы здравоохранения, но без влияния на состояние пациента и социальные ресурсы.

Четвертый ранг тяжести - ошибки, либо затрудняющие оценку процесса оказания помощи, либо оказывающие негативное влияние на управление здравоохранением, но не влияющие на состояние основных компонентов КМП.

III. Участники вневедомственного контроля качества медицинской помощи, их права, обязанности и ответственность

3.1. Участниками ККМП являются страхователь, гражданин (застрахованный), медицинская организация, врач, КФОМС и СМО, а также эксперты и эксперты-организаторы КФОМС и СМО, независимые эксперты, межведомственный Координационный совет по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС на территории Ставропольского края (далее - Координационный совет).

Застрахованные по ОМС лица могут реализовывать свои права посредством законных и (или) уполномоченных представителей, в том числе объединений граждан - потребителей медицинских услуг.

3.2. Страхователь в пределах установленных законодательством о защите конфиденциальной информации вправе получать сведения о системе ККМП, его результатах, осуществлять иные права в соответствии с действующим законодательством.

3.3. Гражданин (застрахованный) вправе:

- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются специальные знания, привлечь специалиста или нескольких специалистов (одной или различных специальностей) для дачи заключения;

- при проведении экспертизы качества его лечения формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;

- инициировать в установленном порядке проведение СМО экспертизы качества его лечения, в случае отказа обратиться в Координационный совет для защиты законных прав и интересов, иные уполномоченные органы или в суд;

- непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и результатами экспертизы его лечения в доступной для него форме;

- осуществлять иные права в соответствии с действующим законодательством.

В соответствии с действующим законодательством гражданин (застрахованный) несет ответственность за предоставление заведомо ложной информации, а также за разглашение конфиденциальной информации, в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, ставших известными ему в связи с ЭКМП, оказанием медицинской помощи.

3.4. Медицинская организация вправе:

- при проведении ЭКМП, оказанной в данной медицинской организации, формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;

- в случае несогласия с результатами ЭКМП требовать проведения метаэкспертизы, либо привлечь для дачи заключения независимого эксперта;

- рекомендовать специалистов, работающих в данной медицинской организации, для включения в регистр врачей-экспертов Ставропольского края;

- осуществлять иные права в соответствии с действующим законодательством.

Медицинская организация вправе заявить отказ от проведения ЭКМП экспертом, в случае если имеются обстоятельства, вследствие которых возникают обоснованные сомнения в его объективности, беспристрастности и компетентности, в том числе:

- эксперт является родственником или свойственником застрахованного, ЭКМП оказанной которому, проводится;

- эксперт лично прямо или косвенно заинтересован в результате ЭКМП, в том числе эксперт находился или находится в служебной или иной зависимости от заинтересованных лиц.

3.5. При проведении ККМП медицинская организация обязана:

- предоставить эксперту всю необходимую для проведения ЭКМП информацию и документы (первичную медицинскую документацию, документы об оказании платных медицинских услуг и др.), при необходимости итоговые документы о результатах ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением;

- обеспечить конфиденциальность информации ограниченного доступа, ставшей известной работникам в связи с проведением ЭКМП;

- знакомить персонал медицинской организации с результатами ККМП, при необходимости предоставить возможность информирования персонала специалистам СМО.

Медицинская организация не вправе препятствовать врачу, являющемуся работником данной организации, выполнять функции врача-эксперта при ЭКМП оказанной в других медицинских организациях.

За оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, а также в связи с причинением ущерба жизни и здоровью граждан медицинская организация несет ответственность в соответствии с действующим законодательством, настоящим Положением, условиями заключенного со СМО договора.

3.6. Врач при проведении ЭКМП, связанной с его профессиональной деятельностью, вправе формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом, получать полную и достоверную информацию о методике и результатах ЭКМП. При несогласии с результатами ЭКМП врач вправе требовать проведения метаэкспертизы, либо привлечь для дачи заключения независимого эксперта.

Врач обязан предоставлять эксперту информацию и документы, необходимые для проведения ЭКМП, давать пояснения об экпертируемом случае лечения.

3.7. СМО осуществляет ККМП, в том числе МЭК, МЭЭ, ЭКМП, оказанной застрахованным лицам, в объеме и порядке определенным действующим законодательством, настоящим Положением, заключенным с медицинской организацией договором, обобщает результаты проведенных ЭКМП, анализирует доступность и качество предоставляемых медицинских услуг, удовлетворенность застрахованных от взаимодействия с медицинской подсистемой.

3.8. СМО имеет право:

- получать всю необходимую для проведения ЭКМП информацию и документы (первичную медицинскую документацию, документы об оказании платных медицинских услуг и др.), при необходимости итоговые документы о результатах ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением;

- оценивать обоснованность выполнения медицинских услуг на платной основе (по договорам возмездного оказания медицинских услуг, заключаемых с гражданами и организациями, в том числе в системе добровольного медицинского страхования);

- изучать удовлетворенность пациентов качеством полученной помощи, в том числе в подразделениях медицинских организаций в процессе ее получения;

- при выявлении по итогам ККМП, в том числе проведенного КФОМС, врачебных ошибок или иного нарушения договорных обязательств в порядке, предусмотренном заключенным договором и настоящим Положением, уменьшить оплату медицинских услуг (случая оказания медицинской помощи), в том числе полностью отказать медицинской организации в оплате оказанной медицинской помощи, применить штрафные и иные санкции;

- при наличии оснований направить в лицензирующий орган материалы о нарушениях, допущенных лицензиатом, для рассмотрения вопроса о приостановлении (аннулировании) лицензии на медицинскую деятельность, обратиться в КФОМС, министерство здравоохранения края или иные уполномоченные органы для рассмотрения вопроса об исключении данной медицинской организации из числа медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

- в установленном порядке представлять интересы застрахованных в государственных органах, в организациях, в том числе предъявить иск к медицинской организации в связи с выявленным нарушением прав и законных интересов застрахованных лиц о возмещении причиненного вреда;

- участвовать в разработке тарифов на медицинские услуги, клинико-статистических групп (КСГ), стандартов, клинических путей и пр., в формировании регистра врачей-экспертов Ставропольского края;

- расторгнуть договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным лицам;

- осуществлять иные права в соответствии с действующим законодательством.

3.9. СМО обязана:

- в рамках заключенных договоров контролировать качество, объем и сроки оказания медицинской и лекарственной помощи;

- организовывать проведение ЭКПМ в плановом порядке и во всех случаях в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных;

- обучать экспертов-организаторов, экспертов состоящих в штате данной СМО, а также экспертов, заключивших договоры оказания услуг по ЭКМП, применяемой методике оценки КМП;

- информировать медицинские организации о применяемых методиках проведения МЭК, МЭЭ и ЭКМП;

- информировать застрахованных лиц и страхователей об их правах и обязанностях в системе ВККМП;

- обеспечить сохранность предоставленных для проведения ККМП документов и материалов, вернуть их предоставившей документы медицинской организации;

- обеспечить конфиденциальность информации ограниченного доступа, ставшей известной работникам в связи с проведением ЭКМП;

- обеспечить персонифицированный (застрахованный, эксперт, медицинская организация) учет выполненных объемов МЭЭ и ЭКМП;

- своевременно представлять в КФОМС и иные органы установленную отчетность, а также информацию о своей деятельности по ККМП, информировать органы государственной власти и местного самоуправления, в том числе органы управления здравоохранением, о результатах ККМП.

3.10. КФОМС формирует систему мер, направленных на повышение качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС, на основе данных экспертной деятельности, координирует взаимодействие участников системы ВККМП, организует работу Координационного совета, осуществляет научно-практическую деятельность по вопросам предоставления гарантий КМП гражданам и обеспечения контроля за их соблюдением, оказывает консультативно-методическую помощь участникам ВККМП, осуществляет ККМП.

3.11. КФОМС вправе:

- осуществлять МЭК, МЭЭ и ЭКМП, оказанной медицинскими организациями Ставропольского края застрахованным по ОМС лицам, проживающим на территории иных субъектов Российской Федерации;

- проводить ЭКМП, оказанной жителям Ставропольского края, в том числе целевые экспертизы и ЭКМП по жалобам и обращениям застрахованных лиц;

- получать всю необходимую для проведения ЭКМП информацию и документы (первичную медицинскую документацию, документы об оказании платных медицинских услуг и др.), итоговые документы о результатах ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением;

- оценивать обоснованность выполнения медицинских услуг на платной основе (по договорам возмездного оказания медицинских услуг, заключаемых с гражданами и организациями, в том числе в системе добровольного медицинского страхования);

- при проведении СМО по направленным КФОМС жалобам и обращениям застрахованных лиц ЭКМП, оказанной медицинскими организациями Ставропольского края, формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;

- информировать участников ОМС, органы исполнительной власти и местного самоуправления, в том числе органы управления здравоохранением о результатах ККМП, мониторинга и анализа проводимого в Ставропольском крае ВККМП;

- в случае выявленных нарушений действующего законодательства в части предмета регулирования настоящего Положения требовать внесения изменений и дополнений в договоры ОМС, в договоры на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключенные между участниками ОМС Ставропольского края;

- при наличии оснований по согласованию министерством здравоохранения края, иными уполномоченными органами инициировать исключение медицинской организации из числа медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;

- при наличии оснований направить в лицензирующий орган материалы о нарушениях, допущенных лицензиатом, для рассмотрения вопроса о приостановлении (аннулировании) лицензии на медицинскую или страховую деятельность, в случаях, установленных нормативными правовыми актами, принять решение о расторжении заключенного со СМО договора;

- осуществлять иные права в соответствии с действующим законодательством.

3.12. Основанием для принятия мер, указанных в абзаце 6 пункта 3.8 и абзацах 9, 10 пункта 3.11 настоящего Положения, могут быть систематическое или грубое нарушение медицинской организацией или СМО действующего законодательства, обязательств, вытекающих из заключенных договоров, ненадлежащее выполнение возложенных функций, выявленные в результате проверок медицинской организации или СМО, в том числе по жалобам и обращениям граждан.

3.13. КФОМС обязан:

- контролировать выполнение участниками ККМП действующего законодательства, обязательств, вытекающих из заключенных договоров, настоящего Положения и иных актов по ОМС, принятых на территории Ставропольского края;

- создать единую для субъектов ОМС Ставропольского края систему учета результатов МЭК, МЭЭ и ЭКМП, единый порядок их применения и использования;

- организовывать обучение экспертов, экспертов-организаторов, участвующих в ЭКМП на территории Ставропольского края;

- формировать и поддерживать в актуальном состоянии регистр врачей-экспертов Ставропольского края;

- обеспечить сохранность предоставленных для проведения ККМП документов и материалов, вернуть их предоставившей документы медицинской организации;

- обеспечить конфиденциальность информации ограниченного доступа, ставшей известной работникам в связи с проведением ЭКМП;

- осуществлять мониторинг результатов ККМП, мер принятых СМО по жалобам и обращениям застрахованных лиц, анализировать деятельность СМО по защите прав застрахованных и ККМП;

- информировать Федеральный фонд ОМС в установленном им порядке о результатах анализа ККМП и мероприятий, обеспечивающих устранение выявленных нарушений.

3.14. Эксперт-организатор - специалист, состоящий в штате СМО или КФОМС, имеющий высшее медицинское образование, необходимую квалификацию и прошедший подготовку по организации экспертной деятельности.

Эксперт-организатор осуществляет первичную или повторную оценку соответствия оказанной помощи условиям договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, организует и проводит МЭК, МЭЭ (в части применения медицинских знаний и клинической практики), обобщает результаты ККМП.

3.15. Эксперт-организатор имеет право:

- если включен в регистр врачей-экспертов Ставропольского края и соответствует требованиям, предъявляемым к врачу-эксперту, проводить ЭКМП и выполнять иные функции врача-эксперта в соответствии с настоящим Положением;

- получать всю необходимую для проведения ЭКМП информацию и документы (первичную медицинскую документацию, документы об оказании платных медицинских услуг и др.), итоговые документы о результатах ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением;

- оценивать обоснованность выполнения медицинских услуг на платной основе (по договорам возмездного оказания медицинских услуг, заключаемых с гражданами и организациями, в том числе в системе добровольного медицинского страхования);

- на основании системного анализа массива ЭКМП или экспертной оценки КМП давать рекомендации руководству медицинской организации для принятия мер, способствующих устранению причин ненадлежащего КМП.

3.16. Эксперт-организатор обязан:

- выполнять МЭЭ по страховым случаям, отобранным в ходе МЭК;

- организовывать проведение ЭКМП и метаэкспертизы КМП, обеспечить контроль качества экспертной работы, осуществляемой врачами-экспертами в соответствии с технологией, принятой на территории Ставропольского края;

- информировать заинтересованных лиц об используемых методиках МЭК, МЭЭ, ЭКМП, разъяснять врачам-экспертам порядок их применения и условия использования результатов, организовать работу врача-эксперта, в том числе предоставление информации и материалов, необходимых ему в работе;

- проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих ЭКМП в соответствии с требованиями настоящего Положения;

- предоставлять медицинской организации экспертные документы (протоколы, заключения, акты) по результатам оценки КМП для согласования и подписания;

- соблюдать правила врачебной и деловой этики, не разглашать информацию ограниченного доступа, ставшую ему известной в связи с проведением ЭКМП, выполнением должностных обязанностей.

За ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей, в том числе за необъективный подход к оценке КМП, тенденциозность при подборе экспертируемых случаев оказания медицинской помощи или кандидатур врачей-экспертов, а также за иные действия, нарушающие установленный порядок организации и проведения ЭКМП, эксперт-организатор несет дисциплинарную и иную ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

3.17. Врач-эксперт (эксперт) - специалист, состоящий в штате СМО (КФОМС) или заключивший договор возмездного оказания услуг по ЭКМП, с высшим медицинским образованием, имеющий соответствующую специализацию, стаж работы по специальности не менее 7 лет, первую или высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе. Врач-эксперт уполномочен проводить ЭКМП только по избранной (основной) медицинской специальности.

Проведение экспертизы качества допускается экспертом, включенным в регистр врачей-экспертов Ставропольского края, утвержденный министерством здравоохранения Ставропольского края и КФОМС. В исключительных случаях к проведению целевой ЭКПМ или ЭКМП по жалобе (обращению) застрахованного лица с целью обеспечения квалифицированной и независимой оценки может быть привлечен специалист, не включенный в регистр врачей-экспертов Ставропольского края при условии соответствия привлекаемого специалиста требованиям, предъявляемым к врачу-эксперту.

3.18. Врач-эксперт имеет право:

- отказаться от проведения ЭКМП до ее начала, не мотивируя причину отказа;

- получать всю необходимую для проведения ЭКМП информацию и документы (первичную медицинскую документацию, документы об оказании платных медицинских услуг и др.), требовать пояснений от лиц, принимавших участие в лечении, проводить очный осмотр пациентов;

- отказаться от дачи заключения, если он не обладает необходимыми знаниями или квалификацией, либо предоставленные материалы и документы недостаточны или непригодны для проведения ЭКМП;

- ходатайствовать о привлечении к проведению ЭКМП других экспертов (проведении комиссионной ЭКМП), при участии в комиссионной ЭКМП оформить особое мнение, требовать проведения метаэкспертизы с использованием предназначенной для этого методики;

- на основании экспертной оценки КМП давать рекомендации эксперту-организатору или руководству медицинской организации для принятия мер, способствующих устранению причин ненадлежащего КМП.

3.19. Врач-эксперт обязан:

- заявить самоотвод при наличии следующих оснований: личное участие в оказании медицинской помощи в проверяемом случае оказания медицинской помощи; родство или свойство с одним из заинтересованных в итогах ЭКМП лиц (в отношениях врач - пациент); наличие служебной или иной зависимости от лиц, принимавших участие в лечении; иные обстоятельства, вызывающие сомнения в его объективности и беспристрастности;

- принять к производству порученную ему ЭКМП и провести полное и объективное исследование предоставленных материалов и документов, дать обоснованное и объективное заключение;

- обеспечить сохранность предоставленных ему для проведения ЭКМП документов и материалов, вернуть их предоставившему документы лицу (СМО, КФОМС, медицинская организация) вместе с протоколом ЭКМП;

- оформить итоговые документы ЭКМП в соответствии с требованиями и по форме, предусмотренными настоящим Положением, заключенным со СМО или КФОМС договором, и направить (предоставить) его лицу, заказавшему ЭКМП;

- соблюдать правила врачебной и деловой этики, не разглашать информацию ограниченного доступа, ставшую ему известной в связи с проведением ЭКМП, выполнением должностных обязанностей;

- по требованию СМО, КФОМС, медицинской организации, пациента или иных уполномоченных лиц и органов дать разъяснения, ответить на вопросы по составленному им протоколу ЭКМП, в том числе явиться для личного участия в судебном заседании.

За дачу заведомо ложного, недостоверного или необъективного заключения, разглашение конфиденциальной информации, ненадлежащее выполнение должностных обязанностей или договорных обязательств, а также за иные действия, нарушающие установленный порядок организации и проведения ЭКМП, врач-эксперт несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.

3.20. Эксперт признается независимым, если он не находится в служебной или иной зависимости от СМО, КФОМС, медицинской организации, и иных лиц, назначивших проведение ЭКМП, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах ЭКМП.

3.21. Функции, задачи, полномочия и порядок деятельности межведомственного Координационного совета определяются Положением о Координационном совете по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС на территории Ставропольского края, утвержденным КФОМС.

IV. Организация и порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи

4.1. ЭКМП осуществляется в виде тематической (плановой) или целевой ЭКМП. ЭКМП проводится в объеме не менее 3 процентов выставленных на оплату страховых случаев оказания стационарной и стационарзамещающей медицинской помощи, не менее 0,3 процентов случаев оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в соответствии с графиком, утвержденным СМО (КФОМС).

4.1.1. Тематическая экспертиза проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др. При этом в течение года каждая медицинская организация должна быть подвергнута СМО плановому экспертному контролю не реже двух раз.

4.1.2. Целевая экспертиза проводится в связи с жалобами (обращениями) застрахованных лиц и страхователей, обращениями правоохранительных органов и органов управления здравоохранением, выявленными внутрибольничными осложнениями и инфицированием пациентов, обращениями КФОМС, иных уполномоченных лиц, органов и организаций.

Поводом для организации ЭКМП могут служить:

- выявленные случаи летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- выявленные случаи первичного присвоения группы инвалидности лицам трудоспособного возрасти и детям;

- выявленные случаи повторной госпитализации застрахованного по поводу одного и того же заболевания в течение квартала;

- выявленные случаи заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения;

- выявленные случаи расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов;

- иные случаи обоснованной необходимости проведения целевой ЭКМП, в том числе целевой метаэкспертизы.

Количество целевых ЭКМП определяется количеством случаев, требующих ее назначения по указанным в настоящем подпункте основаниям.

4.2. ЭКМП включает оценку:

- организации обследования, лечения и ухода за больными, объема деятельности и взаимодействия лечебного и параклинического подразделений;

- научно-технологического уровня лечебно-диагностического процесса;

- качества ведения медицинской документации;

- исходов и результатов лечения.

ЭКМП осуществляется с учетом стандартов, для чего в качестве инструментов оценки применяются государственные и технологические стандарты, стандарты оснащения, а также стандарты объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных нозологических формах заболеваний. При отсутствии утвержденных в установленном порядке федеральных стандартов, при проведении ЭКМП используются территориальные стандарты, утвержденные министерством здравоохранения Ставропольского края.

Качество лечебно-диагностического процесса оценивается на основе стандарта, включающего в себя основные элементы: качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии), правильную постановку и обоснование диагноза, качественно выполненные лечебные мероприятия, преемственность. В ходе ЭКМП оцениваются медицинская и экономическая эффективность оказанной услуги (случая оказания медицинской помощи), соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению. При проведении ЭКМП эксперт вправе изучать мнение пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг, проводить обход подразделений медицинской организации с целью очного врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный контроль).

При экспертизе медицинской документации (истории болезни, амбулаторной карты) оценивается обоснованность госпитализации больного в отделение данного профиля, соответствие клинического диагноза и выбора метода лечения объективным данным, отраженным в истории болезни.

4.3. ЭКМП может осуществляться как в очной форме, так и способом ретроспективной ЭКМП.

Очная ЭКМП. Очной является ЭКМП, проводимая до окончания случая лечения. При этом для проведения очной ЭКМП пациент должен находиться на лечении не менее половины срока, предусмотренного средними сроками лечения, кроме ЭКМП по жалобам и обращениям застрахованных лиц. Очный осмотр пациентов проводится экспертом совместно с лечащим врачом или заведующим отделением иным должностным лицом медицинской организации.

Ретроспективная ЭКМП. Ретроспективной является ЭКМП, проводимая после окончания случая лечения.

4.4. Порядок проведения ЭКМП.

4.4.1. Эксперт-организатор:

- формулирует цель ЭКМП и направляет в медицинскую организацию запрос для получения медицинской и иной необходимой для проведения ЭКМП документации и материалов (далее - медицинская документация);

- подбирает эксперта, которому будет поручено проведение ЭКМП и оформляет документы о поручении проведения ЭКМП эксперту и при необходимости договор;

- по поступлении документации передает ее врачу-эксперту и по миновании надобности в 10-дневный срок, но не позднее 30 дней с даты предоставления медицинской документации, обеспечивает ее возврат предоставившей медицинской организации.

По согласованию с медицинской организацией срок использования медицинской документации может быть продлен.

4.4.2. Медицинская организация предоставляет СМО (КФОМС в случае проведения экспертизы специалистами фонда) необходимую документацию и материалы для проведения ЭКМП в 10-дневный срок. О передаче медицинской документации составляется акт.

4.4.3. ЭКМП проводится как по отдельному случаю, так и по совокупности (массиву) случаев оказания медицинской помощи. ЭКМП подвергаются все случаи оказания медицинской помощи с летальным исходом.

В период подготовки проведения ЭКМП медицинская организация должна быть проинформирована о причинах, целях и задачах проводимой экспертизы. Порядок и объем предоставления необходимой информации, а также формы и способы взаимодействия экспертов и медицинской организации согласовываются сторонами.

Задачей ЭКМП отдельного случая является установление конкретных ошибок процесса оказания помощи и их негативных следствий в индивидуальном случае.

Задачей ЭКМП массива (совокупности) случаев является выявление системных ошибок процесса оказания помощи у отдельных специалистов и (или) в подразделениях медицинской организации, в медицинской организации в целом по отдельным нозологиям или группе нозологий, их причин и негативных последствий на основе обобщения результатов КМП по отдельным случаям.

4.4.4. Подготовка проведения ЭКМП отдельного случая заключается в целенаправленном отборе экспертом-организатором первичной медицинской документации в зависимости от причин и поводов проведения ЭКМП.

Результаты ЭКМП оформляются Протоколом оценки качества медицинской помощи по форме согласно приложению 2 к настоящему Положению.

4.4.5. Формирование массива случаев медицинской помощи для ЭКМП должно производиться экспертом-организатором по общим правилам формирования статистически достоверной представительной выборки медицинской документации. При проведении ЭКМП массива случаев по мере выполнения 10% объема запланированных ЭКМП эксперт-организатор проводит предварительную метаэкспертизу. При выполнении всего объема ЭКМП проводится заключительная метаэкспертиза в объеме не менее 10% выборки.

Результаты ЭКМП массива случаев оказания медицинской помощи оформляются Протоколом оценки качества медицинской помощи по каждому подвергнутому экспертизе случаю лечения. Кроме того, составляется экспертное заключение, подписываемое экспертом-организатором и всеми экспертами, принимавшими участие в ЭКМП, один экземпляр которого предоставляется медицинской организации.

В заключении по результатам ЭКМП совокупности случаев оказания медицинской помощи указываются:

- наименование организации, проводившей ЭКМП, фамилия, имя и отчество врача - организатора экспертизы и персональные данные врача-эксперта (врачей-экспертов), наименование проверяемой медицинской организации, основание и задачи проведения ЭКМП, дата проведения экспертизы; методика и календарный период отбора экспертного материала, количество и наименование проверяемых документов, технология экспертизы (вводная часть);

- фактические результаты ЭКМП (выявленные врачебные ошибки и их следствия), представленные в доступной форме в зависимости от поставленных задач и ранговая структура ошибок (констатирующая часть);

- выводы с указанием системных врачебных ошибок, и рекомендации по их устранению (заключительная часть).

4.5. Порядок согласования и обжалования результатов ЭКМП.

4.5.1. Протокол оценки качества медицинской помощи передается экспертом-организатором в медицинскую организацию с регистрацией даты передачи. В случае согласия с результатами экспертной оценки уполномоченный представитель медицинской организации удостоверяет последнее собственной подписью с приложением оттиска печати организации и возвращает один экземпляр протокола СМО (КФОМС в случае проведения экспертизы специалистами фонда).

4.5.2. В случае несогласия с результатами ЭКМП медицинская организация вправе в десятидневный срок направить в СМО (КФОМС) мотивированные разногласия.

При непоступлении возражений в установленный срок СМО (КФОМС) принимает самостоятельное решение о размерах уменьшения оплаты медицинских услуг по представленным экспертным случаям в соответствии с настоящим Положением и принятым на территории Ставропольского края порядком оплаты медицинских услуг, о чем уведомляет медицинскую организацию.

4.5.3. Экспертная документация хранится в течение 3 лет.

4.6. Особенности оформления результатов ЭКМП, проведенных по жалобам и обращениям застрахованных и иных лиц.

По итогам ЭКМП, проведенной по жалобе (обращению) застрахованных лиц, эксперт-организатор направляет заявителю сообщение, в котором в доступной форме излагает результаты экспертной оценки качества лечения, отвечает на вопросы, поставленные в обращении. По требованию застрахованного лица ему предоставляется удостоверенная надлежащим образом копия протокола оценки качества медицинской помощи.

В случае проведения ЭКМП по обращениям иных лиц, ответ заявителю дается с соблюдением требований действующего законодательства о неразглашении информации, составляющей врачебную тайну, иных конфиденциальных сведений.

V. Использование результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, порядок применения неоплаты и штрафных санкций

5.1. Взаимные обязательства медицинской организации и СМО (КФОМС), следствием которых является возможность уменьшения оплаты медицинских услуг и применения штрафных санкций за нарушение договорных обязательств, определяются действующим законодательством, настоящим Положением и заключенным договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

По результатам контроля объемов и качества медицинской помощи на основании протокола МЭК, согласованных сторонами протоколов МЭЭ и протоколов оценки качества медицинской помощи СМО (КФОМС) вправе уменьшить оплату оказанной медицинской помощи или отказать в оплате случая оказания медицинской помощи (применить полную или частичную неоплату), применить штрафные или иные санкции, предусмотренные приложениями 3 и 4 к настоящему Положению, заключенным договором.

СМО вправе применять неоплату и иные санкции на основании протоколов оценки качества медицинской помощи, оказанной жителям Ставропольского края, составленных экспертами КФОМС.

5.2. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более дефектов по результатам ЭКМП неоплата применяется по каждому из оснований и определяется общая сумма неоплаты по случаю. Расчет неоплат по результатам ОКЛ производится после приведения стоимости случая оказания медицинской помощи к величине с учетом снятий по принятым основаниям.

Расчет неоплаты осуществляется по формуле:

№ = (1 - ОКЛ) x (C - D), где

№ - величина неоплаты;

С - стоимость случая оказания медицинской помощи, в соответствии с реестром оказанных медицинских услуг;

D - сумма неоплат по случаю (в соответствии с пунктами 3 и 4 приложения 3 к настоящему Положению).

5.3. Неоплата применяется СМО (КФОМС в случае, если оплата медицинской помощи производится последним) путем уменьшения на соответствующую сумму текущего финансирования.

5.4. На сумму штрафных санкций СМО (КФОМС в случае, если оплата медицинской помощи производится последним) выписывает медицинской организации счет-фактуру с указанием суммы платежа. Медицинская организация перечисляет штрафные санкции из средств, полученных от иной приносящей доход деятельности. Накопление задолженности по штрафным санкциям не допускается.

5.5. Частичная или полная неоплата медицинских услуг и (или) применение штрафных и иных санкций, предусмотренных настоящим Положением, не освобождает медицинскую организацию от исполнения обязательств по возмещению потерпевшему причиненного имущественного и (или) морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

5.6. Средства, оставшиеся у СМО в результате неоплаты медицинских услуг, применения штрафных и иных санкций, используются в соответствии с Положением о формировании резервов, составе и нормативе расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование в Ставропольском крае, утвержденным КФОМС, заключенным с КФОМС договором.

5.7. По итогам ККМП администрация медицинской организации принимает управленческие решения, направленные на улучшение качества и доступности бесплатной медицинской помощи.

СМО (КФОМС) проводит анализ эффективности деятельности медицинской организации и рационального использования средств ОМС, объемов оказываемых медицинских услуг, организации медицинского обслуживания застрахованных лиц и выполнения договорных обязательств, результаты которого доводятся до сведения медицинской организации с рекомендациями по принятию управленческих решений. Проект управленческого решения должен иметь ясную целевую направленность и адресность, быть обоснованным, конкретным и своевременным. Проект управленческого решения готовится экспертом-организатором с учетом материально-технических и финансовых возможностей медицинской организации.

5.8. Контроль эффективности управленческих решений и состояния КМП в медицинской организации осуществляется в ходе проведения последующих ЭКМП. При этом критериями эффективности принятых мер являются:

- уменьшение разброса показателей КМП среди анализируемых медицинских учреждений (при сравнительной экспертной оценке);

- положительная динамика ранговой структуры ненадлежащего КМП, в первую очередь, за счет уменьшения случаев оказания помощи ненадлежащего качества с влиянием на состояние пациента и социальными последствиями.

Приложение 1

к Положению

о вневедомственной контроле качества

медицинской помощи в системе ОМС

на территории Ставропольского края

МЕТОДИКА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Оценка качества единичного случая оказания медицинской помощи проводится путем выявления врачебных ошибок на этапах процесса оказания медицинской помощи с указанием их негативных следствий.

Процесс оказания помощи рассматривается как совокупность этапов врачебного процесса: сбора информации о пациенте; установления диагноза; лечения пациента; преемственности. Замечания экспертов регистрируются в протоколе по каждому этапу в отдельности без выведения промежуточных ОКЛ.

Для обоснования врачебных ошибок применяется 6 видов негативных следствий, которые позволяют описать негативное влияние врачебных ошибок на состояние основных компонентов КМП:

- следствия для социальных ресурсов;

- следствия для состояния пациента;

- следствия для процесса оказания помощи;

- следствия для ресурсов здравоохранения;

- следствия для оценки процесса оказания помощи;

- следствия для управления здравоохранением (оценки в потребностях ресурсов).

2. На отдельных этапах оцениваются действия врача в логической связи с последующими этапами врачебного процесса. Процесс обоснования экспертного мнения проводится с указанием их реальных и (или) вероятных следствий врачебной ошибки:

2.1. На этапе сбора информации - непосредственные исследования, лабораторные и инструментальное исследования, консультации специалистов в течение всего срока пребывания на лечении (объем, качество, своевременность и обоснованность).

Ошибки сбора информации о пациенте оказывают негативное влияние на процесс оказания помощи в случаях, когда они являются причиной ошибок последующих этапов врачебного процесса (постановки диагноза и лечения); на оценку процесса оказания помощи, если они затрудняют или делают невозможной экспертную оценку правильности выполнения последующих этапов врачебного процесса (диагноза и лечения); на ресурсы здравоохранения в случаях, когда они выражаются в недостаточном использовании необходимых методов лабораторной и инструментальной диагностики, консультаций специалистов, или в избыточном (необоснованном) назначении.

2.2. На этапе постановки диагноза - формулировка, содержание, рубрификация и время постановки клинического и заключительного диагнозов.

Ошибки диагноза в основном влияют на процесс оказания помощи (лечение и преемственность). Неправильно поставленный диагноз оказывает негативное влияние на лечение в тех случаях, когда оно было необходимо, но не проводилось, и на преемственность - когда необходимое тактическое решение не было осуществлено. Поставленный неправильный диагноз влияет на лечение тогда, когда оно проводилось, но было ненужным, и на преемственность - когда осуществленное тактическое решение не было необходимым. Ошибки заключительного диагноза влияют на управление здравоохранением, т.к. затрудняют оценку потребности во всех видах ресурсов здравоохранения.

2.3. На этапе лечения - обоснованность, достаточность, своевременность, правильность применения и описания примененных способов и методов лечения (хирургических, медикаментозных и др.).

Ошибки лечения влияют на состояние пациента в случаях, когда вследствие неправильного или несвоевременно назначенного лечения сохраняется или повышается риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания или возникновения нового патологического процесса. Ошибки лечения имеют негативные следствия для социальных ресурсов в случаях, когда их влияние на состояние пациента реально и значительно, что сопровождается повышением риска преждевременной смерти, инвалидности, удлинения сроков временной нетрудоспособности пациента или окружающих его людей. Ошибки лечения, которые выражаются в недостаточном или в избыточном (необоснованном) использовании необходимых методов лечения, влияют на ресурсы здравоохранения (недостаточное использование или перерасход ресурсов лечения). Если ошибки лечения приводят к развитию осложнений, потребовавших дополнительных диагностических и (или) лечебных мероприятий, удлинению сроков лечения, эксперт отмечает их негативное влияние на все соответствующие виды ресурсов (диагностики, лечения, врачебные, общие финансовые). В ряде случаев ошибки лечения могут оказать непосредственное негативное влияние на процесс оказания помощи, например, приводя к ошибке диагноза на следующем этапе медицинской помощи. Ошибки лечения, выражающиеся в отсутствии необходимой информации о проводимом лечении, оказывают влияние на оценку процесса оказания помощи (оценку лечения).

2.4. На этапе преемственности - обоснованность места и длительности лечения, обоснованность и своевременность перевода на другой этап лечения, информационное обеспечение о проведенных исследованиях и лечении на данном этапе и рекомендации для следующего этапа.

Ошибки преемственности могут оказывать влияние на состояние пациента и социальные ресурсы аналогично ошибкам лечения. Как правило, ошибки преемственности имеют широкий спектр следствий для ресурсов здравоохранения данного, следующего и других этапов медицинской помощи. Ошибки преемственности, оказывающие негативное влияние на состояние пациента, могут привести к перерасходу ресурсов на последующих этапах медицинской помощи.

3. Количественная оценка качества лечения (ОКЛ) зависит от характера негативных последствий врачебных ошибок (ранга врачебной ошибки), допущенных в процессе оказания помощи.

I ранг - имеются ошибки, негативно повлиявшие на состояние пациента, следствием чего явились смерть, инвалидизация, снижение трудовой активности его самого или его окружающих из-за необходимости ухода (негативное влияние на социальные ресурсы), ОКЛ = 0.

II А ранг - имеются ошибки, в результате которых произошло прогрессирование имеющихся заболеваний или их осложнений и/или возникновение новых заболеваний, состояний или осложнений, без негативных следствий для социальных ресурсов, ОКЛ = 0,5.

II Б ранг - имеются ошибки, затруднившие процесс оказания помощи в целом или на определенном этапе, в результате которых создан необоснованный риск негативных следствий для состояния пациента, ОКЛ = 0,7.

III ранг - имеются ошибки, затруднившие процесс оказания помощи в целом или на определенном этапе, которые привели к нерациональному использованию ресурсов здравоохранения, но не имели негативных следствий для состояния пациента и социальных ресурсов, ОКЛ = 0,9.

IV ранг - имеются ошибки, затруднившие оценку процесса оказания помощи для эксперта и управление здравоохранением и не имеющие негативных следствий для ресурсов здравоохранения, процесса оказания помощи, состояния пациента и социальных ресурсов. ОКЛ = 1 (применяется ответственность, предусмотренная п. 5.2 Перечня нарушений медицинскими учреждениями условий договора, ответственность или величина неоплаты за нарушение договорных обязательств).

4. В заключении эксперт формулирует вывод о качестве оказанной медицинской помощи и определяется ранг по наиболее значимой врачебной ошибке, по которому выставляется ОКЛ. При выявлении в процессе ЭКМП не подлежащих оплате койко-дней, пациенто-дней, посещений эксперт перечисляет необоснованно представленные к оплате по данному случаю даты пребывания пациента в стационаре (дневном стационаре) или посещения с указанием их стоимости.

Приложение 2

к Положению

о вневедомственном контроле качества

медицинской помощи в системе ОМС

на территории Ставропольского края

                                 ПРОТОКОЛ

                    ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Наименование экспертной организации _______________________________________

История болезни № _____, а/карта______, лечащий врач ______________________

Ф.И.О. пациента ________________ Пол _______ Дата рождения ________________

Адрес пациента _______________________________ Полис № ____________________

Наименование медицинской организации ______________________________________

Счет № ____________________________ от "____" ___________________ 200___ г.

Длительность лечения (к/дни) всего __________ Стоимость всего ________ руб.

отделение ____________________________________ с ____ по ____, к/д. ______;

отделение ____________________________________ с ____ по ____, к/д. ______;

отделение ____________________________________ с ____ по ____, к/д. ______.

Эксперт _______________ Дата экспертизы "____" _______________ 200 ___ г.

Поступление: экстренное, плановое.

Исход  случая:  выздоровление,  улучшение,  без перемен, ухудшение, смерть,

самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда)

___________________________________________________________________________

Операция _________________________, дата "____" _______________ 200 ___

г. Операция _________________________, дата "____" _____________ 200 ___ г.

Диагноз клинический заключительный:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз патологоанатомический:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

I.   СБОР  ИНФОРМАЦИИ  (расспрос,  физикальные  исследования,  лабораторные

исследования, инструментальные исследования, консультации специалистов).

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных следствий ошибок сбора информации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных следствий ошибок диагноза:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

III.  ЛЕЧЕНИЕ  (хирургическое,  в  т.ч.  родовспоможение,  медикаментозное,

прочие виды и способы лечения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных следствий ошибок лечения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

IV.   ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ   (обоснованность   поступления   на   этап  лечения,

длительности   лечения,  перевод  на  следующий  этап  лечения,  содержание

рекомендаций)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных следствий ошибок преемственности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

РАНГ НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМОЙ ОШИБКИ _____________ ОКЛ _______

Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Эксперт:

__________________________   _________________   __________________________

       (должность)               (подпись)         (расшифровка подписи)

Уполномоченный представитель СМО (КФОМС):

___________________________  _________________   __________________________

       (должность)               (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Уполномоченный представитель медицинской организации:

___________________________  _________________   __________________________

       (должность)               (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Сумма неоплаты (рублей) ___________________________________________________

Экономист СМО (КФОМС):

___________________________________________________________________________

       (должность)               (подпись)         (расшифровка подписи)

Приложение 3

к Положению

о вневедомственном контроле качества

медицинской помощи в системе ОМС

на территории Ставропольского края

ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА, ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ИЛИ ВЕЛИЧИНА НЕОПЛАТЫ ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ

№ п/п

Перечень нарушений условий договора  

Ответственность или величина неоплаты

1

2

3

1.

Ограничение доступности бесплатных медицинских услуг для застрахованных:

1.1.

Взимание платы (в виде ДМС или оказания платных услуг согласно журналам учета платных услуг и платежным документам) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, как представленную, так и не представленную к оплате страховщику

Возврат медицинской     
организацией застрахованному или     
страхователю необоснованно полученных средств

1.2.

Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств или в Формуляр лечения стационарного больного, согласованного и утвержденного в установленном порядке, и (или) расходного материала, для оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий

Возврат медицинской организацией застрахованному или     
страхователю необоснованно израсходованных (привлеченных) средств

1.3.

Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, или возникновения нового патологического процесса

Оплата лечения застрахованного медицинской организацией, необоснованно отказавшей в оказании медицинской помощи

1.4.

Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового патологического процесса

Оплата лечения последствий медицинской организацией,            необоснованно отказавшей в оказании медицинской помощи

1.5.

Необоснованный (при наличии медицинских показаний) отказ в направлении застрахованного на этап специализированного лечения в медицинскую организацию Ставропольского края

Оплата стоимости оказанного на специализированном уровне лечения медицинской организацией, необоснованно отказавшей в направлении

2. 

Состояния, возникшие у застрахованных в период пребывания на лечении  стационарах, кроме ненадлежащего оказания медицинской помощи:

2.1.

Травмы, отравления, ожоги, постинъекционные абсцессы и другие состояния, расцениваемые как ятрогении

Оплата стоимости лечения последствий медицинской организацией, допустившей данное состояние

2.2.

Внутрибольничные заражения, вызванные нарушением санэпидрежима (исключая воздушно-капельные инфекции)

Оплата лечения последствий медицинской организацией, допустившей данное состояние

3. 

Ненадлежащее оказание медицинской помощи:

3.1.

Врачебные ошибки процесса оказания медицинской помощи в целом или его отдельных этапов

Неоплата в зависимости от классификатора ранга тяжести ошибок (ОКЛ) в соответствии с настоящим Положением

3.2.

Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие недостижения результата предыдущего лечения, подтвержденное результатами ЭКМП

Оплата стоимости повторного оказания медицинской помощи медицинской организацией, допустившей нарушение

3.3.

Повторное посещение пациентом врача одной и той же специальности в течение одного дня

Неоплата повторного посещения

3.4.

Госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре или госпитализация в непрофильное отделение

Неоплата (100%) стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

3.5.

Необоснованное удлинение сроков лечения, включая медицинские организации, работающие по КСГ (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам

Неоплата (100%) стоимости необоснованных медицинских услуг

4. 

Нанесение экономического ущерба страховщику (завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг):

4.1.

Включение в счет-фактуру и реестр фактически невыполненных и (или) не подтвержденных первичной медицинской документацией посещений, койко-дней, пациенто-дней

Неоплата (100%) стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

4.2.

Включение в счет-фактуру и реестр одного страхового случая, услуги два и более раз (дублирование), а также включение медицинской помощи, оказанной пациенту: - в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном или в дневном стационаре; - в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре

Неоплата (100%) стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

4.3.

Включение в счета и реестры медицинских услуг, оказанных незастрахованным гражданам

Неоплата (100%) стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

4.4.

Включение в счет-фактуру и реестр медицинской услуги при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы) медицинской деятельности

Неоплата (100%) стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

4.5.

Включение в счет-фактуру и реестр видов медицинской услуги, не входящих в территориальную программу ОМС

Неоплата (100%) стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

4.6.

Включение в счет-фактуру и реестр медицинской услуги с применением тарифов, не соответствующих утвержденным для данной медицинской организации

Неоплата в размере разницы суммы стоимости по выставленным тарифам и суммы стоимости по должным тарифам

4.7.

Неправильная классификация посещений по цели обращения в реестрах оказанных медицинских услуг

Неоплата в размере разницы суммы стоимости по предъявленным к оплате тарифам и суммы стоимости по должным тарифам

4.8.

Несоответствие данных реестра и данных первичной медицинской документации, выявленные при проведении целевой (плановой) экспертизы

Неоплата в размере разницы суммы стоимости по выставленным тарифам и суммы стоимости по должным тарифам

4.9.

Плановая госпитализация в краевые медицинские учреждения пациентов без наличия показаний для оказания медицинской помощи специализированного уровня

Неоплата в размере стоимости лечения

4.10.

Направление пациентов в другие медицинские организации для выполнения исследований, на которые имеет действующую лицензию направившая организация и выставленного на оплату другой медицинской организацией

Оплата стоимости проведенных исследований направившей медицинской организацией

4.11.

Направление в медицинские организации на исследования биоматериалов незастрахованных граждан

Оплата стоимости проведенных исследований направившей медицинской организацией

4.12.

Включение в счет-фактуру и реестр медицинской услуги, подлежащей оплате средствами ФСС в связи с тяжелым  несчастным случаем на производстве

Неоплата (100%) стоимости медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

5. 

Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы:

5.1.

Отказ администрации медицинской организации в предоставлении документации для ЭКМП, отсутствие без уважительных причин медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг

Неоплата (100%) стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе

5.2.

Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи

Частичная неоплата (10%) стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе

6. 

Прочие дефекты:

6.1.

Несоблюдение требований к формату реестра оказанных медицинских услуг

Неоплата и возврат дефектных записей для корректировки

6.2.

Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента в реестре оказанных медицинских услуг

Неоплата стоимости случая

6.3.

Неверное формирование реестра: диагноз не соответствует полу, возрасту пациента, возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи, диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи

Неоплата стоимости случая

6.4.

Представление в реестрах случаев оказания медицинских услуг давностью, превышающей 3 месяца с даты окончания лечения, кроме обоснованных случаев, если последнее предусмотрено заключенным договором

Неоплата стоимости случая

Приложение 4

к Положению

о вневедомственном контроле качества

медицинской помощи в системе ОМС

на территории Ставропольского края

ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА И РАЗМЕРЫ ШТРАФНЫХ САНКЦИЙ ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ

№ 
п/п

Перечень нарушений условий договора

Размер штрафных санкций

1 

2

3

1.

Ограничение доступности бесплатных медицинских услуг для застрахованных:

1.1.

Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания

2000 рублей (в случае отсутствия счетов страховщику от медицинской организации, осуществляющей лечение)

1.2.

Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания

4000 рублей (в случае отсутствия счетов страховщику от медицинской организации, осуществляющей лечение последствий)

1.3.

Взимание платы с застрахованного (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, представленную к оплате страховщику

5-кратная стоимость медицинских услуг, выставленных страховщику

1.4.

Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств или в Формуляр лечения стационарного больного, согласованного и утвержденного в установленном порядке, и (или) расходного материала, для оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий

5-кратная стоимость медикаментов, изделий медицинского назначения и (или) расходного материала, приобретенных застрахованным

1.5.

Нарушение права застрахованного на: - добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения); - отказ от медицинского вмешательства; - получение копий медицинской документации; - допуск адвоката и священнослужителя

5000 рублей

1.6.

Необоснованный (при наличии медицинских показаний) отказ в направлении застрахованного на этап специализированного лечения в медицинские организации Ставропольского края

2000 рублей

2.

Состояния, возникшие у застрахованных в период пребывания на лечении стационарах, кроме ненадлежащего оказания медицинской помощи:

2.1.

Травмы, отравления, ожоги, постинъекционные абсцессы и другие состояния, расцениваемые как ятрогении

2000 рублей

2.2.

Внутрибольничные заражения, вызванные нарушением санэпидрежима (исключая воздушно-капельные инфекции)

2000 рублей

3.

Нанесение экономического ущерба страховщику:

3.1.

Выставление счетов за неоказанные медицинские услуги

3-кратная стоимость медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

3.2.

Повторное включение в счета и реестры одной и той же медицинской услуги

2-кратная стоимость медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате

3.3.

Необоснованная госпитализация пациента с заболеваниями или состояниями, медицинская помощь при которых должна быть оказана в полном объеме в амбулаторных условиях или в дневном стационаре

1-кратная стоимость медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате